Attityder till och kunskaper om trycksårsprevention

Attityder till och kunskaper om trycksårsprevention -En kvantitativ studie bland vårdpersonal på en ortopedavdelning Attitudes to and knowledge about pressure ulcer prevention -A quantitative study among health care personal at an orthopaedic ward Stensson Maria Sund Anna-Karin Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Ämne/Utbildningsprogram Omvårdnad Nivå/högskolepoäng 15 hp Handledarens namn Carina Bååth Examinerande lärares namn Bodil Wilde-Larsson Datum 2016/04

Sammanfattning Titel: Attityder till och kunskaper om trycksårsprevention En kvantitativ studie bland vårdpersonal på en ortopedavdelning Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Vetenskaplig metod V: examensarbete Magister I, 15.0 hp Författare: Anna-Karin Sund Maria Stensson Handledare: Carina Bååth Examinerande lärare: Bodil Wilde-Larsson Sidor: 26 Månad och år för examination: April 2016 Svenska nyckelord: Attityder, kunskap, trycksår, prevention Introduktion: Då de flesta trycksår kan undvikas är prevalensen av trycksår fortsatt oacceptabelt hög. Flera studier visar på olika nivåer av vårdpersonalens kunskap om riskbedömning och trycksårsprevention. Syfte: Att undersöka attityder till och kunskap om trycksårsprevention hos sjuksköterskor och undersköterskor på en ortopedavdelning i Landstinget i Värmland. Metod: Det var 52 sjuksköterskor och undersköterskor som deltog i studien. Data samlades in hösten 2013, där vårdpersonalen besvarade den svenska versionen av den ursprungliga väl validerade enkäten Pressure Ulcer Knowledge Assessment Tool (PUKAT). PUKAT har blivit översatt till svenska. Svarsfrekvensen var 79 %. Resultat: Endast ett fåtal av personalen visste att syrebrist orsakar trycksår och få visste att ryggläge- sidoläge 30 grader- sidoläge 30 graderryggläge är det lägesändringsschema som minskar risken för trycksår mest. Lägesändring är en lämplig förebyggande åtgärd eftersom varaktighet av tryck och skjuv kommer att minska, detta visste 34,6 %. Av vårdpersonalen kände sig de flesta säkra på att förebygga trycksår och tyckte inte att det var särskilt svårt. Nästan alla tyckte att trycksårsprevention var viktigt och ansåg att trycksårsprevention borde prioriteras. Konklusion: Attityderna till att genomföra trycksårsprevention var positiva. Det fanns en kunskapsbrist gällande trycksår och trycksårsprevention bland vårdpersonalen som deltog i studien. Därför behövs utbildning och tyngdpunkten bör ligga på att förstå etiologin och utveckling av trycksår.

Abstract Title: Attitudes to and knowledge about pressure ulcer prevention - A quantitative study among health care personal at an orthopaedic ward Faculty: Faculty of health, nature- and engineering sciences, Karlstad University Course: Scientific method V: Degree project Master I, 15.0 ECTS Authors: Anna-Karin Sund Maria Stensson Supervisor: Carina Bååth Examinator: Bodil Wilde-Larsson Pages: 26 Month and year for the examination: April 2016 Keywords: Attitudes, knowledge, pressure ulcer, prevention Introduction: Most pressure ulcers are avoidable. However, the prevalence of pressure ulcer remains unacceptably high. Several studies have demonstrated various levels of knowledge of risk assessment and pressure ulcer prevention among the nurses. Aim: To describe the attitudes to and knowledge about pressure ulcer prevention among nursing staff at an orthopaedic ward in Värmland County Council. Method: It was 52 nurses and assistant nurses who participated in the study. Data was collected autumn 2013, where the participants completed the Swedish version of the original well validated Pressure Ulcer Knowledge Assessment Tool (PUKAT). The PUKAT has been translated into Swedish. The response rate was 79 %. Result: Only a few of the nursing staff knew that lack of oxygen causes pressure ulcers and few knew that supine position- side 30 lateral position-reduces pressure ulcer risk the most. Repositioning is an accurate preventive method because the duration of pressure and shear will be reduced, that answered 34,6 %. Of the participants, most felt safe at preventing pressure ulcers and found it not particularly difficult. Almost all of the nursing staff felt that pressure ulcer prevention is important and thought that pressure ulcer prevention should be a priority. Conclusion: Attitudes towards pressure ulcer prevention was positive. There was a knowledge deficit in pressure ulcer and pressure ulcer prevention among nursing staff in the study. Therefore, education needs to be undertaken and emphasis should be on understanding the etiology and developing of pressure ulcers.

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 4 Introduktion... 5 Trycksårsprevalens... 6 Riktlinjer, riskfaktorer och riskbedömning... 6 Omvårdnadsåtgärder... 7 Konsekvenser av trycksår... 8 Attityder och kunskap till trycksårsprevention... 8 Problemformulering... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Undersökningsgrupp... 9 Datainsamling... 10 Dataanalys... 11 Forskningsetiska överväganden... 11 Resultat... 13 Attityder till trycksårsprevention... 13 Kunskap om trycksår och trycksårsprevention... 14 Tilläggsfrågor... 17 Diskussion... 18 Resultatdiskussion... 18 Metoddiskussion... 19 Förslag till fortsatt forskning... 20 Resultatets betydelse för omvårdnaden... 20 Konklusion... 21 Referenser... 22 Bilaga 1: TAK-enkät Bilaga 2: Tillstånd för genomförande av forskningsprojekt Bilaga 3: Informationsbrev

Introduktion I Sverige ska vi ha säker vård, men skador är fortfarande ett stort problem. Skador som vården hade kunnat undvika benämns som vårdskador (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2011). Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är en vårdskada när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits. Enligt SKL (2011) är trycksår en vanlig vårdskada. Det är många patienter som utvecklar trycksår under sin sjukhusvistelse och ett mål med vården är att undvika dessa trycksår. En patient kan drabbas av trycksår genom att bl.a. ligga still i samma position för länge. Detta kan ske under ambulanstransport, på akutmottagningen, på röntgenoch/eller operationsavdelningen, på vårdavdelningen eller under rehabilitering. Det är viktigt att alla yrkeskategorier har rutiner för att identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Personalen ska använda sig av evidensbaserade, förebyggande åtgärder och det är viktigt att detta fortsätter i hela vårdkedjan så länge risken för trycksår finns kvar (SKL, 2011). Personalens inställning till risker i vården har betydelse för hur säker vården blir för patienterna. Att arbeta patientsäkert innebär att skydda patienter från att skadas när de får vård (SKL, 2014). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet (SFS 1982:763). Det finns kvalitetsregister vars ändamål är att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet (SFS 2008:355). Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska en patient som drabbats av en vårdskada informeras om att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada samt vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Patienten ska även få information om att det finns möjlighet att anmäla händelsen och att patienten kan begära ersättning för vårdskadan. Trycksår i vården är en kvalitetsindikator på nationell nivå. Mellan år 2010 och år 2013 införde Regeringen och SKL en prestationsbaserad ersättning till landstingen för att uppmuntra och intensifiera patientsäkerhetsarbetet med bl.a. trycksårsprevention inom hälso-och sjukvård (SKL, 2013c). Den 1 januari 2011 trädde den nya patientsäkerhetslagen i kraft, vilken innebär stora satsningar på patientsäkerhetsarbetet (SKL, 2013a). I Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) finns tydliga riktlinjer för hur vården ska bli säkrare. Trycksår definieras som en lokal skada i huden och/eller i underliggande vävnad, detta på grund av tryck eller tryck i kombination med skjuv. Oftast förekommer dessa sår på benutskott som är särskilt utsatta områden, till exempel sacrum, hälar, armbågar och höfter (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP, 2014). Trycksår orsakas av syrebrist som i sin tur leder till vävnadsskada. Detta sker när trycket mot vävnaden överstiger trycket i kapillärerna. Kapillärerna stängs av delvis eller helt och cirkulationen blir då otillräcklig eller upphör. Om detta pågår under en längre tid utvecklas trycksår (Vårdhandboken, 2013; Cushing & Philips, 2012). För att beskriva ett uppkommet trycksår bör EPUAPs (2014) klassifikation användas. Klassificeringen utgår från fyra kategorier. Kategori 1 innebär intakt hud med rodnad som inte bleknar vid tryck. Ett kategori 2 sår har utvecklats till en delhudsskada. En delhudsskada kan även yttra sig som en intakt eller öppen blåsa. Vid kategori 3 har en fullhudsskada uppstått. Vid denna 5

