Handledning vid arbete med att förkorta nattfastan. Nattfasta

Handledning vid arbete med att förkorta nattfastan Nattfasta

Framtagen av leg dietist Madeleine Ahlgren, Karlskrona kommun i samarbete med leg dietist Cecilia Malmqvist, Växjö kommun och Folktandvården Blekinge 2009-08-04. Uppdaterad 2010-02-05 Design och layout: Marie-Louise Bescher

Bakgrund Nattfastan är den tid som går från tidpunkten för kvällens sista mål till påföljande dags första mål. Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator i öppna jämförelser och rekommenderar att nattfastans längd inte bör överstiga 11 timmar. Denna rekommendation bygger på olika undersökningar som visar att en spridning av 5-6 måltider över en större del av dagen, som resulterar i en nattfasta på 11 timmar eller mindre, ger en större chans för äldre och/eller sjuka i vård och omsorg att få ett fullgott energi- och näringsintag, som i sin tur bl a underlättar sårläkning, förebygger undernäring, minskar risken för fall och ger en högre livskvalitet. Effektmål för 2009 i Karlskrona kommun Inom särskilt boendeverksamheten skall nattfastan för brukarna inte överstiga elva timmar. Detta skall ske genom att erbjuda sent kvällsmål, nattmål och/eller tidig frukost. Följs upp av årlig mätning av nattfastan. Resultat av mätningar i Karlskrona kommun I Karlskrona kommun minskade nattfastan från 13,4 (december 2008) till 12,4 (november 2009). Nattfastan mättes på 723 brukare på 86 avdelningar. Antalet avdelningar som uppfyllde målet att ha en nattfasta under 11 timmar hade ökat från fyra stycken till nio stycken. Antalet avdelningar som hade en nattfasta på mellan 11 och 12 timmar hade ökat från sju stycken till 23 stycken. Ingen avdelning hade längre en nattfasta på över 15 timmar och antalet avdelningar på mellan 14 och 15 timmar hade minskat från 19 till åtta stycken.

Reslutat i jämförelsekommunerna I Växjö, Halmstad, Kalmar och Karlskrona kommun används exakt samma mätmetod, blankett och tidpunkt. Alla dessa kommuner har för avsikt att mäta en gång om året. Kristianstad kommun har en egen blankett och väljer att mäta två gånger per år. Från mätningen 2008 till 2009 har Växjö kommun minskat nattfastan med ca en timme från 13,7, i Halmstad hade nattfastan ökat från 12,8 till 13,0 och i Kalmar kommun hade nattfastan minskat från 13,6 till 13,0. Kristianstad kommun rapporterar att de ligger runt 13 timmar i genomsnitt. Samtliga siffror är rapporterade muntligen från dem som ansvarar för nattfastemätningen i respektive kommun. Framgångsfaktorer i Karlskrona kommun Kommunens dietist har utbildat personal på avdelningarna specifikt om betydelsen av förkortad nattfasta och olika metoder för att förkorta nattfastan. Delaktighet i, kunskap om och förståelse för denna viktiga fråga för all personal visade sig vara en framgångsfaktor i Karlskrona kommun. Inte minst spelar områdeschefen en viktig roll. Även överrapportering mellan kvälls- och nattpersonal är viktigt för att nattpersonal ska vara extra observanta på brukare som ätit dåligt under eftermiddagen och kvällen. Vad vinner vi på att förkorta nattfastan? När man inte täcker sitt energibehov med mat och dryck använder kroppen sina energilager för att upprätthålla livsnödvändiga funktioner. Energi lagrar vi i underhudsfett (fett), muskelvävnad (protein) och glykogen i lever och muskler (kolhydrater). Det glykogen som finns lagrat i levern motsvarar små mängder energi som har till uppgift att hålla blodsockerhalten uppe

