KVALITETSREDOVISNING Resultat 165 12-3-16-:29
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet (Intensivvårdsregistret) Beskrivning: Standardized mortality ratio (SMR) beskriver antalet avlidna inom dagar (avlidna på IVA och efter utskrivning från IVA) från inskrivning på intensivvårdsavdelningen, dividerat med antalet förväntat avlidna (utifrån beräknad mortalitetsrisk beroende till specifik diagnos). Tidsperiod:. Datakälla: SIR. Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet 525 67 Riskjusterad mortalitet enligt SIR,57,6 Bortfall 6,4 3,9 Analys: SMR enligt SAPS3 är.57 och är lägre än riksgenomsnitten på,6 och i paritet med föregående år. Könsuppdelning är ej tillgänglig i SIR. Alla patienter (561) är inrapporterade men i beräkningen finns ett bortfall på ca 6 som utgörs av patienter med reservnummer. 166 KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret)
9 Avvikelserapportering Utifrån rekommendationer i Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete görs bedömning om en avvikelse eller risk ska bli föremål för vidare analys. Tidsperiod: Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Täckningsgrad oviss p.g.a brister i systemets funktionalitet. Antal avvikelser Rapporterade avvikelser 1 164 Avvikelser fördelat per kategori Klassificering Patientolycksfall 2 1 Mer än en klassificering 4 4 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 12 26 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 37 Brister i läkemedelshanteringen 9 12 Bristande vård 14 11 Bristande tillgänglighet 1 1 Bristande bemötande 2 Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad Genomförda händelseanalyser Tidsperiod: Datakällor: Intern registrering. Avslutade händelseanalyser 1 1 Avslutade riskanalyser 1 Analys: Förutom att kliniken genomfört en händelseanalys under året har man deltagit i analyser i samarbete med andra kliniker. Anmälningar enligt Lex Maria Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: Datakällor: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen. Anmälningar enligt Lex Maria 1 1 Analys: Endast en händelse under resulterade i anmälan till Lex Maria, inget tyder dock på en underrapportering. Allvarlighetsgrad Andel Andel Mindre (1) 5 39 Måttlig (2) 39 39 Betydande (3) 11 21 Katastrofal Analys: Antal rapporterade avvikelser för under har minskat med 21 jfr med. En del avvikelser kan i vissa fall skickas vidare till annan verksamhet. Angivet antal avvikelser för föregående år inkluderar även de avvikelser som skickats vidare. Brister i vårddokumentation, bristande vård samt hanterande av medicinteknisk produkt var de tre vanligast förekommande avvikelserna under. Tillförlitligheten för statistik, såväl uppgifter om klassificering som allvarlighetsgrad är ej optimal då definitionen av begrepp i systemet inte är entydig. Vissa avvikelser har därför fått en för hög allvarlighetsgrad. Efterkontroll har visat att inga allvarliga avvikelser undgått utredning. Avvikelser handläggs bl.a. inom temagrupperna och återkopplas på APT. Avvikelserapportering, Läkemedelsavvikelser, Händelse- och riskanalyser KVALITETSREDOVISNING 167
Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF. Täckningsgrad oviss, då uppgifter från LÖF i vissa fall varit osäker. Antal beslut 8 3 Antal ersättningsbara 1 Andel ersättningsbara 33 Analys: Antalet inkomna nya ärenden från LÖF har ökat jämfört med. Av inkomna beslut har inga skador bedömts som ersättningsbara. Bland rapporterna förekommer främst tandskador i samband med intubation. Fortsatt fokus på att eliminera patientskador i vården, bl a tillvägagångssättet vid intubation i syfte att eliminera tandskador. Med anledning av förekomst av tandskador i samband med intubation har tandskydd införskaffats. MRSA Beskrivning: Punktprevalensmätning hos alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning enligt sjukhusets vårdprogram. En och samma patient kan ha flera riskfaktorer. Tidsperiod: -2-8, -4-5, -9-6, - -25 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic, täckningsgrad: Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens Ej komplett 9 MRSA-odlade Komplett 8 MRSA-odlade 7 6 5 4 8 Totalt Kvinnor Män Analys: Oförändrat resultat jfr med. Samtliga patienter med riskfaktor är fullständigt odlade Q1-Q4. Medarbetare på avdelningen har kännedom om Vårdprogram för MRSA, punktprevalenser för detta utförs lokalt på IVA. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsätta att fokusera på frågan i form av punktprevalenser med åtgärder utifrån resultat. Inom ramen för Temaperiod Hygien genomförs föreläsningar av hygiensjuksköterska. 168 KVALITETSREDOVISNING Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF, MRSA
Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Andel Vårdrelaterade infektioner, punktprevalensmätning av VRI enligt SKL:s nationella modell Tidsperiod: -4-5, --25 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie 9 1 1 2 4 VRI 8 Ej VRI 7 6 5 4 9 11 Mätning 1Mätning 2 Totalt 17 Totalt Analys: Vårdrelaterade infektioner är totalt lägre än. Vårdrelaterade infektioner uppkomna på IVA enligt avdelningens PAS-IVA visar en VRI-frekvens under hela året på totalt ca 2. Detta är lägre än. Punktprevalenserna uppvisar som tidigare stor variabilitet i VRI mellan undersökningstillfällen. VRI är undantagslöst betingade av sekundär pneumoni hos patienter som vårdats på IVA under en längre tid. Tidigare utvidgad VRI-mätning i egen regi har visat att IVA-patienter har en mycket stor andel riskfaktorer, även hos dem som inte utvecklar VRI. Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin Beskrivning: Observationsstudier, vid två tillfällen under året, gällande följsamhet till klädsel enligt sjukhuset hygienrutin hos personalen på samtliga avdelningar. Tidsperiod: Vecka 13-14 och vecka 43-44 Datakälla: Vårens mätning utfördes av hygiensjuksköterska och höstens mätning utfördes enligt nationell modell av klinikernas hygienombud. Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin 2 Klädsel ej 9 enligt rutin 8 Klädsel enligt rutin 7 6 5 4 27 57 VT HT Totalt totalt Resultat: De två mätningar som utfördes under visar på följsamhet vid båda mätningarna. Under har operationsavdelningarna övergått till att använda engångsplagg i pappersmaterial. 44 Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsatt hög följsamhet till basala hygienföreskrifter och vårdprogram för att förhindra Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) samt iaktta strikt antibiotikaanvändning. Vårdrelaterade infektioner, Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin KVALITETSREDOVISNING 169
Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under 1 dygn på inneliggande riskpatienter. Antal patienter av totala antalet riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i den övre bilden. Antal patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram redovisas i den nedre bilden. Tidsperiod: Vecka 12 och vecka 4 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic samt inspektion av dessa patienters hudkostym. Täckningsgrad: Andel riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala Ej fullständigt 9 1 bedömda 8 3 Fullständigt 6 7 bedömda 3 6 5 4 6 4 Totalt Kvinnor Män 2 3 Ane.Klin. Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 9 1 1 Trycksår 8 Ej trycksår 7 6 5 11 6 5 2 4 Totalt Kvinnor Män Ane.Klin. Planerade åtgärder utifrån resultat: Genomgång av dokumentation och bedömningskort samt påminnelser om att dokumentera. Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h Beskrivning: Andel patienter av totala antalet som vårdats på IVA och som inom 72 timmar inom samma vårdtillfälle återintagits till intensivvårdsavdelningen. Tidsperiod: Datakälla: Internt registreringssystem. Återintagning till IVA inom 72h Totalt Totalt Antal patienter som ingår i beräkningen 51 59 Antalet av dessa som återtagits till IVA inom 72 18 17 timmar inom samma vårdtillfälle Andel återintag 3,8 3,5 Analys: Högre andel återintagna än och högre än riksgenomsnittet. Återintagningsfrekvensen ligger bland de högre inom SLL. Analys av samtliga återintag under har visat att >5 beror på resursbrister på IVA och vårdavdelningar och att ca 6 är undvikbara. Orsaker till återintag är i ca 45 av fallen identisk med intagningsorsak vid det första vårdtillfället. MEWS-mätning vid utskrivning har vid analys inte visat sig säkert kunna identifiera patienter med risk för återintag. