Antaget 2005-11-07 Depression Arbetsgrupp Lena Emilsson, sjukgymnast psykiatriska kliniken Mats Engberg, allmänläkare primärvården Malin Forsell, psykolog psykiatriska kliniken Åsa Knutsson, kurator psykiatriska kliniken Malin Lundberg Isaksson, kurator primärvården Bjarne N Olinder, psykiater psykiatriska kliniken Kerstin Olsson, sjuksköterska psykiatriska kliniken Gudrun Pettersson, kurator/familjerådgivare primärvården Anette Regnstrand, kurator primärvården
Vårdprogram Depression 2(12) INNEHÅLLSFÖRTECKNING...2 1. Epidemiologi och förlopp...3 2. Allmänna principer för omhändertagande av deprimerade patienter...3 3. Diagnostik och skattning...4 4. Behandling...5 5. Ansvarfördelning primärvård - psykiatri...9 6. Förslag till kvalitetsindikatorer...9 Bilaga 1, HAD...10 Bilaga 2, S-MADRS...11 Bilaga 3, Egenvårdsråd...12
1. Epidemiologi och förlopp Vårdprogram Depression 3(12) Depression är en av våra folksjukdomar. Den har blivit vanligare på senare år och debuten sker i lägre åldrar. Det är huvudsakligen lindriga och måttliga er som ökat, medan förekomsten av de svårare förefaller oförändrade. Förekomsten av i ett givet ögonblick (punktprevalensen) är ca 5 %. Återfallsrisken är hög, ungefär hälften återinsjuknar inom 2 år efter en första episod. 10-20 % löper risk att utveckla ett kroniskt depressivt tillstånd som varar mer än 2 år. Var femte deprimerad individ har psykotiska symtom, oftast är innehållet affektkongruent, det vill säga har samma färg och innehåll som stämningsläget i sig. 2. Allmänna principer för omhändertagande av deprimerade patienter Den kognitiva och viljemässiga nedsättningen hos deprimerade patienter gör att information om tillståndets natur och behandling är viktig. Särskilt viktigt är det att ge hopp om goda behandlingsmöjligheter när patienten upplever hopplöshet. Anhöriga bör involveras och de kan stödja ordinerad behandling. Därtill kan känslor av skam och skuld minska hos patienten. Särskilt i fall av suicidrisk är allians med anhöriga viktig. Depressionssjukdom innebär en tydligt förhöjd risk för suicid, i vissa studier 20 gånger ökad risk. Särskilt ökad risk ser man bl.a. hos personer som är ovana att uppleva depressivitet, vid svåra er (särskilt med psykotiska symtom), vid långvarig symtombild, vid upprepade skov, vid samtidig dystymi, vid restsymtom, vid samtidig förekomst av ångest och sömnstörning, vid bipolaritet, vid personlighetsstörning, vid samtidigt alkoholmissbruk samt under den första månaden av behandling. En strukturerad suicidriskbedömning bör göras vid den initiala bedömningen och upprepas under behandlingens gång. Det betyder att frågor kring hopplöshet, meningslöshet, dödstankar, suicidtankar och suicidplaner bör ställas.
3. Diagnostik och skattning Vårdprogram Depression 4(12) Diagnostik sker lämpligen med diagnostiska kriterier enligt DSM-IV vilka återges kortfattat här. Fem av nedanstående symtom ska ha förekommit under två veckor, mest hela dagen och så gott som dagligen. Observera att ångestkänslor är mycket vanligt förekommande men ej finns med i kriterierna. nedstämdhet förlust av glädje och intresse (anhedoni) aptit- och viktförändring sömnstörning förändrad motorik (långsam/agiterad) trötthet och emotionell frusenhet dålig självkänsla och skuldkänslor koncentrationssvårigheter döds- och självmordstankar För skattning av sdjup och för behandlingsuppföljning bör någon form av självskattning användas. Som bilaga finns HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) eller S-MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale). Fördelen med HAD är att den även omfattar frågor kring ångest och alltså kan användas vid uppföljning även av dessa tillstånd. Riktlinjer för tolkning av resultaten på sskalorna: HAD S-MADRS Lätt 7-10 13-19 Måttlig 11-14 20-34 Svår >14 >34 Det är viktigt att efterfråga bipolaritet och melankoliska drag eftersom detta påverkar behandlingsval. Alkoholmissbruk är mycket vanligt förekommande och anamnes kring detta är nödvändig, gärna kompletterad med egenskattning med AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Var frikostig med lab-utredning med framför allt ALAT, ASAT, GT, CDT och MCV. Förutom alkoholmissbruk är det viktigt att utesluta andra somatiska sjukdomar som kan ge depressiva symtom, t ex rubbningar i ämnesomsättning (hypo- och hypertyreos), B12- och folatbrist och hyperkalcemi.
