C-UPPSATS. "Tvinga mig inte!"

C-UPPSATS 2007:298 "Tvinga mig inte!" En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2007:298 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--07/298--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Tvinga mig inte! En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård Don t make me! A systematic literature review of nurses experiences in connection to coercion in psychiatric care Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius Kurs: Vetenskapligt arbete 10 p Vårterminen 2007 Fristående kurs Handledare: Stefan Sävenstedt

1 Tvinga mig inte! En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Personer med psykisk ohälsa behöver ibland vårdas mot sin vilja för att de inte kan ta ställning till sitt vårdbehov. Sjuksköterskans roll blir att stärka autonomin hos personer med psykisk ohälsa. Det kan innebära att utföra tvångsåtgärder som bältesfixering och medicinering eller att bara neka någon att lämna enheten. Syftet med arbetet var att studera sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder i psykiatrisk vård. Vi har gjort en systematisk litteraturstudie och använt kvalitativ metod med manifest innehållsanalys. Analysen visade att sjuksköterskor upplevde arbetet med tvångsåtgärder som något nödvändigt ont vilket gjorde gott på sikt men ökade personers med psykisk ohälsa autonomi. Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att fatta beslut åt personer med psykisk ohälsa samt att utföra tvångsåtgärder mot deras vilja. Resultatet visade även att när personer med psykisk ohälsa inte var akut sjuka, ansåg de att tvångsåtgärderna varit bra. Sjuksköterskor upplevde att de inte skulle vilja bli behandlade med tvångsåtgärder, de ansåg att det var ovärdigt. Arbetet med tvångsåtgärder föll inom ramarna för sjuksköterskors etiska kod. Det framkom att sjuksköterskor upplevde tvångsåtgärder som ett etiskt problem vilket de diskuterade tillsammans med kollegor som stod för samma åsikt. Slutsatsen är att etiska ronder bör införas i större utsträckning. Det finns studier som visar att etiska problem kan öka risken för utmattning för sjuksköterskor i vårdsituationen. Nyckelord: sjuksköterskor, psykiatrisk vård, tvångsåtgärder, upplevelser, kvalitativ.

2 Omvårdnad av människor med psykisk ohälsa bygger till stor del på möjligheten att etablera en god relation mellan personal och vårdtagare. När tvång av olika anledningar finns med ställer det stora krav på omvårdnadsrelationen. Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård måste i vissa situationer utföra åtgärder mot personers med psykisk ohälsa vilja och ibland är inte sjuksköterskan själv säker på att det är det bästa valet av alternativ. Det finns studier som visar att ämnet tvångsåtgärder som måste vidtas för att säkerställa säkerheten, diskuteras på vårdavdelningarna mellan kollegor (Kullgren et al., 1994, Eriksson & Kjellin 1989). Den bedömning som görs vid tvångsvård är att den på sikt ska stärka personers med psykisk ohälsa autonomi, som blivit försvagad genom en psykisk störning. Skillnaden mellan frivillig vård och tvångsvård är att vid frivillig vård är personer med psykisk ohälsa själva medvetna om den försvagning av autonomin som skett, medan vid tvångsvård är det omgivningen, men inte personer med psykisk ohälsa, som insett detta (Arlebrink, 1996, s.199). Inom psykiatrisk vård har personal en terapeutisk roll vilket innebär att de skall lindra lidandet för personer med psykisk ohälsa samt att skydda omgivningen från personer som till följd av sin sjukdom är farliga, sjuka och obehandlade. Målet med vården är att hjälpa personer med psykisk ohälsa till självbestämmande och egenansvar. Samtidigt anser delar av allmänheten att samhället inte ska lägga sig i den enskilde personens uppträdande vilket är ett resultat av den historia psykiatrin har med övergrepp på personer med psykisk ohälsa. Allmänheten litar dock på att sjukvårdspersonal ska säkerställa och hålla kvar vissa personer där det senare blivit polisutredningar på grund av dessa personers uppträdande (Vatne & Holms, 2006, Haglund, 2005). Personer med psykisk ohälsa inom psykiatrisk vård kan vårdas med stöd av olika lagrum, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 HSL), Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128 LPT) och Lagen om Rättspsykiatrisk vård (1991:1129 LRV). För att vårdas enligt LPT eller LRV krävs att personen lider av allvarlig psykisk störning, vara i oundgängligt behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att personer med psykisk ohälsa är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnet runt vård och motsätter sig sådan vård. Allvarlig psykisk störning kan vara psykos, det vill säga störd verklighetsuppfattning och med symtom i form av hallucination, förvirring, tankestörning eller vanföreställning. En

3 annan orsak kan vara depression med självmordsrisk eller självskadande tillstånd liksom personer med svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk karaktär eller annan psykotisk episod och svår psykisk störning med starkt tvångsmässigt beteende. Om en psykisk störning är allvarlig eller inte bör bedömas utifrån både störningens art och grad. Med art avses sjukdomstypen och grad syftar på den psykosociala funktionsnivån och på hur svåra symtomen är. Tvångsåtgärderna används bara i undantagsfall där andra alternativ är otillräckliga. Vårdas personer med psykisk ohälsa enlig HSL får endast nödvärn användas i väntan på att LPT träder i kraft. Nödvärn (Brb 24 kapitel) (Allgulander, 2005, s. 58) kan vara bältesfixering och ibland behövs även medicinering. Är LPT utfärdat kan flera tvångsåtgärder användas till gagn för personer med psykisk ohälsa. Det kan gälla bältesfixering, medicinering, avgränsning till rum, inlåsning av mobiltelefon, begränsning av utevistelse och besöksförbud. Har personer med psykisk ohälsa blivit dömd till LRV gäller samma möjligheter som vid LPT, men med tillägg att dessa personer inte alltid får skrivas ut av läkare utan att det är Länsrätten som beslutar om detta, så kallad särskild utskrivningsprövning. I vissa fall står det i domen att chefsöverläkare har delegationsrätt att bevilja permissioner och att skriva ut personer med psykisk ohälsa, så kallad utan särskild utskrivningsprövning (SOSFS 2000:12, 1982:763). Enligt Beech och Bowyer (2004) är det vanligt att personer med psykisk ohälsa blir utåtagerande mot personer i sin omgivning och personal på vårdavdelning, vilket leder till att tvångsåtgärder kan komma att behöva utföras. Studien belyser att personal på avdelningar är exponerade för aggressiva incidenter och personliga attacker. Gudjonsson (1999) beskriver att relationen mellan personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor, men även mellan personer med psykisk ohälsa, kan vara avgörande om hot och våldsituationer uppstår. Irwin (2006) menar att sjuksköterskans tidigare erfarenheter av att hantera aggressiva tillbud samt sjuksköterskans egen ålder och kön, kan förebygga att situationerna uppstår. Delaney et al. (2001) belyser i sin studie att sjuksköterskan möter flera utmaningar i omvårdnad av utåtagerande personer med psykisk ohälsa. Det rör sig om kommunikation, arbetsfördelning i teamet, dokumentation, riskbedömningar samt att få uppbackning från exempelvis polis. Säkerhetstänkande hör till grunderna i arbetet. Sjuksköterskor beskriver oro över tillbuden där de i nuläget mest litar på sin tidigare erfarenhet. Sjuksköterskor har inte tillgång till checklistor eller andra instrument i sina bedömningar.