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fokus på att identifiera riskpatienter vid utskrivning. Påverka så att resursförstärkning kan komma till stånd på IVA och vårdavdelningar. Öppnande av en förstärkt medicinsk intagningsavdelning sker 12. Patienter med hög risk följs upp på avdelning via MIG, mobila intensivvårdsgruppen. Fortsatt uppföljning av återintagna patienter samt undersöka möjligheten till förstärkta vårdavdelningar med utökade resurser och kompetens. Analys: Förbättringspotential avseende dokumentation av Nortonbedömning. Samtliga patienter med riskfaktor har dock preventiva åtgärder insatta. Dokumentation glöms bort om bedömning inte görs direkt vid inskrivning. 17 KVALITETSREDOVISNING Trycksår, Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h
Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation Följsamheten till antibiotikaprofylax givet i tid har mättes vid ett tillfälle. Tidsintervallen för optimal antibiotikaprofylax är 15-45 min före knivstart. Antal inkluderade patienter var 77 st. Antibiotika givet (min före opstart) ht vt -15 min 12 6 6 15-45 min 84 85 68 >45 min 4 9 26 Målet att > 9 ska få antibiotikaprofylax i intervallet 15-45 min före operationsstart har ej uppnåtts under året. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsatt fokus på antibiotikaprofylax under 12 i samarbete med Ortopedkliniken, med målsättning att uppnå >9 efterföljsamhet. Utskrivning nattetid från IVA Tidsperiod: Datakälla: SIR, Svenska intensivvårdsregistret Datakvalitet/felkällor: Reservnummer ej medräknade. Antal och andel patienter utskrivna nattetid Totalt antal IVAvårdtillfällen Antalet vårdtillfällen då patienten skrevs ut nattetid (22:-6:59) Antalet vårdtillfällen då patienten skrevs ut nattetid (22:-6:59) Tot K M Tot K M Tot K M 613 27 343 22 7 15 3,6 2,6 4,4 Analys: Nattlig utskrivning är relaterad till färdigutskrivna patienter t.ex. intox-patienter som ska förflyttas till psykiatriska kliniken, överflyttning till annan IVA eller radiologisk intervention på annat sjukhus. Därutöver kvarligger färdigbehandlade patienter vid behov när vårdavdelningarna behöver avlastning. Om ny IVA-patient anländer under natten kan det därför medföra en nattlig överföring till vårdavdelning. Uppföljning visar att patienter som skrivs ut nattetid ej har högre mortalitet än de som skrivs ut dagtid. Jämförelse med övriga akutsjukhus inom SLL visar att endast Norrtälje sjukhus har lägre andel utskrivningar nattetid. Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation, Utskrivning nattetid från IVA KVALITETSREDOVISNING 171
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Antal vuxna patienter som varit inskrivna 48 timmar eller längre och som inom 48 timmar från inskrivning till första vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår i nutritionsbedömningen är BMI, viktförändring och ätsvårigheter. Tidsperiod: -6-8 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic. Täckningsgrad: Antal och andel nutritionsbedömda Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 1 bedömda 6 5 4 1 1 1 Totalt Kvinnor Män 4 1 Ane.Klin Anmälningsärenden och patientsynpunkter Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden och registrerade ärenden till Patientvägledaren. Socialsstyrelsen Enskildas klagomål 2 1* Patientnämnden (PaN) 2 Ärenden till Patientvägledare 3 5 * Tidigare HSAN Planerade åtgärder: Fortsatt systematiskt förbättringsarbete med målsättningen att minimera risken för att fel görs i vården. Analys: Förbättringspotential. Majoriteten av patienterna har dock insatta nutritionsåtgärder. Dokumentation glöms bort om bedömning inte görs direkt vid inskrivning. Planerade åtgärder utifrån resultat: Genomgång av dokumentation och bedömningskort och påminnelse om att alltid bedöma. 172 KVALITETSREDOVISNING PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, Anmälningsärenden och patientsynpunkter
