Habiliteringsplanering

Rapport från Barn- och ungdomshabiliteringen Habiliteringsplanering - ett sätt att gemensamt nå målen Modell för utvärdering av individuella habiliteringsplaner inom barn- och ungdomshabiliteringen i Landstinget i Uppsala län. Författare Tina Granat, bitr. verksamhetschef/specialist i klinisk psykologi Madeleine Thörnlund, internkonsult R a p p o r t 35 s e r i e n Habilitering och Hjälpmedel December 2005

Denna rapport ingår i Habilitering och Hjälpmedels rapportserie med nummer 35. ISSN: 1650-7371 Rapporten finns som PDF-dokument på www.lul.se/hoh Den kan även beställas som trycksak och kostar då 100 kronor. Habilitering och Hjälpmedel Box 26074 750 26 Uppsala Telefon: 018-611 62 41 E-post: hoh@lul.se

Sammanfattning Den individuella habiliteringsplaneringen är ett viktigt instrument inom habilitering för att möjliggöra delaktighet och inflytande för föräldrar, barn och ungdomar. Den kan också bli ett redskap för utvärdering. Det gäller utvärdering såväl av individuella mål och insatser som utvärdering av verksamheten genom successiv insamling av resultat. Habiliteringsplanering kan ses som en process som omfattar förberedelser, kartläggning av behov, formulering av mål, överenskommelser om insatser och ansvarsfördelning samt uppföljning och utvärdering. Inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Uppsala län har vi under flera år arbetat stegvis med olika frågeställningar i habiliteringsprocessen. Syftet med det projekt som redovisas har varit att skapa en modell för att utvärdera de individuella målen i habiliteringsplanen och samtidigt göra en utvärdering av hela verksamheten vad gäller måluppfyllelse, genomförande av habiliterande aktiviteter och samarbete. Samtliga team inom Barn- och ungdomshabiliteringen medverkade. Teamen bjöd in 16 familjer att delta i projektet som innebar att under ledning av utomstående person utvärdera målen på en skala och i dialog mellan familj och personal. Vid samma tillfälle gjorde familjen en anonym utvärdering av verksamheten. En ny habiliteringsplan skrevs med nya mål för kommande period. Samtalen filmades och vissa har redigerats för att användas i utbildningssammanhang. 15 familjer deltog. I tre av samtalen deltog ungdomarna själva och utvärderade sina egna mål. Olika typer av funktionshinder var representerade. Barnens /ungdomarnas ålder varierade från 3-20 år. 14 mammor och 6 pappor har medverkat. Oftast deltog två ur personalen från barnhabiliteringen vid varje samtal. Projektet resulterade i ett gemensamt arbetssätt inom Barn- och ungdomshabiliteringen vad gäller individuell habiliteringsplanering med inbyggd utvärdering en manual som vänder sig till personal har utarbetats samt en broschyr som vänder sig till familjer en löpande verksamhetsutvärdering enligt den utarbetade modellen som införts och fortlöpande tillämpas. Exempel på resultat från verksamhetsutvärderingen finns redovisade i rapporten en utbildning kallad Det planerande mötet. Utbildningen syftar till implementering av modellen i verksamheten. I stort sett hela personalen vid Barn- och ungdomshabiliteringen har deltagit i utbildningen.

Innehåll Inledning... 5 Syfte... 5 Metod... 5 Utvärderingsinstrument... 5 Urval... 6 Genomförande... 6 Resultat och slutsatser... 7 Tidsåtgång... 7 Förberedelser... 7 Skalans användbarhet... 7 Mål... 7 Målområden... 8 Barnens/ungdomarnas roll... 8 Värdefullt att ha andra än familjen med... 8 Personalens synpunkter... 8 Filmernas användbarhet... 9 Planerande samtal... 9 Implementering i verksamheten... 9 Familjens samlade bedömning som verksamhetsutvärdering... 9 Beskrivning av proceduren... 9 Exempel på resultat av den samlade bedömningen... 10 Validering av instrumenten... 11 Manual... 12 Utbildningar... 13 Fortsatt utveckling... 13 Bilagor... 14 4

