Tvärprofessionell utbildning i det akuta omhändertagandet enligt ABCDE -principen

Tvärprofessionell utbildning i det akuta omhändertagandet enligt ABCDE -principen

Strukturerad arbetssätt vid bedömning och handläggning av en akut sjuk patient Det initiala omhändertagandet av patienter underlättas av ett strukturerat och standardiserat arbetssätt. En ABCDE-modell ger ett redskap för att identifiera och analysera status hos patienter med potentiellt livshotande tillstånd. Dessa enkla bedömningar är livsavgörande, skall göras strukturerat och detaljerat på alla patienter. Vid de flesta akutmottagningar i Sverige sker initialt en så kallad en så kallad Triagering (Triage kommer från trier franska: rensa, sortera, välja ut) och används i dag. Triage kan användas genom hela vårdkedjan från det första mötet med patienten men kan även användas som en standardisera bedömningen av inneliggande patienter för att kunna ge ett effektivt omhändertagande varje gång en eventuell försämring inträffar. Triage kan indelas i fysiologisk, anatomisk och relativ triage, där fysiologisk triage grundas på patientens uppvisade fysiologiska parametrar (t.ex. andningsfrekvens, puls, blodtryck och (Bild1) medvetandegrad). Vid relativ triage tas hänsyn till det totala vårdbehovet och vilka resurser som finns tillgängliga, och varje patient triageras därför i relation till övriga skadade, tillgängliga resurser samt var i vårdkedjan triageringen sker (Bild 1). Vid anatomiskt triage fattas beslut om triagenivå utifrån de skador som kan upptäckas vid en visuell kontroll av patienten. Samtliga triagesystem är uppbyggda enligt algoritmer, där vitalparametrar som andningsfrekvens, puls, blodtryck, saturation, medvetandegrad och kroppstemperatur ingår. Syftet är att kvalitetssäkra patientbedömningarna så att de svårast sjuka eller skadade patienterna ska identifieras och få vård först. De vanligast förekommande triagemodellerna är METTS (Medical emergency triage and treatment system), ADAPT (Adaptivt processtriage), MTS (Manchester triage system) och RETTS (Rapid emergency triage and treatment system).

Anteckningar

Tecken och symtom En stor del av den akutspecifika forskning som bedrivs rör patienternas egna upplevelser och erfarenheter av ohälsa, det vill säga symtom, i samband med akuta tillstånd. Patienters symtom relaterar i så gott som alla fall till ett specifikt sjukdomstillstånd. Genom att uppmärksamma och på ett strukturerat sätt kartlägga dessa symtom utifrån individens upplevelse av symtomets frekvens, intensitet och obehag kan vi utifrån patientens egen upplevelse skapa oss en uppfattning om det primära vårdbehovet. För att denna bedömning skall kunna räknas som fullskalig så skall den kompletteras med biologiska förändringar, tecken (eng. "signs"), som indikerar ohälsa (exempelvis vitalparametrar, biokemiska parametrar, röntgenfynd etcetera). Dessa är essentiella för att upptäcka sjukdom, observera status av sjukdom samt konfirmera effekt av given behandling MEWS och NEWS MEWS (Modified early warning score) och NEWS (National Early Warning Score) bygger på ett bedömningsformulär vars främsta syfte är att standardisera övervakning och omhändertagande av svårt sjuk patient. Bedömningsformuläret gör det möjligt att identifiera patienter som riskerar att utveckla ett allvarligt sjukdomsförlopp, t.ex. sepsis. Formulären bygger på enkla observationer av vitala tecken och fungerar därför som ett viktigt underlag när vårdpersonalen skall bedöma patientens tillstånd och fatta beslut om de fortsatta interventiva åtgärder som kan vara nödvändiga i relation till patientens hälsotillstånd. MEWS är en bedömningsskala där patienten får poäng från 0 och uppåt (Bild 3). NEWS innebär en poängsättning på basala vitalparametrar som redan idag är praxis att både mäta och dokumentera (Bild 4). Vid en bedömning enligt NEWS kopplas vitalparametrar (NEWS-poängen Bild 4) till en åtgärdstrappa (Bild 5) ett förslag till åtgärd som kan bistå den kliniska bedömningen och den fortsatta handläggningen på ett standardiserat sätt. (Bild 2)