sårskada är det subkutana fettet synligt. Kategori 4 innebär en djup fullhudsskada. Trycksåret involverar senor, ben och/eller muskler (EPUAP, 2014). Trycksårsprevalens Det finns flertalet studier internationellt och nationellt som belyser trycksårsprevalens. Studier i Europa har visat på prevalenssiffror mellan 12-33 % (Capon et al. 2007; Lahmann et al. 2005; Gunningberg, 2006). I en europeisk prevalensstudie vid 25 sjukhus i 5 olika länder (Belgien, Italien, Portugal, Storbritannien och Sverige) var trycksårsprevalensen 18 %. I Belgien, Sverige och Storbritannien var prevalensen 21-23 % (Vanderwee et al. 2007). I en studie framkom det stora skillnader i trycksårsprevalens mellan Sverige och USA. I Sverige var prevalensen mellan 9,5-17,6 % och i USA var prevalensen mellan 6,3-6,7 %. Antal trycksår som orsakats i samband med sjukhusvård var i Sverige mellan 2,0-2,7 % och i USA 0-0,5 % (Gunningberg et al. 2012a). I en annan svensk studie var prevalensen 14,9 % och av dessa var 11,6 % Hospital-acquired pressure ulcer (HAPU), vilket betyder att ca 80 % av alla trycksår är HAPU (Gunningberg et al. 2011). Gunningberg et al. (2012b) utförde en prevalensstudie både inom sjukhus och kommunsjukvård där det visade sig att 16,6 % hade trycksår på sjukhus och 14,5 % hade trycksår inom kommunal vård. Enligt Bååth et al. (2013) var trycksårsprevalensen i genomsnitt 16,6 % under tre år på sjukhus i Sverige. Varje år genomför SKL punktprevalensmätningar (PPM) med syfte att ligga till grund för förbättringsområden inom både slutenvård, äldreboende och hemsjukvård. PPM är avsedd att vara ett stöd och ge beskrivande data på hur den egna verksamheten ser ut. Jämförelse av resultat med andra instanser kan vara en drivkraft i förbättringsarbeten samt att resultatet för den egna verksamheten bör kopplas till åtgärder för trycksårsprevention (SKL, 2015b). I SKL:s mätning från hösten 2013 har det visat sig att det finns stora variationer på andelen trycksår mellan olika landsting. Variationen ligger mellan 7-17 %. I genomsnitt har 13,6 % av inneliggande patienter i Sveriges landsting trycksår (SKL, 2013b). I SKL:s mätning våren 2014 ligger genomsnittet för antal trycksår på 14 % för Sveriges landsting och av dessa är det 6,8 % som har trycksår av kategori 2-4. För Sveriges kommuner ligger genomsnittet på 12 % för antal trycksår och 5 % av trycksåren är av kategori 2-4 (SKL,2015b). Landstinget i Värmland (LiV) har sedan många år genomfört mätningar när det gäller förekomst av trycksår och deltar även i PPM. Vid mätningar år 2011 och år 2012 låg antalet trycksår mellan 15,4-22,9 % i LiV (LiV, 2013). Vårens mätning 2013 visade en trycksårsprevalens på 16,6 % och höstens mätning på 10,6 % i LiV. På ortopedkliniken visade vårens mätning 2013 på 7 % och höstens mätning 17,1 %. Mätningarna i LiV under 2014 visade en prevalens på 12,6 % vid vårens mätning och 10,1 % vid höstens mätning. Ortopedkliniken hade vid samma mätningar 17,2 % respektive 10,3 %. PPM för LiV våren 2015 visade en trycksårsprevalens på 13,8 % och höstens mätning 14,3 %. Ortopedkliniken hade vid dessa mätningar en prevalens på 11,1 % resp. 9,8 %. Inom LiV, mellan år 2012 och år 2015, var det ryggslut/sacrum samt hälar som var de områden som var mest förekommande för trycksår (LiV, 2015). I en studie av Bååth et al. (2013) och i en studie av Gunningberg et al. (2012) var den vanligaste lokalisationen för trycksår sacrum och hälar inom både sjukhusvård och kommunal vård. Riktlinjer, riskfaktorer och riskbedömning Det finns internationella och nationella riktlinjer som tydligt beskriver trycksårspreventivt arbetssätt. Inom samtliga vårdformer bör det finnas en strategi för strukturerad riskbedömning för att identifiera personer i riskzonen för att utveckla trycksår. En riskbedömning ska göras vid patientens ankomst, senast inom 8 timmar, och upprepas regelbundet. En ny riskbedömning ska göras vid förändring i patientens tillstånd. Riskbedömningen ska inkludera en bedömning av 6

aktivitet, rörlighet och hudkostym. I samband med riskbedömning ska en klinisk bedömning göras. En klinisk bedömning bygger på kunskap om riskfaktorer för uppkomst av trycksår. Riskfaktorer av betydelse för uppkomst av trycksår är faktorer som påverkar genomblödning och syresättning (t.ex. diabetes och hjärt-/kärlsjukdon), hudbedömning (torr eller fuktig hud), näringsindikatorer (anemi, hemoglobin- och serumalbuminnivåer, mätning av näringsintag och vikt), och hög ålder (EPUAP, 2014). Andra faktorer som påverkar risken för att utveckla trycksår är friktion och skjuv, sensorisk förmåga, allmäntillstånd och kroppstemperatur. Risken för att utveckla ett trycksår ökar även vid olika sjukdomstillstånd och vid nedsatt fysisk aktivitet. Man bör särskilt uppmärksamma patienter med spinalskada, demenssjukdom, stroke (Vårdhandboken, 2013), diabetes (Lindholm 2012) och höftfrakturer (Bååth 2008). Hos patienter med höftfrakturer är trycksår frekvent förekommande (Houwing et al. 2004). I en studie gällande patienter med höftfraktur framkom att risken för trycksår ökade i relation till lång väntetid innan operation samt lång operationstid (Baumgarten et al. 2003). Den modifierade Nortonskalan (MNS) är ett bedömningsinstrument som används för att identifiera vilka patienter som har en ökad risk för trycksår (Vårdhandboken 2013). De faktorer som bedöms i MNS är psykisk status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd (Ek & Bjurulf 1987). MNS är lätt att förstå och använda i omvårdnadsarbetet (Bååth et al. 2008). Nortonskalan kan användas för att förutspå eventuella postoperativa komplikationer och mortalitet hos äldre med höftfraktur (Gold et al. 2012). I en studie av Bååth (2008) framkom bristfällig riskbedömning med MNS. Det visade sig även att flera patienter som inte riskbedömts hade trycksår. I en studie av Gunningberg et al. (2012a) utfördes riskbedömning och kontroll av hudstatus med en variation mellan 6-60 % på de svenska sjukhusen jämfört med 100 % i USA. Vårdhandboken (2013) rekommenderar att MNS används som ett komplement till den kliniska bedömningen. På varje vårdinrättning ska det finnas en policy för en strukturerad hudbedömning och den ska tydliggöra tidpunkt för första bedömningen samt när bedömningen ska upprepas. Personalen ska utbildas i hur man genomför en hudbedömning. Utbildningen ska innefatta hur hudrodnad, lokal värmeökning och förhårdnad av huden bedöms. Huden ska inspekteras regelbundet och hållas ren, torr och mjuk på patienter som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Alla hudbedömningar ska dokumenteras. För att minska risken för trycksår ska relevanta åtgärder vidtas efter utförd hudbedömning (Vårdhandboken, 2013). En individualiserad vårdplan bör upprättas om riskfaktorer identifieras i samband med en riskbedömning. Personalen ska utbildas i hur man genomför en tillförlitlig riskbedömning och alla riskbedömningar ska dokumenteras. Vårdpersonal har eget ansvar för att uppdatera kunskap om framsteg i forskning inom trycksårsområdet (EPUAP, 2014). Omvårdnadsåtgärder Lägesändring ska genomföras för att minska tryckets varaktighet över riskområden (EPUAP, 2014). Om inte vårdtagaren kan göra lägesändringar självständigt måste vårdpersonal utföra detta. Då bör vändschema användas (Vårdhandboken, 2013). Patientens tillstånd samt underlaget som patienten vårdas på är avgörande för hur ofta en patient ska lägesändras. Tillsammans med lägesändring som trycksårsprevention är det av betydelse att tryckavlastande underlag (högspecificerad skummadrass eller alternerande luftmadrass) och tryckavlastande hjälpmedel (t.ex. hälskydd och tryckfördelande sittkuddar) används. Mjukgörande medel ska användas för att öka fuktigheten i huden då torr hud är en riskfaktor. Lokal massage ska inte användas som trycksårsprevention och utsatta hudområden ska heller inte skrubbas, då detta kan förorsaka en vävnadsskada. Undernäring är en riskfaktor för trycksår och därför ska en bedömning av nutritionsstatus utföras. Näringstillskott ska ges till alla patienter med risk för trycksår och risk för undernäring (EPUAP, 2014). För att ett redan uppkommet trycksår ska läka behöver det utsatta 7

området avlastas. Näringsbrist ska behandlas. Ett ökat intag av proteiner och vitaminer är viktigt för optimal sårläkning. Såret ska lokalbehandlas vilket bl.a. innebär noggrann rengöring av såret samt att såret ska rensas från nekrotisk vävnad t.ex. genom kirurgi eller olika slags förband och preparat. Eventuella tecken på infektion ska uppmärksammas och åtgärdas. Smärta ska lindras och patientens aktivitet ska ökas om det är möjligt. Det är viktigt att patienten förstår innebörden av de olika åtgärderna (Vårdhandboken, 2015). Alla åtgärder ska dokumenteras och följas upp (EPUAP, 2014). Det är viktigt att patienten och anhöriga informeras om risken för trycksår och om de åtgärder som ordinerats samt vad de kan göra själva för att förebygga trycksår. Om patienten vid utskrivning ska till annan enhet ska information om trycksårsprevention och eventuella trycksår vidarebefordras till ansvarig personal (SFS 2014:821; Socialstyrelsen, 2013; Vårdhandboken, 2013). Konsekvenser av trycksår Trycksår påverkar livskvalitén och det dagliga och sociala livet negativt. Många patienter med trycksår får sämre aptit, sömnsvårigheter, minskad fysisk aktivitet och emotionella problem (Gorecki et al. 2009). Även andra studier påvisar att trycksår påverkar patienten både fysiskt, mentalt och socialt. Smärtan som ett trycksår ger beskrivs som alltid närvarande och konstant och begränsar patienternas liv (Hopkins et al. 2006; Spilsbury et al. 2006). Trycksår kan leda till svår smärta, obehag och lidande och det kan vara särskilt smärtsamt vid omläggning av trycksåret. Smärtan som eventuellt uppkommer i samband med omläggningen kan kvarstå i flera timmar efteråt. Trycksåret är oftast mest smärtsamt i såret och omkringliggande hud, men kan även stråla ut till andra områden. Smärtan upplevs brännande, huggande och skarp. Det är inte ovanligt med smärtrelaterad ångest och rädsla t.ex. inför omläggning av ett trycksår (Gorecki et al. 2011). I en studie av McGinnis et al. (2014) framkom det att 75,6 % av alla patienter som redan har ett uppkommet trycksår och som vårdas i hemmet, besväras av smärta relaterat till trycksåret. Trycksår medför stora kostnader för vården och kostnaden ökar i takt med svårighetsgraden på trycksåret, då detta innebär längre vårdtid och fler komplikationer. Behandlingen av trycksår upptar stor del av vårdpersonalens resurser (Bennet et al. 2004). Det finns få hälsoekonomiska studier gällande kostnader för trycksår. I Sverige har en kostnadsberäkning utförts i Landstinget i Jönköping år 2005, som visade att behandling av trycksår kostade 53 miljoner kronor under ett år (SKL, 2011). I USA uppskattas kostnaden för trycksårsbehandling uppgå till 11 miljarder dollar per år (Ayello & Lyder, 2007; SKL, 2011). Attityder och kunskap till trycksårsprevention Det finns nationella riktlinjer som inte alltid följs av vårdpersonalen och ett flertal studier belyser detta problem. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är trycksårsprevention all personals ansvar inom hälso- och sjukvården. I studier av Bååth (2008), Sving et al. (2012) och Gunningberg et al. (2013) visade det sig att sjuksköterskorna ser trycksårsprevention som en uppgift med lågt värde och lägger över ansvaret för detta på undersköterskorna. Sjuksköterskorna förlitar sig på att undersköterskorna har den rätta kunskapen och att prevention är deras arbetsuppgift. I en internationell studie av Beeckman et al. (2011) framkom det att sjuksköterskorna hade bristande kunskap om trycksårsprevention och att deras attityder till detta avgjorde om åtgärder sattes in eller inte. I en studie av Athlin et al. (2009) framkom det att sjuksköterskorna hade kunskap om trycksår men att denna kunskap var bristfällig och föråldrad. Även Källman och Suserud (2009) kunde se att sjuksköterskorna hade kunskap om trycksårsprevention och trycksårsbehandling, men att den var bristfällig då inte nyare forskning samt aktuella 8