mellan måltiderna. Med ett välfyllt glykogenlager vid sänggående klarar vi av en natts fasta, förutsatt att den inte är för lång, utan att behöva använda andra energilager. Om nattfastan är för lång och glykogenet i levern inte räcker till för att hålla blodsockerhalten uppe börjar kroppen ta av annan lagrad energi för att bilda livsnödvändigt blodsocker. Proteiner i muskelmassan förbränns för detta ändamål och den totala muskelmassan minskar, vilket på sikt kan få allvarliga följder för en person som på grund av stigande ålder eller kronisk sjukdom redan har en muskelmassa som minskar successivt. Att bibehålla sin muskelmassa är en grundförutsättning för att man ska klara av sina dagliga aktiviteter en period med för lågt energiintag kan leda till att man kanske snabbare förlorar förmågan att orka äta själv, klä sig själv eller stå och gå själv, vilket i sin tur leder till lägre grad av självständighet och ökad vårdtyngd. Blodsockerpåverkan vid diabetes Vid diabetes kan höga blodsockervärden på morgonen ibland orsakas av att nattfastan är för lång. Muskelprotein som bryts ned och omvandlas till blodsocker i brist på glykogen påverkar blodsockervärdet på morgonen. Det kan vara lätt att man börjar fundera på vad det är man har ätit på kvällen som har gett så höga värden på morgonen, när man i själva verket bör fundera över vad man inte har ätit. Ett senare kvällsmellanmål kan för personer med lång nattfasta och liten aptit ge ett jämnare blodsocker och förebygga höga morgonvärden.

Effektiv rehabträning Balansen mellan mat, träning och vila är mycket viktig för att man ska få ut så mycket som möjligt och nå bra resultat av rehabträning. Utan rätt bränsle i tillräcklig mängd kan en fysisk aktivitet vara svår att utföra oavsett vilken nivå den ligger på. Vid rehabronder/-planering bör därför nutrition och nattfasta vara en självklarhet att diskutera och ta hänsyn till. När och vad äter omsorgstagaren i förhållande till den planerade träningen? Sårläkning Förmågan att läka ett sår beror inte bara på vilka förband man använder, hur man lägger om såret, avlastning osv. Möjligheten att kunna läka ett sår är också beroende av hur pass väl man täcker sitt energi- och näringsintag. Ett vätskande sår läcker via sekretet ut en del protein, vilket gör att förlusterna av protein och energi är större än normalt. Dessutom behöver man också extra protein och energi för att kunna läka såret inifrån och bygga ny vävnad. Vid sårläkning har man alltså ett extra högt energi- och näringsbehov, vilket gör att nattfastan och måltidsfördelningen om möjligt är ännu viktigare att jobba med. Fallprevention Det finns ett samband mellan undernäring och fallolyckor bland äldre. Är man undernärd är det dessutom lättare att få en fraktur när man faller, bland annat på grund av att mängden underhudsfett som skyddar skelett och inre organ vid fall är minskat. Undernäring kan också påverka själva skelettets kvalitet. Lång nattfasta kan vid sidan av minskad muskelmassa också leda till yrsel och ostadighet, vilket ökar risken för fall då den äldre exempelvis går upp på natten för att gå på toaletten.

Förebygga förstoppning Att fördela måltider jämnt över dagen/dygnet kan påverka mag-tarmkanalens motorik på ett positivt sätt, vilket kan minska behovet av laxermedel. Om flera måltider fördelade över dygnet dessutom medför att den äldre äter större volymer mat har även detta en positiv effekt för avföringsfrekvensen. Bättre sömn ökad ork En av de snabbaste effekterna man som omvårdnadspersonal ofta upptäcker av en förkortad nattfasta är att såväl nattsömnen som vakenheten under dagen blir bättre. Vi vet alla hur svårt det kan vara att somna om när man vaknar på natten och är hungrig. Omsorgstagare som går och lägger sig tidigt behöver äta eller dricka något under förnatten för att kunna somna om. På avdelningar där man har jobbat med att förkorta nattfastan på detta vis har man märkt en markant minskning av behovet av sömntabletter. Hos personer med demens eller demensliknande symtom kan man också se att en förkortad nattfasta minskar förekomst av rastlöshet och oro, som i vissa fall kan bero på hunger. Aptiten under dagen brukar dessutom påverkas på ett positivt sätt när sömnen fungerar bättre, orken och kraften att äta ökar. Det finns bara fördelar med att aktivt bryta en nattfasta som har blivit på tok för lång. Förebygga dålig mun- och tandhälsa Borsta tänder och proteser två gånger daligen. Torka ur eller skölj munnen. Använd salivstimuerande medel, smörjande medel eller vid behov saliversättningsmedel. Kontakta tanvårdspersonal vid frågor om munnen.