4 Lee et al. (2003) menar att avdelningens uppbyggnad, dagliga aktiviteter, vårdfilosofi och vårdkultur kan verka förebyggande vid vård av våldsamma personer med psykisk ohälsa och inte enbart fysisk teknik. Mason (2000) menar att den kortsiktiga vägen till att överta kontroll mot en våldsam person med psykisk ohälsa är att ta i i överkant, vilket kan lämpa sig för poliser eller militärer eftersom deras kontakt med personer med psykisk ohälsa är kortsiktig. För sjukvårdspersonal krävs en annan strategi eftersom de måste vårda personer med psykisk ohälsa under en längre period och arbeta terapeutiskt med dem. Haglund (2003) menar att personer med psykisk ohälsa kan vägra att ta medicin på grund av rädsla för biverkningar och att de kan ha svårt att förstå behovet av att ta medicin. God relation mellan personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor kan öka möjligheten att de tar medicin. Olofsson (1999) menar att personer med psykisk ohälsa kan uppleva att motiveringen eller övertygandet från sjuksköterskan som tvång. Studier visar även att upplevelser av att använda tvångsåtgärder är komplext och försvåras av den tradition av tvångsåtgärder som finns sedan tidigare inom psykiatrisk vård. Sjuksköterskorna beskrev att de inte kunde identifiera några alternativ till tvångsåtgärderna (Olofsson et al. 1998). Delaney et al. (2001) menar att potentiella aggressiva interaktioner kan förvärras om de inte hanteras effektivt. Tilltagande aggressivitet gör att personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor hamnar i riskzon för hot om våld. Det ökar kravet på timing för omvårdnadsåtgärder från sjuksköterskor. Ett av de stora problemen inom tvångsvård är hur sjuksköterskor ska hantera inkräktandet på personers med psykisk ohälsa autonomi utan att våldföra sig på dennes integritet (Johansson & Lundman 2002). Sjuksköterskors och annan omvårdnadspersonals uppgift inom psykiatrisk vård är att bidra till en vårdsituation som främjar hälsa och lindrar lidande. Psykisk ohälsa kan skapa oro och frustration och i samband med det risk för hot och våld. I sådana situationer kan tvångsåtgärder vara ett alternativ som övervägs för att hjälpa personen med problem (SOSFS 1995:15). Vi vill belysa sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder och den etiska och moraliska stress som kan upplevas i sådana situationer där sjuksköterskor måste fatta beslut åt personer med psykisk ohälsa. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård.

5 Metod Studien genomfördes som en systematisk litteraturöversikt av kvalitativa studier som beskrev upplevelsen av att utföra tvångsåtgärder. En syntes av resultaten gjordes med en manifest innehållanalys. Litteratursökning En systematisk litteratursökning har genomförts med sökorden coercion, constraint, involuntary, nurse/s, qualitative, psych, psychiatry, psychiatric, psychiatric nurse/ing, mental health nurse och experience. Vi har valt att söka artiklar i Academic search, CINAHL, PsychInfo och Medline (se tabell 1). Inklusionskriterierna för de artiklar som ingick var att de skulle vara kvalitativa studier tillgängliga i fulltext och beskriva ett sammanhang av psykiatrisk vård. Vi fick rikligt med träffar men få var kvalitativa och tillgängliga i fulltext. Vi valde även att läsa abstrakt på artiklar som inte var tillgängliga i fulltext men fann inga som var av intresse för syftet. Exklusionskriterier har varit barn under 18 år. I Medline fann vi inga artiklar som motsvarade inklusionskriterierna. Vi fann 27 artiklar där vi läste abstrakten och slutligen valde de 8 mest innehållsrika med avseende på upplevelser av tvångsåtgärder. Tabell 1 Redovisning av sökningen Sökmotor sökord träffar utvalda Psych Info Coercion 2584 0 Coercion AND psychiatry AND nurses 218 1 Coercion AND psychiatry AND qualitative AND nurse 77 2 Constraint 12253 0 Constraint AND psychiatry 1904 0 Constraint AND psychiatry AND nurses 64 0 Involuntary 10618 0 Involuntary AND psychiatry 4618 0 Involuntary AND psychiatry AND nurses 203 1 Involuntary AND psychiatry AND nurses AND qualitative 54 1 Psychiatry AND nurses AND experience AND coercion 147 1 Academic Constraint 9826 0 Search Constraint AND psychiatric nurse 8 0 Constraint AND mental health nurse 6 1 Constraint AND psychiatric nursing 11 0 Involuntary 899 0 Involuntary AND psychiatric nurse 5 0 Involuntary AND psychiatric nursing 8 0 Involuntary AND mental health nursing 10 0 Coercion AND nursing 35 1