Inledning Den individuella habiliteringsplanen är ett viktigt instrument inom habilitering för att möjliggöra delaktighet och inflytande för föräldrar, barn och ungdomar. Habiliteringsplanering kan ses som en process som omfattar förberedelser, kartläggning av behov, formulering av mål, överenskommelser om insatser och ansvarsfördelning samt uppföljning och utvärdering. Inom barn- och ungdomshabiliteringen i Uppsala län har vi under flera år arbetat stegvis med olika frågeställningar i processen: Hur ska familjen och vi själva förbereda oss inför planeringsmötet? Hur ska vi kartlägga behov? Hur kan mätbara mål formuleras och vilka områden är viktiga att sätta mål för? Hur ska vi följa upp och utvärdera den individuella habiliteringsplanen och samarbetet mellan familjen och habiliteringen? Syfte Syftet med det projekt som redovisas har varit att skapa en modell för att utvärdera de individuella målen i habiliteringsplanen och samtidigt utvärdera verksamheten vad gäller måluppfyllelse, genomförande av habiliterande aktiviteter och samarbete. Metod Utvärderingsinstrument Instrumentet som används vid utvärderingen utgår från REAL (instrument för utvärdering av effekter av habiliteringsinsatser). REAL har utarbetats av Ann-Sofie Holmberg och Lena Björnhage inom ramen för ett magisterarbete vid Mälardalens högskola (Holmberg, 2005 1 ). Tillämpningsmaterialet som vi använder i detta projekt har utvecklats med deras tillåtelse. Materialet omfattar informationsblad I informationsbladet beskrivs vad en individuell habiliteringsplan är, varför den görs och hur det går till att göra en plan samt att följa upp och utvärdera den. Se bilaga 1. formulär för individuell habiliteringsplan med inbyggd utvärdering Habiliteringsplanen omfattar en kartläggning av den aktuella situationen. Syftet med kartläggningen är att kartlägga behov som man ska sätta mål för under den aktuella tidsperioden. Det finns i formuläret utrymme för de mål som sätts, de aktiviteter eller åtgärder som är aktuella för att målen ska kunna uppnås samt vem som är ansvarig för respektive aktivitet eller åtgärd. De enskilda målen knyts till ett målområde. Det finns nio målområden. Fyra områden handlar om barnet självt: hälsa och välbefinnande, personlig utveckling, förmåga att klara vardagsaktiviteter och samspel med andra. Fyra områden handlar om hela familjen: föräldrars kännedom om samhällets stöd och service, förutsättningar att stödja barnets utveckling, behov av eget stöd och familjens vardagsfungerande. Ett område handlar om samverkan med andra kring barnet. Dessa generella målområden har tagits fram i samverkan med föräldrar. Det är områden som 1 Holmberg, Ann-Sofie (2005) Muntlig kommunikation. 5

föräldrar till barn med funktionshinder ansett vara viktiga att sätt mål för, d.v.s. vad barnets habilitering ska syfta till. Tanken bakom att använda målområden är att man genom att gruppera de enskilda målen i kategorier ska göra det möjligt att beskriva inriktningen i habiliteringens arbete. Till exempel kunna beräkna hur stor andel av målen som sätts för barnet respektive övriga i familjen. Utvärdering sker med hjälp av en steglös skala under varje målformulering. I ena änden av skalan står inte alls uppnått och i den andra änden helt uppnått. Resultatet beskrivs även i ord. Utrymme finns för kommentarer som kan handla om omständigheter som påverkat resultatet. (se bilaga 2) Planen sparas även i handskriven form för att kunna användas vid uppföljning och utvärdering vid periodens slut. formulär för familjens samlade bedömning. Formuläret innehåller frågor om måluppfyllelse, hur aktiviteter/åtgärder genomförts och hur samarbetet varit mellan habiliteringens personal och familjen. Detta formulär används för verksamhetsutvärdering och görs vid samma tillfälle men anonymt av familjen. (se bilaga 3) Urval När projektet för att utvärdera individuella habiliteringsplaner startade år 2000 informerades varje team om vad projektet innebar och om hur samtalen var tänkta att genomföras. Varje team tillfrågade två familjer om de ville delta i projektet, vilket också innebar att man även ställde upp på att bli filmad under samtalen. 15 familjer deltog. I tre av samtalen deltog ungdomarna själva och utvärderade sina egna mål. Olika typer av funktionshinder var representerade. Barnens /ungdomarnas ålder varierade från 3-20 år. 14 mammor och 6 pappor har medverkat. Oftast deltog två ur personalen från barnhabiliteringen vid varje samtal. Genomförande Utvärderingen gjordes av den gällande planen som var skriven enligt den gamla modellen av habiliteringsplan. De mål som fanns fördes in i utvärderingsformuläret. Utvärderingen skedde i dialog mellan habiliteringspersonalen och familjen. Under samtalet gjordes både en utvärdering av den gamla planen och en ny plan för kommande period. En neutral samtalsledare höll i den utvärderande delen medan personal från habiliteringen gjorde den nya planen tillsammans med familjen. Vid utvärderingen fick föräldrar/ungdomar uppskatta i vilken grad varje enskilt mål i habiliteringsplanen hade uppnåtts genom att sätta ett kryss på den steglösa skalan. De fick också definiera vad målen hade syftat till genom att sätta kryss för ett av målområdena. Även habiliteringspersonalen gjorde sin bedömning genom att sätta kryss på samma skala. Likheter och olikheter i bedömningarna diskuterades och analyserades. Föräldrarna/ungdomarna fick därefter anonymt svara på de tre frågor som ingår i Familjens samlade bedömning. Denna utvärdering lades i ett slutet kuvert och behandlades separat. Därefter gjordes den nya individuella habiliteringsplanen. 6

Resultat och slutsatser Tidsåtgång Samtalen tog mellan 1,5-2 timmar att genomföra. Något samtal tog ännu längre tid. En förklaring till att samtalen blev långa kan vara att samtalsledaren inte kände familjerna, och att samtliga var i en ny situation. En realistisk bedömning är att man bör avsätta 1,5 timme för att både utvärdera och upprätta en ny plan vid samma tillfälle. Förberedelser En viktig erfarenhet blev att det är viktigt att komma förberedd till mötet. Båda parter bör vara väl förberedda för att det ska bli väl använd tid. Personalen behöver förbereda sig genom att samla in den information som behövs. Ofta är det fler personer än de närvarande vid mötet, som varit involverade i att genomföra insatser för att nå målen. Deras synpunkter måste hämtas in i förväg av dem som ska genomföra utvärderingen tillsammans med familjen. Det är viktigt att familjen är förberedd. De kan behöva få ett informationsblad som beskriver vad som ska ske vid mötet. Helst bör de ha fått en kopia av den gamla planen med uppmaning att tänka på vad som blivit gjort av det man kommit överens om. De behöver också få en uppmaning att tänka på vad de vill uppnå under den kommande perioden. Skalans användbarhet Den steglösa skala vi i det första skedet var litet skeptiska inför visade sig fungera väl. Skalan var lätt att förstå och använda. När alla parter satte sina kryss fick vi en utgångspunkt för en dialog mellan föräldrar, eventuella ungdomar och habiliteringspersonal. Diskussionen gällde resultaten i vilken grad målen hade uppnåtts och hur man kommit fram till sin bedömning. Familjerna har haft företräde i processen, d.v.s. först fått sätta sina kryss och först definiera målområde. Mål Samtalen har också givit underlag till diskussioner om antal mål, målformuleringar och målnivåer som ska finnas i habiliteringsplanen. Om målen är alltför generella blir de svåra att utvärdera. Om de är alltför detaljrika och specifika kan det bli många mål i planen. Då tenderar målen att hamna på yrkesnivå och det kan bli svårt att vara öppen för andra behov som barn och familj har. Man behöver även kunna fånga in behov som inte tillhör den egna professionen. Efter en kartläggning av aktuella behov behöver man prioritera och begränsa sig till 3-5 mål att arbeta med. Målen bör formuleras utifrån vad man vill uppnå med utgångspunkt från barnet och familjen. Insatser och aktiviteter avgränsar sedan vad olika yrkesgrupper på habiliteringen respektive familjen ska ansvara för. Ansvar kan inte läggas på andra verksamheter om de inte är närvarande. På yrkesnivå kan man sedan ta fram specifika delmål som man arbetar kring tillsammans med barn/ungdomar och föräldrar. Målen på yrkesnivå finns inte inskrivna i habiliteringsplanen utan finns i annan text i journalen. Det är viktigt att den som genomför utvärderingen av 7