4. Behandling Vårdprogram Depression 5(12) Vid behandling bör alltid utlösande och vidmakthållande faktorer belysas. Patienten bör få information om sambandet mellan dessa faktorer och en. Ibland kan stödjande samtal och livsstilsförändringar vara den viktigaste åtgärden. Detta är förslag på en trappstegsmodell för behandling av i primärvården: 1) Egenvård, till exempel sömn, motion och regelbundna vanor. Avstå från alkohol. Undvik helst sjukskrivning. 2) Tillägg av läkemedel och psykosocialt stöd eller tillägg av psykoterapi. 3) Kombination av olika behandlingar, inklusive flera läkemedel. 4) Remiss till psykiatrin. Egenvård Det är viktigt att egenvård finns med som en grund i all behandling. Till vårdprogrammet bifogas egenvårdsråd som kan delas ut till patienten. Patienten bör uppmärksammas på dessa punkter och det är viktigt att patienten ser sin egen delaktighet i behandlingen. Skriftlig information om och dess behandling kan med fördel delas ut till patienten. I detta sammanhang rekommenderas Behandling av - frågor och svar som är utgiven av SBU och kan beställas via Apoteket. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling bör ske enligt manual, det vill säga följa en strategi när det gäller preparatval, dosökningsintervall, planerad uppföljning och beaktande av biverkningar. Efterhand bör behandlingstidens längd fastställas i varje enskilt fall det vill säga om indikation för långtidsbehandling föreligger eller ej. Enstaka sepisoder skall behandlas minst 6 månader från det att patienten avsevärt förbättrats. Behandlingsuppföljningen bör vara strukturerad. Förslagsvis sker återbesök eller telefonkontakt med patienten inom 2-4 veckor. Effekt av behandling med antidepressiva kan förväntas tidigast efter 2-3 veckors behandling. Dosökning övervägs efter 4 veckor om patienten endast delvis förbättrats. Om ingen större förändring skett överhuvudtaget kan preparatbyte övervägas enligt nedanstående lista. Serumkoncentrationsbestämning kan också övervägas (brist på följsamhet eller snabb metabolism).
Vårdprogram Depression 6(12) Vid läkemedelsbehandling av en förstagångs bör man i de flesta fall starta med ett selektivt serotoninupptagshämmande läkemedel så kallade SSRI-preparat. Dessa ger vanligen milda initiala biverkningar i form av gastrointestinala symtom och lätt huvudvärk. De sexuella biverkningarna i form av minskad libido och fördröjd ejakulation/orgasmhämning observeras som regel av patienterna först när remission inträtt. Detta utgör det största biverkningsproblemet vid längre tids behandling. Vid svår ångest eller sömnstörning får man överväga tillfällig anxiolytisk behandling med till exempel oxazepam och zopiklon. Vid er med psykotiska inslag kan man överväga att använda låga doser av antipsykotikum som tillägg till antidepressivum, i första hand Risperdal. Vid behandling av äldre bör man särskilt beakta risken för biverkningar. Valet av läkemedel är viktigt. Dosen måste anpassas och risken för interaktioner med andra läkemedel bör uppmärksammas. Om man trots optimal dosering inte har tillräckligt god effekt med ett antidepressivt medel rekommenderas byte till ett medel med annan verkningsmekanism. Det är viktigt att i behandlingen sträva efter att patienten blir helt återställd från sin, eftersom kvarvarande symtom kan innebära ökad risk för återinsjuknande. Antidepressiva läkemedel är inte vanebildande, men kan ge utsättningssymtom vid alltför snabbt avbrytande av behandlingen. Dessa fenomen kan likna de biverkningar man ser vid insättning. Utsättning bör därför alltid ske långsamt, gärna successivt under en eller ett par månader. En annan fördel med denna strategi är att man då kan observera eventuella recidiv. Lämpliga preparatval Förstahandsval Citalopram 20-40 mg Fluoxetin 20-40 (60) mg Sertralin 50-150 (200) mg Billiga och relativt lättanvända Sannolikt något sämre vid djupa er och lägre grad av utläkning
Andrahandsval Mirtazapin 15-45 mg till natten Bra vid ångest/sömnstörning Nackdel är viktuppgång och sedation Cipralex 10-20 (30) mg God effekt Efexor Depot 75-225 (300) mg God effekt Relativt dyrt Vårdprogram Depression 7(12) För patienter med två svåra eller flera depressiva episoder bör man överväga långtidsprofylax. Principen för denna behandling är att fortsätta med samma läkemedel i samma dos som under den akuta behandlingsfasen. Psykosocialt stöd och krisbemötande De flesta människor vill förstå varför de mår som de gör utifrån ramen för de erfarenheter som de tidigare gjort i livet. Den djupt deprimerade patientens pessimism eller skuldföreställningar är på sitt sätt logiska utifrån oförmågan att känna lust eller glädje som är kännetecknande för. Många er utlöses av olika psykosociala påfrestningar. Dessa faktorer bör noga kartläggas. Särskilt förluster av viktiga personer och relationer samt kränkningar av självkänslan, tycks ha en depressiv inverkan. Möjlighet bör ges till kristerapeutisk genomgång och bearbetning av de utlösande faktorerna. Dessa kan te sig beskedliga, men till sist ha blivit det som avtäckt en psykologisk sårbarhet och fått bägaren att rinna över. Det kan handla om gamla trauman och/eller en livsproblematik som inte längre kan hanteras med tidigare copingstrategier. En klinisk erfarenhet är att ju mer problem som föreligger med självbild och självkänsla hos patienten före insjuknandet, desto starkare är indikationen för kompletterande psykoterapi.