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator - Dagoperation Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter som besökt dagoperationsavdelningen. Resultaten visar patientupplevd kvalitet för respektive dimension. Tidsperiod: Datakälla: Patientenkät Indikator Analys: Resultatet avviker inte stort från. Vi har ökat tillgängligheten jämfört med utifrån sjukhusets satsning på köfrihet vilket innebär att patienten i större utsträckning har kunnat påverka sin operationstid. Planerade åtgärder utifrån resultat: Arbete pågår fortlöpand för att ytterligare förbättra bokningsrutinen. Patientenkät Indikator Anestesi Centraloperation Beskrivning: Under har Institutet för Kvalitetsindikatorer gjort en enkät riktad till patienter som opererats på Stockholmssjukhusen. patienter ingick i enkäten från Capio S:t Görans Sjukhus med en svarsfrekvens på 81. Tidsperiod: Datakälla: Patientenkät Indikator Analys: på Capio S:t Görans Sjukhus hade bättre än eller lika med medelresultat på 19 frågor och sämre på frågor. Högsta patientupplevda kvalitetsindex var Förtroende för sjukvårdspersonal (99) Bemött med respekt (98) Förtroende för narkospersonalen (98) Kort väntan på preoperativ mottagning (97) Narkosläkaren lämnade svar som man förstod (97) Sköterskor på uppvakningsavdelningen lämnade svar som man förstod (96) Ingen oro eller ängslan eller möjlighet att prata om det med personalen (96) Positiv till samma narkosprocedur igen (95) Generellt låg den patientupplevda kvalitetsindex över 8 för alla utom 3 frågor; Information om postoperativ smärtlindring (71) Erhållit läkemedel mot postoperativt illamående (6) Delaktighet i bedövningsform (67) Svarsfrekvensen för postoperativt illamående var dock mycket låg. Resultat i Patientenkät Dagoperation, PUK 9 8 7 6 5 4 Kommunikation Bemötande Tillgänglighet Trygg och säker vård Delaktighet Patientens värderingar Förbättringsfrågorna har behandlats av personalgruppen i seminarieform. Nya och bättre broschyrer har tagits fram för att förbättra informationen. Instruktionsfilmer har gjorts. Gruppinformation till patientgrupper har införts. Patientkontrollerad analgetikatillförsel har införts till vissa grupper. Vi kommer att fokusera på att identifiera, informera om samt behandla illamående. Jan - Okt Jan - Dec PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator KVALITETSREDOVISNING 173
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Punktprevalens dokumentation postoperativ smärta Beskrivning: Undersökning av hur patienters postoperativa smärta dokumenteras. Tidsperiod: Data inhämtad den 6 december. Journaler på patienter, inneliggande den dagen och som under vårdtiden genomgått en operation, granskades. Datakälla: Rapport- och uppvakningsbladet (del av anestesijournalen), övervakningskurvan på IVA och journalen för avancerad postoperativ smärtlindring, täckningsgrad. Smärtombud på berörda enheter och sjuksköterska från Smärtkliniken granskade dokumentationen av smärta utifrån klinikspecifika riktlinjer och dokument tre vårdpass postoperativt. Uppnådd andel dokumenterade smärtskattningar av klinikspecifika mål 9 8 7 6 5 4 IVA Postop Dagop Avd 49 Postop Centralop År År Analys: På Postoperativ avdelning Centralop och IVA görs smärtevaluering minst varje kvart och patienten observeras på tecken till smärta. Om patienten sover, noteras detta i journalen, men man väcker inte patienten. Om arbetsbelastningen är hög kan man ibland missa dokumentationen. På postoperativa avdelningen centraloperation ligger smärtskattningen under 3 (enl NRS) vid utskrivning till vårdavdelning. Allt större andel axelopererade patienter får ledningsbedövning. Bemötandestudie Preoperativ avdelning Tidsperiod: Datakälla: Punktprevalensstudie med tillvägagångssätt enligt barometermetoden. Antal och andel nöjda patienter i bemötandestudie Period Antal patienter Antal inkluderade Antal som svarat nöjda patienter Juni 283 186 186 99,4 December 145 111 111 99,1 Analys: Mer än 99 av de patienter som deltagit i studien