6 Analys Kvalitativ innehållsanalys är en forskningsmetod som innebär att beskriva ett fenomen utifrån samtal, observationer eller skriftlig information (Downe-Wamboldt, 1992). Holloway och Wheeler (2004) menar att kvalitativ metod är till fördel vid beskrivning av upplevelser, den har helhetssyn och är personcentrerad (s.19), vilket svarar mot vår problemformulering. Kvalitativ metod används för att hitta spridning i ett område eller gemensamma nämnare. Resultaten från de artiklar som ingår i vår studie har delats in i textenheter som är de minsta enheter av text som beskriver syftet. Dessa har sedan översatts och kondenserats i flera steg, grupperats i kategorier av innehåll till dess att kategorierna beskrivit kärnan av innehåll i de artiklar som ingår i analysen. För att öka valideringen har tre av varandra oberoende sjuksköterskor gått igenom materialet (Graneheim & Lundman, 2003, Burnard, 1991). Kvalitetsgranskning För att bedöma artiklarnas vetenskaplighet utarbetades ett analysschema (tabell 2) och för att kunna bedöma artiklarnas kvalitet användes granskningsformulär hämtade från Willman och Stoltz (2006) som mall. Studierna bedömdes utifrån vilken metod de använt och att den var tydligt presenterad. Huvudfynden skulle svara mot problemformuleringen som skulle vara avgränsad. Artiklarnas kvalitet bedömdes sedan utifrån skalan bra, medel, dålig (s.122). Vi hade ingen artikel som bedömdes dålig och de som var av medelkvalitet hade brister i sin beskrivning av metod eller urval. Polit och Hungler (1999, s. 630) menar att ett analysschema är ett bra sätt att få en överblick av artiklarna.

7 Tabell 2 Presentation av artiklarna n=8 Författare Olofsson B. et al. (1998) O Brien, L., Cole, R. 2004 Olofsson, B., Norberg, A. 2001 Vuckovich, P., Artinian, B 2005 Lützen, K 1998 Abma, T., Widershoven, G. (2006) Typ av studie kvalitativ kvalitativ kvalitativ kvalitativ Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet 14 sjuksköterskor från två låsta avdelningar, 1 valde att inte deltaga men ersattes av annan 42 patienter, anhöriga och sjuksköterskor 7 patienter 7 sjuksköterskor 7 läkare 17 sjuksköterskor fördelningen framkommer inte Intervjuer Hermeneutisk fenomenologisk Intervjuer i fokusgrupper och Kvalitativ innehållsanalys Intervjuer och Kvalitativ innehållsanalys Intervjuer och Grundad teori kvalitativ 10 sjuksköterskor Intervjuer och Grundad teori kvalitativ 12 st sjukhus under 1 år. Fokus grupp Aktions forskning Sjuksköterskorna upplevde att de gjorde gott men tvångsåtgärden upplevdes som icke gott men saknade alternativa lösningar Studien demonstrerar de multipla problem som finns inom ramen av extravak områden och motsvarande behov av radikala förändringar. Flera ömsesidiga relationer för att skapa förståelse för patientens känslor kring tvång och ge mera information till patienten Upplevelse av att vara god syster trots användande av tvång. Sjuksköterskans vägar för att nå sina egna mål åt patienten Användande av CARE för genomförande av etiska diskussioner är användbart. Bra Medel Bra Medel Medel Medel Haglund, K. et al. (2002) Cleary, J. et al. (1999) kvalitativ kvalitativ 15 patienter tillfrågade, 4 ville inte, 8 sjuk-sköterskor 10 randomiserat utvalda sjuksköterskor Intervjuer och Kvalitativ innehållsanalys Intervjuer och Kvalitativ innehållsanalys Det är vissa patienter som får tvångsmedicin. Patienten kunde ge alternativ till medicineringen. Sjuksköterskans roll är att stötta. Stå för kontinuitet och läsa av indikationer för självmordsavsikter. Bra Medel

8 Resultat Analysen av artiklarna resulterade i tre kategorier representativa för materialet beskrivet nedan (tabell 3). Tabell 3. Kategorier (n=3) Vill göra gott och lindra själslig smärta Vill förebygga hotfulla situationer Väldigt svårt att hantera tvångsåtgärder Vill göra gott och lindra själslig smärta Den här kategorin beskriver sjuksköterskornas upplevelser om deras egen rationalisering varför de deltog i tvångsåtgärder för att hjälpa personerna med psykisk ohälsa när de inte förstod sitt bästa. Sjuksköterskor upplevde (Olofsson et al., 1998) att personer med psykisk ohälsa kunde vara rädda och i behov av åtgärder, utan att vara aggressiva. Sjuksköterskor upplevde (O Brien & Cole, 2004) också att graden av aggression kunde tillta från personer med psykisk ohälsa mot sjuksköterskor om de inte fick uppmärksamhet i situationen, de kunde även vara förvirrade. Personer med psykisk ohälsa (Haglund et al., 2003) kunde neka att ta medicin på grund av rädsla för biverkningar enligt sjuksköterskor. Att göra gott handlade om att ta ansvar för personer med psykisk ohälsa mot deras vilja för att de är för sjuka för att ta eget ansvar. Sjuksköterskor beskrev (Cleary et al., 1999) att personer med psykisk ohälsa kunde vara i större behov av omhändertagande än deras småbarn. De personer som levde med psykisk ohälsa och som var högljudda tenderade att få mera uppmärksamhet än de som var deprimerade och självmordsbenägna. De försvann i mängden berättade sjuksköterskor. Sjuksköterskor beskrev (Lützén, 1998) upplevelse av att vissa personer med psykisk ohälsa inte tillät sjuksköterskor göra något för att hjälpa dem. De slog när sjuksköterskor försökte mata dem eller ta dem till toaletten. När sjuksköterskor behövde göra saker mot personers med psykisk ohälsa vilja, måste sjuksköterskor bestämma vad som var det bästa för personer med psykisk ohälsa, annars kunde dessa personer komma till skada. Sjuksköterskorna i studierna upplevde en konflikt när de tvingade sina beslut på personer med psykisk