Vårdprogram Depression 8(12) Förutom krisinriktade och stödjande samtal kan också psykoterapi och annan paramedicinsk behandling behövas. Här följer en kort beskrivning av några metoder. Kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi Målsättningen är att förändra negativa tankemönster mot en mer realistisk självbild och öka patientens förmåga att själv kunna påverka sin situation och bemästra svårigheter. Patienten lär sig att omidentifiera sina referensramar och ändra sitt sätt att tolka sina upplevelser av hotfulla och stressande situationer som brukar utlösa känslor av kränkning, ångest och hopplöshet, vilka i sin tur kan leda till. Nyare forskning har visat att beteendeaktivering är effektivt genom att hjälpa patienten att öka aktiviteten inom viktiga livskvalitetsområden. Terapeuten är aktiv, ställer frågor, vägleder och varje session har en bestämd struktur. Psykodynamisk terapi Syftar till att kartlägga de bakomliggande faktorerna till psykiska symtom. Man utgår från att psykiska problem är möjliga att förstå. Att insikt om den egna livshistorien, nuvarande förhållanden och underliggande konflikter kan hjälpa patienten att på ett bättre sätt hantera sin situation och undvika nya sjukdomsperioder. Terapin syftar till insikt, personlig utveckling och därmed förbättrad självkänsla och självständighet. Rekommenderas främst då problematiken inte är så avgränsad och då längre tids behandling behövs och är möjlig. Sjukgymnastisk behandling Psykiatrisk sjukgymnastik syftar till att arbeta med kroppen, för att förtydliga samspelet mellan psykiska och fysiska reaktioner. - Fysisk träning. Det finns både fysiska och psykiska effekter av fysisk aktivitet. Flera studier visar på att fysisk träning har en antidepressiv effekt. - Avspänning. - Basal kroppskännedom. Enkla naturliga rörelser i liggande, sittande, stående och gående som syftar till spänningsreglering och medveten närvaro. Stärker kropps-jag och jagupplevelser.