planen hämtar in resultaten från berörda yrkespersoner, så att allt finns med och hänger samman vid utvärderingen. Att få mera kunskap om målrelaterad utvärdering blev angeläget. Målområden Det finns inget facit för vad som är rätt målområde. Det finns ingen i förväg bestämd beskrivning eller definition av innebörden i varje målområde. Detta har skapat en del förvirring inte minst hos personalen. Vi har låtit föräldrarna/ungdomen välja målområde, d.v.s. avgöra vad målet har syftat till eller vad de på en mera generell nivå velat uppnå med det konkreta målet. När vi gjorde utvärderingar visade det sig att ansvaret ibland låg på person/organisationer utanför och att dessa inte varit involverade vid planeringen. Vi införde då ett målområde som vi kallade samverkan med andra. Med detta ville vi markera att vid habiliteringsplanering där bara föräldrar/ungdomar och habilitering deltar bör man undvika att sätta mål för vad andra verksamheter ska göra eller lägga ansvar på personer som inte är närvarande. Om man vill att andra ska medverka, så ligger ansvaret för att ta kontakt på habiliteringen eller föräldrarna. Det kan t ex gälla förhållanden i skolan som känns otillfredsställande. Om någon förändring ska bli möjlig kan man söka samverkan med skolan men inte själv sätta mål för vad skolan ska göra. Barnens/ungdomarnas roll Två ungdomar i 12-14 årsåldern och en 18-åring deltog. Speciellt intressant var att de yngre ungdomarna själva inte hade några problem att utvärdera sina mål på detta sätt eller göra en ny habiliteringsplan. Detta väckte självklart frågan om att mera aktivt bjuda in barn och ungdomar till planeringsmöten. Det blev tydligt att barnen bör vara med i större utsträckning än hittills. Men om barnen är med ska man då ge föräldrarna en egen tid för sina frågor? Ska man också ge barnen egen tid och sedan tala alla tillsammans? Värdefullt att ha andra än familjen med Familjen har fått välja vem som skulle komma med. Få har valt att ta med någon utanför familjen. Många frågor föräldrar tar upp som angelägna områden att arbeta med berör i hög grad andra. Skolan är det vanligaste. Eftersom vi inte kan sätta mål för eller ge uppdrag till personer utanför vår verksamhet, vilka inte är närvarande, tar saker längre tid och flera möten behövs. Efter projektet har vi mer aktivt börjat uppmana föräldrarna att ta med andra i nätverket när de tycker det behövs. Personalens synpunkter Personalen på habiliteringen tyckte överlag att utvärderingen var positiv. Tillvägagångssättet verkade i början omständligt med mycket papper som skulle hanteras. Efterhand förenklades formulären. Utvärderingarna gav värdefull återkoppling till personalen. Man fick en tydligare bild av hur familjen värderade mål och insatser och kunde jämföra med sin egen. Utvärderingen blev ett underlag för hur man kan tänka framåt. Att ha en neutral samtalsledare kändes positivt. 8