Anteckningar

(Bild 3) Viktigt att poängtera är att om man som vårdpersonal känner allvarlig oro för patienten är det synnerligen viktigt att larmning föregår kontroll av MEWS eller NEWS poäng. Avsteg från föreslagen minsta övervakningsfrekvens enligt åtgärdstrappan, utefter behov eller baserat på förändringar i patientens tillstånd, görs endast efter läkarbedömning och skall motiveras samt dokumenteras. (Bild 4) (Bild 5) Utbildning i MEWS och NEWS skall integreras i tvärprofessionell utbildning i det akuta omhändertagandet enligt ABCDE -principen eftersom en viktig del är förståelse och kunskap om basalt omhändertagande av den sviktande patienten.

Anteckningar

Kommunikation SBAR/ Closed loop Vid kommunikation utanför teamet, såsom larmning, rapport till ny teammedlem, eller överlämningsrapport använd SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation). Med SBAR (Bild 6) fokuserar man på huvudbudskapet och undviker att fastna i detaljer. Vid kommunikation mellan medlemmar i teamet under A-E används Closed loop (Bild 7) som innebär kvittering eller "kommunikation med kvitto" detta för att minska risken för misstag. Closed-loop communication bygger på att säker kommunikation uppnås genom feedback. Enkelt beskrivet innebär detta att när ledaren för insatsen skickar ut ett budskap, en så kallad call out ska hon eller han därefter bekräfta att han hört att deltagarna har uppfattat budskapet, vilket ger en closed loop (Bild 6) (Bild7) CRM Crew Resource Management teamarbete i den akut a situationen Enligt CRM-principen ska teamet ha situationsmedvetenhet, kunna fatta beslut och prioritera, använda en tydlig kommunikation, inneha såväl ledarskap som följarskap, be om hjälp tidigt samt använda all tillgänglig hjälp och resurser. Det skall finnas en medvetenhet om att personalen runt patienten är beroende av varandra, och att förutsättningen för att uppnå såväl patient som personell säkerhet samt att motverkar missförstånd och komplikationer ligger i ett gott samarbete och en god kommunikation. CRM- principen bygger på att ledaren har ansvar för att fördela arbetet, klargöra målen samt att se till att teamet är helt och fullt informerat hela tiden. Detta för att minska risken för felbedömningar samt skapa en helhetsbild av situationen. Rent praktiskt så bör ledaren stå en bit ifrån vårdarbetet och inte låsa sig med praktiska uppgifter hos patienten. En effektiv kommunikation består enligt CRM- principen av riktad, tydlig och relevant information samt aktivt lyssnande och återkoppling detta enligt såväl SBAR som Closed loop.