9 ohälsa. Sjuksköterskor upplevde att det kunde vara en fördel att en kvinnlig sjuksköterska sade vad personer med psykisk ohälsa skulle göra. I can remember one incident a very disorganised fellow was really destructive to his environment. He was ripping up cushions, pulling down curtains, anything that came near him he d grab and rip and that was just incredibly frustrating you couldn t avert your focus for a second because he was in real danger [by] just walking past a window or a power point ( Cleary et al., 1999, s.464) Sjuksköterskor upplevde att personer med psykisk ohälsa ibland ansåg att tvångsåtgärder var bra. Sjuksköterskor beskrev upplevelse av att personer med psykisk ohälsa blev mycket bättre om de tog medicinen, den kunde hjälpa dem ur den akuta fasen samt göra dem lugna I en sådan situation ansåg sjuksköterskorna att det vore omänskligt att inte ge behandling till personer med psykisk ohälsa (Olofsson et al., 1998, Vuckovich & Artinian, 2005, Haglund et al., 2003). It s not that I want to force medications on people. It s just that the difference is so dramatic when you take medications. It ends the suffering. I mean the suffering, that s the bottom line, the suffering. It s inhumane not to give treatments to people when there s a high likelihood that one of these medications is going to at least help them get out of this acute state (Vuckovich & Artinian, 2005, s.374) Vill förebygga hotfulla situationer Denna kategori handlar om sjuksköterskors upplevelser av att tvångsåtgärder också var viktiga för att skydda övriga personer som kan befinna sig på vårdavdelningen samt sjuksköterskorna själva. Sjuksköterskor upplevde (O Brien & Cole, 2004) att de kunde känna sig otrygga och oroliga över sin egen säkerhet. Sjuksköterskor beskrev (Abma & Widdershoven, 2006) att de upplevde att de inte kände sig säkra, att det var svårt att förhandla, men att det inte fanns tillräcklig grund för tvångsåtgärd mot personer med psykisk ohälsa i vissa situationer. Sjuksköterskor beskrev (Olofsson et al., 1998) att det var viktigt att känna sig trygg. Sjuksköterskor upplevde (Abma & Widdershoven, 2006) att de försökte nå överenskommelser med personer med psykisk ohälsa under vårdtiden för att kunna garantera den egna och personers med psykisk ohälsa säkerhet. Sjuksköterskor ville skapa en terapeutisk miljö där kontrollsituationer spelade en viktig roll. Isolering av personer med psykisk ohälsa, som var utåtagerande, baserades ofta på

10 intuition. Det var oftast den subjektiva upplevelsen av fara som resulterade i isolering. Sjuksköterskor behövde lita på varandra för att finna sig i sådana situationer utan att övriga avdelningen tog skada. Prioriteten skulle ligga på att stabilisera personer med psykisk ohälsa. En uppgift för sjuksköterskor (Cleary et al.1999) var att försöka skapa en trygg miljö som inte var hotfull för personer med psykisk ohälsa. We did not feel safe any more then several seclusions followed. Negotiation was very difficult, but there were no grounds for coercive treatment. Ultimately, we had to use coercion to force him to leave the ward. (Abma & Widdershoven, 2006, s.551) Svårt att hantera tvångsåtgärder Denna kategori handlar om sjuksköterskornas upplevelser av svårigheter att hantera tvångsåtgärder och vilka svårigheter sjuksköterskor möter när de ska bedöma om personen med psykisk ohälsa har förmågan att bestämma själv eller inte. Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att utföra tvångsåtgärder eftersom det innebar att ge personer med psykisk ohälsa medicin mot deras vilja. Det fanns även sjuksköterskor som önskade att de slapp närvara vid tvångsåtgärder, men att de ändå utförde dem (Olofsson et al., 1998). Det beskrevs en problematik när personer med psykisk ohälsa ville gå hem medan vårdpersonalen ansåg att de skulle må bra av att stanna på institutionen och försökte övertala dem. Övertalning ansågs vara lättare form av tvång. Utanför institutionen fanns ingen kontroll och de kunde vara självmordsbenägna. Det var svårt för sjuksköterskorna att veta om de fattat rätt beslut åt personer med psykisk ohälsa (Lützén, 1998). Även om personer med psykisk ohälsa vill göra sina val, var det vårdpersonalen och särskilt läkare, som ansåg dem sjuka och i behov av mediciner som beslutade. Sjuksköterskor beskrev att de fick stöd i sin egen uppfattning både av öppenvårdsläkare och av slutenvårdsläkare som ansåg det nödvändigt med tvångsvård (Haglund et al. 2003). Sjuksköterskor upplevde (Cleary et al., 1999) att det var frustrerande att inte kunna vända bort blicken från personer med psykisk ohälsa som önskade begå självmord. Då kunde personer med psykisk ohälsa vara i fara och försöka skada sig själva. Sjuksköterskor var tvungna att verkligen ha ständig uppsikt över personer med psykisk ohälsa när de hade så kallat extravak. Avdelningen var inte gjord utifrån att arbeta med tvångsåtgärder. Sjuksköterskor upplevde också att ångestnivån steg när någon person med psykisk ohälsa hade extravak. Sjuksköters-

11 kor berättade (Lützén, 1998) att de upplevde att de inte tyckte om att låsa dörrarna, men att de satte upp information på dörren om de behövde låsa. Sjuksköterskor upplevde att många personer med psykisk ohälsa kände sig tryggare av att dörren var låst. Det var viktigt att förstå att personer med psykisk ohälsa var allvarligt sjuka. Sjuksköterskor beskrev i studien (Abma & Widdershoven, 2006) att de upplevde situationen med tvångsåtgärder som svåra i förhållande till lagliga föreskrifter. Ibland tvingade de personer med psykisk ohälsa att ta medicinen och ibland använde sjuksköterskor tvång för att personer med psykisk ohälsa skulle lämna avdelningen för att de inte uppfyllde kriterierna för tvångsvård och de var inte motiverade att ta emot vård frivilligt. Coercive treatment is difficult owing to legal regulations. Then we try to persuade the patient: You want to leave and we want to help you to make that possible, but then you have to co-operate. (Abma & Widdershoven, 2006, s.551) Sjuksköterskor förklarade att tvångsåtgärderna skapade en stämning av att tvångsåtgärderna var oterapeutiska och att de traumatiserade hela enheten. Det gav en upplevelse av att sjuksköterskor kränkte en person med psykisk ohälsas integritet vid tvångsåtgärderna (O Brien & Cole, 2004, Olofsson & Norberg, 2001). Sjuksköterskor beskrev att de balanserade personers med psykisk ohälsa rättigheter med förmågan att fatta beslut för sin egen skull och att det medförde svårigheter därför att sjuksköterskor i grund och botten sade att personer med psykisk ohälsa inte kunde fatta beslut om vård och behandling. Vägrade personer med psykisk ohälsa att ta medicinen kom länsrätten att samtycka med läkaren och säga att de skulle stanna på sjukhuset. Domstolen gav sjuksköterskor rätten att medicinera personer med psykisk ohälsa. Medicinen kom att hjälpa dem ur den akuta fasen och förändringen var stor. Sjuksköterskor måste stötta personer med psykisk ohälsa för att få medicinering till stånd. Sjuksköterskor ville inte tvinga personer med psykisk ohälsa att ta medicin, men skillnaden var dramatisk när personer med psykisk ohälsa tog medicin, det stoppade lidandet (Vuckovich & Artinian, 2005). Sjuksköterskor (Lützén, 1998) förklarade att det var ytterst svårt att hålla fast personer med psykisk ohälsa mot deras vilja, även om det var för deras eget bästa. Det hade varit annorlunda om sjuksköterskor hade fått skapa en relation med personer med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor beskrev att de själva inte skulle vilja bli behandlade på det sättet, exempelvis att inte få bestämma själv när de skulle dricka te, men att det ändå måste vara rutiner av det slaget för att enheten skulle fungera. Sjuksköterskor ville inte tro att det var tvång att säga till personer

12 med psykisk ohälsa att de skulle ta medicin för att få gå ut. Sjuksköterskor gjorde det för personers med psykisk ohälsa bästa, men visste inte om det var etiskt riktigt. Sjuksköterskor upplevde det omänskligt att behandla dem så, men ansåg att det inte fanns något val. Sjuksköterskor beskrev (Cleary et al., 1999) att det var mycket svårt att utföra tvångsåtgärder när de byggde upp en relation till en person med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor försökte förstå personers med psykisk ohälsa upplevelser av sjukdom och hur det påverkade deras livsstil. It s very difficult when you re trying to build up a relationship to a patient, trying to understand their experience of the mental illness and how it affects their lifestyle I mean it s almost as though on the one hand the nurse [is] being the patient advocate [developing] trust rapport and [patient] responsibility and yet on the other hand, the system puts it down there s lots of no, no, no it s al about taking away stuff from them meal times are this, no you can t have coffee and now I ve got to go and tell them, you can t smoke on the verandah it just seems to help erode even more of the relationship that you re trying to build and it s very difficult. (Cleary et al., 1999, s.465) Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård. Tvångsåtgärder kan vara nödvändiga inom psykiatrisk vård, men kan samtidigt skapa etiska problem när den enskilde personens vilja står i motsättning till vårdpersonalens uppfattning. Det finns en etisk kod för sjuksköterskor som är ett ramverk för etik inom vården. Här anses att etik även handlar om vardagliga situationer i arbetet. Sjuksköterskor har fyra grundläggande etiska områden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. (SSF:s etiska kod s.1-5). Arlebrink (1996) sammanfattar etikern Lögstrups relationsetik med att allt vi gör påverkar människor i vår omgivning och att vi har någon form av makt över varandra. Denna makt kan användas på ett positivt eller negativt sätt, vi kan hjälpa eller förtrycka varandra (s. 3). Diskussionen har strukturerats med utgångspunkt från de tre kategorier som utgjorde kärnan i våra resultat. Vill göra gott och lindra själslig smärta Sjuksköterskorna upplevde att de kunde motivera sitt deltagande i tvångsåtgärder med principen att målet var att göra gott och att lindra själslig smärta. Sjuksköterskor tillsammans med

13 samhället delar ansvaret att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser människors hälsa och sociala behov, i synnerhet när det gäller svaga befolkningsgrupper (SSF:s etiska kod s.1-5). Det finns flera etiska utgångspunkter för att veta vad som är gott för någon annan. Ett sätt är att utgå ifrån ett relationsetiskt perspektiv och ett annat att utgå ifrån ett handlingsetiskt perspektiv. Ett tredje är att utgå ifrån förnuftet och endast titta på intentionen med en handling. Enligt Arlebrink (1996) menar Kant att det bara finns ett slags gott och det innebär att ha en god vilja oavsett konsekvenserna (s. 23). I tvångsvård av människor med psykiska problem finns en etisk konflikt inbyggd, som inte finns i den frivilliga vården. Konflikten består i att olika principer kommer i konflikt med varandra, principen att göra gott och principen om att respektera individens autonomi. Tvångsvård innebär en kränkning av integriteten och en minskning av autonomin. Men om tvångsvård tillgrips är intentionen att, i ett längre perspektiv, minska lidandet genom att sjukdomen förbättras och därigenom stärka autonomin hos personer med psykisk ohälsa. När ett adekvat ingripande görs är det en handling utifrån principen om att göra gott, då det sker i personers med psykisk ohälsa intresse. Handlingen är också rättvis då den sker utifrån de behov som personer med psykisk ohälsa har. Konflikten handlar om att kränka individens autonomi och bör endast tillgripas i undantagsfall eftersom i de flesta fall når man bättre resultat om individen är delaktig. Det är alltid svårt att bedöma vad som pågår inne i en annan människas huvud, så ett beslut att tillgripa tvångsåtgärder är ett stort ansvar som säkert kan skapa stress. En annan sida av problematiken är att göra det med värdighet (s. 199). Ryan & Bowers (2005) menade att förhandling mellan sjuksköterskor och personer med psykisk ohälsa, bara fungerade om det inte förelåg hot och våld i situationen. Att som sjuksköterska hävda att jag vet bättre än personen med psykisk sjukdom vad som är bra för honom eller henne, är ett stort ansvar. Enligt Lützén et al. (2000) och Arlebrink (1996) vet sjuksköterskor inom psykiatrisk vård med hjälp av sin praktiska erfarenhet, vilka risker som medföljer om principen av autonomi och att följa personens egen vilja strikt ska följas. Ett exempel på en handlingsetisk problematik är att vissa, på grund av psykisk sjukdom, inte vågar äta eller dricka vilket innebär att de är i uppenbar fara för sin egen somatiska hälsa. Att inte handla innebär då en oetisk handling. Ett exempel på ett pliktetiskt sätt att resonera är att vissa förhållningssätt måste alltid gälla oavsett dess konsekvenser. Det finns vissa handlingar som man alltid bör respektive aldrig bör utföra. Ett sådant exempel kan vara ett ställningstagande att alltid tala sanning i samtal till den sjuke (s. 29, 188).

