Diagnostik och dokumentation inom omvårdnad del I Hösten 2011 Föreläsare Cecilia Hane Persson Kopiering får endast ske efter överenskommelse med CHP
Varför journalföring av omvårdnad? Skyldighet enl. lagar och författningar Ökad säkerhet för patienten Förbättrad omvårdnadskvalitet Förbättrad kommunikation
Varför journalföring av omvårdnad? Muntlig rapporteringstid minskar Stöd för undervisning och handledning Möjliggör forskning Underlag för kvalitetssäkring
Ex. lagar och författningar SFS 1982:763 (HSL) SFS 2008:355 (PDL) SFS 2010: 659 (Patientsäkerhetslagen) SOSFS 2001:1 (Läkemedelshantering) SOSFS 2005:12 (Delegering av arb.uppg.) SOSFS 2005:27 (Samverkan in och ut) SOSFS 2008:14 (Journalföring)
Brister i dokumentation av omvårdnad Ofullständig, otydlig och ospecifik Omvårdnad osynlig - medicinskt fokus Dubbeldokumentation Outvecklat språk, informella förkortningar och ibland svårläst handstil
Språket Tappat patienten två gånger Har ankor i sängen Flyter fritt Har fått fart på magen Maten går bra Ligger på mask Ur Sjuksköterskans journalföring en praktisk handbok Catrin Björvell 2001
Faktorer som påverkar dokumentation av omvårdnad Attityd Kunskap Ledarskap Dokumentationsutvecklare Ur: Catrin Björvell, Sjuksköterskans journalföring en praktisk handbok, 2001
Faktorer som påverkar dokumentation av omvårdnad Omvårdnadsorganisation Tid Papperssystem för journalföring Datorprogram för journalföring Delvis ur: Catrin Björvell, Sjuksköterskans journalföring en praktisk handbok, 2001
Hur? Koppling mellan omvårdnadsprocessen och omvårdnadsdokumentationen
Varför sökord? Bättre struktur på information Mer överskådlig information Information mer sökbar Nödvändigt vid datorisering av patientjournal
3 goda skäl för sökord Patientens säkerhet ökar kommunikationen finns i patientens journal Informationshanteringen blir mer effektiv Uppföljning och utveckling underlättas - data för detta kan hittas lättare
Att tänka på Var specifik Undvik att skriva patientens namn, patienten etc. Undvik dubbeldokumentation Skriv det du ser, hör och känner Dokumentera inte slutsatser och analyser utan att bedömningar som de grundas på finns med
Läs först Dokumentera sedan
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Inom ramen för WHO:s arbete sedan 70-talet Internationell Tvärprofessionella sökord för funktion/system/status Används idag som referensterminologi bl.a. i Värmland
ICF grupperat i delar Kropps-system/funktion Aktiviteter och delaktighet Omgivningsfaktorer (Personfaktorer inte utvecklat ännu)
Exempel ICF-klassificering Huvudsöko rd (nivå 1) Undersökord (nivå 2) Undersökord (nivå 3) Fasta val ICFkod Definition Kommentar och termanvändning Omfattar inte Hjärt och kärlsystemet b 410 s 4100 hjärtats strukturer samt funktioner att pumpa blodet i adekvat eller erforderlig mängd och adekvat tryck till kroppen Innefattar: funktioner för hjärtfrekvens, hjärtrytm och effekt; hjärtmuskulaturens kontraktionskraft; hjärtklaffsfunktioner; pumpning av blodet genom lungkretsloppet; hjärtats cirkulationsdynamik; funktionsnedsättningar såsom hjärtsvikt Utesluter:blodkärls funktioner (b415); blodtrycksfunktione r (b420); funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Blodkärl b415 funktioner att transportera blod genom kroppen Innefattar: funktioner i artärer, kapillärer och vener; asomotorisk funktion; funktioner i ungartärer, kapillärer och vener; funktioner hos venklaffar; stopp och förträngning i artärer; ateroskleros, arterioskleros (åderförkalkning i artärer), tromboembolism (blodpropp), åderbråck Utesluter: hjärtfunktioner (b410); blodtrycksfunktioner (b420); blodbildningsfunktioner (b430); funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Hjärtfrekvens b410 0 funktioner som hänger samman med antal hjärtslag per minut Innefattar: funktionsnedsättningar såsom vid takykardi (alltför hög) eller bradykardi (alltför låg) frekvens
Vips-modellen Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet Very Important Person System
Metoder för utveckling av Vips-modellen Litteraturgenomgång Utveckling av sökordslista Användning och bedömning i klinik Expertseminarium Granskning av omvårdnadsjournaler Revidering av sökord
Ankomstsamtal - bedömningar När? Var? Hur? Vad?
Omvårdnadsanamnes Patientens, närståendes eller patientföreträdares beskrivning av kontaktorsak. Hälsa, levnadsförhållanden före aktuell vårdkontakt som bakgrund till fortsatt bedömning, planering och omvårdnad. Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg
Allmänna och obligatoriska uppgifter Uppgiftslämnare Närstående Upplysning Tillfälliga uppgifter Planeringsansvarig Identitet Datum Signatur Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg
Kontaktorsak Inlägges för AV-fistel (arteriovenös) operation i vänster arm.
