Orvar Löfgren, Anne-Marie Palm och Ingrid Røder NYTÄNDNING

Orvar Löfgren, Anne-Marie Palm och Ingrid Røder NYTÄNDNING En rehabiliteringsmodell för stressrelaterad ohälsa En rapport från en delstudie inom projektet Ett friskare arbetsliv en del av Projekt Kompetensförsörjning. Delprojektet är initierat av Försäkringskassan och Länsarbetsnämnden i Jönköpings län Finansierat av Europeiska Socialfonden 1

Kraschlandning På jobbet var jag spindeln i nätet, den som alltid fick snacka med gubbarna på golvet. "Det ordnar Bergström", sa man om allt. Jag har alltid ställt upp. Arbetet var min hobby. Vi gick över till treskift och då blev det riktigt illa. Folk ringde på mobilen och sände SMS hela tiden: "Nu är det panik - ring!" eller ibland bara för att prata lite. Dom visste att dom alltid kunde få fatt i mig. Jag stängde bara av den när jag gick på hockey - det var enda gången jag riktigt kopplade av. Annars malde det bara runt i huvudet: Företaget, företaget. Folk varnade mig, men jag ville inte höra: jag är stresstålig, det är inget fel på mej! En vårdag glömmer jag aldrig. Jag hade inga föraningar, bara svårt att sova som vanligt, vaknade tidigt, låg och tänkte på allt som skulle fixas på jobbet. Somnade om och vaknade med sprängande huvudvärk, fattade ingenting, tog mig till trappan för att hämta huvudvärkstabletter i köket, föll bara ihop i trappan, vet inte hur länge jag var avsvimmad, fradga i munnen och kallsvett. Tog en Ipren och en Red Bull och la mig. När jag vaknade var jag riktigt dålig, ringde till jobbet och sa att jag blir lite sen idag. Upptäckte att jag inte kunde läsa tidningen, allt blev bara suddigt. Gick till jobbet och kunde inte läsa ritningarna heller, sa till chefen: jag kan inte läsa, måste gå till en optiker. Jobbade mina tio timmar och så hem igen, nästa morgon var det riktigt dåligt, värk i armen, nu får jag infarkt som farsan tänkte jag, det surrade i huvudet, jag kallsvettades. Ringde till vårdcentralen, dom tog en massa prover och EKG men kunde inte hitta något. Så tog läkaren in mig och sa: jag skulle inte bli förvånad om du blir hemma ett halvår. Du är inte klok, sa jag. Hon sjukskrev mig direkt. Jag ringde till jobbet och sa som det var. Deras första fråga var,"kan du inte vara med på inventeringen i alla fall på fredag och lördag? Dom fattade ingenting! Ibland hade jag önskat att jag hade kollapsat på jobbet, bara säckat ihop så att dom fått ringa efter ambulans, då hade alla sett hur illa det var. Då hade folk blivit skrämda. Nu svimmade jag ensam hemma. Man skulle ha ett plåster i pannan när man besökte jobbet så folk skulle fråga: vad har hänt med dig, eller ett par kryckor skulle man haft. Så fick jag gå till sjukkassan för första gången. Sa åt tjejen: slå in mitt namn i datorn så ska du se att det kommer upp noll, så långt tillbaka du vill. Jag har aldrig haft en sjukdag... Så berättar Lennart, mellanchef på en möbelindustri och en av deltagarna i det projekt om vägen tillbaka från sjukskrivning, som vi arbetat med under det senaste halvåret. Syftet är att stärka sambanden mellan kropp, medvetande och livssituation i en modell för rehabilitering av långtidssjukskrivna. Vårt arbete är en del av ett större EU-projektet med namnet Kompetensförsörjning, organiserat av Länsarbetsnämnden i Jönköping. Försäkringskassan ansvarar för ett av de elva delprojekten, Ett friskare arbetsliv, och det är här vi ingått. Bakgrunden är denna. Många av dem som sjukskrivs i kategorin stressrelaterad ohälsa, utmattningssyndrom, eller beskrivs med ett begrepp som utbrändhet befinner sig i en situation där fysiska och psykiska symtom flätas in i varandra. Man har hamnat i en situation där man under allt starkare stress ignorerat kroppens signaler och behov och så plötsligt hamnar i en situation där kroppen säger NEJ med stort eftertryck. Liksom hos Lennart är deras överraskning ofta stor - hur hamnade jag här? Som Riksförsäkringsverkets kartläggningar visat är denna snabbt växande kategori av 2

diagnoser speciellt problematiska eftersom de ofta resulterar i långvariga sjukskrivningar. Den ofta diffusa symtombilden gör även rehabiliteringen svår. Den rehabilitering som idag erbjuds begränsas ofta till medicinering: anti-depressiva medel, smärtstillande preparat och sömnmedel. I bästa fall erbjuds samtalskontakt med en kurator och kanske behandling hos en sjukgymnast, men väntetiderna kan vara långa. För många sjukskrivna med diagnoser där fysiska och psykiska besvär kombineras saknas ofta ett helhetsgrepp. Rehabiliteringen sker ofta i en sektoriserad värld, där olika instanser och vårdgivare agerar utifrån olika förutsättningar. Hur kan vi skapa bättre alternativ? Vårt projekt har haft ett dubbelt syfte, dels att utveckla en ny och integrerande behandlingsmodell för långtidssjukskrivna med stressrelaterade psykiska och fysiska problem, dels att bedriva forskning kring sjukskrivnas situation och väg tillbaka till arbetslivet. I det följande kommer vi främst att diskutera behandlingsmodellen; forskningsresultaten redovisas i andra sammanhang. Här presenterar vi först uppläggningen av vårt projekt, beskriver så några av de problem och behov som deltagarna förde med sig in i behandlingen, därefter redogör vi för hur vi arbetat och avslutar så med några tankar kring hur man kan gå vidare. Kropp, känsla och tanke Vi har valt att kalla vårt projekt ett dialogprojekt, med en dialog på flera nivåer - mellan kropp och medvetande, mellan fysiska och psykiska reaktioner - mellan hem, arbete och den totala livssituationen. Men dialogen handlar även om en samverkan mellan tre olika kompetenser. Här har samtalsterapeuten och kultursociologen Anne-Marie Palm, kroppsterapeuten och sjuksköterskan Ingrid Røder arbetat tillsammans med etnologen, professor Orvar Löfgren från Lunds universitet. Han ingår i den tvärvetenskapliga forskargruppen Pacemaking som startades i Lund år 2002 på initiativ av professor Bodil Jönsson vid CERTEC för att analysera olika aspekter på de stigande sjuksskrivningstalen. För vårt delprojekt har samarbetet med de andra pacemaking-projekten i Jönköping varit en viktig resurs 1. Utgångspunkten har varit en behandlingsform som Anne-Marie Palm och Ingrid Røder utvecklat under de senaste tjugo åren i Köpenhamn. Här varvas en speciell form för kroppsbehandling, holistisk avspänning, med samtals- och gruppterapi. Det har visat sig att dessa olika behandlingsformer tillsammans skapar en bättre förståelse av hur kropp och medvetande fungerar tillsammans. I avspänningsbehandlingen går det att läsa av många kroppsreaktioner som först kan vara omedvetna för klienten, men som senare kan verbaliseras och bearbetas i samtalsterapin kring livssituationen. Det är denna behandlingsform vi prövat i Jönköping på en grupp med sju deltagare, 1 Orvar Löfgren har under de senaste åren lett ett forskningsprojekt kring Den nya ekonomin. Hans senaste bok, skriven tillsammans med Billy Ehn, analyserar de svenska universitetens arbetsmiljö. (Hur blir man klok på universitetet? Studentlitteratur 2004.) Anne-Marie Palm är mag.art i kultursociologi från Köpenhamns universitet. Hon är diplomerad gestaltterapeut och har arbetat som terapeut i Lund (se www.palm-dialog.se) och som ledare av kliniken CONtraSULT i Köpenhamn. Ingrid Røder är ursprungligen sjuksköterska, men arbetar sedan länge som avspänningspedagog, utexaminerad från Skolen for Holistisk afspænding i Köpenhamn, hon har därutöver en mastersexamen från O.I.P.R i Paris. Vårt projekt ingår i den Jönköpingssatsning som omfattar professor Bodil Jönssons studie 'Pacemaking- ett instrument för reflektion om rytm, tid och stress' (se www.certec.lth.se/pacemaking/rapportjonkoping.pdf) samt professor Tapio Salonens studie av liv och arbete i Sävsjö. Projektsamordnare har varit Susanne Rundqvist vid Fösäkringskassan i Jönköping och vi är henne ett stort tack skyldiga för det fina stöd vi fått under studiens genomförande. Ett varmt tack även till deltagarne i gruppen, som generöst delat med sig av sina erfarenheter av och synspunkter på sjukskrivningens problem. 3