riktlinjer nått ut till personalen. Aktuella evidensbaserade metoder för riskbedömning fanns tillgängliga, men användes inte i praktiken. I studien framkom också att kontinuiteten är viktig när det gäller trycksårsprevention. Det ska inte vara för många som vårdar en och samma patient, då det finns risk att ingen tar ansvar och tidiga tecken och symtom på trycksår kan missas (Källman & Suserud, 2009). Enligt Strand och Lindgren (2010) är tidsbrist en vanlig orsak till att trycksårsprevention inte utförs. Svårt sjuka patienter prioriteras före trycksårsprevention. I studien framkom också att personal med högre utbildning ansåg i större utsträckning att alla patienter kan få trycksår samt att trycksårsprevention var lika viktigt som övriga omvårdnadsåtgärder. Sving et al. (2013) kom fram till att det inte enbart är vårdpersonalen som har stor betydelse när det gäller trycksårsprevention. Det krävs ett bra ledarskap där rutiner etableras på olika nivåer som stödjer evidensbaserad trycksårsprevention. Bååth et al. (2013) har i sin studie sett att trycksårsprevention är en utmaning trots att det finns rutiner för detta och för att ha fungerande rutiner gällande trycksårsprevention krävs en entusiastisk ledare som upprätthåller personalens fokus. Problemformulering Det finns evidensbaserade riktlinjer som ska följas och bedömningsinstrument som är enkla för vårdpersonalen att använda när det gäller att förebygga trycksår. Studier visar att kunskapsnivån är låg och att personalens attityd har betydelse för om trycksårsprevention prioriteras. PPM nationellt och inom LiV visar på en trend att prevalensen av trycksår minskat de senaste åren. År 2013 minskade antal trycksår totalt sett inom landstinget, men på en av ortopedklinikerna ökade antal trycksår detta år. Med denna studie vill vi undersöka om attityder till och kunskaper om trycksårsprevention kan vara en anledning till fortsatt hög trycksårsprevalens på ortopedkliniken. Syfte Syftet med studien var att undersöka vårdpersonalens attityder till och kunskaper om trycksårsprevention. Metod Design Kvantitativ, empirisk tvärsnittsstudie. Undersökningsgrupp Undersökningsgruppen bestod av sjuksköterskor och undersköterskor som arbetade patientnära på en ortopedavdelning i LiV. I samråd med avdelningschef diskuterades inklusions- och exklusionskriterier innan studien startade. Ett strategiskt urval gjordes. Vårdpersonal som haft minst tre månader fast anställning på avdelningen eller haft ett vikariat på minst sex månader inkluderades. Personal med kombinationstjänst på ortopedavdelningen och ortopedmottagningen inkluderades också i studien. Personal som enbart hade sin anställning på mottagningen samt timanställd personal på avdelningen exkluderades. Undersökningsgruppen bestod av 66 personer, varav 28 (42 %) var sjuksköterskor och 38 (58 %) var undersköterskor. 52 personer av 66 personer besvarade enkäten och inkluderades i studien. Detta innebar en svarsfrekvens på 79 %. Av de 52 personer som besvarat enkäten var 23 (44,2 %) sjuksköterskor och 28 (53,8 %) var undersköterskor. Det var 49 (94 %) som var kvinnor och en som var man. På två enkäter (4 %) saknades data om kön och en av dessa personer besvarade inte några bakgrundsdata alls. 9

Sjuksköterskornas ålder var mellan 23 år och 50 år och undersköterskornas ålder var mellan 23 år och 64 år. Medelåldern för hela gruppen var 42 år. Tio deltagare valde att inte uppge sin ålder. Deltagarna hade arbetat i vården mellan 1 år och 46 år, medelvärdet var 18 år. Sex deltagare valde att inte besvara denna fråga. Antal arbetade år på avdelningen låg mellan 1 år och 42 år, medelvärdet var 9 år. Sex deltagare valde att inte besvara denna fråga. Tabell 1. Bakgrundsdata för undersökningsgruppen. Total N=52 Sjuksköterskor (n=23) Undersköterskor (n=28) Ålder mean (SD) 41,8 (11,0) Utbildning n (%) Grundskola 2 (3,8) 2 (7,1) Gymnasieskola 25 (48,1) 25 (89,3) Universitet 24 (46,2) 23 (100) 1 (3,6) Akademisk nivå n (%) Kandidatexamen 14 (26,9) 14 (60,9) Magisterexamen 1 (1,9) 1 (4,3) Sårutbildning n (%) 1 timme 17 (32,7) 10 (43,5) 7 (25,0) En halvdag 6 (11,5) 3 (13,0) 3 (10,7) En heldag 0 (0) 0 (0) 0 (0) Mer än en dag 8 (15,4) 5 (21,7) 3 (10,7) Universitetsutbildning 6 (11,5) 5 (21,7) 1 (3,6) inom sår och sårbehandling. n (%) Har/haft uppdrag som sårombud n (%) Ja 3 (5,8) 2 (8,7) 1 (3,6) Nej 46 (88,5) 20 (87,0) 26 (92,9) Sammanfattningsvis valde 52 av 66 personal (sjuksköterskor och undersköterskor) att delta i studien. Detta resulterade i en svarsfrekvens på 79 %. Datainsamling Sjuksköterskor och undersköterskor vid en ortopedavdelning i LiV tillfrågades att delta i en studie genom att besvara en enkät som handlar om attityder till och kunskap om trycksårsprevention. Trycksår, Attityder, Kunskap (TAK)-enkäten (bilaga 1) består av ett antal demografiska frågor, 13 attitydfrågor och 26 kunskapsfrågor fördelat på sex domäner: etiologi och utveckling (6 frågor), klassifikation och observation (5 frågor), riskbedömning (2 frågor), nutrition (1 fråga) förebygga tryck och skjuv (7 frågor) och minska varaktigheten av tryck och skjuv (5 frågor). Vidare sex tilläggsfrågor, exempelvis: hur ofta har det hänt den senaste veckan att du inte hade möjlighet att mobilisera patienter som var i behov av detta. Det har gjorts ett tillägg av en studiespecifik frågeställning i TAK-enkäten. Frågeställningen är: hur ofta har det 10

hänt den senaste veckan att du inte hade möjlighet att använda dig av den modifierade Nortonskalan (MNS) där ett behov fanns/ eller enligt riktlinje. Kunskapsfrågorna besvarades genom att markera med ett kryss det svarsalternativ som ansågs korrekt (endast ett kryss per fråga). För att besvara attitydsfrågorna kryssade deltagarna in det svarsalternativ som stämde bäst med dennes uppfattning från instämmer helt till instämmer inte alls på en 4-gradig skala. Tilläggsfrågorna besvarades genom att deltagarna kryssade i något av följande alternativ: behövdes inte, aldrig, ibland eller ofta. TAK-enkäten är validerad (Beeckman et al. 2010a; Beeckman et al. 2010b) och har använts i internationella (Beeckman et al. 2011; Demarré et al. 2011) och i nationella studier (Florin et al. 2014; Gunningberg et al. 2013). TAK-enkäten är översatt till svenska år 2011 av Gunningberg, Lindholm och Bååth. TAK-enkäten beräknades ta ca 15 minuter att besvara. Innan studien påbörjades gavs information till personalen om studiens syfte och tillvägagångssätt i samband med arbetsplatsträffar. Det informerades om att enkäten skulle besvaras enskilt och utan hjälp av litteratur eller annan informationssökning. Detta gjordes vid två tillfällen. Samtidigt som enkäten lämnades ut, bifogades ett informationsbrev där det tydligt framgick vilket syfte studien hade. TAK-enkäten delades ut under november månad 2013 och lades i berörd personals respektive postfack. Personalen hade tre veckor på sig att besvara enkäten, som sedan lades i medföljande kuvert som förslöts. Detta för att säkerställa konfidentialitet. Kuvertet lämnades i befintlig låda som fanns på ett kontor på avdelningen. En påminnelse gjordes via mail under svarstiden samt en via anslag på personaltavla efter att tidsramen passerat. Ytterligare fem enkäter samlades in efter slutdatum. Dataanalys Insamlad data bearbetades och analyserades med hjälp av dataprogrammet Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 21.0. Resultatet av enkäterna fördes in i programmet, därefter dubbelkontrollerade författarna att korrekta data förts in innan analysen påbörjades. Materialet bearbetades som deskriptiv statistik. De mått som använts i denna studie är frekvenser, centralmått samt standardavvikelse. Resultatet presenteras i tabeller och löpande text. Internt bortfall föreligger av vissa variabler. Saknade svar redovisas i tabeller. Attityddelen redovisas i form av beskrivande statistik baserat på hela undersökningsgruppen. Inga undergruppsanalyser genomfördes på attityder till trycksårsprevention. Resultatet i attityddelen bygger på att instämmer helt och instämmer i ganska hög grad samt instämmer i ganska låg grad och instämmer inte alls har lagts ihop och redovisas tillsammans i den beskrivande texten. När svar har saknats i kunskapsfrågorna är dessa behandlade som felsvar. För att avgöra om det fanns statistiska skillnader har chi-två-test (χ2-test) använts. Ett p-värde mindre än 0,05 anses vara en statistiskt säkerställd (signifikant) skillnad (Polit & Beck, 2012). Gällande tilläggsfrågorna har resultatet i den beskrivande texten presenterats genom att ibland och ofta har lagts ihop och redovisas tillsammans. I resultatet presenteras hela undersökningsgruppen, både sjuksköterskor och undersköterskor, som vårdpersonal. Forskningsetiska överväganden I en vetenskaplig studie är man som forskare skyldig att följa forskningsetiska principer. De etiska principerna om autonomi, att göra gott, att inte skada samt rättvisa uttrycks i Helsingforsdeklarationen (The World Medical Association, 2014) och ligger till grund för de forskningsetiska riktlinjerna som presenteras av Vetenskapsrådet (2014). Det ska framgå att det är frivilligt att delta samt att resultatet kommer att användas i forskning. Datainsamlingen ska bearbetats konfidentiellt, vilket innebär att man som deltagare inte ska kunna identifieras. Forskarna ska även informera deltagarna vem de kan kontakta om det uppkommer ytterligare frågor (Polit & Beck, 2012). Tillstånd för genomförande av studien undertecknades av verksamhetschef och avdelningschef innan studiens början (bilaga 2). Innan studien startade lämnades 11

skriftlig information till all vårdpersonal på Ortopedkliniken (bilaga 3). Även muntlig information delgavs på arbetsplatsträffar. I informationsbrevet som gavs till all inkluderad personal beskrevs syftet med studien, vilken metod som skulle användas, att det var frivilligt att delta i studien och att alla svar skulle behandlas konfidentiellt. Uppgifter om ansvariga för studien och hur de kunde kontaktas framgick också i informationsbrevet. Enkäterna förvaras och hanteras i enlighet med Karlstads universitets Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial (Dnr 230/02). Detta innebär att enkäterna förvaras i tio år vid institutionens arkiv vid Karlstads universitet och därefter förstörs materialet. 12