Anteckningar

Praktiskt handhavande Inled alltid varje icke planerad vårdsituation med att bedöma om vård kan utföras med en bibehållen säkerhet för vårdpersonal och patient. Vid behov vidta nödvändiga säkerhetsåtgärder så som att kalla på hjälp om indicerat samt att flytta patienten om indicerat. Vid varje vårdsituation skall lämplig skyddsutrustning bäras så som handskar och plastförkläde samt munskydd med visir om hög smittorisk föreligger. Som ovan nämnts skall i ett initialt skede hjärtstopp bedömmas (medvetslös + andning?) vid behov inled A-HLR och larma. Bedöm därefter livstecken genom kontroll av medvetande och kontroll av andning i max 10 sekunder (Svenska Rådet för Hjärtlungräddning) vid misstanke om hjärtstopp inled genast A-HLR och larma enligt rutin. Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D- E-konceptet. Ett strukturerat Initialt omhändertagande enligt ABCDE underlättar arbete i en stressig akutsituation. Målet är att snabbt identifiera avvikande fynd (ex hotad luftväg) och vitalparametrar (ex låg syresättning) som direkt leder till en snabb åtgärd. Här söks och behandlas problem, inte diagnoser. Alla punkter ska utföras och ett systematiskt arbetssätt minskar risken för misstag. Innan man börjar med ABCDE gör man en överblick för att utesluta hjärtstopp (då kör man HLR) och optimerar sin och patientens säkerhet, så att man minimerar senare problem. Genomförda åtgärder under ABCDE utvärderas fortlöpande. När ABCDE har gåtts igenom ett första varv är det naturligt att fortsätta utredning och behandling mot de tillstånd, syndrom eller diagnoser som nu kan misstänkas (ex misstänkt sepsis). Man gör också de insatser som kräver ordination, särskild utrustning eller tid, som att ta EKG eller sätta KAD. Även dessa kan sorteras i en ABCDE-struktur, som sedan ansluts mot den primära bedömningen Avslutningsvis tar man ställning till fortsatta åtgärder och vårdnivå, och vilka som behöver kontaktas. Således innebär detta att man som vårdgivare vid den första kontakten med patienten ska bedöma vitalparametrar tillika skall dessa säkerställas enligt A E-principen, dvs. som ovan A som i airway (luftväg), B som i breathing (andning), C som i cirkulation (cirkulation), D som i disability (patientens medvetandegrad) och E som i exposure (helkroppsundersökning) (bild 6). Utöver bedömning av patientens vitalparametrar ska patientens sjukdomshistoria (anamnes) läggas till i den sammantagna bilden av patientens status. A: Luftväg + halsrygg B: Andning C: Cirkulation D: Funktionsbortfall (disability) E: Yttre påverkan

Anteckningar

A Airway luftväg Kontrollera: Inled med inspektion av huvud, hals, nacke detta skall ske med en manuell stabilisering av halsryggen. Bedöm huruvida det föreligger misstanke falltrauma detta med risk för halsryggskada. Om så är fallet skall halskrage och spinal immobilisering övervägas. Inspektera därefter munhåla och svalg efter lösa tänder kräkningar etc. (fingrar eller annan utrustning får under inga omständigheter föras ner i svalget blint då detta kan framkalla en vasovagal reaktion). Bedöm därefter andningsljud från övre luftvägar, stridor, snarkning, bubbel och ronki. Vid trauma (inkl kirurgiskt/anestesiologiskt trauma) bör undersökningsfokus förutom ovanstående ligga på att upptäcka revbensfraktur, flail chest, open chest, hematom samt tecken på penetrerande våld (som i sig är riskfaktorer för övertryckspneumothorax och hjärttamponad). Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget (detta får ej göras blint ). Skapa fri luftväg med hjälp av Head tilt + chin lift eller jaw thrustsvalgtub, kantarell, larynxmask eller ev. endotrachealtub alt koniotomi. Vid endotracheal intubation skall kapnometri kopplas och tubläge samt tubinnehåll kontrolleras. Detta utförs genom mätning av endtidal CO2-mätning och auskultation lateralt på thorax båda sidor och över ventrikeln. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. Pneumothorax skall misstänkas om anamnesen är innehållande sådana parametrar som skulle kunna predisponera patienten för pneumothorax. Misstanke skall även anslutas mot kliniska fynd och auskultation samt perkussion. Pneumothorax behöver inte akut åtgärdas om inte tecken på en övertryckspneumothorax finns så som låg syresättning, och cirkulatorisk chock under pågående förlopp. Föreligger detta skall omedelbar behandling ske med dekompression med hjälp av tex en uppdragskanyl i interkostalrum 2-3. Främmande kropp-algoritm (för luftvägar) 1. Patienter med misstänkt främmande kropp som hostar effektivt och kan prata får stöd med syrgas under transport med intubationsberedskap till ett ställe där fiberbronkoskopi kan göras akut. 2. Patienter med en ineffektiv hosta, tilltagande cyanos, oförmåga att prata och medvetandesänkning behandlas med ryggdunkning x 5 alternerande med Heimlich/buktryck x 5 (HLR rådets Handlingsplan för luftvägsstopp) 3. Medvetslösa patienter inspekteras i svalget med laryngoskop och den främmande kroppen tas bort med Magilltång. Om det inte lyckas, intuberas patienten för att försöka putta ner den främmande kroppen i den ena lungan och ventilera den andra. Vid en högt sittande främmande kropp som varken kan dras upp med Magill eller puttas ner med en endotracheal tub genomförs koniotomi.