Hälsohistoria/Vårderfarenhet Njursjuk sedan 1994. Känt sig tröttare senaste halvåret, men klarar av sina dagliga sysslor i hemmet. Har inga andra sjukdomar. Fått information om dialys av sjuksköterska på hemodialysavdelningen och av CAPDsjuksköterska. Bestämt sig för hemodialys.
Pågående vård Besök på medicinmottagningen en gång per månad, PAL Erik Andersson. Besök hos distriktssköterska Eva Strand, VC Väster tel 054-000000, för injektioner två gånger per vecka.
Överkänslighet Har nickelallergi (se kopia på testresultat ifrån hudkliniken 960213). Har mycket lite besvär, får utslag någon gång, använder då cortisonsalva.
Social bakgrund Är gift, bor i enplanshus. Förtidspensionerad sedan 1999, har tidigare arbetat som kontorist. Saknar sitt arbete men umgås fortfarande med sina tidigare arbetskamrater ibland. Maken har en ärftlig muskelsjukdom och behöver tillsyn och hjälp. De har en son som bor nära och som hjälper till med praktiska göromål.
Livsstil Aktiv i Pingstkyrkan. Har mycket glädje av att lyssna på musik, särskilt jazz. Har tidigare rest runt på olika jazzfestivaler i Sverige och även utomlands, känner ingen ork till detta numera. Tycker också om att handarbeta och att läsa skönlitteratur.
Omvårdnadsstatus Patientens/närståendes upplevelse av och beskrivning samt sjuksköterskans bedömning av: Funktion: bibehållen-förändrad Obehag: fysiskt-psykosocialt Påverkande faktorer: omgivning, resurserkrav, inre-yttre Hjälpmedel: t ex farmaka, tekniskt, psykosocialt Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg
Kommunikation Uttrycker tydligt sina behov och upplevelser. Använder läsglasögon. Inga kommunikationsproblem
Kunskap/Utveckling Har många frågor kring hemodialys. Frågorna kommer när man hunnit fundera lite till efter informationen.
Andning/Cirkulation Upplever andfåddhet vid aktivitet som promenader. Ingen påverkan nu. Känner sig ofta frusen om natten, önskar två skjortor och extra filt.
Nutrition Upplever god aptit vid frukost och middag, men har sedan några månader ingen aptit på kvällen. Har minskat 4-5 kilo i vikt det senaste halvåret. Är osäker på om det beror på ökad dosering av vätskedrivande läkemedel eller på försämrad aptit. Undviker ost och mjölkprodukter. BMI 23. Har ibland sveda i mellangärdet.
Elimination Upplever en tydlig minskning av urinproduktion det senaste halvåret. Har avföring var tredje dag, blir lätt förstoppad vid minskad aktivitet. Äter katrinplommon till frukost.
Hud/Vävnad Har sedan två månader ett rodnat eksem bak i hårfästet och nacken, ca 10 x 10 cm stort. Smort med Hydrokortisonsalva som lugnat ned eksemet, var tidigare ilsknare i färgen. Önskar hjälp med behandling.
Aktivitet Klarar ADL självständigt. Är nu sängliggande och kan inte vända sig eller göra några förflyttningar själv. Går annars med hjälp av rullator och klarar ADL med handräckning.
Sömn Upplever god sömn. Brukar somna vid 01.00 och sova till 09.00. Vaknar dock alltid en gång per natt för att kissa (p.g.a. vätskedrivande medicinering på kvällen). Upplever inte detta som något problem, somnar alltid om.
Smärta/Sinnesintryck Har ibland känselbortfall i höger hand och arm. Inga problem nu. Ihållande, molande smärta i vänster ben vas 9 i vila, kan inte stödja på benet.
Sexualitet/Reproduktion Ej diskuterat.
Psykosocialt Känner diffus oro inför framtiden, vet inte hur det ska bli att starta med dialys. Nervös inför operationen imorgon. Känner rädsla för hur det ska gå med maken och hans sjukdom, om han blir sämre och behöver mer hjälp.
Andligt/Kulturellt Hämtar kraft genom sin tro till Gud. Tror att det finns en mening med situationen, även om den inte är tydlig just nu.
Välbefinnande Säger själv att även om hon försämrats i hälsotillståndet har hon det bra. Ser trots oro fram emot att påbörja dialysbehandlingen och förhoppningsvis känna sig bättre. Bedömer att patienten i nuläget har goda möjligheter att hantera situationen men är i behov av ytterligare undervisning.
Sammansatt status Patientstatus baserat på skala eller bedömningsinstrument som ej kan föras under annat enskilt sökord. T ex demensbedömning, bukstatus, neurologiskt status som omfattar olika dimensioner. Läkemedel. Problem, biverkningar, interaktion etc. Behov av förskrivning av läkemedel eller hjälpmedel. Aktuella läkemedel. Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg
Medicinsk bedömning Medicinsk bedömning eller medicinsk diagnos av distriktssköterska eller barnmorska t ex som underlag för förskrivning av läkemedel. Enligt formell kompetens. Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg