REMISSYTTRANDE 1 Landstingets revisorer Yttrande över revisionsrapport om Vårdval Västmanland Landstingets revisorer har överlämnat revisionsrapporten Granskning av Vårdval Västmanland till landstingsstyrelsen för yttrande. Vårdvalssystem i Sverige har införts för att i första hand ge patienterna ett ökat inflytande över sin vård genom att möjliggöra aktiva val till de vårdgivare man anser uppfyller givna krav. För att vårdvalsystemet ska fungera behöver medborgarna kunskap om de olika alternativen. Revisionsrapporten ägnar också en avsevärd del åt problem som hör samman med detta. I samband med införandet av Vårdval Västmanland gjorde landstinget en relativt omfattande informationsinsats med bland annat annonser, information på landstingets webbplats och brev hem till samtliga hushåll med en särskild broschyr. På webbplatsen fanns broschyren översatt till fem språk. Den breda informationssatsningen hade särskilt den äldre delen av befolkningen i åtanke. Landstinget satsade också på en egen och relativt omfattande jämförelsetjänst för att underlätta medborgarnas val. Tjänsten kunde byggas upp tack vare extramedel som regeringen särskilt anslog till informationsinsatser om vårdvalsystemet. Informationssatsningen var dock tillfällig och vårdvalsenheten har under senare år haft brist på informatörsresurser. Under 2011 har punktinsatser gjorts för att uppdatera informationen på landstingets webbplats, men landstinget är medvetet om att informationen kan förbättras ytterligare. Till detta kommer frågan om vilken information som är relevant ur medborgarperspektivet. Att kvalitetsmålen inte finns med i jämförelsetjänsten berodde på att målen de första åren bedömdes ha begränsat värde vid val av mottagning. I takt med att kvalitetsmålen utvecklats finns skäl att åtminstone vissa av målen bör redovisas. Postadress Landstinget Västmanland 721 89 VÄSTERÅS Besöksadress Landstingshuset Centrallasarettet, Ingång 4 Telefon 021-17 30 00 Telefax 021-17 45 09 Org.Nr 232100-0172 VAT nr SE232100017201 E-post landstinget@ltv.se Hemsida www.ltv.se
REMISSYTTRANDE 2 (5) När det gäller den efterfrågade enkäten om information om vårdvalet stämmer det att enheten under senare år saknat resurser att på ett bra sätt informera invånarna. Landstinget hade 2009 en extrafråga i Vårdbarometern om vilken information medborgaren önskade om mottagningarna. Svaren visade att flertalet angav Kompetens och erfarenhet på mottagningen. De tillfrågade hade också möjlighet att lämna öppna kommentarer till frågan. Av dem ville 63 procent ha information om i fall man kan få en fast läkarkontakt. Även i projektet Medborgardialog som del i styrningen har frågor ställts till västmanlänningarna om vilken information de önskar om vårdvalssystemet. Listningen Rapporten redovisar förändringar i listning från mars 2008 och framåt. I samband med införandet av Vårdval Västmanland 2008-01-01 togs tidigare listtak bort, vilket gav en äkta möjlighet för invånarna att välja vårdcentral. Det hade varit av värde att som utgångspunkt ha siffror från före 2008 och inte börja redovisningen 2008-03-01. Rapporten tar också upp kritik från utförarna över att de inte själva får bestämma hur många patienter de vill ha listade, något som följer av det fria vårdvalet. Det faktum att det efter en initial rörlighet nu är förhållandevis stabila förhållanden tolkar landstinget som att flertalet patienter är nöjda med sina val, vilket är ett positivt tecken. Revisorerna redovisar en misstro mot statistik och även nationella enkäter. I brist på bättre system borde dock redovisade siffror och enkätsvar på ett effektivt sätt kunna användas av vårdcentralerna för att förbättra verksamheten, något som många också tagit till sig. Material från vårdvalsenheten rapporteras regelbundet till utförarna i samband med månadsrapporterna. Däremot kan vårdvalsenheten givetvis inte ansvara för hur processerna sker hos utförarna utan bara konstatera att vissa brister inte blivit åtgärdade på ett tillfredsställande sätt, trots att frågorna fokuserats och i vissa fall även medfört minskad ersättning Ett problem med det nuvarande listningssystemet är att det är svårt för nyetablerade mottagningar att initialt få den mix av friska och sjuka patienter som är förutsättningen för att få ekonomi i verksamheten. Detta hinder för nyetableringar är kända över landet och det finns möjligheter att åtminstone förbättra en nyetablerad mottagnings situation med ändrade regler, vilket kommer att behandlas i det nya familjeläkarprogrammet. Resursbrist Detta ämne tas upp ur två aspekter. Dels hävdar några utförare att ersättningen till dem minskat, även oberoende av ej uppfyllda kvalitetsmål. Vårdvalet har gjort två försök att undersöka saken men eftersom uppdragen har förändrats samtidigt har det inte gått att säkert visa hur det förhåller sig. Till exempel kan nämnas att när pengarna för sjukgymnastisk rehabilitering
REMISSYTTRANDE 3 (5) togs bort skedde detta på grund av att vårdcentralernas ekonomiska ansvar för denna rehabilitering också togs bort. I nationella sammanställningar där man gjort försök att rensa statstiken för olikheter i uppdragen sticker inte Västmanlands system ut åt något håll. Även vårdvalsenheten har påtalat resursbrist. Detta har också noterats av andra och enheten tillförs därför pengar för att kunna utöka sina möjligheter till uppföljningar i enlighet med synpunkterna som framförs i rapporten. När det gäller själva vårdvalssystemet citerar rapporten utförare som har uppfattningen att systemet gynnar många besök. Den ekonomiska modell som Västmanland valt är i stället avsedd att ha precis motsatt effekt genom att andelen fast ersättning ökat på bekostnad av prestationsersättningarna. Det hade varit av värde om revisorerna trängt djupare in i hur vårdvalssystemet i Västmanland är uppbyggt och inte förlitat sig på intervjuerna med utförare. Systemet med hög andel fast ersättning medför en risk för att utförare inte är lika angelägna att utföra vissa uppgifter som i ett system med hög andel prestationsbaserad ersättning. Vårdvalsenheten ansåg det därför nödvändigt att komplettera den fasta ersättningen med vissa kvalitetsmål inom områden som ansågs särskilt viktiga att bevaka, till exempel hembesök hos äldre och läkemedelsgenomgångar, eller inom områden där Västmanland stack ut på ett negativt sätt nationellt, exempelvis registrering i Nationella diabetesregistret och omhändertagande av astma/kol-patienter. Detta sätt att styra verksamheten innebär en kulturförändring för utförarna som kräver tid för anpassning och acceptans. I detta sammanhang hade det varit av värde att veta vilka kategorier som revisorerna intervjuat. Revisorerna är med fog tveksamma till den statistik som tas fram. Journalsystemet är visserligen detsamma men finns i flera olika uppgraderingar och mest problematiskt är att det är lagrat i flera databaser. Vårdvalsenheten är därför i flertalet fall hänvisad till uppgifter som utförarna själva tar fram. När det gäller telefontillgänglighet krävs också att alla utförare ligger i samma typ av system, något som inte kunnat realiseras från landstingets sida. När alla utförare arbetar i kompatibla system i samma databas och IT-systemen klarar uppföljning av tillgänglighet med mera direkt från vårdvalsenheten kommer för medborgarna viktig statistik att kunna tas fram med större säkerhet och utan att utförarna behöver lägga tid på detta. Rapporten anger också att ersättningen premierar aktiviteter med låg medicinsk relevans. Här vore det bra med exempel. Landstinget känner till en diskussion om att god tillgänglighet i större utsträckning tillfredsställer efterfrågan än det medicinska behovet, medan tillgänglighet å andra sidan värderas högt ur medborgarperspektivet. Likaså anser vissa utförare att registrering i nationella diabetesregistret är onödigt, medan det nationellt finns en uppfattning om att vården därigenom blir bättre. Att använda
REMISSYTTRANDE 4 (5) formuläret Fem frågor i förebyggandearbetet har av majoriteten ansetts värdefullt medan andra anser det onödigt. Vårdvalets uppgift har varit att konstruera mål som gynnat medborgarna genom att premiera de enheter som styr sin verksamhet mot dessa. Att vissa utförare hellre skulle se ett system där de själva fick välja vad som ska premieras är inget skäl till att överge nuvarande system. Att enheter i praktiken haft skilda uppdrag genom olika patientsammansättning eller en geografisk placering som påverkar närhet till sjukhus och laboratorium har varit en accepterad sanning. Vårdvalet har genom förändrade ersättningsmodeller relativt långsamt förändrat systemet så att de som faktiskt utför en uppgift också ska få ersättning för den. Detta har medfört att vissa tappat ersättning och andra fått ökad sådan. När nu systemen förfinas torde det ändå bli en mer rättvis fördelning av skattemedlen, även om vissa som förlorar på ändringen gärna skulle se en återgång till tidigare system. Vårdvalsråd Revisorerna efterlyser en bättre förankring av prioriterade mål, så kallade kvalitetsmål. De införda målen har processats i ett vårdvalsråd med representanter från såväl offentlig som privat verksamhet. Alla större utförare har representanter i rådet och bland andra som inbjudits har några avstått från att delta. Minnesanteckningar från rådet har skickats till alla utförare som därigenom haft möjlighet att komma med synpunkter på bland annat de prioriterade målen. Om detta förfarande inte ansetts tillräckligt kan det endera bero på att rapporter från rådet inte tagits upp hos utförarna eller att representationen i rådet inte varit riktig. I det senare fallet måste i så fall en förändring göras. Konkurrensneutralitet Diskussion om konkurrensneutralitet uppstår med jämna mellanrum. Det finns fördelar med att vara privat utförare och det finns fördelar med att verka i egen regi-verksamhet. Vårdvalsenheten har samma krav på privata utförare som på den av landstinget ägda verksamheten. Konkurrensverket har besökt Vårdvalsenheten vid två tillfällen och vid inget av tillfällena har någon kritik riktats mot sättet att arbeta. Sammanfattningsvis tar revisionsrapporten upp problem som är väl kända. Det är bra att problemen kring IT-system med rapportering och frågor runt resurstilldelning tas upp till diskussion och problemen med information och listning är som nämns ovan redan under behandling. Rapporten tar tyvärr upp åsikter från utförare om negativa delar av vårdvalssystemet utan att kontrollera bakgrunden till de olika regelverken med uppdragssidan. Påståenden som citeras har inte återkopplats för kommentarer och inte heller analyserats utan får stå oemotsagda. Genom
REMISSYTTRANDE 5 (5) detta framstår olika utförares åsikter om sin egen verksamhet som det som medborgarna önskar, även om olika enkäter och kontakter med vårdvalsenheten och politiska företrädare talar emot detta. Rapporten skulle ha vunnit på att redovisa både bakgrunden till regelverket och utförarnas åsikter om detta. FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND Denise Norström Landstingsstyrelsens ordförande Monica Berglund Landstingsdirektör