Resultat Studiens resultat presenteras i form av beskrivande text och tabeller. Resultatet redovisas utifrån följande områden: Attityder till trycksårsprevention, Kunskap om trycksår och trycksårsprevention samt Tilläggsfrågor. Attityder till trycksårsprevention Av resultatet framkom att vårdpersonalen tyckte att det var viktigt med trycksårspreventivt arbetssätt. Vårdpersonalen visste att de har en viktig roll gällande trycksårsprevention och tyckte att det är en uppgift som ska prioriteras. De var även medvetna om att trycksår orsakar lidande för patienten och att det är kostsamt för samhället. Av tabell 2 framkommer attityder till trycksårsprevention. Det var 46 (88,5 %) av vårdpersonalen som kände sig säkra på att förebygga trycksår. Av vårdpersonalen svarade 14 (26,9 %) att de inte kände sig tillräckligt välutbildade för att förebygga trycksår, dock tyckte 47 (90,4 %) att det inte var särskilt svårt med trycksårsprevention. Det var 49 (94,2 %) som ansåg att trycksårsprevention var viktigt och nästan alla tyckte att trycksårsprevention borde prioriteras. De flesta av vårdpersonalen ansåg att trycksår orsakar obehag och medför konsekvenser för patienten. Att trycksår medför höga kostnader för samhället ansåg 35 (67,3 %). De flesta ansåg att man själv är ansvarig om en patient utvecklar trycksår under vårdtiden. Nästan alla tyckte att trycksår kan förebyggas. 13

Tabell 2. Attityder till trycksårsprevention N=52. Instämmer helt Instämmer i ganska hög Instämmer i ganska låg Instämmer inte n=(%) grad grad alls Jag känner mig säker på min förmåga att förebygga 16 (30,8) 30 (57,7) 6 (11,5) trycksår Jag är välutbildad för att förebygga trycksår 12 (23,1) 24 (46,2) 13 (25,0) 1 (1,9) 2 3 (5,8) 25 (48,1) 22 (42,3) 2 Att förebygga trycksår är alltför svårt. Andra kan det bättre än jag För mycket uppmärksamhet går till att förebygga 3 (5,8) 10 (19,2) 38 (73,1) 1 trycksår Att förebygga trycksår är inte så viktigt 1 (1,9) 49 (94,2) 1 Att förebygga trycksår bör prioriteras 37 (71,2) 14 (26,9) 1 Ett trycksår orsakar nästan aldrig obehag för patienten 2 (3,8) 49 (94,2) 1 Ett trycksår utvecklas, men konsekvensen för patienten 1 (1,9) 2 (3,8) 7 (13,5) 40 (76,9) 2 ska inte överdrivas Samhällskostnaderna för att behandla trycksår är 21 (40,4) 14 (26,9) 9 (17,3) 5 (9,6) 3 höga Jag är inte ansvarig om ett trycksår utvecklas hos en 2 (3,8) 3 (5,8) 8 (15,4) 38 (73,1) 1 av mina patienter Jag har en viktig uppgift i att förebygga trycksår 47 (90,4) 4 (7,7) 1 Trycksår kan förebyggas hos patienter med hög risk 36 (69,2) 15 (28,8) 1 Trycksår kan nästan aldrig förebyggas 1 (1,9) 3 (5,8) 47 (90,4) 1 Svar saknas Sammanfattningsvis är attityderna till trycksårsprevention positiva bland vårdpersonalen. De ser sitt eget ansvar och tycker det är viktigt med trycksårsprevention. Kunskap om trycksår och trycksårsprevention Av resultatet framkom att det fanns bristfällig kunskap bland vårdpersonalen. I tabell 3 presenteras resultatet utifrån om kunskapsfrågorna besvarades rätt eller inte. Av vårdpersonalen var det endast 6 (11,5 %) som visste att syrebrist är orsaken till att ett trycksår uppstår. Många var medvetna om att magra patienter samt patienter som gått ned i vikt senaste tiden har ökad risk för trycksår. Om en patient sitter halvt upprätt och glider ned var det 15 (28,8 %) som svarade att skjuvkrafterna ökar då huden fastnar i underlaget. Vilken sittställning som ger lägst tryck mellan kropp och säte visste 15 (28, 8 %). Att skjuv är den kraft som inträffar när kroppen glider och huden fastnar i underlaget visste 33 (63,5 %). Mindre än hälften visste vad de olika trycksårskategorierna innebär. De flesta av vårdpersonalen visste att friktion eller skjuv uppstår när man förflyttar en patient i sängen. Att trycksår kan utvecklas över bäckenområdet, armbåge och häl när patienten sitter, svarade 36 (69,2%). Av vårdpersonalen visste 33 (63,5 %) att det behövs en klinisk bedömning tillsammans med ett riskbedömningsinstrument för att identifiera en eventuell risk för trycksår. Patienter som tidigare haft trycksår löper högre risk att utveckla nya trycksår, detta svarade 31 (59,6 %) av vårdpersonalen. Det var 7 (13,5 %) som visste vilket lägesändringsschema som minskar risken för trycksår mest. Att en tjock luftkudde reducerar tryckkraften om patienten glider i stolen visste 22 (42,3 %). Ungefär hälften av vårdpersonalen svarade att det är viktigt att avlasta hälarna även när patienten ligger på en tryckreducerande skummadrass. Mindre än hälften hade kännedom om att lägesändring är en förebyggande åtgärd eftersom varaktighet av tryck och skjuv minskas. Nästan alla vet att färre patienter utvecklar trycksår om de mobiliseras. När en patient ligger på en luftmadrass ska hältrycksår förebyggas med hjälp av en kudde under vaderna som lyfter hälarna, detta visste 28 (53,8 %). 14

Tabell 3. Kunskap om trycksår och trycksårsprevention N=52. Rätt svar Svar n (%) saknas Syrebrist orsakar trycksår. 6 (11,5) Mycket magra patienter löper större risk att utveckla ett trycksår än överviktiga patienter, 41 (78,8) 2 då kontaktytan mellan kropp och underlag är liten och därigenom ökar trycket. Om en patient sitter i sängen i en halvt upprätt position (60 ) och glider ned, så ökar skjuvkrafterna 15 (28,8) när huden fastnar i underlaget. Skjuv är den kraft som inträffar när kroppen glider ned och huden fastnar i underlaget. 33 (63,5) Viktminskning under den senaste tiden, som har lett till att patienten ligger under sin idealvikt, 45 (86,5) 3 ökar risken för trycksår. Det finns inget samband mellan trycksårsrisk och högt blodtryck 44 (84,6) Ett trycksår som går ned till fascian är ett trycksår kategori 3. 20 (38,5) 3 Nekrotiska trycksår klassificeras som trycksår kategori 3 eller kategori 4. 16 (30,8) Friktion eller skjuv kan uppstå när man förflyttar en patient i sängen. 43 (82,7) 3 När patienten sitter kommer trycksår förmodligen att utvecklas över bäckenområdet, armbåge 36 (69,2) 1 och häl. Hälarna på patienter som ligger på tryckfördelande underlag bör observeras minst en gång 25 (48,1) per dag. Ett riskbedömningsinstrument kan inte alltid förutspå risken för att utveckla ett trycksår 33 (63,5) 4 och bör kombineras med klinisk bedömning. En patient som tidigare haft trycksår löper högre risk att utveckla nya trycksår. 31 (59,6) Optimal näring kan förbättra patientens allmäntillstånd, vilket kan bidra till minskad risk 41 (78,8) för trycksår. Bakåtlutad sittställning med båda fötterna vilande på fotstöd ger lägst tryck mellan kropp 15 (28,8) 1 och säte Ryggläge - sida 30 - sida 30 - ryggläge - är det lägesändringsschema som minskar 7 (13,5) 2 trycksårsrisken mest. Patienter som kan ändra läge själva i sittande ställning bör lära sig tryckavlasta minst en 20 (38,5) 7 gång per timme när de sitter i stol. Om en patient glider ner i stolen så kan tryckkraften mot sätet reduceras mest genom en 22 (42,3) 2 tjock luftkudde. Användning av trögskumsmadrass för patient som löper risk för att utveckla trycksår måste 24 (46,2) 4 kombineras med lägesändring var 4:e timme. Nackdelen med en vattenmadrass är att spontana små kroppsrörelser minskar. 37 (71,2) 5 När en patient ligger på en tryckreducerande skummadrass är det viktigt att hälarna lyfts 26 (50,0) 5 för avlastning. Lägesändring är en lämplig förebyggande åtgärd därför att varaktighet av tryck och skjuv 18 (34,6) 2 minskas. Färre patienter kommer att utveckla trycksår om patienten mobiliseras. 47 (90,4) 1 Patienter med risk för trycksår som ligger på en icke tryckreducerande skummadrass bör 16 (30,8) 3 vändas varannan timme. När en patient ligger på en alternerande luftmadrass så ska förebyggande åtgärder av hältrycksår 28 (53,8) 2 inkludera en kudde under vaderna som lyfter hälarna. Om en sängburen patient inte kan lägesändras så är den lämpligaste åtgärden för att förebygga trycksår en alternerande luftmadrass. 48 (92,3) 1 Sammanfattningsvis är kunskapen om trycksår och trycksårsprevention delvis bristfällig bland vårdpersonalen i studien. De har otillräcklig kunskap om etiologi och utveckling av trycksår. 15