fem kvinnor och två män, som förmedlats genom försäkringskassan. Med ett undantag var de, eller hade varit sjukskrivna. Gruppen har stora variationer, både vad gäller sjukdomshistoria och sjukskrivningens längd. Gemensamt för flera är dock att de haft mellanchefsställningar eller varit tjänstemän med eget ansvarsområde - en ofta utsatt position med krav som kommer både uppifrån och nedifrån. De är mellan fyrtio och sextio år och har alla sjukskrivits på grund av för hög arbetsbelastning med diagnoser som utmattningsdepression eller STUR (stressutlösta utmattningsreaktioner). Under ett halvår har vi följt dem i intervjuer, samtalsterapi, kroppsbehandlingar och gruppdiskussioner. Detta material har vi så kompletterat med ytterligare intervjuer med andra sjukskrivna och med handläggare, personal på försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Vi har så ställt vårt material mot andra undersökningar och fallbeskrivningar, inte minst i ett samarbete med andra pågående projekt i andra delar av landet 2. Vägen in i sjukskrivningen Ett slående drag i deltagarnas berättelser om sjukdomsförloppet är den dramatiska scenväxlingen. Många har upplevt sig som starkt engagerade i sitt arbete, närmast gifta med jobbet. Man har jobbat allt mer intensivt, fått nya uppgifter, haft svårt att säga nej, men även känt en stolthet över att kunna klara 'allt'. Sällan eller aldrig har de varit sjukskrivna tidigare. I takt med att stressen ökat har man kunnat känna sig mer irritabel, man har haft sömnproblem, vaknat tidigt om morgnarna och tänkt på allt som ska ordnas. Jobbet har invaderat de flesta av dygnets timmar och man har kanske försummat sitt andra liv. Vägen fram till krisen kan ha varit lång, ofta som en smygande överbelastning, en acceleration där den goda stressen - entusiasmen och glädjen inför att göra ett bra jobb och stegen vidare i yrkeskarriären - efterhand har ersatts av en negativ stress. Ett genomgående tema är beskrivningen av stressfasen som en form av ökad insensibilitet. Man har gjort sig okänslig för kroppens signaler och behov, döv för andras varningar och råd: Har inte kunnat säga nej, jag tänkte alltid: ös bara på lite mer så fixar det sig. Jag kunde gå igenom fabriken och på två minuter fatta tjugo beslut. Hade full pejl på allt, det hade jag. Det var nästan tvångsmässigt: det vore väl fan om jag inte skulle kunna få det att gå! En annan deltagare uttrycker det så här: Det är som om man springer extra fort sista tiden. Man bara stänger av, blir irritabel. De två sista åren hade jag ett häftigt humör, alltmer kort stubin. Jag kunde tända på alla cylindrarna för ingenting. I denna accelerationsfas har många fortfarande känt sig oövervinneliga. "Jag var så stark, tyckte jag var odödlig", minns en tredje, "det där med utbrändhet trodde jag bara inte på!" Det är ofta en dramatisk scenförändring som beskrivs. Ena dagen är man fortfarande en arbetets hjälte, nästa dag så brister det. En natt trillar man nerför trappan, en morgon kan man inte ta sig ur bilen på väg till jobbet eller svimmar på arbetsplatsen. Man kan stå framför entrén och ha glömt portkoden, eller befinner man sig på busshållplatsen och kan 2 En jämförande diskussion av erfarenheterna från dessa andra projekt ägde rum i en workshop som vi den 11 februari 2005 organiserade vid Lunds universitet: I sjukskrivningens landskap. Liv, arbete och hälsa. Resultaten kommer att publiceras i andra sammanhang. 4

