FAKTORER SOM BIDRAR ELLER HINDRAR SJUKSKÖTERSKOR ATT GÖRA RISKBEDÖMNING OCH FÖLJA EN VÅRDPLAN GÄLLANDE TRYCKSÅR

Transkript

1 FAKTORER SOM BIDRAR ELLER HINDRAR SJUKSKÖTERSKOR ATT GÖRA RISKBEDÖMNING OCH FÖLJA EN VÅRDPLAN GÄLLANDE TRYCKSÅR CHRISTINA ULLSTRÖM MARTINA SELLMAN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2013

2 FAKTORER SOM BIDRAR ELLER HINDRAR SJUKSKÖTERSKAN ATT GÖRA RISKBEDÖMNING OCH FÖLJA EN VÅRDPLAN GÄLLANDE TRYCKSÅR CHRISTINA ULLSTRÖM MARTINA SELLMAN Ullström, C & Sellman, M. Faktorer som bidrar eller hindrar sjuksköterskan att göra riskbedömning och följa en vårdplan gällande trycksår. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Denna studie är en kvalitativ intervjustudie med syfte att undersöka sjuksköterskans upplevelse av vilka faktorer som bidrar samt hindrar från att göra en riskbedömning och vårdplan angående trycksår. Vidare undersöker studien även sjuksköterskans upplevelse av vilka faktorer som gör att vårdplanen följs eller inte. Trycksår är ett smärtsamt onödigt lidande, kostar mycket pengar, kan förlänga vårdtiden men kan undvikas med hjälp av preventiva åtgärder. En viktig del i att undvika trycksår är att det görs en riskbedömning och en väl ifylld vårdplan som sedan efterföljs. Under 2012 har det visat sig att 16.1% av Sveriges regioner och landstings patienter har trycksår. Detta är en liten förbättring jämfört med 2011 men det finns fortfarande saker jobba med. Metoden som har använts är kvalitativ intervjumetod och åtta sjuksköterskor har intervjuats på varierade avdelningar vid Lasarettet i Ystad. Resultatet visade att det är flera olika faktorer som påverkar sjuksköterskan i det dagliga arbetet, resultatet finns presenterat under två frågeställningar, riskbedömning samt vårdplan. Under rubriken riskbedömning tas faktorer som klinisk blick, mänsklig faktor, plikt/vilja, riktlinjer, tid, brister med riskbedömningsinstrumentet och rutiner upp. Att vårdplanen följs eller inte följs upplevs bero på faktorer som: kommunikation, plikt/vilja, tid samt rutiner. Nyckelord: Omvårdnad, Prevention, Riskbedömning, Sjuksköterska, Trycksår, Upplevelse, Vårdplan 2

3 FACTORS THAT CONTRIBUTE OR PREVENT NURSES TO MAKE RISK ASSESSMENT AND FOLLOW A CARE PLAN REGARDING PRESSURE ULCERS CHRISTINA ULLSTRÖM MARTINA SELLMAN Ullström, C & Sellman, M. Factors that contribute or prevent nurses to make risk assessment and follow a care plan regarding pressure ulcers. Degree project in Nursing, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of health science, This study is a qualitative interview study with the aim to investigate nurses' perception of the factors that contributes or prevents from making a risk assessment and care plan regarding pressure ulcers. Furthermore, the study also examines the nurse's perception of the factors that make the care plan followed or not. Pressure ulcer is a painful unnecessary suffering, costs a lot of money, can prolong hospital stay, but can be avoided by preventive actions. An important part of preventing pressure ulcers is to make a risk assessment and a well filled-care plan which then needs to be followed. In 2012, it has been shown that 16.1% of Sweden's regions and county patients has pressure ulcers. This is a slight improvement from 2011 but there are still things to work on. The method used is qualitative interview method and eight nurses were interviewed on varied departments of Ystad Hospital. The results showed that there are several factors that affect nurses in their daily work. The result is presented in two framings of questions, risk assessment and care plan. Under the heading risk factors the result presents factors as: clinical judgment, human factor, duty / will, guidelines, time, flaws in the risk assessment instruments and routines. If the care plan is followed or not followed is perceived to be due to factors such as: communication, duty / will, time and routines. Keywords: Care Plan, Nursing, Perceptions, Pressure Ulcers, Prevention, Registered Nurse, Risk Assessment 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 5 Konsekvenser av trycksår... 5 Patofysiologi... 5 Riskfaktorer... 6 Förekomst av riskbedömning... 7 Modifierad Nortonskala... 7 Preventivt arbete med riskfaktorer... 8 Sjuksköterskors ansvar... 9 SYFTE Frågeställningar METOD Begränsningar Urval Inklusions- och exlusionskriterier Bortfall Test av intervjuguide Intervju Analys ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT Riskbedömning människan som bidrar eller hindrar Riskbedömning - yttre faktorer som bidrar eller hindrar Vårdplan människan som bidrar eller hindrar Vårdplan - yttre faktorer som bidrar eller hindrar DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATSER REFERENSER

5 BAKGRUND Ett trycksår är en vårdskada, det vill säga en onödig, smärtsam, kostsam och tidskrävande skada (Gorecki m fl, 2011). I enlighet med det som Gorecki m fl (2011) beskriver går det även i patientsäkerhetslagen att läsa: Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. (Patientsäkerhetslagen 2010:659, 1 kap, 5 ) Eftersom kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskriver att sjuksköterskan skall observera, åtgärda och hantera förändringar i patientens tillstånd (Socialstyrelsen, 2005) skall hen även kunna undvika uppkomsten av trycksår eftersom detta kan avhjälpas med god omvårdnad. Under våren 2012 utförde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2012a) en punktprevalens där 20 landsting och regioner deltog. I studien ingick patienter. Av dessa hade totalt 16,1% trycksår. Konsekvenser av trycksår När ett trycksår har uppkommit medför det onödig smärta för patienten, fler arbetsuppgifter för personalen och i många fall en förlängd inneliggande vårdtid (Gorecki m fl, 2011; Lindholm, 2012). Patienternas lidande är ofta bland det värsta de har varit med om och smärtan från ett trycksår är närmast obeskrivlig. Smärtan beskrivs vidare som brännande, skarp, bultande, kliande, varm eller värkande (a.a). Enligt Gorecki m fl (2011) kan patienter uppleva korta perioder med smärtfrihet, men då smärtan gör sig påmind är den närmast outhärdlig. Ett trycksår är inte bara smärtsamt för patienten utan även en dyr kostnad för samhället (Lindholm, 2012). En engelsk studie av Dealy m fl (2012) visade vilken stor kostnadsbörda trycksår faktiskt var och hur den bördan kommer att öka i och med att befolkningen blir äldre och äldre. Deras studie visade på en kostnad motsvarande mellan och svenska kronor för att läka ett trycksår, och då var kostnader så som omläggningsmaterial, antibiotika, diagnosiska tester och timlön för personal inräknade. Patofysiologi Huden har tre lager (Bjålie m fl, 2007). Det yttersta lagret, epidermis, är ca 0.1 cm tjock. Andra lagret i huden, dermis, är mm tjock. I dermis finns flera av de viktiga funktionerna i huden, här finns hårsäckar, talgkörtlar och svettkörtlar. Dermis består till stor del av fibrös bindväv. Blodcirkulationen i dermis blodkärl är avgörande för temperaturregleringen och för hudens överlevnad. Underhuden, subcutis, är hudlagret längst in mot kroppen. Subcutis består av fibrös bindväv och fettvävnad, även kallat underhudsfettet. Detta är en viktig värmekälla för kroppen och ett viktigt fett- och vattenförråd (a.a). 5