Vad behövs för att nattfastan ska brytas? När man jobbar med att bryta nattfastan är det viktigt att mellanmålet som serveras innehåller kolhydrater, eftersom det är lagret av leverglykogen som behöver fyllas på i första hand. Det är jättebra om mellanmålet dessutom innehåller protein och fett, men om något ska prioriteras är det kolhydrater. Hur mycket energi och kolhydrater man behöver få i sig för att man ska få bra effekt är individuellt, och beror bl a på energiintag under dagen, energibehov, kroppsvikt, hur stort glykogenlager man har i levern vid sänggående mm. En generell rekommendation kan vara att man försöker uppnå ett mellanmål som ger minst 100 kcal och 10-15 g kolhydrat (dvs 5 % av dagens totala behov för en person med ett energibehov på 2000 kcal/dygn). När det gäller energirika drycker kan det innebära 1 dl hemgjord näringsdryck, 2 dl naturell standardyoghurt eller standardfil, 1 dl fruktyoghurt eller smaksatt fil med minst 2 % fetthalt, 2 dl nyponsoppa eller annan fruktsoppa (som ger 20-25 g kolhydrater, vilket bör observeras för personer med diabetes) eller 1½ dl välling. Sängfösaren 1 dl fet yoghurt och fet mjölk blandas till önskad konsistens 50 g mixad eller mosad färsk, fryst eller konserverad frukt eller bär 1 msk socker 1-3 tsk rapsolja eventuellt 1 msk majsvällingberikning som rörs i strax före servering. Blanda alla ingredienser och servera kall i ett trevligt glas. Man kan äta med sked, dricka eller äta med sugrör!

Ansvarsfördelning När det gäller nutrition i den kommunala omsorgen har vi alla en viktig funktion att fylla för att vårdkedjan ska fungera. Att vi tar vårt ansvar och samarbetar är grundförutsättningar för att vi ska få välnärda brukare. I Handboken för kost och nutrition finns ansvarsfördelningen tydligt beskriven för olika yrkeskategorier. I arbetet med att förkorta nattfastan kan nedanstående delar vara extra viktiga att uppmärksamma. Områdeschef Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosthanteringen på enheten. Detta innebär bland annat att den äldre får sitt energibehov tillgodosett och att måltidsordningen följer de riktlinjer som finns. Områdeschefen ansvarar för att personalen har rutiner, kompetens och möjligheter som behövs för att hålla rekommendationen för nattfastans längd. I ordinärt boende ansvarar områdeschefen för att beslut fattade av biståndshandläggare verkställs, där det är viktigt att i möjligaste mån försöka förkorta nattfastan för de brukare som behöver hjälp med sina måltider. När målsättningen är att fler ska bo i ordinärt boende blir detta mål mycket viktigt att uppnå. Sjuksköterska Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig vad gäller brukarens nutritionsstatus. Extra mellanmål kan exempelvis ordineras som en HSL-insats vid näringsproblem, sårproblematik, rehabträning och andra tillstånd som tidigare har tagits upp. Sjuksköterskan kan precisera när mellanmålen bör serveras om avseendet är att förkorta nattfastan. När mellanmålen ordinerats som en HSL-insats är det sjuksköterskan som ansvarar för uppföljning, utvärdering och dokumentation.

Omvårdnadspersonal Omvårdnadspersonalen är ansvarig för att följa de rutiner och riktlinjer som finns för nutrition och kosthantering. Att nattfastan inte bör överstiga 11 timmar är en riktlinje som förvaltningen jobbar efter. Tydliga rutiner underlättar arbetet för att nå detta mål, och det är viktigt att alla vet vem som förväntas göra vad. Samverkan och kommunikation mellan dag- och nattpersonalen är mycket viktig. När sjuksköterskan ordinerar extra mellanmål som HSL-insats är det omvårdnadspersonalen som utför insatsen och rapporterar vidare till sjuksköterska hur det fungerar. Rehabpersonal (arbetsterapeut och/eller sjukgymnast) Rehabpersonalen kan hjälpa till med att anpassa sittställningen för brukare som får mellanmål i sängen för att sväljningen ska bli så säker som möjligt. Arbetsterapeuten kan visa och tipsa om äthjälpmedel om sådana behov finns. Biståndshandläggare Biståndshandläggaren har ansvar för att utreda och besluta om enskildas behov av och rätt till stöd och hjälp i samband med måltider. Här är det mycket viktigt att hänsyn tas till dygnets alla måltider, och att nattfastans längd tas i beaktande. Det är viktigt att se till helheten när bistånd kring mat och måltider bedöms.