Filmernas användbarhet Att samtalen filmades har visat sig värdefullt. I efterhand har vi hittat många bra exempel på när det fungerar bra och när det fungerar mindre bra. Filmerna har använts i utbildningssyfte inom verksamheten, både för att illustrera goda exempel men också för kunna lyfta fram vanligt förekommande svårigheter. Filmerna har i oredigerat skick använts av respektive team. Vissa filmer har redigerats och vi har fått familjernas godkännande att använda dem i bredare utbildningssammanhang. Planerande samtal En viktig erfarenhet från projektet var att ett samtal som syftar till utvärdering och ny habiliteringsplanering är en typ av samtal som kräver egen metodik. Det planerande samtalet har sin speciella karaktär och struktur. Det skiljer sig från t ex de mera stödjande samtal vi ofta har med föräldrar där frågorna ofta är öppna och samtalet mindre styrt. För att kunna genomföra utvärdering och planering under en begränsad tid behöver upplägg och ramar klargöras tydligt både genom förberedelser och vid mötets start. Personalen behöver i hög grad vara de som styr och sätter ramarna. Vi drog slutsatsen att vi som personal behövde få mera utbildning i denna typ av samtal. Implementering i verksamheten Efter att de 15 filmade samtalen i projektet hade genomförts träffade vi alla team, såg tillsammans på deras filmer och fick deras synpunkter på helheten. Vi gjorde delar av formulären utifrån de erfarenheter vi gjort. Vi gjorde en sammanställning av målformuleringar i de gamla och de nya planerna inom projektet och gav ut som underlag för diskussion om mål. Efter en ganska lång startsträcka kom alla team igång med att använda den nya metodiken. Under första året, 2004, gjordes totalt 296 utvärderingar enligt den nya modellen. Familjens samlade bedömning som verksamhetsutvärdering Beskrivning av proceduren Parallellt med införandet av systematisk utvärdering i dialog med familjerna infördes också en löpande utvärdering av verksamheten. Familjerna ombeds svara anonymt på tre frågor i en enkät. (se bilaga 3) I vilken grad har målen sammantaget uppnåtts? Har vi genomfört de aktiviteter som vi tillsammans kom överens om? Hur har samarbetet varit? De fyller också i barnets ålder, typ av funktionshinder samt vilka områden man satt mål för i habiliteringsplanen. Familjen fyller i den samlade bedömningen vid samma tillfälle som man gör utvärdering av habiliteringsplanen. Ifyllandet sker anonymt och familjen lägger den i slutet kuvert med adress till ansvarig chef. Utvärderingarna samlas i en databas. Detta ger möjlighet att successivt ta ut rapporter. 9

Exempel på rapporter är: antal gjorda utvärderingar för hela verksamheten samt inom respektive team/enhet, skattad måluppfyllelse, skattning av hur överenskomna aktiviteter genomförts samt hur samarbetet varit. Man kan också följa hur ofta de olika målområdena används. Resultaten kan också relateras till barnets ålder och funktionshinder liksom till team. Exempel på resultat av den samlade bedömningen Insamling under ett drygt år har givit över 368 ifyllda enkäter. Generellt kan man säga att måluppfyllelse (figur 1) skattas lägre än genomförda aktiviteter (figur 2) och samarbete (figur 3). Samarbetet är det som skattas högst. Det gäller oavsett om man ser på helheten eller olika delresultat utifrån ålder, typ av funktionshinder eller team. Figur 1 Sammantagen måluppfyllse - hela Barn- och ungdomshabiliteringen n=368 I låg grad; 3% Mindre än hälften; 16% Mer än hälften ; 47 % I hög grad; 34% En sannolik förklaring till bristande måluppfyllelse kan vara att målen är för otydligt formulerade så att det är svårt att veta vad man utvärderar. Diskussionen om vad man velat uppnå med målen har visat på skillnader i syfte mellan olika personer i familjen och bland habiliteringens personal. Ibland har man satt mål som i hög grad kräver andra personers/organisationers medverkan, vilket kan omöjliggöra måluppfyllelse. Till en del kan också målen vara högt satta och därför svåra att nå. En annan förklaring kan vara att de aktiviteter man bestämt för att nå målen inte blivit genomförda som planerat. Resultaten vad gäller skattning av i vilken grad överenskomna aktiviteter har genomförts tyder inte på att detta är förklaringen. Inte heller verkar det vara brister i samarbetet mellan familjen och habiliteringen som förklarar bristen på måluppfyllelse. Figur 2 Figur 3 Genomförda aktiviteter - Hela Barn- och Ungdomshabiliteringen n=368 Samarbete - Hela Barn- och Ungdomshabiliteringen n=368 I låg grad; 4% Mindre än hälften; 11% Inte bra; 1% Ganska bra; 9% Mer än hälften; 32% I hög grad; 54% Bra; 38% Mycket bra; 52% 10