6 Ett konstant tryck mot huden över ett benutskott leder till att den kapillära cirkulationen försämras eller helt förhindras (European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP & NPUAP, 2009). Detta medför att vävnaderna dör till följd av ischemi. Ett ökat tryck, både av mildare och hårdare slag även under kortare tid kan vara början på en vävnadsskada som kan leda till ett trycksår (a.a). European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (2009) har utformat en klassifikation av trycksår där de beskriver såren från grad 1 till grad 4. Grad 1 utgörs av hel hud som har en rodnad. Rodnaden försvinner inte vid tryck. Andra indikationer vid grad 1 kan vara hårdhet, ödem, ökad värme och missfärgad hud. Grad 2 ses som avskavd hud och/eller blåsa. Skadan omfattar epidermis och/eller dermis. Grad 3 innebär en fullhudsskada av subcutan vävnad som ses som ett ytligt sår. Såret går igenom alla hudlager men underliggande bindvävshinna är intakt. Grad 4 är en omfattande skada som inkluderar vävnadsnekros eller skada av muskler, ben eller stödjande vävnad. Detta med eller utan fullhudsskada, ett öppet sår behöver alltså inte vara synbart (a.a). Riskfaktorer Faktorer som hög ålder, nedsatt rörlighet, sängläge, nedsatt allmäntillstånd, akut sjukdom och terminalt sjukdomstillstånd är faktorer som ökar risken för att utveckla trycksår, bland annat eftersom personer med någon eller flera av dessa faktorer ofta är stilla i samma kroppsläge (Lindholm, 2012). Även tillstånd så som undernäring, dehydrering, nedsatt kognitiv förmåga, inkontinens, neurologiskt sjukdomstillstånd, kvarstående hudrodnad och lågt diastoliskt blodtryck leder till ökad risk för trycksår om huden och vävnaderna utsätts för ett ökat yttre tryck. Speciellt utsatta områden på kroppen är benutskott som ligger nära huden, till exempel korsben, höfter och hälar. Även sacrum och skinkor är utsatta för trycksår i stor utsträckning (a.a). Yttre faktorer som påskyndar processen för uppkomsten av trycksår är dragningar i huden, friktion mellan huden och det aktuella underlaget samt för fuktig eller för torr hud (EPUAP & NPUAP, 2009; Lindholm, 2012). Exempel på en situation då det kan uppstå dragningar i huden är då patienten ligger med höjd huvudända och långsamt glider ned i sängen (Lindholm, 2012). Huden utsätts då för både tryck och dragning då tyngdlagen medför att personen glider ner och belastar sin hud med sin kroppsvikt. Belastning av detta slag drabbar främst korsbensområdet. Vid friktion krävs ett mindre tryck för att orsaka hudskada eftersom huden skavs mot underlagen som den dras emot. Även fuktig hud riskerar att bidra till uppkomst av hudskador eftersom huden svullnar och luckras upp och då blir mer sårbar. Fukt i form av urin eller faeces är extra skadligt eftersom det innehåller skadliga bakterier och ämnen som irriterar huden (a.a). 6

7 Förekomst av riskbedömning År 2011 gjordes en omfattande studie i Sverige där syftet var att göra en prevalens av förekomst av trycksår och att även identifiera de faktorer som går att koppla ihop med de patienter som utvecklar trycksår under vårdtiden (Gunningberg m.fl, 2011). Studien gjordes som ett steg i att utveckla och förbättra patientsäkerheten i Sverige. Den utfördes på fem sjukhus som en stor endagsprevalens. Totalt ingick 1192 patienter som informanter och utav dem hade 14.9 % trycksår, och 11.6 % av trycksåren hade uppkommit under vistelse på sjukhus. De riskfaktorer som författarna till studien kunnat se ha ett samband med trycksår som uppkommit under vårdtiden är bland annat hög ålder, inkontinens, lång vårdtid, låg vikt, låga poäng på riskbedömningen samt en låg aktivitetsnivå (a.a). Enligt SKL (2012a) har idag 16.1% av de inneliggande patienterna i Sveriges landsting och regioner trycksår, vilket är en förbättring jämfört med motsvarande mätning föregående år då 17% hade trycksår. Det är dock stor skillnad mellan landstingen i resultat, Jönköping hade strax under 10% patienter med trycksår medan Västmanland hade drygt 20% och Region Skåne hade en förekomst på knappt 20%. Av de patienter som bedömts ha en ökad risk hade 42% trycksår. Vad gäller preventiva och behandlande åtgärder hade 80% av riskpatienterna en förebyggande och behandlande madrass, 47% hade planerad lägesändring i säng och för 61 % av patienterna användes annan utrustning så som tryckreducerande dyna i stol, hälavlastning, glidlakan med mera. Totalt sett hade drygt 40% av de patienterna en dokumenterad hudbedömning vid punktprevalensen och knappt 60% av riskpatienterna hade en bedömning dokumenterad. Knappt 40% av alla patienter hade en dokumenterad riskbedömning (a.a). Enligt Stiernstedt, chef för avdelningen för vård och omsorg på SKL, har de landsting som ökat kompetensen hos sina medarbetare och satt in adekvata åtgärder sedan tidigare år sett direkta positiva resultat (SKL, 2012b). På Lasarettet i Ystad gjordes under hösten 2012 en årlig punktprevalens vilken visade att av 153 inlagda patienter hade 22 patienter trycksår (motsvarande 14.4 %) (Lasarettet i Ystad, 2012). Av dessa 22 patienter var sju riskbedömda inom loppet av 24 timmar efter inskrivning medan 15 patienter inte var bedömda alls. Hudbedömning hade dokumenterats hos 9 patienter och 13 hade ingen sådan bedömning dokumenterad inom 24 timmar. Av dessa 22 patienter hade 8 hälavlasting, 7 glidlakan, 7 planerad lägesändring i säng, 4 planerad lägesändring i stol, en hade tryckavlastande dyna och 8 patienter hade inga preventiva åtgärder alls (a.a). Modifierad Nortonskala Socialstyrelsen (2009) nämner Modifierad Nortonskala som ett användningsbart bedömningsinstrument vid riskbedömning av trycksår. Detta är det instrument som bedömning av trycksårsrisk är tänkt att grunda sig på tillsammans med den kliniska bedömningen på många svenska sjukhus eftersom den ingår i många journalsystem. Modifierad Nortonskala används för att mäta olika tillstånd som kan leda till trycksår (Ek m fl, 1989). Faktorer som bedöms är psykisk status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd. Under varje kategori finns flera svarsalternativ vilka är kopplade till poäng mellan 1 och 4. Lågt poäng innebär en hög risk, ju högre poängen värderas desto mindre är 7