Anteckningar

B Breathing andning Kontrollera: Inspektera eventuell förekomst av cyanos (kompettera om möjlighet finns med saturationsmätning) bedöm därefter andningen hos patienten genom inspektion utifrån frekvens, mönster, andningsarbete, djup, asymmetri, användning av accessoriska andningsmuskler. Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid övertryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Om tid och hjälp finns: Pulsoximetri, bedside lungröntgen/ultraljud samt blodgasanalys (ph, po2, pco2, HCO3, BE), Hb och gärna med elektrolyter (Na, K, Ca och/eller laktat). Om indikerat utför PEF mätning. Som stöd för fortsatt behandling kan kapnografimätning utföras Åtgärder: Vid behov ges syrgasmed högt flöde 10 L detta administreras via mask med reservoar eller oxymask. Syrgas bör ges till alla akuta patienter med en medvetandepåverkan, saturation < 95 % eller vid misstänkt kolmonoxidintoxikation samt hos patienter med en ökad andningsfrekvens (>24 andetag/minut). Vid behov kan lägesändring med höjd huvudända (hjärtsängsläge) i syfte att rekrytera ytterligare luftvägar (PEEP/rekrytering) vara indikerat (tänk på att blodtrycket påverkas vid lägesförändringar) Vid otillräcklig alveolär ventilation, överväg alltid att assistera andningen med antingen mask och blåsa. Om patienten är uttröttad, har AF >30-35/min, PaO2 < 8 kpa (ca Pox 90 %) trots syrgas på mask, ökande pco2 eller ph < 7,2, så skall patienten omedelbart intuberas och ventileras! På patienter med NIV/respirator där en alveolär hypoventilation föreligger höjs initialt FiO2 och vid behov kan byte ventilatormode underlätta den alveolära ventilationen. På uttalat påverkade patienter med NIV/respirator bör djupare sedering övervägas. Vid de tillfällen NIV övervägs tänk på att Non-Invasiv Ventilation förutsätter att patienten är helt vaken och samarbetar. Tillika bör patienten vara hemodynamiskt stabil samt klarar av att dra adekvata tidalvolymer (5-6 ml/kg) Oavsett bakomliggande tillstånd kan administration av Salbutamol eller Adrenalin 5 mg (5 ml x 1 mg/ml) ges via nebulisator i syfte att minska luftvägsmotståndet och på så sätt förbättra andningen.