14 Att vara den person som skall verkställa en tvångsåtgärd som medicinering mot personens vilja kan vara problematisk för relationen med den sjuke. Ryan och Bowers (2005) menar att sjuksköterskor kan använda relationen till personer med psykisk ohälsa vid medicindelningen genom att de förhandlade så att medicinen svaldes frivilligt. Sjuksköterskor beskrev en känsla av att vara pillertrillare om de inte hade möjlighet att etablera en relation till personer med psykisk ohälsa. Medicinadministreringen ter sig på liknande sett runt om i världen. Det finns rutiner på avdelningar att sjuksköterskor stannar och verkligen tittar på medan medicinen sväljs. Medicinadministrering är mer än bara tabletter, personer med psykisk ohälsa får ännu en möjlighet att få samtala med sjuksköterskor. Sjuksköterskor fick i sin tur möjlighet att få en ökad kontroll över hela omvårdnaden (Haglund et al., 2004). För att kunna vårda och göra gott använder sjuksköterskor sina relationer till personer med psykisk ohälsa för att fatta beslut åt dem trots att det är mot deras vilja. Problematiken som det innebär för sjuksköterskor att fatta beslut åt andra människor finns även inom akutsjukvården, till exempel när de ska vårda en medvetslös person. Syftet blir att fatta ett sådant beslut som skapar mest livskvalitet på sikt för den sjuke (Bailey, 2006). Resultatet blir att sjuksköterskor använder relationsetiken för att kunna handla enligt pliktetiken som i sin tur startar konsekvensetiken för att göra så litet övergrepp som möjligt men samtidigt upprätthålla den sjukes integritet. Vill förebygga hotfulla situationer Kategorin vill förebygga hotfulla situationer beskriver upplevelser av att vilja skydda även andra än personen med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor ingriper på lämpligt sätt för att skydda enskilda individer när vården hotas av andra personers handlande (SSF:s etiska kod s.1-5). Personer med psykisk ohälsa vill inte skada någon under sin sjukdom och det anses rättfärdiga att sjuksköterskor i möjligaste mån försöker förhindra detta (Adshead & Sarkar, 2005). Arlebrink (1996) beskriver att tvångsåtgärder också kan vidtas som skydd för omgivningen om personer med psykisk ohälsa är farliga för någon annans liv, hälsa eller personliga säkerhet. Då vägs personers med psykisk ohälsa intressen mot andra människors. I syfte att skydda vissa värden: liv, hälsa och frihet för andra människor måste ibland en person med psykisk ohälsas autonomi inskränkas och dennes integritet kränkas (s.199).

15 Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård arbetar i ett sammanhang som gör det svårt att överföra principen om autonomi på ett optimalt sätt. När det är ont om personal till exempel, upprättas omvårdnadsstrategier för att upprätthålla säkerheten för alla personer med psykisk ohälsa som vistas på enheten. Detta gör att definitionen av autonomi för den person med psykisk ohälsa som utgör ett hot måste vara mera flexibel (Lützén et al., 2000). (Whittington, (2002) visar att sjuksköterskor med erfarenheter längre än femton år har en påtagligt högre toleransnivå mot aggressioner från personer med psykisk ohälsa, vilket kanske kan förklaras med att sjuksköterskor fått professionell vetskap samt en känsla av självförtroende att hantera aggressiva personer med psykisk ohälsa. Svårt att hantera tvångsåtgärder Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att det var svårt att bygga upp en relation till personer med psykisk ohälsa samtidigt som de utförde tvångsåtgärder. De upplevde dock att tvångsåtgärderna rättfärdigades med att personer med psykisk ohälsa fick lindring i sin ohälsa. Olofsson och Norberg (2001) belyser personalens attityd till tvångsåtgärder, men även allmän beskrivning av tvångsåtgärder inom omvårdnad. Här har sjuksköterskor beskrivit svårigheter att etablera kontakt med personer med psykisk ohälsa, vilket försvårat förståelsen av vilken omvårdnad som behövs. Det belystes att kommunikation om tvångsåtgärder var väsentliga både inför utförandet, men även efteråt för att öka förståelse för tvångsåtgärder. I studien av (Ryan & Bowers, 2005) framkom att sjuksköterskor hade olika strategier att använda i olika situationer för att i möjligaste mån inte behöva ta till tvångsåtgärder. Här ges förslag på att de förhandlar med personer som har psykisk ohälsa. Det kan även handla om att personer med psykisk ohälsa blir hänvisade till sitt rum tills de har lugnat sig, sjuksköterskor försöker samtala lugnande eller ge en varning beroende på hur situationen är. Enligt Arlebrink (1996) innebär konsekvensetiken att handling bedöms som rätt eller fel utifrån konsekvenser som ställningstagandet får. Det som eftersträvas är att handlingen ska få maximalt goda konsekvenser eller att de positiva effekterna ska överväga de negativa effekterna (s. 25). Personer med psykisk ohälsa som vårdas enligt tvångslagen räknas inte som juridiskt tekniskt autonoma personer och sjuksköterskor tillåts därför att utöva tvång i syfte att inte skada personer med psykisk ohälsa. Vården tillåts ha svagt auktoritär attityd. I sådana fall innehåller vården ett beskedligt tvång mot en icke autonom persons vilja för att göra gott, i syfte att inte skada denne (Malmsten, 2001, s.75). Arlebrink (1996) menar att en människas grundläggande erfarenheter är att vid svaghet och sjukdom försvagas autonomin. Detta kan kompenseras om