Strategier för att förkorta nattfastans längd Det finns många olika sätt att nå målet för nattfastans längd. Det som fungerar bra på en avdelning kanske inte fungerar alls på en annan. Om kvällspersonalen förbereder en drink kanske nattpersonalen kan servera? Områdeschef, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal (både dagoch nattpersonal) bör tillsammans arbeta fram riktlinjer för hur man jobbar med nattfastan på respektive enhet, och tydliggöra vem som ansvarar för vad. Om kvällspersonalen förbereder en drink kanske nattpersonalen kan servera? Resurspersoner som dietist eller arbetsterapeut kan med fördel bjudas in för att delta i arbetet och agera bollplank. Några enheter har tidigare jobbat med att förkorta nattfastans längd inom ramen för Goda Exempel, dem kan man gärna kontakta för tips och idéer. Kunskap Det är viktigt att all personal har kunskap om varför det är viktigt att vi jobbar med nattfastans längd, och vad en lång nattfasta medför. Utbildning om nattfasta specifikt kan vara svår att plocka ur sitt sammanhang, den bör ingå i en helhetsutbildning om nutrition. Om man inte har grundläggande kunskaper om näringslära, nutrition för äldre och sjuka, vikten av en jämn måltidsfördelning under dagen osv kan det bli svårt att se var

nattfastan kommer in i helheten. Idag matas vi ständigt med olika budskap om mat och näring från media, kostbudskapen kan kännas väldigt motsägelsefulla och föränderliga, och de är svåra att sätta i ett sammanhang dels för mig som privatperson och dels hur jag hanterar frågan när jag jobbar med andra människor och deras behov. Vi bombarderas inte alls på samma sätt med olika budskap från media när det gäller omvårdnad, rehabilitering, fallprevention, såromläggning och inkontinensskydd som vi gör när det gäller nutrition. Att vi har tydliga riktlinjer inom området som alla känner till och en bra baskunskap hos alla när det gäller nutrition är oerhört viktigt för att vi ska känna trygghet med vårt arbete och jobba med rätt saker. Förvaltningens dietist är en resursperson man gärna kan koppla in. Attityder Flera undersökningar visar att personalens attityder kan påverka näringsintaget hos brukare som har svårt att äta. Den äldre är mycket beroende av personalens kunskap om, intresse för och syn på nutrition, mat och måltider. Om jag själv som personal kan förmedla att jag tycker att kvällsmellanmålet är viktigt och att jag har goda alternativ att erbjuda kan man komma väldigt långt. Det är värdefullt att ha kunskap att kunna motivera för brukare och/eller anhöriga varför kvällsmellanmålet är så viktigt när aptiten är liten och orken inte finns. Måltidsfördelning vilka tider serverar vi mat? Det är inte ovanligt att frukosten serveras när alla på avdelningen har fått hjälp att göra sin morgontoalett och klä sig, ibland kanske frukosten inte serveras förrän framåt 8.30-9.00. Middagen brukar börja serveras från 11.30 och framåt, sedan brukar eftermiddagsfikat komma vid 14.30-15.00. Ibland händer det att kvällsmaten serveras så tidigt som 16.30,

