Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för öppen specialiserad vuxenpsykiatri Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer: Kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: E-postadress: Enhet som ansökan avser Namn: Besöksadress: Postnummer: Postadress: Enhetens kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: E-postadress: Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar (Om svar uppfylls eller uppfylls lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas). Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening. Under avsnittet Auktorisation i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer. Sidan 1 av 8
Uppdrag öppen specialiserad vuxenpsykiatri uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall tillhandahålla specialistpsykiatrisk öppenvård för vuxna definierat som 18 år och däröver. I förhållande till barn- och ungdomspsykiatrin skall Leverantören dock tillämpa en flexibel åldersgräns med utgångspunkt från individens vårdbehov. Detta innebär att patienter som är föremål för behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin skall fullfölja sin behandling där om det är lämpligt med hänsyn till behandlingens karaktär och den bedömning som görs i den individuella vårdplanen av framtida behov av psykiatrisk vård. Ungdomar som insjuknar i svår psykisk sjukdom av vuxenkaraktär skall där det är lämpligt med hänsyn till behandlingens karaktär vårdas av leverantören även före 18 års ålder. Skall vara jämnt fördelade över året. Skall, med utgångspunkt från remiss utfärdad av primärvården, psykiatrisk enhet eller annan vårdgivare eller patientens egenremiss ansvara för öppen psykiatrisk hälso- och sjukvård för vuxna vardagar dagtid, som kräver specialistkompetens i psykiatri och som inryms i primärvårdens eller annan vårdgivares uppdrag på specialistnivå. Skall också ansvara för vårdinsatser för individer som söker direkt till Leverantörens verksamhet i form av en egenremiss då individen visar allvarliga psykiatriska symptom eller då individen redan är känd av Leverantören och har insjuknat eller försämrats i sitt tillstånd eller då fara för suicid kan uteslutas. För att underlätta för patienten att utnyttja rätten till valfrihet skall Leverantören ge saklig och tydlig information om patientens fria rätt att välja vårdgivare. Uppdrag öppen specialiserad vuxenpsykiatri uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall tillhandahålla psykiatrisk specialistvård i form av: bedömning, utredning, diagnostik, Sidan 2 av 8
behandling, rådgivning, rehabilitering, förskrivning av hjälpmedel förskrivning av läkemedel uppföljning, Skall ge vård till de patienter som har behov av specialistpsykiatrisk öppenvård oavsett det psykiska tillståndets karaktär, varaktighet och allvarlighetsgrad under förutsättning att tillståndet bedöms vara inom ramen för den specialistpsykiatriska öppenvården. Uppdraget innefattar även patienter med autismspektrumtillstånd eller annan neuropsykiatrisk diagnos som är förenat med utvecklingsstörning. Dock om det i samband med utredning framkommer att patienten har en lindrig utvecklingsstörning men att det är den neuropsykiatriska diagnosen som ger de huvudsakliga svårigheterna ligger huvudansvaret för insatser till patienten kvar hos specialistpsykiatrin. Skall aktivt verka för att patienter med kroniska somatiska sjukdomar eller riskfaktorer för somatiska sjukdomar har kontakt med primärvården och andra kliniker så att patienternas tillgång till adekvat somatisk vård säkras. Vid samsjuklighet med demens eller missbruks- och beroendesjukdomar har leverantören ett särskilt ansvar för att samverka med berörda vårdgivare. Skall erbjuda god psykiatrisk vård med medicinska, psykologiska och sociala insatser samt omvårdnadsinsatser. Leverantören skall erbjuda ett brett spektrum av olika behandlingsalternativ och ha tyngdpunkt i de behandlingsalternativ som är högst prioriterade i de nationella riktlinjerna som berör målgrupp/er för leverantörens verksamhet. Den enskilde patienten skall upplysas om evidensläget för de olika behandlingsformerna och ges möjlighet, bl.a. genom god information, att vara delaktig i val av behandlingsmetod. Sidan 3 av 8