16 personer i omgivningen tar över och ger stöd samt stärker autonomin och på så sätt befria den sjuke från sin svaghet (s. 63). Sjuksköterskor (Lind et al., 2004) utsätts för moralisk stress när de arbetar med tvångsåtgärder även om dessa är en vanligt förekommande företeelse inom psykiatrisk vård. Framför allt medicinadministrering under tvång väcker etiska problem. Hur mycket aggressivitet (Happell et al., 2003) sjuksköterskor står ut med från personer med psykisk ohälsa avgjordes av sjuksköterskors erfarenhet och nivå av utbrändhet. Det finns studier gjorda som visar att sjuksköterskor inom allmän psykiatri löper större risk att drabbas av utmattningssymtom i förhållande till sjuksköterskor inom rättspsykiatrisk vård, vilket kan försvåra rekryteringen av sjuksköterskor. I studien av Olofsson (2005) uttryckte sjuksköterskor behov av bekräftelse och inte ifrågasättande från kollegor i sitt agerande vid tvångsåtgärder. Handledare anses vara viktiga för att de kan ge nya infallsvinklar på problem, men också bekräfta en sjuksköterskas agerande. Sjuksköterskor (Kävlemark et al., 2004) beskriver erfarenheter av moralisk stress eller utmattning som delvis är resultat av etiska dilemman i arbetet. Etiken i vården handlar sällan om rätt eller fel, varför studien rekommenderar etiska ronder för att minska stressnivån hos sjuksköterskor. Taylor & Barling (2004) beskriver även att det kan vara en del av orsaken till stress bland sjuksköterskor, men att den kan avta när sjuksköterskor får ökad erfarenhet. Sjuksköterskor ville inte tvinga personer med psykisk ohälsa att ta medicin, men skillnaden var dramatisk när de tog medicin, det stoppade lidandet. Sjuksköterskor ansåg att det vore omänskligt att inte ge behandling till personer med psykisk ohälsa. Enligt Olsen (2003) sammanfaller detta med konsekvensetiken, vilken innebär att åtgärden ska göra mera nytta än skada för personen med psykisk ohälsa. Det är sjuksköterskor som i denna situation beslutar tillsammans med läkare att tvångsåtgärder är det som är rätt eller fel. I de fallen är personer med psykisk ohälsa alltför påverkade av symtom så att sjuksköterskor inte kan närma sig verbalt, de måste i stället fatta beslut om tvångsåtgärder. Sjuksköterskors konflikt med sig själva mynnade i att tvinga sina beslut på personer med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor (Taylor & Barling, 2004) beskriver en hög nivå av stress. Stress och utbrändhet uppstår som en konsekvens av tempot och förändringar inom psykiatrisk vård. Känslan av att sjuksköterskors personliga säkerhet är hotad inom akutpsykiatrisk vård ökar nivån av stress hos dem. Sjuksköterskor utsätts för moralisk stress när de arbetar med tvångsåtgärder. Sjuksköterskor (Olofsson, 2005) beskriver känslan av sårbarhet och hot som infann sig i svåra situationer.

17 Taylor och Barling (2004) speglar svårighetsgraden av omvårdnadströtthet och utbrändhet inom psykiatrisk vård. En förklaring till varför sjuksköterskor i allmän psykiatrisk vård löper ökad risk för utmattnings symtom eller utbrändhet jämfört sjuksköterskor i rättspsykiatrisk vård, kan vara graden av säkerhetstänkande, vårdideologi, personaltäthet, stöd i lagen, upprättade riktlinjer, kompetensnivå i personalgruppen, handledning, struktur, anpassade lokaler där möjlighet till avskildhet för personer med psykisk ohälsa finns att tillgå och tydligt ledarskap. Risken för utbrändhet och stresskänslighet tror vi, liksom författarna till studierna Tayler och Barling (2004), Kävlemark et al. (2004), minskar med graden av yrkeserfarenhet och kunskap. En nyutbildad sjuksköterska faller hårdare, eftersom skyddsnätet inte har lika många trådar av kunskap och erfarenhet, som en sjuksköterska med längre erfarenhet. Risken att falla genom hålen av ännu ej förvärvad erfarenhet och kunskap, är därför större och faran för utbrändhet och stress ökar. Enligt Arlebrink (1996) är tvångsåtgärder mot en person med psykisk ohälsa konfliktfylld för den sjuksköterska som tvingas ingripa. När sjuksköterskor ingriper med tvångsåtgärd mot personer med psykisk ohälsa sker detta ofta med frågan om åtgärden var rätt. När sjuksköterskor avstår från tvångsåtgärder i en svårbedömd situation ställs också frågan om det var en rätt åtgärd. I en konfliktsituation måste, i varje enskilt fall, skäl som talar för en viss åtgärd, vägas mot skäl som talar emot åtgärden. Det är då också viktigt att göra klart för sig vilka värden sjuksköterskor strävar efter att uppnå i den speciella situationen. Är personers med psykisk ohälsa autonomi viktigast eller är det deras hälsa som är det mest eftersträvansvärda? Ett svårt problem är de gränsfall som alltid förekommer. När ska sjuksköterskor ingripa och när ska de inte göra det? I vissa fall är det uppenbart att det är rätt att göra ett ingripande och det orsakar då inga moraliska problem. I andra fall är det inte så uppenbart och då ställs det krav på en ytterst noggrann medicinsk och moralisk bedömning. Sjuksköterskors arbetsmiljö och kön är avgörande för känsligheten för etiska problem. Kvinnliga sjuksköterskor på låst avdelning upplevde fler etiska problem i jämförelse med män på samma typ av avdelningar och jämfört med dem som arbetade inom psykiatrisk öppenvård. Roberts (2004) menar att kvinnliga sjuksköterskor går in i djupare relationer till personer med psykisk ohälsa än manliga sjuksköterskor. Studien (Taylor & Barling, 2004) påpekar att det finns evidens för att dagens grundutbildning för sjuksköterskor inte är tillräckligt förberedan-