Anteckningar

C Cirkulation Kontrollera: Inspektera patientens hudkostym utifrån om huden är torr/fuktig, varm/kall, rosig/marmorerad? Kontrollera centrala (eventuellt också perifiera) pulsar utifrån frekvens, fyllnad, och deficit. Auskultera hjärtfrekvens och hjärtrytm huvudsakligen utifrån regelbundenenhet. Pulstrycksvariation? halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkatetrar (PVK) med minst 1,3 mm diameter. Om tid och hjälp finns: EKG-övervakning via monitor för att kunna bedöma visuellt om hjärtrytmen är regelbunden och om QRSkomplex är smala eller breda (12 avlednings EKG tas på alla patienter med plötslig dyspné, bröstsmärta, synkope eller arytmi). Akut ultraljud rekomendera på patienter med chock eller hjärtstopp och även vid blödning i peritoneum eller pleura, rupturerat bukaortaaneurysm, hjärttamponad alternatuivt även vid lungembolistatus, hjärtstatus och halsvensstas. Ta även blod- & urinprov (Hb, Lpk, Tpk, Na, K, Krea, CRP, PK-INR, Blodgruppering och bastest, troponin vid misstänkt hjärtischemi, laktat vid tarmischemi/sepsis). Åtgärder: Vid pulslöshet initiera HLR behandling enligt A-HLR princip. Stoppa synlig blödning, Trendelenburgläge (ryggläge med huvudet lägre än fötterna) sänka eventuell administration av läkemedel i en EDA, anpassa och justera infusioner med sederande/analgetika. Initiera vid behov vätskebehandling och överväg på vitalindikation transfusion. Överväg behandling med inotroper så som Atropin, Adrenalin och/eller Efedrin. Om patienten saknar intravenös infart är förstahandsval att sätta perifer venkateter (PVK). Om detta inte är möjligt sätts en intraosseös infart eller en central venkateter (CVK). Eftersom en infart kan ha för låg infusionskapacitet, sluta fungera, åka ut, eller vissa läkemedel inte administreras tillsammans, bör svårt sjuka patienter få minst 2 infarter även om båda inte lyckas etableras på en gång. Infusion Ringer-Acetat 2000 ml ges på 1-2 timmar vid chock inled detta med en så kallad Ringer bolus (så snabb infusion som möjligt). Det finns inget bevis på ett något vätskeval är bättre än Ringer-Acetat vid den initiala behandlingen av patienter med chock. En bolus på 1000 ml Ringer iv ges till alla vuxna patienter i chock med undantag av patienter där chock misstänks bero på blödning som inte kan omedelbart kontrolleras så kallad permissive hypotension samt patienter med misstänkt kardiogen chock, hos dessa två undantag ges i stället en bolus på 500 ml Ringer-Acetat iv. Vid stor blödning som kräver transfusion ges initialt erytrocyter och plasma i proportion 2:1-1:1 (alternativt enligt lokala riktlinjer) redan från start för bättre hemostas. Eftersom transfusioner kan innebära risker på såväl kort som lång sikt, bör viss restriktivitet prägla beslutet huruvida transfusion skall genomföras eller ej. Plasma ges i första hand inte för att korrigera ett gränshögt PK-INR, utan rekommendationerna är att vid dessa tillfällen ge protrombinkomplex (Confidex) och vitamin K (Konakion). Viktigt att ta i hänseende är att koagulationsfaktorerna fibrinogen och joniserat Calcium kan tillföras specifikt i syfte att underlätta hemostas. Ha även i hänseende att koagulationen optimeras genom att undvika den dödliga triaden hypotermi, acidos och koagulopati (indikationer för Damage control). Inget av ovanstående ersätter på något sätt kirurgisk/mekanisk hemostas när sådan är indicerad.