5. Ansvarsfördelning primärvård/psykiatri Vårdprogram Depression 9(12) De flesta patienter bör handläggas i primärvården. Indikation för remiss till psykiatrin är: Bipolärt syndrom Diagnostiskt oklara fall Hög suicidrisk Psykotiska inslag Post partum (enligt särskilt vårdprogram) Patienter som ej förbättrats efter två behandlingsförsök med läkemedel Patienter med intolerabla eller oväntade biverkningar Behov av särskilda psykoterapeutiska insatser 6. Förslag till kvalitetsindikatorer Andel patienter som fått någon form av uppföljning inom 4 veckor efter inledd läkemedelsbehandling Andel patienter som genomfört självskattning, dels vid insättning, dels vid uppföljning av läkemedelsbehandling Andel patienter som tillfrågats om alkoholkonsumtion och där detta dokumenterats i journal Andel patienter som erbjudits samtalsstöd parallellt med läkemedelsbehandling Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2005-11-09 Första utgåvan NSV ledningsgrupp, 2005-11-09
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) 10(12) Frågor som relaterar till ångest är markerade med Å och med D. Poängen för varje svar nns i högerkolumnen. Markera svaren på respektive fråga och summera på slutet av sidan. Ringa in de svar som du tycker passar bäst. Å Jag känner mig spänd och nervös: Mestadels 3 Ofta 2 Av och till 1 Inte alls 0 D Jag uppskattar fortfarande saker jag tidigare uppskattat: De nitivt lika mycket 0 Inte lika mycket 1 Endast delvis 2 Nästa inte alls 3 Å Jag har en känsla av att något hemskt kommer att hända: Mycket klart och obehagligt 3 Inte så starkt nu 2 Betydligt svagare nu 1 Inte alls 0 D Jag kan skratta och se det roliga i saker och ting: Lika ofta som tidigare 0 Inte lika ofta nu 1 Betydligt mer sällan nu 2 Aldrig 3 Å Jag bekymrar mig över saker: Mestadels 3 Ganska ofta 2 Av och till 1 Någon enstaka gång 0 D Jag känner mig på gott humör: Aldrig 3 Sällan 2 Ibland 1 Mestadels 0 Å Jag kan sitta stilla och känna mig avslappnad: Absolut 0 Vanligtvis 1 Sällan 2 Aldrig 3 D Allting känns trögt: Nästan alltid 3 Ofta 2 Ibland 1 Aldrig 0 Å Jag känner mig orolig, som om jag hade fjärilar i magen: Aldrig 0 Ibland 1 Ganska ofta 2 Väldigt ofta 3 D Jag har tappat intresset för hur jag ser ut: Fullständigt 3 Till stor del 2 Delvis 1 Inte alls 0 Å Jag känner mig rastlös: Väldigt ofta 3 Ganska ofta 2 Sällan 1 Inte alls 0 D Jag ser med glädje fram emot saker och ting: Lika mycket som tidigare 0 Mindre än tidigare 1 Mycket mindre än tidigare 2 Knappast alls 3 Å Jag får plötsliga panikkänslor: Väldigt ofta 3 Ganska ofta 2 Sällan 1 Aldrig 0 D Jag kan uppskatta en god bok, ett TV- eller radioprogram: Ofta 0 Ibland 1 Sällan 2 Mycket sällan 3 Totalt Å = Totalt D = Ångest 0-6 Ingen besvärande ångest 7-10 Mild till måttlig ångest >10 Förekomst av eventuell ångeststörning Depression 0-6 Ej deprimerad 7-10 Nedstämdhet >10 Risk för stillstånd som kan kräva läkarbehandling
11(12)
12 (12) Närsjukvården i Västra Östergötland BILAGA 3 Egenvårdsråd Bra och regelbundna matvanor Regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer. Minst en varm måltid om dagen. Motion Är positivt genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet, vilket leder till minskad upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämning och leder till avslappning samt minskad ångest. Studier har visat att motion motsvarande rask promenad i 30 till 45 minuter minst tre gånger per vecka, höjer humöret både hos friska och hos personer med lindrig. Även återfallsfrekvensen minskar. Sömn och vila Sömn är viktig för hjärnans återhämtning. Varva ner innan sänggående genom en kort promenad, avstå från drycker med koffein innan sovdags. Sovrummet bör vara mörkt och svalt. Vid problem med att sova undvik att sova på dagen. Alkohol och droger Minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt. Alkohol förstärker symtomen vid såväl som ångest. Det är viktigt att undvika alla former av beroendeframkallande droger. Ljus Brist på ljus påverkar serotoninnivåerna i hjärnan. Du bör vistas utomhus en gång om dagen. Stresshantering Du bör ta det lugnt och undvika konflikter. Meditation, avslappning, massage och varma bad kan minska spänning och ångest. Man kan ha nytta av att lista det som behöver göras för att lättare kunna prioritera och stryka. Vid en lätt eller medelsvår kan det vara bra att delvis gå till arbetet. Ta emot praktisk hjälp från vänner och anhöriga. Ta hand om din själ Det är viktigt att kunna berätta för andra hur man mår. Det är tillåtet att känna vad man känner. Att gråta när gråten kommer har samma läkande effekt som skrattet. Skriv dagbok om du känner att det hjälper. Försök uppskatta det positiva i tillvaron. Du bör undvika att fatta viktiga beslut när du är deprimerad. Muntorrhet Det är viktigt med god tandhygien, speciellt vid medicinering. Torra slemhinnor kan motverkas med hjälp av salivstimulerande medel och vatten. Postadress: Besöksadress: Telefon: Fax: Internetadress: Postgiro: 591 85 MOTALA Lasarettsgatan 37 0141-77000 0141-78767 www.lio.se/lim/psykklin 189 14 77-0