Resultaten visar att det är angeläget att arbeta mycket mer runt målformuleringar så att man blir bättre överens om innebörden, vad målen syftar till. Målen behöver också bli mera mätbara. Validering av instrumenten För att få en uppfattning om hur det fungerar att göra den skattning av sammantagen måluppfyllelse som ingår i Familjens samlade bedömning (se stycket ovan) har vi relaterat denna till skattningen av måluppfyllelse av de enskilda målen i den individuella habiliteringsplanen. Frågan I vilken grad har målen sammantaget uppnåtts? har fyra skalsteg. Skalan som används vid utvärderingen av de enskilda målen är steglös och mäter 7 centimeter och resultatet anges i cm. (se bilaga) Personalen har skickat in avidentifierade utvärderingar av de individuella habiliteringsplanerna. Med hjälp av datum för utvärderingen, ålder, typ av funktionshinder, valda målområden och team har vi kunnat para ihop dessa med de anonyma bedömningarna. Korrelationer Markerade korrelationer är signifikanta vid p <,05000 N=118 Variabel Hur sammantagna måluppfyllelsen skattats* Hur aktiviteter genomförts* Hur samarbetet varit* Medelvärdet av enskild måluppfyllelse** Hur sammantagna måluppfyllelsen skattats* Hur aktiviteter genomförts* Hur samarbetet varit* 1,00 0,43 0,36 0,67 0,43 1,00 0,30 0,42 0,36 0,30 1,00 0,29 0,67 0,42 0,29 1,00 Medelvärdet av enskild måluppfyllelse** *Sammantagen måluppfyllelse- skattas av familjen på en skala med 4 definierade skalsteg (bilaga 3). Detsamma gäller genomförda aktiviteter och samarbete. **Medelvärdet av enskild måluppfyllelse - baseras på skattningar som familjen gjort på en steglös skala som ges numerisk värde i efterhand(se Manual för individuell habiliteringsplanering) Korrelationen - mellan skattad sammantagen måluppfyllelse och medelvärdet av skattningar av enskilda mål - är klart signifikant, r=0,67. Korrelationen mellan skattad måluppfyllelse och genomförandet av överenskomna aktiviteter är också signifikant men väsenligt lägre liksom korrelationen med skattningen av hur samarbetet varit. Detta tyder på att man värderar varje sak för sig och att skattningarna inte bara uttrycker en allmän nöjdhet med habiliteringen. Det tyder också på en god överensstämmelse oavsett värderingen sker i dialog med personalen på habiliteringen eller anonymt i form av frågeformulär som läggs i slutet kuvert. 11

Samband mellan skattad sammantagen måluppfyllelse och medelvärdet av måluppfyllelse för enskilda mål. Korrelation: r =,67 060 8 Medelvärdet av enskild måluppfyllelse** 7 6 5 4 3 2 1 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Hur sammantagna måluppfyllelsen skattats* 95% konfidens *Sammantagen måluppfyllelse- skattas av familjen på en skala med 4 definierade skalsteg (bilaga 3). **Medelvärdet av enskild måluppfyllelse - baseras på skattningar som familjen gjort på en steglös skala som ges numerisk värde i efterhand(se Manual för individuell habiliteringsplanering) I figuren kan man se överensstämmelsen mellan skattad sammantagen måluppfyllelse och medelvärdet av enskilda skattningar. Störst är överensstämmelsen hos dem som inte tycker att målen har uppnåtts nästan alls. Det finns ett fåtal där de olika värdena avviker mycket från varandra. I dessa fall har man haft ovanligt många enskilda mål i planen, 8-10 stycken. Resultatet för de enskilda målen har varit mycket varierande - vissa är inte alls uppfyllda och andra helt uppfyllda. Detta försvårar sannolikt den sammantagna skattningen. Det kan också vara sannolikt att målens angelägenhetsgrad påverkat den sammantagna skattningen av måluppfyllelse. Viktiga mål väger tyngre vid en sammanvägning än mindre viktiga. Slutsatsen blir att det fungerar relativt bra att göra en sammanvägning av måluppfyllelse utifrån flera enskilda mål. Manual Utifrån erfarenheterna av projektet och resultaten efter implementeringen har vi skrivit en manual för individuell habiliteringsplanering (Granat och Thörnlund, 2004 2 ). Den tar framför allt fasta på själva processen vid utvärdering och upprättande av den individuella habiliteringsplanen. Instrumentet i sig är mera underordnat. Det kommer att förändras efterhand t ex när barnversionen av ICF blir färdig. Processen ser vi som mer generellt giltig, även om den förstås också justeras vid behov. Manualen innehåller riktlinjer för dokumentation i datajournalsystemet Profdoc. 2 Granat, Tina och Thörnlund, Madeleine (2004). Manual för individuell habiliteringsplanering. Barn- och ungdomshabiliteringen informerar. Landstinget i Uppsala län. Reviderad upplaga 2006. 12