men i många fall väntar man i alla fall till 17.00-17.30. När måltiderna förläggs så pass tätt under dagen hinner brukaren knappt bli hungrig under dagen, och ibland kan det resultera i att matintaget blir litet vid varje måltid. I Karlskrona kommun valde man på många avdelningar att jobba med just tiden för när måltider erbjuds. Möjligheten att äta frukost tidigarelades och kvällsmaten serverades senare. Analysera utgångsläget Det är viktigt att kartlägga hur måltidsfördelningen ser ut på avdelningen, och att hela personalgruppen funderar och reflekterar över varför det har blivit just så. Förlägger man måltiderna tätt av gammal vana så har vi ju alltid gjort? Är det schemat som får styra måltiderna? Måste alla vara klädda och färdiga när frukosten serveras, eller finns det någon som vill äta frukost i morgonrock på sitt rum? Kan stress eller oro för att inte hinna med kvällens bestyr göra så att man serverar kvällsmaten allt tidigare? Hur lång tid får Är det schemat som får styra måltiderna? måltiden ta? Sitter vi ner och fikar tillsammans med brukarna, eller försvinner personalgruppen in i personalrummet? Framför allt är det viktigt att fundera över vad som kan göras annorlunda vad behöver hända för att vi t ex ska servera kvällsmaten en halvtimme senare? Fokusera gärna på en realistisk förändring som är möjlig att genomföra till att börja med, något som ni själva i gruppen kan jobba med här och nu, och som inte kräver att det ekonomiska läget förbättras eller att matsalen behöver byggas om. Tag gärna hjälp av andra avdelningar som har jobbat med liknande förändringsarbete tidigare.

Sent kvällsmål Ett sent kvällsmål i samband med sänggåendet är ett effektivt sätt att förkorta nattfastan på. I samband med att nattmedicin delas eller att en blöja byts kan man mycket väl ha som rutin att servera någon energirik dryck eller ett litet mellanmål beroende på vad den äldre föredrar. Brukare som är vakna lite längre på kvällen kan med fördel erbjudas ett kvällsmål, gemensamt i matrummet, framför TV:n eller inne på rummet. En uppdukad mellanmålsvagn med några få alternativ (både i fast och flytande form) kan stimulera aptiten. Nattmål Brukare som vaknar på natten och är oroliga bör erbjudas något att äta eller dricka. Har brukaren gått och lagt sig tidigt och kanske inte ätit sedan kvällsmaten är det kanske inte konstigt om man vaknar och är hungrig, även om man inte har förmågan att uttrycka det själv alla gånger. Något att äta och dricka kan i dessa fall fungera bättre än sömntabletter. Tänk också på att gärna ta med en termos med varm choklad eller välling att erbjuda när medicin ska delas eller en blöja bytas under natten. Förfrukost En del brukare som är morgonpigga bör erbjudas en förfrukost, dvs ett tidigt morgonmål på rummet när de vaknar. Många har med sig den rutinen från den tid då de var yrkesverksamma, och kanske är vana vid att starta dagen med smörgås och kaffe i gryningen.

Konsten att erbjuda Hur vi frågar omsorgstagaren om han/hon vill ha ett kvällsmellanmål är ofta avgörande för det svar vi får. Du vill inte ha något mellanmål ikväll heller va? är naturligtvis sämsta tänkbara sätt att fråga på, men det förekommer trots allt. Svaret kan knappt bli annat än nej. Inom äldreomsorgen har vi fortfarande en generation som helst inte vill vara till besvär. De vet hur mycket du som personal redan har att göra. Vill du ha en smörgås? Kanske inte heller är någon bra fråga, för om man inte är sugen på just en smörgås utan hellre något annat kanske det inte kommer fram. Vad skulle du vilja ha för mellanmål ikväll? är ett exempel på en jättebra fråga, särskilt om man har lite förslag att presentera. Tänk på att 70% av aptiten stimuleras via synen, vilket betyder att om du inte har några förslag att visa upp kan du istället måla upp bilder med det du säger. På vissa avdelningar går man runt med en mellanmålsvagn till rummen, där det finns några urval av ät- och drickbara mellanmål. Ibland, särskilt om man vaknar på natten och är lite torr i Vad skulle du vilja ha för mellanmål ikväll? munnen, kan det vara lättare att dricka än att äta. Från köket kan du beställingredienser att själv göra hemmagjorda näringsdrinkar (t ex sängfösaren) av. Valmöjligheten är viktig; bara för att man väljer yoghurt en kväll behöver inte det betyda att man vill ha yoghurt varje kväll. När det gäller kosttillägg är det alltid sjuksköterskan som ska ordinera dessa på en signeringsblankett för omvårdnadsåtgärder. Dessa kan ibland ordineras sent på kvällen i syfte att förkorta nattfastan, vilket är en HSL-insats som sjuksköterskan ansvarar för.