plötsligt inte röra sig. Plötsligt går "allt i bitar", man "går i väggen", "det hela bara brister". Man blir som paralyserad, får minnesluckor och yrsel, världen gungar, man kan ingenting, hamnar hos doktorn och så plötsligt är man sjukskriven. Många noterar sin överraskning: ska jag verkligen vara sjukskriven så länge, ska det ta så lång tid att bli bra igen? Ord som att gå i väggen eller bli utbränd är vändningar som man gärna tar till i sådana här sammanhang. En bättre bild kan vara att man kraschlandar, faller ihop. Hissen susar inte längre upp mot tionde våningen, utan rasar ner i källaren. Under lång tid har man försökt lyfta sig själv i håret, nu släpper man taget och faller ihop. Det kan vara en skrämmande upplevelse, eftersom man går från ett läge där man ofta ser sig som högpresterande till något radikalt annat - en nästan främmande person, som är både orkeslös och hjälplös. Självkänslan tar stryk, särskilt som man ofta känner att omgivningen, inte kan sätta sig in i ens nya situation. Man har gått från att göra sig okänslig till att plötsligt bli överkänslig. Orkar inte med intryck, kontakter med andra, klarar inte ljud- och ljusimpulser. Till och med invanda dofter kan plötsligt bli våldsamma. Det blir hela tiden "för mycket". Kroppen värker. Vardagens rutiner antar plötsligt karaktären av herkulesuppgifter. "Det kunde bli ett dagsverke bara att duscha och tvätta håret". Orkeslösheten kombineras ofta med handlingsförlamning. Man gruvar sig inför att ringa ett samtal eller svara i telefon. "Jag minns hur jag en hel dag satt och stirrade på en blomkruka för att bestämma mig om jag skulle vattna den". Flera berättar om hur de tappat orienteringsförmågan i tid och rum: En vinterkväll klockan åtta trodde jag att det var åtta på morgonen, drog min dotter ur sängen och tog på overallen. Körde till dagis och kunde inte förstå att det var stängt och släckt, stod och ryckte i dörren med en sömnig unge. Man blir även överkänslig för andras kommentarer, undviker den gamla arbetsplatsen, tolkar andras tystnad eller blickar som laddade, anklagande eller ömkande. Behandlingsmodellen Hur har vi arbetat med dessa problem? Kroppsbehandling och samtalsterapi har varvats under fyra månader. Varje deltagare har fått tolv kroppsbehandlingar om drygt en timma, den enskilda samtalsterapin har bestått av åtta sessioner om en och halv timme varannan vecka. Förloppet har inletts och avslutats med en diskussion i hela gruppen. Till detta har fogats etnologiska intervjuer om livs- och arbetssituationen med varje deltagare. Kroppsbehandlingen bygger på den form av holistisk avspänning som sedan 1950-talet utvecklats i Danmark. Avspänningspedagoger utgår från den psykofysiska kroppen, behandlingen skapar en dialog på såväl yttre som inre plan, målet är att skapa ett större kroppsmedvetande samt att få klienten att se sammanhang mellan de kroppsliga besvären och den egna livssituationen. (I en bilaga, s 18 presenteras arbetsformen närmare.) Samtalsterapin startar med en grundlig intervju om deltagarens livs- och arbetssituation. Hur ser uppväxtvillkoren ut, eventuella syskon, partners och barn? Hur beskrivs sjukdomsbilden? Det följande terapeutiska arbetet kan beskrivas som kognitivt och upplevelseorienterat. Här varvas samtal med avspännings- och meditationsövningar. I samtalsterapin används även andra tekniker, det kan vara bildterapi, drömarbete, 5