Tabell 4. Jämförelse mellan sjuksköterskor (N=23) och undersköterskor (N=28) gällande kunskap om trycksår och trycksårsprevention. Sjuksköterskor n (%) Undersköterskor n (%) Syrebrist orsakar trycksår. 4 (17,4) 2 (7,1) Mycket magra patienter löper större risk att utveckla ett trycksår än överviktiga patienter, då kontaktytan mellan kropp och underlag är liten och därigenom ökar trycket. 21 (91,3) 20 (71,4) Om en patient sitter i sängen i en halvt upprätt position (60 ) och glider ned, så ökar 7 (30,4) 7 (25) skjuvkrafterna när huden fastnar i underlaget. Skjuv är den kraft som inträffar när kroppen glider ned och huden fastnar i underlaget. 15 (65,2) 18 (64,3) Viktminskning under den senaste tiden, som har lett till att patienten ligger under 21 (91,3) 24 (85,7) sin idealvikt, ökar risken för trycksår. Det finns inget samband mellan trycksårsrisk och högt blodtryck 19 (82,6) 24 (85,7) Ett trycksår som går ned till fascian är ett trycksår kategori 3. 12 (52,2) 8 (28,6) Nekrotiska trycksår klassificeras som trycksår kategori 3 eller kategori 4. 7 (30,4) 9 (32,1) Friktion eller skjuv kan uppstå när man förflyttar en patient i sängen. 20 (87,0) 22 (78,6) När patienten sitter kommer trycksår förmodligen att utvecklas över bäckenområdet, 11 (47,8) 24 (85,7) armbåge och häl. Hälarna på patienter som ligger på tryckfördelande underlag bör observeras minst 12 (52,2) 12 (42,9) en gång per dag. Ett riskbedömningsinstrument kan inte alltid förutspå risken för att utveckla ett 17 (73,9) 16 (57,1) trycksår och bör kombineras med klinisk bedömning. En patient som tidigare haft trycksår löper högre risk att utveckla nya trycksår. 12 (52,2) 18 (64,3) Optimal näring kan förbättra patientens allmäntillstånd, vilket kan bidra till minskad 17 (73,9) 24 (85,7) risk för trycksår. Bakåtlutad sittställning med båda fötterna vilande på fotstöd ger lägst tryck mellan 6 (26,1) 9 (32,1) kropp och säte Ryggläge - sida 30 - sida 30 - ryggläge - är det lägesändringsschema som 2 (8,7) 5 (17,9) minskar trycksårsrisken mest. Patienter som kan ändra läge själva i sittande ställning bör lära sig tryckavlasta 11 (47,8) 9 (32,1) minst en gång per timme när de sitter i stol. Om en patient glider ner i stolen så kan tryckkraften mot sätet reduceras mest genom 10 (43,5) 12 (42,9) en tjock luftkudde. Användning av trögskumsmadrass för patient som löper risk för att utveckla trycksår 12 (52,2) 12 (42,9) måste kombineras med lägesändring var 4:e timme. Nackdelen med en vattenmadrass är att spontana små kroppsrörelser minskar. 20 (87,0) 17 (60,7) När en patient ligger på en tryckreducerande skummadrass är det viktigt att hälarna 12 (52,2) 14 (50,0) lyfts för avlastning. Lägesändring är en lämplig förebyggande åtgärd därför att varaktighet av tryck och 8 (34,8) 10 (35,7) skjuv minskas. Färre patienter kommer att utveckla trycksår om patienten mobiliseras. 22 (95,7) 24 (85,7) Patienter med risk för trycksår som ligger på en icke tryckreducerande skummadrass 7 (30,4) 9 (32,1) bör vändas varannan timme. När en patient ligger på en alternerande luftmadrass så ska förebyggande åtgärder 9 (39,1) 19 (67,9) av hältrycksår inkludera en kudde under vaderna som lyfter hälarna. Om en sängburen patient inte kan lägesändras så är den lämpligaste åtgärden för att förebygga trycksår en alternerande luftmadrass. 20 (87,0) 27 (96,4) Sammanfattningsvis är kunskapen om trycksår och trycksårsprevention delvis bristfällig bland vårdpersonalen i studien. Personalen har otillräcklig kunskap om etiologi och utveckling av trycksår. Ingen signifikant skillnad fanns mellan sjuksköterskor och undersköterskor förutom 16

påståendet När patienten sitter kommer trycksår förmodligen att utvecklas över bäckenområdet, armbåge och häl där majoriteten av undersköterskorna besvarade påståendet korrekt (p = 0.006). Tilläggsfrågor Tilläggsfrågorna som finns i TAK-enkäten presenteras i tabell 5. Det var 31 (59,6 %) av vårdpersonalen som uttryckte att de ibland/ofta under senaste veckan inte haft möjlighet att mobilisera de patienter som var i behov av detta. Det var 19 (36,5 %) av vårdpersonalen som upplevde att de ibland/ofta inte hade möjlighet till att lägesändra patienter som var i behov av detta. Det var 19 (36,5 %) som svarade att de ibland/ofta inte hade möjlighet att i rimlig tid byta nedsmutsade lakan. Av vårdpersonalen upplevde 19 (36,5 %) att de ibland/ofta inte hade möjlighet att ge patienter i risk för trycksår en tryckreducerande madrass. Att använda sig av MNS där ett behov fanns eller enligt riktlinje, svarade 27 (51,9 %) att de ibland/ofta inte hade möjlighet till detta. Tabell 5. Tilläggsfrågorna som finns i TAK-enkäten N= 52 n (%) Hur ofta har det hänt den senaste veckan att du inte hade möjlighet att mobilisera patienter som var i behov av detta, till exempel sängliggande patienter och patienter med nedsatt rörlighet vända/lägesändra patienter som var i behov av detta, till exempel sängliggande och patienter med nedsatt rörlighet i rimlig tid hade möjlighet att byta lakan som var nedsmutsade av urin, avföring, kräkning ge patienter i risk för trycksår en tryckreducerande/tryckavlastande madrass ge patienter i risk för trycksår en tryckreducerande/tryckavlastande dyna i stol. använda dig av den modifierade Nortonskalan (MNS) där ett behov fanns/ eller enligt riktlinje Behövdes inte Aldrig Ibland Ofta Svar saknas 4 (7,7) 15 (28,8) 25 (48,1) 6 (11,5) 2 3 (5,8) 28 (53,8) 14 (26,9) 5 (9,6) 2 4 (7,7) 28 (53,8) 14 (26,9) 5 (9,6) 1 12 (23,1) 19 (36,5) 18 (34,6) 1 (1,9) 2 12 (23,1) 15 (28,8) 22 (42,3) 3 7 (13,5) 16 (30,8) 22 (42,3) 5 (9,6) 2 Sammanfattningsvis upplevde sjuksköterskor och undersköterskor att det inte alltid var möjligt med trycksårspreventivt arbete trots att ett behov fanns eller enligt riktlinje. 17

Diskussion Syftet med studien var att undersöka vårdpersonalens attityder till och kunskap om trycksårsprevention. Undersökningen riktade sig mot sjuksköterskor och undersköterskor som jobbade på en ortopedklinik i LiV. En empirisk kvantitativ tvärsnittsstudie utfördes. Resultatet presenteras utifrån TAK-enkätens olika områden: attityder till trycksårsprevention, kunskap om trycksår och trycksårsprevention samt tilläggsfrågor. I resultatet framkom att attityderna till trycksårsprevention var positiva. Nästan alla ansåg att trycksårsprevention var viktigt och att det borde prioriteras i arbetet. De flesta kände sig även säkra på att förebygga trycksår och tyckte inte att det var särskilt svårt. Resultatet visade att det fanns bristande kunskap bland vårdpersonalen om trycksår och trycksårsprevention. Endast ett fåtal visste att syrebrist orsakar trycksår samt vilket lägesändringsschema som minskar risken för trycksår mest. Mer än hälften av vårdpersonalen upplevde att de ibland/ofta inte haft möjlighet att mobilisera patienter som var i behov av detta samt använda sig av MNS där ett behov fanns. Resultatet kommer att diskuteras utifrån resultatpresentationen. Resultatdiskussion Vårdpersonalen hade en positiv attityd till trycksårsprevention och tyckte att trycksårsprevention var viktigt och borde prioriteras. De flesta ansåg sig ha ett eget ansvar när det gällde uppkomst av trycksår. Flertalet kände sig säkra på att förebygga trycksår och tyckte heller inte att det var en svår uppgift. Dock var det 14 personer som uppgav att de inte var tillräckligt utbildade inom området. Detta är intressant då det endast var 6 personer som inte kände sig säkra på sin förmåga att förebygga trycksår. Det var således några av vårdpersonalen som kände sig säkra på trycksårsprevention, men som ändå ansåg att de inte var tillräckligt utbildade. Nästan alla ansåg att trycksår kan förebyggas. Detta resultat styrks av en studie av Florin et al. (2014) där personalen visade positiva attityder till trycksårsprevention. I en studie av Källman och Suserud (2009) där vårdpersonal från sex sjukhus och sex kommunala vårdboenden deltog, framkom att vårdpersonalen hade en positiv attityd till trycksårsprevention och de ansåg att trycksårsprevention var en viktig arbetsuppgift. Av deltagarna var det 94 % som ansåg att trycksår kan undvikas. Resultatet var oberoende av profession och arbetsplats. Även i en studie av Strand och Lindgren (2010), där vårdpersonal från fyra olika intensivvårdsavdelningar på ett sjukhus i Sverige deltog, visade resultatet på positiva attityder till trycksårsprevention. Av personalen i studien tyckte nästan alla att trycksårsprevention är viktigt. De flesta (92 %) ansåg att trycksår kan undvikas. Detta överensstämmer med resultatet i vår studie, där också 92 % av vårdpersonalen ansåg att trycksår kan förebyggas. I en studie som utfördes på sex sjukhus i Irland visade resultatet på positiva attityder till trycksårsprevention bland vårdpersonalen. Nästan alla tyckte att trycksårsprevention är ett område som ska prioriteras, men en del (41 %) upplevde att prevention tar mycket av arbetstiden. Av personalen ansåg 76 % att trycksår kan undvikas (Moore & Price, 2004). Positiv attityd till trycksårsprevention leder till att riktlinjer inom området följs bättre (Demarré et al. 2011; Beeckman et al. 2011). Detta stämmer inte överens med vårt resultat där det framkom att riktlinjer inte alltid följs trots positiv attityd. Även i Källman och Suseruds studie (2009) framkom det att trots positiv attityd till trycksårsprevention följdes inte riktlinjerna. Dock kan resultatet i tilläggsfrågorna i vår studie, tabell 5, ge en bild av att attityden till trycksårsprevention inte är positiv med tanke på att riktlinjer inte följs trots att behov finns. Exempelvis svarade 13,5 % att MNS inte behövde användas trots att ett behov fanns och/eller enligt riktlinje och 23,1 % tyckte att patienter med risk för trycksår inte behövde tryckreducerande/tryckavlastande madrass. Enligt EPUAP (2014) måste olika åtgär- 18