8 risken. Då alla faktorer är bedömda räknas samtliga poäng ihop. Ett poängantal på 20 eller under innebär en ökad risk för trycksår (Ek m fl, 1989). Modifierad Nortonskala inkluderar även en förteckning över antal sår vid inskrivning och utskrivning, dess grad från 0-4, planerade åtgärder, och om en omvårdnadsplan har upprättats och utvärderats (Ek m fl, 1989). En studie på Karlstads- och Linköpings universitet där 50 sjuksköterskor och 61 undersköterskor deltog gjordes bedömningar med hjälp av Modifierad Nortonskala på 114 patienter (Bååth m fl, 2008). Varje patient bedömdes av en sjuksköterska och en undersköterska, alltså gjordes 228 bedömningar totalt för att utvärdera hur skalan tolkas. Resultatet visade att sjuksköterskorna gjorde liknande bedömningar för psykisk status, aktivitet, nutrition, rörelseförmåga och inkontinens medan vätskeintag och allmäntillstånd skilde sig något. Det som skiljde sig från undersköterskornas bedömningar var psykisk status och inkontinens. I slutändan visade den totala poängen bra överenskommelse mellan yrkesgrupperna (a.a). Preventivt arbete med riskfaktorer Enligt Socialstyrelsen (2009) bör trycksårsprevention innehålla bland annat följande moment: Alla patienter över 70 år SKA riskbedömas för trycksår. Patienter som ligger eller sitter ner stora delar av dygnet ska det oavsett ålder utföras en riskbedömning avseende trycksår på. En bedömning av trycksårsrisken ska göras på patienter inom 2 timmar från det att hen har kommit till avdelningen/boendet. Om det enligt bedömningsinstrumentet som används (Modifierad Nortonskalan eller RAPS-modellen, The risk assessment pressure soare scale alternativt likvärdigt instrument) föreligger risk för tryck, bör trycksårspreventiva insatser sättas in omedelbart. Det kan t.ex. vara antidecubitusmadrass eller en tryckavlastande dyna till stolen/rullstolen. Hjälp patienten att hålla sig ren och torr. Lägesändringar och vändningar ska utföras om patienten har svårt att själv röra sig, vändschema kan bli aktuellt (a.a). EPUAP och NPUAP (2009) har i ett samarbete arbetat fram internationella kliniska riktlinjer för förebyggande åtgärder och behandling av trycksår. De beskriver likt Socialstyrelsen (2009) att det på vårdenheterna skall finnas en utarbetad policy för hur bedömning av trycksårsrisken skall skötas på ett strukturerat vis. Riktlinjer skall finnas som berör hur ofta riskbedömning skall ske, hur den skall dokumenteras och hur kontakten med andra vårdinstanser skall ske (EPUAP & NPUAP, 2009). Utöver detta beskriver de även att det är viktigt att utbilda personalen i hur en korrekt och pålitlig riskbedömning utförs. Riskbedömningen skall i alla steg vara strukturerad och en validerad mall anpassad till avdelningen skall användas (a.a). Följande punkter framkommer i riktlinjerna: Huden När en bedömning av trycksårsrisken utförs och då det finns en konstaterad ökad risk för uppkomst av trycksår skall huden inspekteras väl med avseende för 8

9 rodnad, lokal värmeökning, svullnad och förhårdnad eftersom dessa är tecken på uppkomst av trycksår (EPUAP & NPUAP, 2009). Inspektion av huden är en viktig del av omvårdnaden eftersom den visar tidiga tecken på uppkomst av trycksår. För att hinna se sådana tecken bör huden inspekteras så ofta som den enskilda patienten är i behov av. Vid försämrat allmäntillstånd skall huden inspekteras mer ofta. Även smärta kan kopplas till förekomst av skadligt ökat tryck och skall därför iakttas vid inspektionen. För att minska risken för trycksår ytterligare så är det av värde att smörja in huden med mjukgörande hudkräm eftersom torr hud kan öka risken för hudskada (a.a). Nutrition Undernäring är en riskfaktor till uppkomst av trycksår (EPUAP & NPUAP, 2009; Lindholm, 2012). Eftersom denna riskfaktor är reversibel är det viktigt att uppmärksamma tillståndet för att förbättra nutritionsstatusen, och därmed eliminera en av de större riskfaktorerna. Att erbjuda perorala näringstillskott som tillägg till den vanliga kosten är av värde eftersom många patienter med risk för trycksår har svårt att inta tillräckligt med näring genom den vanliga maten (a.a). Det kan även finnas behov av att ge tillskott enteralt med sondmatning eller parenteralt om patientens tillstånd är sådant att hen inte kan tillgodose sitt näringsbehov peroralt (EPUAP & NPUAP, 2009). Sveriges kommuner och landsting (SKL) kom 2011 ut med en nationell satsning för ökad patientsäkerhet i form av ett häfte med titeln Trycksår åtgärder för att förebygga. I likhet med EPUAP och NPUAP (2009) lyfter SKL fram vikten av en välnärd patient i fråga om trycksårsprevention. SKL (2011) beskriver att risken för trycksår ökar vid undernäring. Tryckavlastning För att avlasta huden är det viktigt att vända patienter som inte kan ändra kroppsläge med egen styrka (EPUAP & NPUAP, 2009). När patienten skall vändas skall hen om möjligt inte läggas på ett hudområde som inte hunnit återfå sin normala färg, eftersom det är ett tecken på att huden inte hunnit återhämta sig från det tidigare trycket. Hur ofta patienten behöver ändra kroppsläge beror på patientens tillstånd samt underlaget hen ligger på. Om patienten inte har en tryckavlastande madrass behöver hen byta kroppsställning oftare än om hen har en specialmadrass anpassad för tryckavlastning. Till patientens tillstånd räknas vävnadstollerans, rörlighet, aktivitet, allmäntillstånd, resultatet av hudbedömningen samt de övergripande målen för behandlingen. Tillsammans ska dessa styra över hur ofta patienten behöver hjälp att ändra kroppsläge (a.a). Vid vändning av patient rekommenderar EPUAP och NPUAP (2009) att patienten läggs med en vinkel av 30 eftersom patienten då inte vilar på några benutskott vilket leder till att riken för tryckskador minskar. Även Moore m fl (2011) har i sin studie visat att en lutning av patienten på 30 tillsammans med lägesändring var tredje timma leder till betydligt färre trycksår än en lutning av 90 tillsammans med lägesändring var sjätte timma. Sjuksköterskors ansvar Sjuksköterskors ansvarsområde är omvårdnad (Socialstyrelsen, 2005). Att undvika trycksår är en del i det ansvaret. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan: 9