anser sig ha fått ett bra bemötande på preoperativa avdelningen. Bemötandestudie Postoperativ avdelning Tidsperiod: November Datakälla: Punktprevalensstudie med tillvägagångssätt enligt barometermetoden, (bortfall: patienter med demenssjukdom eller som postoperativt inte har förstått instruktionen). Antal och andel nöjda patienter i bemötandestudie Period November Antal patienter Antal inkluderade Antal som svarat nöjda patienter 474 315 315 97 April 553 227 227 Oktober 549 248 237 96 Analys: 97 av de patienter som deltagit i studien anser sig ha fått ett bra bemötande på centrala operations- och uppvakningsavdelningen. På Postop Dagoperation noteras smärta minst varje halvtimme och patienten observeras på tecken på smärta dessemellan. Vid hög arbetsbelastning kan dock dokumentationen missas. Patienterna blir likafullt skattade och får behandling vid behov. har vi som smärtlindring infört en snabbverkande opiat peroralt. Inneliggande patienter på Avd 49 har smärtskattats och fått smärtlindring på Postop Dagoperation innan de läggs in på vårdrum. Patienten får därefter smärtlindring enligt fast rutin samt vid behov. 174 KVALITETSREDOVISNING PATIENTFOKUSERAD VÅRD Punktprevalens dokumentation postoperativ smärta, Bemötandestudier
EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid Beskrivning: Patienter som ska opereras akut prioriteras i 4 grupper: Prio 1 - operationsstart inom en timme efter operationsanmälan, Prio 2 - inom 4 timmar, Prio 3 - inom timmar, Prio 4 - inom 24 timmar. Tidsperiod:. Datakälla: Operationsplaneringsprogram Provisio. Andel patienter som opererats inom priotid 9 8 7 6 5 4 Prio 1 Prio 2 Prio 3 Prio 4 År År Analys: Hela kedjan, från akutmottagningen, röntgen och lab etc. till operationsavdelningen måste fungera för att patienterna ska kunna bli opererade inom priotid. Det är en komplex och multidisciplinär process där förändringsarbete går långsamt. Prio 1 är ett fåtal patienter och statistisk analys svår att genomföra men resultatet för övriga prio-grupper har förbättrats i enlighet med målsättningen. Donation Beskrivning: Andel avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats och andel av dessa avlidna där också donation utförts. Tidsperiod:. Datakälla: Internt registreringssystem (PAS-IVA). Antal och andel donationer Antal avlidna med total hjärninfarkt Antal avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats K M Totalt K M Totalt 1 3 4 4 4 8 1 3 4 4 4 8 Andel Varav donation har utförts 1 1 2 1 1 2 Andel 33 5 25 25 25 Analys: Separat inrapportering av samtliga avlidna respiratorpatienter till SIR visar att inga patienter med total hjärninfarkt har missats. Transplantationskoordinator kontaktas alltid vid total hjärninfarkt. Kontraindikation för donation eller ett icke medgivande till donation har varit skäl till att donation ej genomförts. EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid, Donation KVALITETSREDOVISNING 175
EFFEKTIV VÅRD Inställda operationer Beskrivning: Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation och andel av dessa som beror på att akuta operationer fått företräde. Avser Centraloperation och Dagoperation. Tidsperiod:. Datakälla: Operationsplaneringsprogram, Provisio. Definition av strykning: Andelen operationsplanerade patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation där orsaken är vårdgivarrelaterad. Gäller dock ej operationer som påbörjas 24 timmar efter den planerade inställelsetiden. Inställda operationer - K M Totalt K M Totalt Antal operationsplanerade patienter totalt Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Andel patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Antal patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p.g.a akuta operationer Andelen av strukna patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p.g.a akuta operationer, 3 651 2 924 65 75 3 447 2 912 6 359 49 53 2 71 73 144 1,34 1,81 1,55 2,6 2,51 2,26 13 23 15 21 36,41 24,53 22,55 21,13 28,77 25 Analys: Den totala strykningsfrekvensen är mycket låg. 176 KVALITETSREDOVISNING EFFEKTIV VÅRD Inställda operationer