der vidtas enligt nationella och internationella riktlinjer för att uppnå adekvat trycksårsprevention (EPUAP, 2014). Vid de senaste årens mätningar när det gäller trycksårsprevalens på ortopedkliniken har antalet trycksår legat mellan 7 % och 17,2 % (LiV, 2015). Kunskapsläget bland vårdpersonalen på ortopedkliniken varierade beroende på frågorna. Det mest anmärkningsvärda var att de flesta av vårdpersonalen inte visste att syrebrist orsakar trycksår. Detta kan jämföras med studier av Gunningberg et al. (2013) och Simonetti et al. (2015) där många av deltagarna inte heller visste att syrebrist orsakar trycksår. Istället har deltagarna trott att det är riskfaktorer som är orsaken till uppkomst av trycksår. Detta stämmer överens med vårt resultat. Athlin et al. (2009), Källman och Suserud (2009) och Panagiotopoulou och Kerr (2002) kunde i sina studier se att vårdpersonalen hade kunskaper om trycksårsprevention, men att den till viss del var bristfällig och inte alltid aktuell. I studien av Källman och Suserud (2009) svarade 35 % av deltagarna att de upplevde att otillräcklig kunskap försvårade det preventiva arbetet. I vår studie var det 26,9 % som inte ansåg sig vara tillräckligt välutbildade för att förebygga trycksår. Även i en studie av Beeckman et al. (2011) framkom det att sjuksköterskorna hade en bristande kunskap om trycksårsprevention. I vår studie var det totalt 7 av vårdpersonalen som visste att ryggläge sida 30 grader sida 30 grader ryggläge är det lägesändringsschema som minskar trycksårsrisken mest. Detta är jämförbart med en studie av Gunningberg et al. (2013) där ett fåtal deltagare var medvetna om detta. Tryckavlastande madrasser är inte en tillräcklig åtgärd för att avlasta hälarna hos patienter, det krävs ytterligare hälavlastande åtgärder (Wong & Stotts, 2003). I vår studie var hälften av vårdpersonalen medvetna om att det är viktigt att hälarna avlastas. I författarnas resultat framkom att mer än hälften (59,6 %) uppgav att de inte hade möjlighet att mobilisera patienter som var i behov av detta och i en studie av Gunningberg et al. (2013) var motsvarande antal 22 % av deltagarna. I vår studie svarade 23,1 % av vårdpersonalen att patienter med risk för trycksår inte behövde tryckreducerande/tryckavlastande madrass. Detta stämmer överens med resultatet från Gunningberg et al. (2013), där runt 20 % av personalen svarade likadant på denna fråga. I vår studie var det ungefär hälften av vårdpersonalen som ibland/ofta inte hade möjlighet att använda sig av MNS där behov fanns eller enligt riktlinje. Detta stämmer överens med studier av Bååth (2008) och Gunningberg et al. (2012b) där det också framkommit bristfällig riskbedömning med MNS. Vårdhandboken (2013) rekommenderar att MNS används som ett komplement till den kliniska bedömningen för att identifiera vilka patienter som har ökad risk för trycksår. Källman och Suserud (2009) kunde i sin studie se att aktuella evidensbaserade metoder för riskbedömning fanns tillgängliga, men användes inte i omvårdnadsarbetet. Det framkom att det inte var bra om för många vårdar samma patient och att det är viktigt med kontinuitet när det gäller trycksårsprevention. I vårt resultat såg vi att attityderna är positiva till trycksårsprevention, men det har framkommit att riktlinjerna trots detta inte följs. Kan detta eventuellt bero på att vårdpersonalen inte har kunskap om vikten av trycksårsprevention, eller är det brist på tid och engagemang som är orsaken? I en studie av Ahtlin et al. (2009), Källman och Suserud (2009) och Strand och Lindgren (2010) framkom det att en vanlig orsak till att trycksårsprevention inte utförs är brist på tid. I Ahtlin et al. (2009) framkom förutom tidsbristen även brist på personal, speciellt på kvällar och helger, samt ansvar för många patienter som ett påtagligt hinder för trycksårprevention. Enligt studier av Bååth et al (2013) och Sving et al. (2013) är det viktigt med engagemang och stöd från ledarskapet för att upprätthålla fungerande rutiner gällande trycksårspreventivt arbete. Metoddiskussion Arbetet med vår studie startade med att vi tillfrågade verksamhetschef och avdelningschef om tillstånd för genomförande av studien. Om verksamheten är med i processen, så kan det bidra till att personalen blir mer positiv, vilket ökar förutsättningarna för en bra svarsfrekvens (Polit 19

& Beck, 2012). Ett strategiskt urval gjordes. Vårdpersonal som arbetade patientnära inkluderades, detta för att bättre kunna besvara syftet med studien. Svarsfrekvensen i studien var 79 %, vilket anses tillfredsställande (Polit & Beck, 2012). Det kunde ha varit lämpligare att dela ut enkäten i samband med en arbetsplatsträff eller en verksamhetsdag där alla berörda då skulle fått avsatt tid för att besvara enkäten i samband med detta. Enkäten skulle då ha lämnats in samma dag istället för att deltagarna skulle fått tre veckor på sig att besvara. Det skulle eventuellt bidragit till högre svarsfrekvens samt mindre risk för informationssökning för att besvara kunskapsfrågorna korrekt. Om personalen diskuterat frågorna i enkäten med varandra och/eller sökt information på annat sätt kan det ha bidragit till missvisat resultat vad gäller kunskapsnivån. Detta problem har även diskuterats i studien av Gunningberg et al. (2013). Några av vårdpersonalen i vår studie har uttryckt att vissa frågor i enkäten var svåra att förstå. Detta kan ha inneburit att vissa frågor inte besvarats korrekt på grund av missförstånd. Detta stämmer överens med studien av Gunningberg et al. (2013) där detta också framkom. Frågorna i tabell 5 kan eventuellt ha missförståtts gällande svarsalternativet Behövdes inte, då detta kan av vårdpersonalen ha uppfattats som att de svarade att det inte fanns några inneliggande patienter med dessa behov. Meningen med frågeställningarna och svarsalternativet Behövdes inte innebar att ett behov fanns, men att man som personal ansåg att det inte behövde åtgärdas. Svaren som angetts kan bero på feltolkning av frågan eller så är det på grund av kunskapsbrist, då vi vet att patienterna som vårdas på en ortopedavdelning till stor del är äldre och många är även multisjuka och borde då ha dessa behov. I studien av Gunningberg et al. (2013) har författarna tolkat svaren Behövdes inte som en brist på kunskap om att patienterna faktiskt är i behov av åtgärderna, med tanke på att patienterna som vårdades på de olika avdelningarna där studien genomfördes är äldre (>70 år). Det som beskrivits ovan kan ha påverkat validiteten och reliabiliteten negativt i vår studie. I informationsbrevet framgick att besvarad enkät skulle lämnas till någon av cheferna på avdelningen. Detta ändrades då vi ansåg att deltagarna inte skulle vara tillräckligt anonyma vid det förfarandet. Istället fick deltagarna själva lämna enkäten i en avsedd låda som placerats på ett kontor på avdelningen. Respons från deltagare efter att enkäten besvarats har delvis handlat om att det var svåra frågor. Detta kan eventuellt bero på bristande kunskap hos vårdpersonalen. Har de inte den rätta kunskapen så blir frågorna svåra att besvara. Förslag till fortsatt forskning Det vore intressant att genomföra en interventionsstudie genom att låta vårdpersonalen i vår studie genomgå en utbildning om trycksårsprevention och därefter genomföra en ny studie med TAK-enkäten för att studera eventuella förändringar. Ett annat förslag är att undersöka kunskapsläget vad gäller trycksårsprevention hos andra personalkategorier som arbetar med patienter, t.ex. läkare, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietister, då vi alla arbetar tillsammans som ett team. Vilka faktorer är det som hindrar trycksårspreventivt arbete? Detta vore värdefullt att studera då resultatet i föreliggande studie visade en positiv attityd till trycksårspreventivt arbete, trots fortsatt hög trycksårsprevalens. Resultatets betydelse för omvårdnaden Vår studie kan bidra till ökad kunskap om och förståelse för trycksårsprevention genom att författarna förmedlar resultatet till vårdpersonalen på avdelningen där enkäten delades ut. Studien kan vara ett underlag till utbildning och förbättringsarbete. 20

Konklusion Resultatet visar att vårdpersonalen har en positiv attityd till trycksårsprevention och tycker att det ska prioriteras. Det finns en kunskapsbrist gällande trycksårsprevention och uppkomst av trycksår. Det är därför viktigt att vårdpersonalen utbildas kontinuerligt för att öka kunskapen om hur trycksår uppkommer och trycksårspreventivt arbetssätt samt att det finns ett ledarskap som engagerar och stödjer detta arbete. Detta är av stor betydelse för att minska antalet trycksår som uppkommer i samband med vård och för att öka patientsäkerheten. Det är även viktigt att sjuksköterskestudenter och undersköterskeelever får med sig denna kunskap redan under sin grundutbildning. 21