10 ..självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad, tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga.. (Socialstyrelsen, 2005, s 11). I patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) framgår tydligt i 6 kap, 1 att all hälsooch sjukvårdspersonal har ett ansvar att utöva evidensbaserad och beprövad vård och omvårdnad och att patienten har rätt till omsorgsfull, sakkunnig vård. Punkterna i PSL och sjuksköterskans kompetensbeskrivning visar på att det ligger i sjuksköterskans arbetsuppgifter att undvika tryckskador. SYFTE Att undersöka sjuksköterskans upplevelse av vilka faktorer som bidrar samt hindrar från att göra en riskbedömning och vårdplan angående trycksår. Vidare undersöker studien även sjuksköterskans upplevelse av vilka faktorer som gör att vårdplanen följs eller inte. Frågeställningar Vilka faktorer upplevs bidra till att sjuksköterskan gör en trycksårsbedömning eller inte? Efterföljs en riskbedömning som visar på ökad risk alltid med en vårdplan gällande trycksårspreventiva åtgärder? Vilka faktorer upplevs bidra till att vårdplanen antingen efterföljs eller inte efterföljs? METOD Studien är genomförd som en empirisk intervjustudie, analyserad med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Induktiv ansats innebär att data analyseras utan förutsättningar, det passar bäst när informanterna fått berätta om sina upplevelser inom ett specifikt ämne (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Att använda sig av intervjustudie lämpar sig när intresset ligger i att belysa centrala teman som informanten upplever i sin livsvärld, det är bra om fokus ligger på ett eller flera utvalda teman som informanten får tala om sin mening om (Olsson & Sörensen 2011). Begränsningar Från början fanns en önskan att kunna delta i en punktprevalens, som utfördes på Lasarettet i Ystad den tredje oktober 2012, och göra den till en del av studien genom att använda den i resultatet. Syftet med det var att jämföra siffror från punktprevalensen med informanternas självupplevda uppfattning om i vilken utsträckning riskbedömning av trycksår utförs. Tiden för studien var dock för knapp för att detta skulle rymmas inom ramen för arbetet. 10

11 Ytterligare en frågeställning som från början var tänkt att inkluderas i studiens syfte men som inte rymdes inom tidsramen för arbetet var en fördjupning i frågorna angående vårdplan. Författarna önskade att belysa vilka preventiva åtgärder som sattes in vid ökad risk för trycksår och i vilken utsträckning detta utfördes. Frågorna som tog upp om sjuksköterskorna gjorde en vårdplan efter riskbedömning och huruvida kollegorna efterföljde den fortsatte vara en del av studien. Urval Författarparet studerar till sjuksköterskor på Malmö högskola och har valt inriktningen där all verksamhetsförlagd utbildning är förlagd på Lasarettet i Ystad. Därav föll valet på vilket lasarett där studien skulle genomföras naturligt. Chefsläkaren på Lasarettet i Ystad kontaktades och godkände att studien fick utföras på de tilltänkta avdelningarna. De fyra avdelningar som blivit utvalda var de avdelningar där ingen av författarna blivit förlagd till verksamhetsförlagd utbildning eller liknande för att undvika förkunskaper om hur rutiner och hantering av riskbedömning för uppkomst av trycksår går till på avdelningen. Avdelningarna som blev föremål för studien var av medicinsk och kirurgisk karaktär. Avdelningsföreståndarna på respektive avdelning blev informerade kortfattat om studien och att författarna önskade komma dit och inkludera informanter, varpå ett möte på respektive avdelning också blev bestämt. För att få ut information om studien och för att få informanter som var intresserade av att delta gick författarparet själva ut till de tilltänkta avdelningarna på Lasarettet i Ystad där studien fått tillstånd att utföras. Informationen som togs upp under träffarna med avdelningarna var kort och anpassad till eventuella informanter. Den tog upp var intresset för bedömning av trycksårsrisk grundat sig i, syfte, hur intervjuerna skulle gå till, urval och information om frivillighet och rättigheten att när som helst dra sig ur studien. Informationsblad delades ut i samband med detta till de som var intresserade (se bilaga 1). Vid informationsmötena på avdelningarna togs frågan om någon var intresserad av att delta upp efter respektive möte. De två första sjuksköterskorna på varje avdelning som anmälde sitt intresse och fyllde inklusionskraven blev uttagna till att vid ett annat tillfälle intervjuas enskilt. Urvalet blev därmed en typ av tillfällighetsurval (Olsson & Sörensen, 2011). Kontaktuppgifter till de intresserade skrevs ner och författarna ringde själva upp informanterna samma dag eller under närmsta dagarna som följde. Totalt visade nio sjuksköterskor sitt intresse, varav åtta intervjuades. Dessa åtta intervjuer blev studiens analysenheter. En analysenhet ska enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) vara så stor att den täcker in tillräckligt med information, och samtidigt vara så liten att den är möjlig att hantera för analys. Inklusions- och exlusionskriterier Studiens inklusionskriterier var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor, de skulle ha varit anställda på den aktuella avdelningen i mer än sex månader samt att sjuksköterskor som deltog helt eller delvis skulle arbeta patientnära. Inklusionskravet som handlar om att ha jobbat på avdelningen i sex månader blev senare ändrat till fem månader då två informanter inte uppfattat att 11