Utbildningar Ett annat resultat av projektet är att vi planerat och genomfört två utbildningar. Den första gällde målrelaterad utvärdering och genomfördes hösten 2004. Den andra har fått namnet Det planerande mötet och genomfördes under våren 2005. Så gott som all personal har deltagit i dessa utbildningar. Det planerande mötet är en tvådagars utbildning som omfattar hela habiliteringsprocessen från förberedelser före mötet, utvärdering av tidigare plan, ny kartläggning, prioritering av behov, målformulering, planering av aktiviteter, fördelning av ansvar för planens genomförande samt överenskommelse om uppföljning. Utbildningen bygger på konkreta övningar, rollspel och diskussioner. Hemuppgift ges mellan två utbildningstillfällen som ligger med en månads mellanrum. Särskild vikt har lagts vid målformulering och utvärdering av mål eftersom projektet visat att detta var en springande punkt för att kunna göra en bra habiliteringsplanering. Exempel på frågeställningar i arbetet runt målen har varit: - Hur formulera mål i den gemensamma habiliteringsplanen kontra de yrkesspecifika målen? - Vems är målet? Vem har valt det? Vem har formulerat det? Vem har störst motivation att arbeta för målet? - Hur avgränsar man sin egen roll på habiliteringen om målet för familjen omfattar fler aktörer? - Vad och hur kan man samordna med andra målplaner i skola, korttidshem, LSS? - Hur kan man arbeta med mål även om man har olika syften t ex familj och profession? Utbildningen har visat på behovet av en bred och förutsättningslös kartläggning, även när man känt en familj en längre tid. Det finns ett noggrant genomarbetat koncept för utbildningen (Thörnlund och Olofsson, 2005 3 ). Kursen kommer fortsättningsvis att ges till nyanställd personal. Fortsatt utveckling Idag använder vi de målområden som beskrivits ovan som checklista för kartläggning av behov såväl hos barn som hos övriga i familjen. Arbetet med ICF: barnversion pågår just nu och vi ser i dess förlängning en utveckling där vi anpassar kartläggningsinstrumentet till ICF. Arbete pågår med att utforma och införa ett likartat arbetssätt för vuxna personer som kommer till vuxenhabiliteringen. Det kräver anpassning så att det passar människor med olika svårigheter t ex minnessvårigheter, bristande språkförståelse eller utvecklingsstörning. Vi behöver också modifiera formerna för att göra planer så att de passar olika funktionshindergrupper och åldrar, även när det gäller barn och ungdomar. Grundmodellen kan vara lika men formerna för genomförandet måste kunna variera. 3 Thörnlund, Madeleine och Olofsson, Rolf (2005) Det planerande mötet. Kursmaterial. Habilitering och Hjälpmedel, Landstinget i Uppsala län. 13