Skall aktivt efterfråga och involvera närstående i patientens vård enligt vuxenpsykiatrins gällande närståendepolicy. Skall stimulera till positiva livsstilsförändringar Skall utföra såväl bedömning, utredning och behandling där det är mest relevant för patienten förutom på mottagning exempelvis i hemmet, på arbetsplatsen eller hos annan vårdgivare. Leverantören kan även förlägga mottagningsverksamhet i närliggande mindre ort för att göra insatserna mer tillgängliga för patienterna Skall präglas av ett innovativt arbetssätt som ger drivkraft för verksamhetsutveckling och därigenom utvecklandet av nya arbetsmetoder för att erbjuda patienterna en individuellt anpassad vård Skall erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder i olika format till exempel individuell behandling, gruppbehandling och nätbaserad behandling. Skall kunna erbjuda psykiatrisk konsultation till första linjen. Detta avtalas i särskild ordning. Skall uppfylla särskilda krav för utförande av uppdraget (kapitel 2, punkt 2.1) Skall ansvara för vård i hem för vård och boende (HVB), andra enskilda behandlingshem och utomlänsvård. (kapitel 2, punkt 2.2) Skall medverka i regionens suicidpreventiva arbete (kapitel 2, punkt 2.3) Skall kunna erbjuda rnetbaserad behandling (kapitel 2, punkt2.4) Skall samverka med andra psykiatriska verksamheter, somatisk vård, primärvården, kommuner (kapitel 2, punkt 2.5) Skall ge patienter tillgång till mellanvård/anpassade vårdformer när behov anses föreligga (kapitel 2, punkt 2.6) Skall uppfylla minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken (kapitel 2, punkt 2.7) Skall ha sådant arbetssätt att akut vård i möjligaste mån kan förebyggas.(kapitel 2, punkt 2.8) Sidan 4 av 8
Skall uppfylla det jouruppdrag som fastställs i regelboken (kapitel2, punkt 2,9) Skall uppfylla de krav på kompetens som fastställs i regelboken (kapitel 2, punkt 2.10) Skall registrera i relevanta kvalitetsregister (kapitel 2, punkt 2.13) Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 3 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda hälso- och sjukvård där patient och närstående är medskapare, tillgänglig och jämlik vård som präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser. Skall informera sig om och följa gällande konventioner, lagar, andra författningar samt Regionens egna riktlinjer och policys Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och vårdgaranti Skall följa kraven beträffande patientsäkerhet och övrigt säkerhetsarbete Skall följa kraven beträffande samverkan Skall följa kraven beträffande språk och tolk Skall följa kraven gentemot Patientnämnden Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning Skall följa kraven beträffande sjukresor Skall erbjuda vård på mest effektiva omhändertagandenivå Skall följa kraven beträffande uppföljning Skall följa kraven beträffande revision Skall delta i Regionens utvecklings- och kvalitetsarbete samt rapportera till relevanta kvalitetsregister Sidan 5 av 8
Skall följa kraven beträffande medicinsk diagnostik Skall följa kraven beträffande läkemedel Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Skall följa kraven beträffande forskning och utveckling Skall följa kraven beträffande utbildning Skall följa kraven beträffande personal och ledning Skall följa kraven beträffande miljö Skall följa kraven beträffande krisberedskap Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 4 i Regelboken) helt Ersättningsvillkoren accepteras (kapitel 5 i Regelboken) Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken) Kraven för IT accepteras och uppfylls (kapitel 7 i Regelboken) Sidan 6 av 8
Reglerna för auktorisation accepteras (kap 8 i Regelboken), vilket bl.a. innebär att Leverantören: Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje vårdenhet Skall lämna kompletterande upplysningar om Regionen så begär Skall lämna fullständigt ifylld blankett för auktorisationsansökan för öppen specialiserad vuxenpsykiatri Registreringsbeviset utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) * Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket * F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om företaget är under bildande Bifogas ansökan Bifogas * Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt * Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande) *För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar helt Avtalets innehåll accepteras Sidan 7 av 8
Datum: Leverantörens underskrift: Namnförtydligande: Titel: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer: E-postadress: Sidan 8 av 8