12 studien hade sex månader som inklusionskrav. Studien hade inga exlusionskriterier. Bortfall Ett externt bortfall, i form av en sjuksköterska som ville vara med men som endast hade arbetat på avdelningen under två månader, uppkom. Sjuksköterskan inkluderades från början på grund av ett missförstånd, men intervjuades aldrig. Studien hade även ett internt bortfall i form av en sjuksköterska som skulle bli intervjuad men inte hade tid när författarna kom till det planlagda mötet. Sjuksköterskan blev därför ersatt av en kollega som frivilligt ställde upp att bli intervjuad på plats. Test av intervjuguide För att testa intervjuguiden för studien valde författarna att intervjua två sjuksköterskor för att undersöka hur frågorna skulle komma att tolkas och om eventuella missförstånd kunde undvikas. De sjuksköterskor som tillfrågats att vara med och testintervjuas var två före detta kollegor till en av författarna. De var de två första av fyra tillfrågade kollegor som svarade ja och därmed blev intervjuade. Detta urval gjordes inte slumpmässigt utan ett subjektivt val har gjorts där frivilliga sedan har tackat ja, detta kallas subjektivt urval (Olsson & Sörensen, 2011). Platsen och tiden för testintervjun fick bestämmas helt av sjuksköterskorna som skulle ställa upp och låta sig bli intervjuade. Båda sjuksköterskorna befann sig i samma rum och blev intervjuade efter varandra för att efteråt ha en konstruktiv diskussion kring intervjuguidens frågor. De frågor som författarna inte fick den sortens svar på som efterfrågades, revideras och andra frågor som i slutändan var överflödiga togs helt bort. Intervjuguiden som arbetades fram och som är den som användes vid studiens datainsamling går att läsa som bilaga 2. Intervju En enskild tid med varje informant bokades in för intervju. Informanterna fick själva välja plats och tid och författarna efterföljde deras önskemål i så stor utsträckning som möjligt. Intervjuerna hölls i samtliga fall i ett rum på den aktuella avdelningen. Vid varje intervjutillfälle försäkrade sig författarna om att informanten inte hade några ytterligare frågor samt att de medgav att intervjun spelades in. Varje informant fick även skriva på en samtyckesblankett som tog upp medvetenheten om att medverkan var frivillig samt att information om studien har getts ut både muntligt och skriftligt (se bilaga 3). I ett tidigt skede togs ett beslut om att samma författare skulle leda samtliga intervjuer. Detta för att frågorna under intervjuerna skulle bli så lika ställda som möjligt. Den andra författaren medverkade ändå vid samtliga tillfällen men hade fokus på att anteckna så mycket som möjligt av intervjun i fall det skulle bli något fel på inspelningen, men också som ett stöd om det skulle bli svårt att höra vad informanten sade vid transkriberingen. Båda författarna medverkade med att ställa följdfrågor till informanten när något kändes oklart eller vid en önskan om att få ett mer utvecklat svar. För att bedöma intervjumaterialets mättnad jämförde författarna de två sista intervjuerna med de sex första för att se om någon ny information framkommit. 12

13 Eftersom det inte kommit fram någon ny information bedömdes studiens material som mättat och inga fler intervjuer genomfördes. Analys Intervjuerna genomfördes inom loppet av 6 arbetsdagar och materialet transkriberades antingen direkt efter intervjun eller under efterföljande dag. Båda författarna läste och lyssnade på materialet upprepade gånger och markerade var för sig de meningar som svarade mot syftet och som var av värde för studien. Efter att separat ha behandlat materialet diskuterades det tillsammans för att jämföra vad som ansågs mer och mindre värdefullt för studien. Resultaten gällande vårdplaner och riskbedömning delades upp för att analyseras var för sig, som var sin frågeställning. Då författarna fått en gemensam mening om intervjumaterialet och då materialet hade delats till två frågeställningar så kondenserades materialet ytterligare till meningsenheter. Vid kondensering kortas texten av och det bärande i meningsenheterna plockas ut för att texten skall bli mer lätthanterlig (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Dessa kondenserade meningar kodades och grupperades sedan efter textens innehåll i kategorier. En kod är till för att kortfattat beskriva meningens innehåll (a.a). Ett första utkast till underkategorier blev: mänsklig faktor, kommunikation, rutiner, klinisk blick, mall, tidsbrist/personalbrist, plikt/vilja, riktlinjer. När det kom till att koda meningsenheterna valde författarna att arbeta med en frågeställning i taget. Den första frågeställningen som blev kodad var riskbedömning. Tabell 1 visar exempel på hur intervjumaterialet bearbetades och delades in i kategorier. Tabell 1. Exempel på analys av intervjumaterial och kategorisering. Meningsenhet Kondenserad Kod Kategori meningsenhet Att den görs, det tror jag är att, alltså jag tror inte att det är så många som gör det direkt när de kommer men ser man att man verkligen ser att det är en riskpatient till exempel då tror jag att man gör den fortare faktiskt, om patienten är liksom liggande. Att man verkligen ser att det är en riskpatient till exempel då tror jag att man gör den fortare. Klinisk blick Människan som bidrar eller hindrar Och då kanske inte jag kommer på två dagar, eller tre så blir det inte gjort förrän jag kommer tillbaka kanske om jag missar att rapportera eller.. Kanske om jag missar att rapportera. Glömska Människan som bidrar eller hindrar Då resultatet skulle redovisas arbetade författarna till en början var för sig, för att under tiden diskutera och göra de ändringar som uppfattades som nödvändiga. Vid redovisningen byttes namnet på mall till riskbedömningsinstrument, tidsbrist/personalbrist byttes till tid och riktlinjer byttes till kunskap eftersom dessa namn stämde bättre överens med innehållet i underkategorierna. 13

14 Inför redovisning av resultatet tilldelades alla intervjuer var sitt nummer som inte går att härleda till den enskilde sjuksköterskan. Då resultatet var färdigställt hjälptes författarna åt att granska materialet för att kontrollera att inget var utelämnat och att inget extra tolkats in. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Informanterna garanterades att deltagandet närsomhelst kunde dras tillbaka. Att informanten tackat ja till en början innebar alltså inte att sjuksköterskan var tvingad att fullfölja studien tills den var färdigställd. De hade även när som helst rätt att ta tillbaka sitt medgivande gällande det som kommit fram i intervjuerna, och kom att användas i studiens resultat. All data hanterades konfidentiellt och de data som inhämtats vid intervjuer avidentifierades. Detta för att garantera informanterna att det som framkommit vid intervjuerna inte skulle kunna kopplas till dem var och en personligen. Gällande intervjusituationen vägde författarparet in att informanten inte fick känna sig utpekad eller trängd av frågorna som ställdes. Författarparet arbetade tillsammans fram intervjufrågorna som sedan ställdes, och två sjuksköterskor intervjuades innan studiens intervjuer ägde rum. Detta för att minska risken att någon fråga skulle kännas kränkande, kunna missförstås eller kännas kritisk till informantens yrkeskunnighet. Testpersonerna och författarna arbetade om en del frågor som inte kändes helt rätt och kom sedan fram till en intervjuguide med nio frågor. Informanterna hade närsomhelst möjlighet även under pågående intervju att dra tillbaka sin medverkan. Det framhävdes före varje intervju att studien gjordes i ett utbildande syfte och förtydligade därmed studiens opartiska, neutrala framtoning. I samband med att intervjun började skrevs ett samtycke på av samtliga deltagare i studien. Samtycket talade om att informanten var medveten om att det var frivilligt att delta samt att informanten fått både skriftlig och muntlig information. Samtliga intervjuer spelades in och ingen annan än författarparet hanterade eller lyssnade på inspelningarna. Inspelningarna skedde efter medgivande från informanterna för att sedan sparas skyddade, och endast författarparet hade tillgång till dem. Analysprocessen skedde i den ena författarens lägenhet där all data låg inlåst utan tillgång för utomstående. Enbart författarparet såg materialets ursprung och arbetade med den insamlade datan. 14