18 de för att sjuksköterskor ska kunna börja arbeta direkt på psykiatrisk avdelning. Det finns en möjlighet till vidareutbildning inom psykiatrisk vård som idag inte är ett krav för att jobba inom psykiatrisk vård och det finns sjukhus som använder sig av mentorskap för att underlätta inskolning på arbetsplatsen vilket vi anser borde användas i större utsträckning för att minska risken att sjuksköterskor drabbas av utbrändhet. Metoddiskussion Vi valde att söka artiklar i tre stora databaser för att finna artiklar med högsta möjliga vetenskaplighet. Vi valde att ha ett inklusionskriterium som innebar att artiklarna skulle vara tillgängliga i full text, vilket kan ha gjort att vi missat någon artikel, Vi har hanterat den risken genom att vara noggranna i vår sökning och även utvidgat sökningen med manuell sökning av referenslistor. Författarna har båda lång erfarenhet av psykiatrisk vård och det finns en risk med att vi i vårt urval av artiklar har valt artiklar som stämmer överens med vår förförståelse inom området. Trovärdigheten i analysen kan också ha påverkats av vår förförståelse där vi har kunnat påverka innehållet genom tolkning. Vi har hanterat denna risk genom att göra en noggrann manifest analys där vi strävat efter att inte tolka. Trovärdigheten har dessutom stärkts genom att tre av varandra oberoende sjuksköterskor följt arbetet med analysen, en arbetade inte inom psykiatrisk vård, en arbetade på sluten psykiatrisk avdelning och en arbetade på psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Överförbarheten av våra resultat har stärkts genom att litteraturöversikten omfattar artiklar från flera länder och att dessa beskriver likartade resultat (Holloway & Wheeler, 2004, s. 252). Kvalitetsgranskningen enligt mallen av Willman och Stoltz (2006) har fasta ramar med tydliga frågor som ska besvaras av artiklarna, nackdelen är att den som gjort kvalitetsgranskningen, ska ganska enkelt bedöma om den är bra, medel eller dålig. Den kvantitativa metoden har som mål att kvantifiera och finna samband, vilket inte hade svarat mot vår problemformulering (Polit & Hungler, 1999, s.236). Artiklarna som ingick i resultatet hade genomgående god kvalitet, vilket stärker studiens trovärdighet. Slutsatser Vår utgångspunkt är att tvångsåtgärder är något nödvändigt ont som i någon grad alltid kommer att finnas inom psykiatrisk vård. Tvångsåtgärder är inget som sjuksköterskor önskar vara

19 med om att utföra, men eftersom personer med psykisk ohälsa ibland mår psykiskt bättre efter utförandet av tvångsåtgärder, måste sjuksköterskor delta. Deltagande i tvångsåtgärder skapar etiska problem och ibland dilemman som är svåra att hantera och det är därför viktigt att sjuksköterskor är så förberedda som möjligt på att hantera sådana situationer. Ett sätt att förbereda sig är genom adekvat utbildning. Ett annat sätt att hantera etiska dilemman på, är att använda ett system med etiska ronder, där problematiken kan belysas och gemensamma beslut kan göras om vad som är etiskt riktigt i varje enskild situation som är svår att bedöma.

20 Referenser *Abma. T. & Widdershoven, G. (2006). Moral deliberation in psychiatric nursing practice. Nursing Ethics, 13, 546-557. Adhead, G. & Sarkar, S.P. (2005). Justice and welfare: two ethical paradigms in forensic psychiatry. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 1011-1017. Allgulander, C (2005). Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur. Arlebrink, J. (1996). Grundläggande vårdetik. Lund: Studentlitteratur. Bailey, S. (2006). Decision making in acute care: a practical framework supporting the best interest principle. Nursing Ethics, 13, 284-291. Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461-466. *Cleary, M., Jordan, R., Horsfall, J., Mazoudier, P., Delaney, J. (1999). Suicidal patients and special observation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 6, 461-467. Delaney, J., Cleary, M., Jordan, R & Horsfall, J. (2001). An exploratory investigation into the nursing management of aggression in acute psychiatric settings. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 77-84. Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321. Eriksson, K. & Kjellin, L. (1989). Study of psychiatric care, especially compulsory care, in two Swedish counties. The psychiatric personnel s attitudes and experience of compulsory care (Swe). Nordic Journal of Psychiatry, 43, 365-368. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. Haglund, K., von Knorring, L. & von Essen, L. (2003). Forced medication in psychiatric care: patient experiences and nurse perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 65-72. Haglund, K., von Essen, L., von Knorring, L & Sidenvall, B. (2004). Medication administration in inpatient psychiatric care get control and leave control. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 229-234. Haglund, K., von Essen, L. & von Knorring, L. (2005). Psychiatric wards with locked doors advantages and disadvantages according to nurses and mental health nurse assistants. Journal of Clinical Nursing, 15, 387-394. Happell, B., Martin, T. & Pinikahana, J. (2003). Burnout and job satisfaction: a comparative study of psychiatric nurses from forensic and a mainstream mental health service. International Journal of Mental Health Nursing, 12, 39-47. Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell Sciences. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). K. Willow (Red.), Författningshandboken, (2004, 121). Stockholm: Liber.

21 Irwin, A. (2006). The nurse s role in the management of aggression. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 309-318. Johansson, I.M. & Lundman, B. (2002) Patients experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 639-647. Kullgren, G., Olsson, B. & Palmbring, E. (1994). Compulsory care at psychiatric clinics. Education is not sufficient. The ethics are seldom discussed (Swe). Läkartidningen, 91, 1206-1208. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Kävlemark, S., Höglund, A., Hansson, M., Westerholm, P. & Arnetz, B. (2004) Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science & Medicine, 58, 1075-1084. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128). K.Willow (Red.), Författningshandboken, (2004, 558). Stockholm: Liber AB. Lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). K.Willow (Red.), Författningshandboken, (2004, 565). Stockholm: Liber AB. Lee, S., Gray, R., Gournay, K., Wright, S., Parr, A-M. & Sayer, J. (2003). Views of nursing staff on the use of physical restraint. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 425-430. Lind, M., Kaltiala-Heino, R., Suominen, T., Leino-Kilpi, H. & Välimäki, M. (2004) Nurse s ethical perceptions about coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 379-385. Lindseth, A., & Norberg, A. (2004). A phenomenological-hermeneutical method for researching lived experience. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 145-153. *Lützén, K. (1998). Subtle coercion in psychiatric practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 5, 101-107. Lützén, K., Johansson, A. & Nordström, G. (2000). Moral sensitivity: some differences between nurses and physicians. Nursing ethics, 7, 520-530 Malmsten, K. (2001). Etik i basal omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Mason, T. (2000). Managing protest behavior: from coercion to compassion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 7, 269-275. *O Brien, L. & Cole, R. (2004). Mental health nursing practice in acute psychiatric closeobservation areas. International Journal of Mental Health Nursing, 13, 89-99. *Olofsson, B., Gilje, F., Jacobsson, L. & Norberg, A. (1998). Nurses narratives about using coercion in psychiatric care. Journal of Advanced Nursing, 28 (1), 45-53. *Olofsson, B. & Norberg, A. (2001). Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of Advanced Nursing, 33 (1), 89-97. Olofsson, B. (2005). Opening up: psychiatric nurses experiences of participating in reflection groups focusing on the use of coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 259-267. Olsen, D.P. (2003) Influence and coercion: relational and rights-based ethical approaches to forced psychiatric treatment. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 705-712.