Referenser Athlin, E., Idvall, E., Jernfält, M. & Johansson, I. (2009). Factors of importance to the development of pressure ulcers in the care trajectory: perceptions of hospital and community care nurses. Journal of clinical nursing, 19, 2252-2258. Ayello, E.A. & Lyder, C.H. (2007). Protecting patients from harm: Preventing pressure ulcers. Nursing, 37 (10), 36-40. Baumgarten, M., Margolis, D., Berlin, A.J., Strom, L.B., Garino, J., Kagan, S.H., Kavesh, W. & Carson J.L. (2003). Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair and Regeneration, 11, 96-103. Beeckman, D., Defloor, T., Demarré, L., Van Hecke, A. & Vanderwee, K. (2010a). Pressure ulcers: Development and psychometric evaluation of the Attitude towards Pressure ulcer Prevention instrument (APuP). International Journal of Nursing Studies, 47, 1432-1441. Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L. & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 8 (3), 166-176. Beeckman, D., Vanderwee, K., Demarré, L., Paquay, L., Van Hecke, A. & Defloor, T. (2010b). Pressure ulcer prevention: Development and Psychometric validation of a knowledge assessment instrument. International Journal of Nursing Studies, 47, 399-410. Bennet, G., Dealey, C. & Posnett, J. (2004). The costs of pressure ulcers in the UK. Age and Ageing, 33, 230-235. Bååth, C. (2008). Vara steget före. Doktorsavhandling. Karlstad University Studies 2008:39. Bååth, C., Hall-Lord, M-L., Idvall, E., Wiberg-Hedman, H. & Wilde Larsson, B. (2008). Interrater reliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, Short Form-Mini Nutritional Assessment by registered and enrolled nurses in clinical practice. Journal of Clinical Nursing. 17, 618-626. Bååth, C., Idvall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A. (2013). Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical Practice. Doi:10.1111/jep.12079. Capon, A., Pavoni, N., Mastromattei, A. & DiLallo, D. (2007). Pressure ulcer risk in long-term units: prevalence and associated factors. Journal of Advanced Nursing, 58, (3), 263-272. Cushing, C. & Philips, L. (2012). Evidence-Based Medicine: Pressure Sores. American Society of Plastic Surgeons, 132 (6), 1720-1732. Demarré, L., Vanderwee, K., Defloor, T., Verhaeghe, S., Schoonhoven, L. & Beeckman, D. (2011). Pressure ulcers: knowledge and attitude of nurses and nursing assistans in Belgian nursing homes. Journal of Clinical Nursing, 21, 1425-1434. Ek, A-C. & Bjurulf, P. (1987). Interrater variability in a modified norton scale. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1, 99-102. 22

EPUAP (2014). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Perth, Australia: Cambridge Media. Florin, J., Bååth, C., Gunningberg, L. & Mårtensson, G (2014). Attitudes towards pressure ulcer prevention: a psychometric evaluation of the Swedish version of the APuP instrument. International Wound Journal,doi: 10.1111/iwj.12338. Gold, A., Sever, R., Lerman, Y., Salai, M. & Justo D. (2012). Admission Norton scale scores (ANSS) and postoperative complications following hip fracture surgery in the elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics, 55, 173-176. Gorecki, C., Brown, JM., Nelson, EA., Briggs, M., Schoohoven, L., Dealey, C., Defloor, T. & Nixon, J. (2009). Impact of Pressure Ulcers on Quality of Life in Older Patients: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 57, 1175-1183. Gorecki, C., José Closs, S., Nixon, J. & Briggs, M. (2011). Patient-reported pressure ulcer pain: a mixed-methods systematic review. Journal of Pain and Symptom Management, 42, (3), 443-459. Gunningberg, L. (2006). EPUAP Pressure Ulcer Prevalence Survey in Sweden. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 33, 258-266. Gunningberg, L., Donaldson, N., Aydin, C. & Idvall, E. (2012a). Exploring variation in pressure ulcer prevalence in Sweden and the USA: benchmarking in action. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 18, 904-910. Gunningberg, L., Hommel, A., Bååth, C. & Idvall, E. (2012b). The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 19 (2013), 862-867. Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M. & Sjödén P-O. (2001). Risk, prevention and treatment of pressure ulcers- nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15, 257-263. Gunningberg, L., Mårtensson, G., Mamhidir, A-G., Florin, J., Muntlin Athlin, Å. & Bååth, C. (2013). Pressure ulcer knowledge of registered nurses, assistant nurses and student nurses: a descriptive, comparative multicentre study in Sweden. International Wound Journal. DOI: 10.1111/iwj.12138. Gunningberg, L., Stotts, NA. & Idvall, E. (2011). Hospital-acquired pressure ulcers in two Swedish County Councils: cross-sectional data as the foundation for future quality improvement. International Wound Journal, 8 (5), 465-473. Houwing, R.H., Rozendaal,M., Wouters-Wesseling, W., Buskens, E., Keller, P. & Haalboom, J.R. (2004). Pressure ulcer risk in hip fracture patients. Acta Orthopaedica Scandinavica, 75, (4), 390-393. Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T. & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56, 345-353. Källman, U. & Suserud, B-O. (2009). Knowledge, attitudes and practice among nursing staff concerning pressure ulcer prevention and treatment- a survey in a Swedish healthcare setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 334-341. 23

Lahmann, N.A., Halfens, J.G.R. & Dassen, T. (2005) Prevalence of pressure ulcers in Germany, Journal of Clinical Nursing, 14, 165-172. LiV (2013). Landstinget i Värmland. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://livlinan.liv.se/vardstod/patientsakerhet/omvardnadsstrategiska-grupper/utvarderingaroch-resultat/ [20131204]. LiV (2015). Landstinget i Värmland. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://livlinan.liv.se/vardstod/resultat1/verksamhet/trycksar/ [20150305] Lindholm, C. (2012). Sår. (s. 175-188). Studentlitteratur: Lund. McGinnis, W., Briggs, M., Collinson, M., Wilson,L., Dealey, C., Brown, J., Coleman, C., Stubbs, N., Stevenson, R., Nelson, E.A. & Nixon, J. (2014). Pressure ulcer related pain in community populations: a prevalence survey. BMC Nursing, doi:10.1186/1472-6955-13-16. Moore, Z. & Price, P. (2004). Nurses attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing, 13, 942-951. Panagiotopoulou, K. & Kerr, S. M. (2002). Pressure area care: an exploration of Greek nurses knowledge and practice. Journal of Advanced Nursing, 40 (3), 285-296. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, United States of America: Lippincott Williams &Wilkins. Senior alert (2014). Ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://plus.lj.se/infopage.jsf?childid=13450&nodeid=39305 SFS 1982:763. Hälso-och sjukvårdslag. Svensk författningssamling. Stockholm Socialdepartementet. SFS 2008:355. Patientdatalag. Svensk författningssamling. Stockholm Socialdepartementet. SFS 2014:821. Patientlag. Svensk författningssamling. Stockholm Socialdepartementet. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Svensk författningssamling. Stockholm Socialdepartementet. Simonetti, V., Comparcini, D., Flacco, M. E., Di Giovanni, P. & Cicolini, G. (2015). Nursing student s knowledge and attitude on pressure ulcer prevention evidenced-based guidelines: A multicenter cross-sectional study. Nurse Education Today, 35, 573-579. SKL. (2011). Trycksår, åtgärder för att förebygga. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. SKL (2013a). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://brs.skl.se/cirkular/cirkdoc.jsp?searchpage=brsbibl_cirk.htm&op1=&type=&db=cirk&from=1&toc_length=20&currdoc=1&search1_cnr=10:79 [20131203]. 24

SKL (2013b). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/patientsakerhet/resultat-och-matningar/resultat-trycksar/trycksarsmatning-hosten-2013 [20131107]. SKL (2013c). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.skl.se/press/nyheter_2/nyheter-2011/alla-landsting-far-pengar-for-forbattratpatientsakerhetsarbete [20131204]. SKL (2014). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/patientsakerhet/vad-ar-patientsakerhet [20140513] SKL (2015a). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/riskomraden/riskomraden/trycksar.744.html [20150304]. SKL (2015b). Sveriges Kommuner och Landsting. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningavtrycksar/resulta ttrycksar.2125.html [20150305]. Socialstyrelsen (2013). [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/forbattra/forhindratrycksar [20131204]. Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J. & Mason, S. (2006). Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 57, 494-504. Strand, T. & Lindgren, M. (2010). Knowledge, attitudes and barriers towards prevention of pressure ulcers in intensive care units: A descriptive cross-sectional study. Intensive and Crical Care Nursing. 26, 335-342. Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M. & Mamhidir A-G. (2012). Registered nurses attention to and perceptions of pressure ulcer prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21, 1293-1303. Sving, E., Idvall, E., Högberg. H. & Gunningberg, L. (2013). Factors contributing to evidencebased pressure ulcer prevention. A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, DOI:10.1016/j.ijnurstu.2013.09.007. The World Medical Association (2014). WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html [20140826]. Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L. & Defloor, T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 227-235. Vetenskapsrådet (2014). CODEX Regler och riktlinjer för forskning. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://codex.vr.se/etik9.shtml [20140826]. Vårdhandboken (2013). Trycksår [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.vardhandboken.se/texter/trycksar/oversikt/ [20131204]. 25

Wong, V. K., & Stotts, N. A. (2003). Physiology and prevention of heel ulcers: the state of science. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 30(4), 191-198. 26

Bilaga 1 TAK-enkät Trycksår, Attityder, Kunskap Beeckman et al 2010 Pressure ulcers: Development and psychometric evaluation of the Attitude towards Pressure ulcer Prevention instrument (APuP) International Journal of Nursing Studies 47, 1432-1441 Beeckman et al 2010 Pressure ulcer prevention: Development and psychometric validation of a knowledge assessment instrument International Journal of Nursing Studies 47, 399-410 Svensk översättning: Lena Gunningberg, Christina Lindholm, Carina Bååth 2011. Reviderad 2013-08-30/LG, CB.