15 RESULTAT Nedan följer studiens resultat kopplat till de kategorier som framkommit. De slutliga kategorierna med dess underkategorier går att läsa i tabell 2 nedan. Tabell 2. Resultatets kategorier. Frågeställning Kategori Underkategori Riskbedömning Vårdplan Människan som bidrar eller hindrar Yttre faktorer som bidrar eller hindrar Människan som bidrar eller hindrar Yttre faktorer som bidrar eller hindrar Mänsklig faktor Klinisk blick Plikt/vilja Kunskap Tid Riskbedömningsinstrument Rutiner Kommunikation Plikt/vilja Tid Rutiner Riskbedömning människan som bidrar eller hindrar De delar av resultatet som är kopplat till riskbedömning för uppkomst av trycksår följer nedan i kategorier samt underkategorier. Under intervjuernas gång blev det tydligt att vissa faktorer rör den enskilde individen som person. Nedan följer de faktorer som var knutna till den enskilda människan. Mänsklig faktor I studiens resultat syftar mänsklig faktor till att sjuksköterskor är människor och därför finns det risk för en oönskad variation i hur arbetet utförs. Glömska var ett återkommande tema genom flera intervjuer. Det talades under intervjuerna om olika anledningar till glömska i arbetet med att riskbedöma, vidare kom det även fram i vilka olika situationer det som sjuksköterska var lätt att glömma. Att glömma utföra riskbedömning överhuvudtaget eller att glömma rapportera att den inte är gjord var de två mänskliga faktorer som nämndes under intervjuerna...så kanske jag inte kommer på två dagar, eller tre så blir det inte gjort förrän jag kommer tillbaka om jag missar att rapportera.. (Sjuksköterska 8) Några sjuksköterskor tyckte att det skulle vara bra med en funktion i Melior (journalsystemet som används på Lasarettet i Ystad) som upprepade gånger påminde om att en riskbedömning inte är gjord eller att en förnyad riskbedömning ska göras. 15

16 ..och sedan helt plötsligt har det gått det där dygnet och sedan så kanske det har gått det där dygnet igen, så hade det funnits något som var 24:e timme när man loggade in påminde om att detta är inte gjort eller detta skall uppdateras så hade det säkerligen gjorts oftare och betydligt bättre. (Sjuksköterska 4) En annan sjuksköterska berättade om vikten att samarbeta med sina kollegor och påminna varandra så att riskbedömningarna blir gjorda från början. "..att den görs är bra samarbete och att man kanske påminner varandra att titta nu över patienterna om det är gjort riskbedömning eller inte. (Sjuksköterska 5) Klinisk blick En del av informanterna talade om att använda sin kliniska blick som ett verktyg till att se hur snabbt en riskbedömning skulle göras. Gemensamt var att de beskrev att en sämre patient med en uppenbar risk för trycksår bedömdes snabbare än vad en patient som upplevdes piggare. Om det är en patient som redan har trycksår, är väldigt tunn eller tjock och orörlig i sängen så gör man den nog snabbare än om det är en pigg atletiskt människa som hoppar ur sängen och som är fullt rörlig och äter bra. (Sjuksköterska 6) En sjuksköterska beskrev hur hon gjorde en inofficiell bedömning i huvudet för att snabbt kunna sätta in adekvata åtgärder i förebyggande syfte innan hon fått ner en skriftlig riskbedömning som upplevdes ta längre tid än den inofficiella i huvudet...man gör en sådan liten inofficiell bedömning inför att patienten ska komma hit, för att ofta så är de i väldigt dåligt skick patienter som kommer hit, så att då vill man bädda i en bra madrass från början. (Sjuksköterska 1) Med en till synes piggare patient planerades andra saker så som hemgång och vad som skulle hända framåt...om man har en patient som är uppegående så är det kanske inte det första man tänker på utan då tänker man snarare på att hur ska vi planera framåt och vad ska vi göra med hemgång och så. (Sjuksköterska 1) Plikt/vilja Några sjuksköterskor tog upp frågan om att känna en plikt/vilja mot patienten och arbetsplatsen att utföra en riskbedömning. Den ena sjuksköterskan beskrev att det emellanåt gjordes en riskbedömning som inte visade på en risk och att patienten ändå utvecklat trycksår under vårdtiden. Enligt sjuksköterskan låg då inte skulden på den enskilda individen som utfört riskbedömningen, utan på hela avdelningen som vårdat patienten. En annan sjuksköterska beskrev rädslan för att få en avvikelse om hon som sjuksköterska inte gjort sina uppgifter ordentligt. Tidigare gjorde man för att man skulle så att säga, nu är det mer tvång, nu blir det för man vågar inget annat. (Sjuksköterska 1) 16