Att väcka eller inte väcka? Att väcka en brukare för att servera dryck eller mellanmål är inte den första åtgärd man tar till när man jobbar med att förkorta nattfastan. På vissa enheter eller avdelningar har man rent av bestämt att man inte gör det, utan att alla brukare ska få sova ostört. I vissa fall kan man dock tänka sig att väcka en brukare som sover, t ex för att ge medicin eller för att byta en blöja. Frågan är varför det ena klassas som viktigare än det andra? Handlar det om tradition även här så har vi alltid gjort? Ibland kan ett undernäringstillstånd gå så pass långt att brukaren helt enkelt inte orkar ta sig för något, och kan bli liggande i sängen på grund av orkeslösheten. Det naturliga åldrandet innebär ofta att man blir allt tröttare, men att en brukare tillbringar mer än halva dygnet i sträck liggandes i sängen utan tillgång till mat och dryck är inte en del av det normala åldrandet. Ätandet under resten av dagen kanske fungerar dåligt på grund av detta, och det är lätt hänt att man efter en tid kommer in i en negativ spiral av undernäring, intorkning och ätsvårigheter som är svår att bryta. I en del fall kanske det rör sig om att brukaren är i livets slutskede, och som slutar äta av den anledningen. Det är helt naturligt. Brukare som inte befinner sig i livets slut men som är undernärda och orkeslösa bör man däremot överväga att väcka under en period för att öka energi- och näringsintaget med hjälp av mellanmål. Det handlar inte om att man ska väcka brukaren mitt i natten och servera en smörgås. Om brukaren ätit kvällsmat vid 17-tiden och lagt sig för natten vid 19-tiden kanske man kan erbjuda

något energirikt att dricka framåt 21-22, samtidigt som man kanske kontrollerar eventuell blöja eller delar medicin. Det är också viktigt att servera något energirikt att dricka direkt på morgonen, gärna på sängkanten innan morgonbestyren börjar för att förkorta nattfastans längd även i den änden av natten. Om man på en avdelning ser att det finns behov av att väcka enstaka brukare på förnatten i syfte att bryta nattfastan är det viktigt att diskutera det i personalgruppen så att alla vet varför man gör det och hur man kan gå tillväga för att man ska känna sig trygg med beslutet. Att förklara för den äldre och/eller anhöriga är också viktigt, så de förstår och accepterar åtgärden. När näringsintaget ökar kan man vanligtvis se ganska snabba resultat på att den negativa spiralen bryts; att brukaren sover bättre, blir piggare och får förbättrad aptit. Uppföljning och utvärdering Redan när förändringsarbetet börjar är det bra att sätta upp en tid för när ni ska följa upp och utvärdera de insatser som har gjorts. Vad har fungerat bra? Vad kan man göra annorlunda? Är ni nöjda, eller vilket är nästa steg? Var inte rädd för att testa något annat om det ni hittills har provat inte har gett önskad effekt, och tag gärna hjälp från dietist eller andra avdelningar som har lyckats bra. Kom ihåg; gör ni ingenting så händer ingenting gör ni något så händer alltid något.

Kartläggning av måltidsfördelning och nattfasta Enhet Avdelning 1. Nattfastan på vår avdelning är i genomsnitt timmar lång 2. Våra måltider serveras vid följande tidpunkter under dagen Frukost Mellanmål Middag Mellanmål Kvällsmat Mellanmål kl kl kl kl kl kl 3. Vi har som rutin att erbjuda följande mål i syfte att förkorta nattfastan Sängfösare Nattmål om vaken Förfrukost kl kl kl

4. Exempel på mellanmål som vi serverar i dagsläget är 5. Detta planerar vi att arbeta med för att förkorta nattfastan Namn, Områdeschef Dagens datum Datum för utvärdering

Äldreförvaltningen, 371 83 Karlskrona, telefon vx 0455-30 30 00 www.karlskrona.se