Inledning Den individuella habiliteringsplanen är ett viktigt instrument inom habilitering för att möjliggöra delaktighet och inflytande för föräldrar, barn och ungdomar. Habiliteringsplanering kan ses som en process som omfattar förberedelser, kartläggning av behov, formulering av mål, överenskommelser om insatser och ansvarsfördelning samt uppföljning och utvärdering. Inom barn- och ungdomshabiliteringen i Uppsala län har vi under flera år arbetat stegvis med olika frågeställningar i processen: Hur ska familjen och vi själva förbereda oss inför planeringsmötet? Hur ska vi kartlägga behov? Hur kan mätbara mål formuleras och vilka områden är viktiga att sätta mål för? Hur ska vi följa upp och utvärdera den individuella habiliteringsplanen och samarbetet mellan familjen och habiliteringen? Syfte Syftet med det projekt som redovisas har varit att skapa en modell för att utvärdera de individuella målen i habiliteringsplanen och samtidigt utvärdera verksamheten vad gäller måluppfyllelse, genomförande av habiliterande aktiviteter och samarbete. Metod Utvärderingsinstrument Instrumentet som används vid utvärderingen utgår från REAL (instrument för utvärdering av effekter av habiliteringsinsatser). REAL har utarbetats av Ann-Sofie Holmberg och Lena Björnhage inom ramen för ett magisterarbete vid Mälardalens högskola (Holmberg, 2005 1 ). Tillämpningsmaterialet som vi använder i detta projekt har utvecklats med deras tillåtelse. Materialet omfattar informationsblad I informationsbladet beskrivs vad en individuell habiliteringsplan är, varför den görs och hur det går till att göra en plan samt att följa upp och utvärdera den. Se bilaga 1. formulär för individuell habiliteringsplan med inbyggd utvärdering Habiliteringsplanen omfattar en kartläggning av den aktuella situationen. Syftet med kartläggningen är att kartlägga behov som man ska sätta mål för under den aktuella tidsperioden. Det finns i formuläret utrymme för de mål som sätts, de aktiviteter eller åtgärder som är aktuella för att målen ska kunna uppnås samt vem som är ansvarig för respektive aktivitet eller åtgärd. De enskilda målen knyts till ett målområde. Det finns nio målområden. Fyra områden handlar om barnet självt: hälsa och välbefinnande, personlig utveckling, förmåga att klara vardagsaktiviteter och samspel med andra. Fyra områden handlar om hela familjen: föräldrars kännedom om samhällets stöd och service, förutsättningar att stödja barnets utveckling, behov av eget stöd och familjens vardagsfungerande. Ett område handlar om samverkan med andra kring barnet. Dessa generella målområden har tagits fram i samverkan med föräldrar. Det är områden som 1 Holmberg, Ann-Sofie (2005) Muntlig kommunikation. 4

Bilaga 1, folder Individuell habiliteringsplan Individuell habiliteringsplan vid Barn-och ungdomshabiliteringen Har du frågor om habiliteringsplaner? Kontakta Tina Granat, 018-611 68 82 Madeleine Thörnlund, 018-611 62 51 barnhabiliteringen@lul.se Barn- och ungdomshabiliteringen erbjuder alla familjer en individuell habiliteringsplan Habilitering och Hjälpmedel Individuell habiliteringsplan Vad är en individuell habiliteringsplan? Habiliteringsplanen är en överenskommelse mellan er som familj och oss på habiliteringen om hur vi ska arbeta tillsammans. De mål vi sätter upp och de aktiviteter vi planerar, skrivs ned i planen som sedan undertecknas, både av föräldrarna och kontaktpersonen på habiliteringen. Äldre barn och ungdomar deltar i planeringen. Varför en individuell habiliteringsplan? Syftet med en individuell habiliteringsplan är - att göra er som familj delaktiga i planering och genomförande av habiliteringsinsatserna - att göra tydliga överenskommelser om hur vi tillsammans ska arbeta för att nå uppsatta mål - att vi med jämna mellanrum utvärderar vad som uppnåtts med insatserna och hur vårt samarbete har fungerat. Barnets och familjens behov är vägledande Det är era behov som ska vara vägledande. Det som är mest angeläget för er måste tas upp till diskussion. Hur önskar ni att vardagen ska se ut hemma, på förskola/skola och på fritiden? Vad är mest angeläget att försöka förändra? Kan detta uppnås? I så fall, inom vilken tid? Hur kan vi samarbeta kring detta? Vilka möjligheter har ni att praktiskt delta i barnets träning/behandling? Så här gör vi habiliteringsplanen Först går vi igenom vilka områden som vi ska sätta mål omkring. Exempel på områden: Barnets kropp och hälsa. Barnets personliga utveckling. Barnets förmåga att klara vardagsaktiviteter. Barnets samspel med föräldrar, syskon, andra barn och vuxna. Familjens vardagsfungerande. Föräldrarnas/nätverkets förutsättningar att hjälpa barnet att utvecklas. Föräldrarnas behov av eget stöd. Föräldrarnas kännedom om samhällets stöd och service. Samverkan med andra kring barnet. Vi formulerar sedan målen tillsammans. Vi kommer gemensamt överens om vilka aktiviteter som ska göras för att nå målen och vi bestämmer vem som ansvarar för vad. Vi bestämmer också när vi tillsammans ska följa upp och utvärdera planen samt när en ny plan ska göras. Er kontaktperson på habiliteringen är ansvarig för att den individuella habiliteringsplanen följs upp och förnyas.