17 En annan sjuksköterska som vidrörde ämnet pratade om att de på avdelningen försökte ha ett gemensamt tänk att förebygga trycksår och att de därmed även var väldigt uppmärksamma...vi är väldigt uppmärksamma på trycksår här /../ vi har alla det tänket att förebygga trycksår. (Sjuksköterska 8) Kunskap Flera informanter saknade helt eller delvis kunskap om hur Socialstyrelsens riktlinjer gällande riskbedömning av trycksår är utformade. Huruvida detta går att koppla samman med att riskbedömningarna görs eller inte görs saknas det tyvärr material om i den här studien. Det finns inte tillräckligt med information för att kunna dra de slutsatserna på ett trovärdigt sätt. Riskbedömning - yttre faktorer som bidrar eller hindrar De faktorer som inte kan knytas till den enskilda människan är faktorer som påverkar människan utifrån. Det är faktorer som i både positiv och negativ riktning kan påverka den enskilda individen i sitt arbete. Nedan följer de yttre faktorerna som framgår av studien. Tid En gemensam nämnare under intervjuerna var hur tidsfaktorn spelade in i arbetet. Flera informanter förklarade att det var väldigt mycket som skulle göras på en begränsad tid, och att det ofta blev nödvändigt att prioritera bort saker som var mindre akuta i situationen. Det beskrevs även att det oftast inte fanns tid att gå in och läsa i journalen om patienten och att det då var lätt hänt att det inte upptäcktes att en riskbedömning inte var gjord. Man får ju hela tiden prioritera och då kanske en bedömning tyvärr prioriteras bort framför att man ska hinna koppla alla droppen, blanda alla antibiotika och ge medicinerna och hjälpa patienterna så då är det oftast det som prioriteras bort då de här bedömningarna (Sjuksköterska 3). Stora delar av året är vi en sjuksköterska på nio patienter och många som kommer hit är svårt sjuka och kräver att man är två personer för att utföra en god omvårdnad, vilket innebär att det ges mindre tid till dokumentation. (Sjuksköterska 4) Några sjuksköterskor beskrev även att då det fanns tid över så gjordes riskbedömningar i större utsträckning än då tiden kändes knapp...om man har tid över så sätter man sig och gör riskbedömningar på patienterna.. (Sjuksköterska 3) Riskbedömningsinstrument Några av sjuksköterskorna upplevde att Modifierad Nortonskala inte var anpassad till avdelningens arbete. En sjuksköterska upplevde även att det var för få som fick en risk enligt Modifierad Nortonskala, och att det på så vis fanns risk att trycksår uppkom trots en genomförd riskbedömning. 17

18 Det är inte så många som hamnar under, eller jag tror att gränsen för att ha ökat trycksår ligger lite för lågt/../ så man kanske skulle ha haft en mellangräns i alla fall att mellan 20 och 23 skall man i alla fall vara observant. (Sjuksköterska 6) En sjuksköterska upplevde även att svarsalternativen i riskbedömningsmallen kunde försvåra bedömningen eftersom svarsalternativen inte alltid stämde in med hur verkligheten såg ut. Den är ju inte klockren för alltså vissa frågor är lite sådär, vad ska man ta, det är ju inte där och inte där så då får jag ta det där det är liksom mest trovärdigt. (Sjuksköterska 2) Under intervjuerna beskrev några sjuksköterskor att de upplevde det svårt att göra en riskbedömning direkt när patienten kom till avdelningen eftersom det kunde vara svårt att veta bland annat hur patienten åt, rörde på sig och var orienterad till tid och rum. De förklarade att de gärna väntade en dag innan de gjorde en riskbedömning för att först lära känna patienten bättre. Jo för att du ska ju se vad de har ätit, vad de dricker, hur de kissar, kroppen kan man ju kolla på när de kommer liksom, men just det här med hur de ter sig och och dricker och hur de rör sig det kan ju inte jag på en bedömning när de kommer in till mig i en säng, och de kanske har legat på akuten hela dagen. Så kanske inte de är så pigga på att upp och hoppa för man vet inte, man tar liksom om jag har haft den en hel dag. (Sjuksköterska 2) Rutiner Några av sjuksköterskorna nämnde att rutiner spelade en roll i hur ofta och hur snabbt riskbedömningen för uppkomst av trycksår blev gjord. Avsaknad av rutiner ledde enligt sjuksköterskorna till att riskbedömningarna blev sämre gjorda, och flera sjuksköterskor uppgav att deras avdelningar höll på att utveckla nya rutiner. Att ha bra rutiner kring riskbedömningar upplevdes som något bra av samtliga...de är rätt så bra de här rutinerna att man ska, att man har att alla som är över 65 år så ska man göra fall-, tryck-, och undernäringsbedömningar, så missar man ju ingen. (Sjuksköterska 6) Vårdplan människan som bidrar eller hindrar Samtliga informanter uppgav att de alltid upprättade en vårdplan efter att ha gjort en riskbedömning som visade på ökad risk för uppkomst av trycksår. Nedan följer faktorer som upplevs bidra till att en upprättad vårdplan antingen efterföljs eller inte efterföljs av kollegorna. Kommunikation Vissa av sjuksköterskorna trodde att kommunikation var en viktig del i att vårdplanen efterföljs eller inte följs. Några sjuksköterskor tog upp att god kommunikation kring en patient krävdes då det inte fanns utrymme för sjuksköterskorna att läsa alla patienters riskbedömningar och vårdplaner inför varje pass. Det är ju kommunikation. I den bästa av världar så läser alla riskbedömningarna och vårdplanerna varje gång de jobbar ett pass men så tror 18

19 jag inte att det är, utan det måste bli lite muntlig kommunikation också. (Sjuksköterska 6) En av sjuksköterskorna beskrev att bristen på kommunikation var en anledning till att vårdplanerna inte efterföljdes då det var många olika i vårdpersonalen som arbetade kring en patient...kanske brist på kommunikation att jag sitter och gör den och sedan kanske det inte kommunicerar att det kommer ut riktigt till alla jag jobbar med, det är ju så många som jobbar med en patient... (Sjuksköterska 5) Någon sjuksköterska talade om vikten att som sjuksköterska ta ett eget ansvar när en riskbedömning blivit gjord som visar på en ökad risk, att förmedla ut att en vårdplan fanns att efterfölja. Men jag tycker nästan det är lite den som gör bedömningen, det är lite dennes ansvar... att det blir ändrat på saker och ting. Att man får flagga för det liksom. (Sjuksköterska 2) Plikt/vilja De som inte tog upp kommunikation talade i stället om plikt/vilja som en faktor till varför en vårdplan följdes eller inte följdes. Några sjuksköterskor talade om att följa vårdplanen som något som sjuksköterskorna på deras avdelningar var noga med och såg som självklart då riskbedömningen annars var onödig. Efterföljdes inte vårdplanen så upplevdes även riskbedömningarna onödiga. Ja men om man inte följer den så kommer man ingenstans, då kan man lika bra låta va, då blir det ju ingen, om man har en patient som tillexempel har för högt på undernäring och man inte gör något åt det då kan man inte göra några bedömningar överhuvudtaget så det är viktigt tycker jag.. (Sjuksköterska 7) Vi är noga med att patienter som behöver en luftmadrass får en luftmadrass och det, vi försummar inte att göra det. (Sjuksköterska 3) Vårdplan - yttre faktorer som bidrar eller hindrar De yttre faktorerna är även då det gäller frågan om varför en vårdplan efterföljs eller inte något som påverkar människan utifrån. Nedan följer de yttre faktorerna. Tid Några av sjuksköterskorna tyckte att tiden spelade roll i frågan om en upprättad vårdplan efterföljdes eller inte. Vändschema upplevdes som det mest tidskrävande och det som kunde hamna efter i arbetet. Vändschema är ju där det kan fela som mest för att vi är kort om personal. Kanske inte i förhållande till hur många vi skall vara men nio patienter till två personer totalt det är ju inte lätt att vända var annan timme eller var tredje timme/../det är svårt att hinna vända, men man får göra sitt bästa. (Sjuksköterska 4) 19