Anteckningar

D Disability neurologisk status Kontrollera: Medvetande och neurologiskt status genom GCS (Glasgow Coma Scale), RLS- 85 (Reaction Level Scale) eller AVPU (Där A värderar om patienten är alert och vaken, V värderar om patienten svarar på verbala stimuli, P värderar om patienten svarar på smärtstimuli och U värderar om patienten är okontaktbar unresponsive ) Bedöm även blickkontakt/blickriktning, pupillstorlek, och eventuell sidoskillnad utslagen ljusreaktion eller asymmetri kan indikera inklämningssyndrom eller hjärnstamspåverkan. Pupillasymmetri <1 mm är normalt och har ingen patologisk betydelse. Bedöm kliniskt om det föreligger tecken på fokal cerebral expansiv process (hjärnabscess, herpesencefalit, blödning, infarkt eller tumör) genom att bedöma eventuell blodtrycksstegring med tillgörande bradykardi och ett förändrat andningsmönster (Cushingreflexen ett sent symtom på högt ICP). Om möjligt utred anamnestiskt huruvida det föreligger risk för intoxikation. Fullfölj undersökningen med focus på muskeltonus, nackstyvhet, eventuell konfusion och afasi. Kartlägg grov fokal neurologi genom kontroll av liksidig kraft och känsel i extremiteter samt genom motorisk och sensorisk undersökning (beröring & stick) Om tid och hjälp finns: Blodgasanalys (ph, po2, pco2, HCO3, BE), Patientnära blodprov med provtagnings focus på t.ex anafylaxi, sepsis eller intoxikation. Snabbtest glukos. Datortomografi om möjligt eventuell akut lumbalpunktion med tryckmätning. Åtgärder: 100 % syrgas, normal SaO2 eftersträvas Syst bltr >90, eftersträva normovolemi med initialt Ringer-Acetat. Vid behov inj glukos iv. B1-vitamin (Betabion 50 mg/ml, 2 ml iv) på vid indikation. Vid allvarlig hypoglykemi ges intravenöst 30 ml 30- procentig glukos till vuxna. Patienter med allvarlig respiratorisk och metabol acidos bör ventileras samt i ett initialt skede erhålla alkaliserande medel. Hyperkalemi kombinerad med livshotande chock behandlas med 10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml intravenöst till vuxna. Krampanfall behandlas initialt med bensodiazepiner (t.ex. diazepam 0,25 mg/kg intravenöst). Överväg att vid intoxikation att ge antidot (t.ex. Naloxon vid opioidintoxikation 0,1 1 mg intravenöst eller Bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil) överväg även att rent medicinskt minska absorption och öka elimination. Då risken finns att patienten inte kan skydda sin luftväg vid t ex kräkning ska intubation övervägas senast vid RLS 4 eller GCS 8.

Anteckningar

E Exposure exponering Kontrollera: Exponera hela patienten, undersök baksidan genom så kallad logroll (blockvändning) inspektera utseende på skeletala delar samt mjukdelar (felställningar sårskador etc.) Inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten (blockvändning), sök efter objektiva fynd som skulle kunna tala för någon pågående patologisk process, sök även i hårbotten öron och näsa. Åtgärder: Skydda patienten mot avkylning (mät om möjligt så kallad kärntemperatur) och blottning genom torra varma täcken och varma vätskor. Överväg behov av smärtlindring och administrera vid behov. Stabilisera och reponera om möjligt felställda frakturer (öppna frakturer spolas, täcks och antibiotika ges om sådan ordinerats). Patienter bör få KAD satt vid medvetslöshet, chock eller vid misstänkt urinretention (till exempel vid intoxikation).

Anteckningar

Planering Avslutningsvis tar man ställning till fortsatta åtgärder, reevaluering och vårdnivå samt vilka som behöver kontaktas för att optimera den fortsatta utredningen och behandlingen. För att kunna göra detta krävs en noggrann evaluering av vilken vårdnivå som kan utföra den behandling/monitorering som krävs i relation till patientens status. I planeringen ingår även hur en säker transport skall kunna genomföras samt och vilken/vilka övriga resurser som skall kontaktas i relation till detta. På en enskild vårdenhet kan förväntas att kontroller kan ske av medvetande, andning, puls, blodtryck en gång per timme samt att en vätskelista kan upprättas tillika att, diures och blodprover kan tas några gånger per dygn. I övrigt kan förutsättas att man på enheten bör kunna administrera de flesta läkemedel som inte kräver infusionspump eller extra övervakning Krävs eller riskerar ett snart behov av respiratorvård, artärnål, inotroper, timdiures, eller motsvarande uppstå ska en intensivvårdsavdelning kontaktas.