Ange i vilken grad du håller med om följande påstående genom att markera med ett kryss (endast ett kryss per påstående). Instämmer helt Instämmer i ganska hög grad Instämmer i ganska låg grad Instämmer inte alls 1 Jag känner mig säker på min förmåga att förebygga trycksår 2 Jag är välutbildad för att förebygga trycksår 3 Att förebygga trycksår är alltför svårt. Andra kan det bättre än jag 4 För mycket uppmärksamhet går till att förebygga trycksår 5 Att förebygga trycksår är inte så viktigt 6 Att förebygga trycksår bör prioriteras 7 Ett trycksår orsakar nästan aldrig obehag för patienten 8 Ett trycksår utvecklas, men konsekvensen för patienten ska inte överdrivas 9 Samhällskostnaderna för att behandla trycksår är höga 10 Jag är inte ansvarig om ett trycksår utvecklas hos en av mina patienter 11 Jag har en viktig uppgift i att förebygga trycksår 12 Trycksår kan förebyggas hos patienter med hög risk 13 Trycksår kan nästan aldrig förebyggas

Markera med ett kryss det svarsalternativ du anser är korrekt (endast ett kryss per fråga). 14. Vilket påstående är korrekt? Undernäring orsakar trycksår. Syrebrist orsakar trycksår. Fukt orsakar trycksår. 15. Mycket magra patienter löper större risk att utveckla ett trycksår än överviktiga patienter. Rätt. Kontaktytan mellan kropp och underlag är liten och därigenom ökar trycket. Fel. Trycket är mindre eftersom kroppsvikten för dessa patienter är lägre än kroppsvikten för överviktiga patienter. Fel. Risken att en rubbning i kärlen (kärlsjukdom) utvecklas är högre för överviktiga patienter. Detta ökar risken för att utveckla ett trycksår. 16. Vad händer när en patient som sitter i sängen i en halvt upprätt position (60 ) glider ned? Trycket ökar när huden fastnar vid underlaget. Friktionen ökar när huden fastnar vid underlaget. Skjuvkrafterna ökar när huden fastnar vid underlaget. 17. Vilket påstående är korrekt? Tvål kan torka ut huden och därför öka risken för trycksår. Fukt från urin, avföring, eller sårsekretion orsakar trycksår. Skjuv är den kraft som inträffar när kroppen glider ned och huden fastnar vid underlaget. 18. Vilket påstående är korrekt? Viktminskning under den senaste tiden, som har lett till att patienten ligger under sin idealvikt, ökar risken för trycksår. Mycket överviktiga patienter som tar läkemedel som minskar det perifera blodflödet löper inte risk för att få trycksår. Nedsatt näringstillstånd och ålder påverkar inte vävnadens motståndskraft för patienter med normalvikt. 19. Det finns INGET samband mellan trycksårsrisk och: Ålder. Intorkning. Högt blodtryck. 20. Vilket påstående är korrekt? Ett trycksår som går ned till fascian är ett trycksår kategori 3. Ett trycksår som går igenom underliggande fascia är ett trycksår kategori 3. Ett kategori 3 trycksår föregås alltid av ett trycksår kategori 2. 21. Vilket påstående är korrekt? En blåsa på patientens häl är alltid ett trycksår kategori 2. Alla kategorier av trycksår (1, 2, 3 och 4) involverar förlust av hudlager. Nekrotiska trycksår klassificeras som trycksår kategori 3 eller kategori 4.

22. Vilket påstående är korrekt? Friktion eller skjuv kan uppstå när man förflyttar en patient i sängen. En ytlig skada som föregåtts av kvarstående hudrodnad är troligtvis en friktionsskada. Ett spegelsår (symmetriska hudskador) förorsakas av tryck och skjuv. 23. När patienten sitter kommer trycksår förmodligen att utvecklas över: Bäckenområdet, armbåge och häl. Knä, ankel och höft. Höft, skulderblad och häl. 24. Vilket påstående är korrekt? Alla patienter med trycksårsrisk bör inspekteras systematiskt en gång per vecka. Man bör inspektera huden på patienter som sitter i stol och inte kan röra sig själv varannan till var tredje timme. Hälarna på patienter som ligger på tryckfördelande underlag bör observeras minst en gång per dag. 25. Vilket påstående är korrekt? Riskbedömningsinstrument identifierar alla högriskpatienter i behov av förebyggande åtgärder. Användning av riskbedömningsinstrument minskar kostnader för förebyggande åtgärder. Ett riskbedömningsinstrument kan inte alltid förutspå risken för att utveckla ett trycksår och bör kombineras med klinisk bedömning. 26. Vilket påstående är korrekt? Risken för att utveckla trycksår bör bedömas dagligen för alla som bor på äldreboenden Absorberande inkontinensskydd bör placeras under patienten för att minska risken för trycksår. En patient som tidigare haft trycksår löper högre risk att utveckla nya trycksår. 27. Vilket påstående är korrekt? Undernäring orsakar trycksår. Näringstillskott kan ersätta dyra förebyggande åtgärder. Optimal näring kan förbättra patientens allmäntillstånd, vilket kan bidra till minskad risk för trycksår. 28. Den sittställning som ger lägst tryck mellan kropp och säte är: Upprätt sittställning med båda fötterna vilande på fotstöd. Upprätt sittställning med båda fötterna vilande på golvet. Bakåtlutad sittställning med båda fötterna vilande på fotstöd. 29. Vilket schema för lägesändring minskar trycksårsrisken mest? Ryggläge - sida 90 - ryggläge - sida 90 - ryggläge - Ryggläge - sida 30 - sida 30 - ryggläge - Ryggläge - sida 30 - sittande - sida 30 -ryggläge - 30. Vilket påstående är korrekt? Patienter som kan ändra läge själva i sittande ställning bör lära sig tryckavlasta minst en gång per timme när de sitter i stol. När patienten ligger på sidan i sängen så ska kroppen vara i 90 graders vinkel med sängen. Skjuvkrafter påverkar patientens korsben maximalt när huvudändan av sängen är upprest till 30.

31. Om en patient glider ned i stolen så kan tryckkraften mot sätet reduceras mest genom: En tjock luftkudde. En sittring av skummaterial. En gelkudde. 32. Användning av trögskumsmadrass för patient med trycksårsrisk: Minskar trycket tillräcklig och behöver inte kombineras med lägesändring. Måste kombineras med lägesändring var 2 timme. Måste kombineras med lägesändring var 4 timme. 33. Nackdelen med en vattenmadrass är: Skjuv ökar över skinkorna. Trycket ökar över hälarna. Spontana små kroppsrörelser minskar. 34. När en patient ligger på en tryckreducerande skummadrass Behöver hälarna inte lyftas för avlastning. Är det viktigt att hälarna lyfts för avlastning. Bör han eller hon kontrolleras minst två gånger om dagen så att de inte sjunker igenom madrassen. 35. Lägesändring är en lämplig förebyggande åtgärd därför att Maximalt tryck och skjuv minskas. Varaktighet av tryck och skjuv minskas. Mängd (hur mycket tryck) och varaktighet (hur lång tid) av tryck och skjuv minskas. 36. Färre patienter kommer att utveckla trycksår om De får näringstillskott. Riskområden masseras. Patienten mobiliseras. 37. Vilket påstående är korrekt? Patienter med risk för trycksår som ligger på en icke tryckreducerande skummadrass bör vändas var annan timme. Patienter med risk för trycksår som ligger på en alternerande luftmadrass bör vändas var fjärde timme. Patienter med risk för trycksår som ligger på en trögskumsmadrass bör vändas var annan timme. 38. När en patient ligger på en alternerande luftmadrass så ska förebyggande åtgärder av hältrycksår inkludera: Inga speciella förebyggande åtgärder. En tryckreducerande kudde under hälarna. En kudde under vaderna som lyfter hälarna. 39. Om en sängburen patient inte kan lägesändras så är den lämpligaste åtgärden för att förebygga trycksår: En tryckfördelande skummadrass. En alternerande luftmadrass.

Lokalbehandling av riskområden med zinkpasta. Tilläggsfrågor till TAK enkäten Markera med ett kryss det svarsalternativ som bäst stämmer för dig (endast ett kryss per fråga). Hur ofta har det hänt den senaste veckan att du inte hade möjlighet att Behövdes inte Aldrig Ibland Ofta 1 mobilisera patienter som var i behov av detta, till exempel sängliggande patienter och patienter med nedsatt rörlighet 2 vända/lägesändra patienter som var i behov av detta, till exempel sängliggande och patienter med nedsatt rörlighet 3 i rimlig tid hade möjlighet att byta lakan som var nedsmutsade av urin, avföring, kräkning 4 ge patienter i risk för trycksår en tryckreducerande/tryckavlastande madrass 5 ge patienter i risk för trycksår en tryckreducerande/tryckavlastande dyna i stol. 6 använda dig av den modifierade Nortonskalan (MNS) där ett behov fanns/ eller enligt riktlinjen

Till sist några frågor om dig Födelseår Kön Kvinna Man Utbildning Folkskola/grundskola (motsvarande) Yrkesskola/gymnasium (motsvarande) Högskola/universitet Kandidatexamen Magisterexamen Utbildning inom sår och sårbehandling Internutbildning 1 timme en halv dag en heldag > mer än en dag Universitetsutbildning inom sår och sårbehandling ange hur många högskolepoäng (Hp) Har uppdrag som sårombud eller har haft Ja Nej Jag arbetar som sjukvårdsbiträde undersköterska sjuksköterska Jag har arbetat på nuvarande avdelningen sedan, ange vilket år? i vården sedan, ange vilket år?

Bilaga 2

Bilaga 3 Kunskap och attityder till trycksårsprevention Vi vill att du deltar i en studie vars syfte är att mäta attityder till och kunskaper om trycksår för personal inom ortopedkliniken. De nationella punktprevalensmätningar (PPM) som Sveriges kommuner och landsting (SKL) anordnar visar att trycksår förekommer i vår verksamhet. Enligt SKL är trycksårsprevention ett prioriterat område för ökad patientsäkerhet och att patienterna inte utvecklar trycksår i vårdkontakten. Ditt deltagande innebär att besvara ett frågeformulär som beräknas ta ca 15 minuter. Deltagandet är frivilligt och du besvarar frågeformuläret anonymt. Resultatet kommer att databearbetas för vetenskaplig publikation och för fortsatt utveckling av vården. Den information du lämnat kommer att presenteras sammanställd på gruppnivå och ingen enskild individ kommer att kunna identifieras. Efter att du besvarat enkäten så lämnas den till avdelningschef Anders Karlsson alternativt biträdande avdelningschef Marie Linton eller Barbara Grzybko. Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående projektansvariga Anna-Karin Sund Leg sjuksköterska Anna-Karin.Sund@liv.se Maria Stensson Leg sjuksköterska Maria.magnusson@liv.se Carina Bååth, Leg ssk, Fil Dr, lektor Landstinget i Värmland och Karlstad Universitet carina.baath@kau.se 054-7002089, mobil 0701-45 13 10