20 Rutiner Vissa av sjuksköterskorna upplevde att avdelningens rutiner spelade in på i hur stor utsträckning vårdplanerna efterföljdes. En av sjuksköterskorna tyckte att det hade varit bra om riskbedömningen och vårdplanen fanns mer synligt än när den var inbäddad i journalen. Några av sjuksköterskorna upplevde att den preventiva omvårdnaden vid trycksår oftast redan var påbörjad innan riskbedömningen gjordes, och att det sedan fylldes i journalen vad som gjorts. Detta gjorde att vårdplanen automatiskt efterföljdes. Oftast så görs nog vårdplanen efter att, alltså man gör vårdplanen efter att man ser vilka insatser som satts dit och då kryssar man i det, så det gör det ju. Det är ju sällan man tar eller sätter in någon återgärd som man inte redan har satt in, just vad det gäller trycksår. (Sjuksköterska 6) Även rutiner så som att sjukgymnaster fanns på avdelningen och lättillgängliga preventiva madrasser upplevdes som rutiner som ledde till att vårdplanen efterföljdes. När det kommer till just trycksåren så handlar det mycket om madrass och vändschema, och om mobilisering och kontakt med sjukgymnast. Det mesta av det är ju lätt att få efterföljt för oftast klockan åtta står här en sjukgymnast varje vardag och madrass det går, det är svårt att misslyckas med den för att då ringer man ett samtal och sen så kommer det någon och monterar den, så det är inte svårt det heller. (Sjuksköterska 4) DISKUSSION Nedan diskuteras metoden som använts samt det framtagna resultatet. Metoddiskussion Vid valet av avdelningar som studien genomfördes på diskuterade författarna grundligt hur valet skulle ske. Eftersom ingen förkunskap fanns om de valda avdelningarnas arbete med riskbedömning och vårdplan för trycksår blev dessa föremål för studien. Detta för att författarna ville undvika förutfattade meningar och vara opartiska genom hela studien. Författarna kom fram till att för att resultatet skulle bli så tillförlitligt som möjligt var det av störst värde att författarna inte hade någon uppfattning om avdelningens arbete. I valet av metod för datainsamling hade författarna från början planerat att använda sig av en enkät eftersom stort antal informanter önskades för att skapa en bredd i den insamlade materialet. Efter ett ämnesseminarium inför arbetet fick författarna handledning av ämneskunniga inom området som ansåg att en intervjustudie skulle kunna fördjupa innehållet i studien. Efter diskussion författarna emellan visade det sig att nackdelar så som risk för låg svarsfrekvens och slarvigt ifyllda enkäter var större än nackdelar som sågs med en intervjumetod i form av litet antal informanter. Vid intervju skulle det vara möjligt att ställa följdfrågor vid ofullständiga svar och en djupare bild skulle kunna skapas vilket gjorde att intervjumetod valdes. Intervjuerna skapade under studien det djup som författarna önskade. 20

21 Då studien inleddes hade författarna för avsikt att intervjuerna skulle äga rum på en så neutral plats som möjligt, helst inte i anslutning till avdelningen. Detta för att informanterna skulle kunna prata fritt om arbetet och sina åsikter utan att störas av arbetet på avdelningen, vara stressade eller vara rädda för att någon skulle höra. Eftersom författarna lät informanterna välja plats och tid blev dock alla intervjuer förlagda till avdelningen, och även på arbetstid, efter överrapportering. Detta kan vara till nackdel för resultatet eftersom det fanns en risk att informanterna var stressade och det fanns en risk att bli avbruten och störd under intervjun. Samtliga intervjuer visade sig dock kunna genomföras utan störande yttre faktorer. Då författarna inkluderade informanter inkluderades de två första personerna från varje informationsmöte som anmälde sig frivilligt. Detta urval är enligt Olsson och Sörensen (2011) ett av de sämre urvalen på grund av risk för att studien inte inkluderar informanter från hela populationen som är föremål för studien. Under analysprocessen utvärderade författarna om resultatet påverkats av urvalet på så vis att till exempel endast väldigt ambitiösa eller intresserade informanter värvats. Utifrån intervjuerna kunde författarna utläsa att det var väldigt blandat vad gäller engagemang för riskbedömning och upprättande av vårdplan för trycksår. Under intervjuerna uppfattade författarna informanterna som väldigt uppriktiga vilket kunde utläsas i intervjuerna både genom varierande och likartade resultat. Eftersom studiens intervjuer i största del berörde de faktorer som påverkar att riskbedömning och upprättande av vårdplan genomförs ser författarna inte någon nackdel i urvalet. Studiens inklusionskrav förändrades under studiens gång eftersom det under två intervjuer visade sig att dessa informanter hade arbetat kortare tid än sex månader. Den ena hade jobbat i fem månader och den andra drygt fem månader. Författarna övervägde att utesluta intervjuerna som bortfall men kom efter diskussion fram till att fem månaders arbete på en avdelning inte skiljer sig mycket i erfarenhet från sex månaders arbete. Eftersom informanterna under intervjuerna var väl insatta i avdelningens arbete och rutiner bedömde författarna att skillnaden mellan fem och sex månaders arbete inte var av betydelse och sänkte därför inklusionskravet till fem månader. Studien har ett internt och ett externt bortfall. Det externa bortfallet berodde på att en av de intresserade sjuksköterskorna endast varit anställd i två månader på avdelningen vid tillfället då värvandet av informanter ägde rum. Detta bortfall ser författarna inte som en nackdel utan som en nödvändighet då inklusionskraven är utformade efter att sjuksköterskorna skulle ha jobbat i fem månader för att ha hunnit få en uppfattning om vilka rutiner och riktlinjer det finns att följa på den aktuella avdelningen gällande riskbedömning av trycksår.det interna bortfallet kom sig av att en sjuksköterska som tackat ja till att delta i studien och även bokat in en tid för intervju under arbetstid inte hade möjlighet att delta på den planerade tiden. Tiden och platsen hade informanten själv valt och författarna tog stor hänsyn till informanternas önskemål angående detta. Författarna är medvetna om att bortfall kan påverka resultatet negativt men upplever inte att bortfallen i den här studien har gjort det då likvärdiga ersättare från samma kontext blev intervjuade i stället. Analysen genomfördes med Lundman och Hällgren Graneheim (2008) som inspiration, därmed har författarna använt sig av den boken som en handbok och 21