kroppsövningar eller fantasiresor. Även här ligger fokus i hög grad på uppmärksamhetsoch medvetenhetsträning, inte minst på kroppens reaktioner. Det gemensamma arbetet har anpassats till de enskilda klienternas behov och situation, men i det följande vill vi presentera förloppet i lite mer generella termer. I krisens första stadium Om den stressade kan sägas vara mest i sitt huvud, där tankarna susar runt och kroppens signaler ignoreras, så är den utmattade alltså mest i kroppen, märker dess obehag. Under lång tid har livsproblemen somatiserats. Nu håller smärtor, sömnproblem och trötthet uppe stressnivån. I modlösheten har all energi dränerats från huvudet (man upplever ofta en nedsatt koncentrations- och minnesförmåga, yrsel och svårigheter med att styra kroppen). Deltagarna uppvisade en omfattande provkarta på kroppssymtom, förutom sömnproblem och magont, handlade det ofta om smärtor i nacke, bröst och axelparti. I detta första skede erbjöds avspänningsbehandling sex veckor i rad. För kroppsterapeuten var det slående att deltagarna hade mer spända muskler än hon någonsin tidigare mött under sin tjugoåriga praktik. Musklerna var antingen spända som ett massivt muskelpansar (håll er borta!), eller alltför sträckta (uppgivenhet). Käkarna var sammanbitna, axlarna uppdragna, lederna fastlåsta, musklerna spända, kroppen skev, andningen ofta ytlig. Den spända kroppen sög åt sig energi, eller som någon uttryckte det: "Det är som om världen krymper." Den inledande avspänningsbehandlingen har ett viktigt drag - den är kravlös - i den mening att klienten inte behöver göra något. Klienten ligger på ett underlag, påklädd. Det är behandlaren som lägger kroppen tillrätta, sträcker leder, bearbetar muskler. Det är en blid och behaglig behandlingsform som ofta skapar en känsla av välbehag och omsorg. I detta skede är den upprepade avspänningsbehandlingen en förutsättning för att samtalsterapin kan gå igång. Avspänningspedagogiken gör klienten uppmärksam på kroppsoch sinnesintryck, ökar både kroppsmedvetande och självinsikt. Det som har skett vid en utmattningskris är att man nu i så hög grad lever i kroppen med alla dess obehag. Behandlingen gör att den överbelastade kroppen får lov att slappna av, släppa taget, stressa av. Gradvis kan klienten börja märka sina kropp igen, bli kroppsmedveten. Genom denna process blir det möjligt att kunna använda huvudet igen, men på ett nytt sätt där kroppen också är med. Det handlar om integration. Nu har man en möjlighet att stämma av sina valmöjligheter med kroppens olika reaktioner, lyssna till dess signaler. Eller som en deltagare uttryckte det: "All den energi jag har använt för att hålla mina axlar spända kan jag nu använda till något bättre." I inledningen testades deltagarnas förmåga att registrera trötthet i musklerna. Klienten ligger på rygg, knyter höger hand, lyfter armen lite från underlaget och blir ombedd att spänna armen så mycket som möjligt och så släppa spänningen så fort man kan märka trötthet i armen. (Det handlar alltså inte om att försöka spänna så länge som möjligt.) Normalt märks tröttheten efter 5-10 sekunder. Så prövar man samma uppgift med höger ben och vänster arm och vänster ben. Ingen av deltagarna släppte spänningen inom tio sekunder. Denna enkla test berättade om en bristande förmåga att märka signalerna från kroppen eller en tendens att ignorera tröttheten - att fortsätta över alla gränser. Efteråt 6

kunde flera märka mjölksyran i musklerna och det obehag den skapar. Kanske handlade deras ihärdighet om en ingrodd tendens att bita ihop för att uppfylla andras förväntningar. Samma undersökning gjordes vid en av de avslutande behandlingarna fyra månader senare och nu kunde de flesta stanna upp och märka tröttheten innan de tio sekunderna gått, men för några gick det fortfarande inte. Behovet av självomsorg Både samtalsterapi och kroppsbehandling fokuserar till en början på självomsorg. Den startar i högst vardagliga ting och basala behov: regelbundna måltider, vila, rörelse, dagsljus, social kontakt och sömn. Många har i sina stressade liv släppt taget om många av dessa rutiner,slarvat med eller ignorerat behov. Det gäller att få stöd till en mer givande vardag på flera plan. Flera har till exempel stora sömnproblem. Tankar, bekymmer och oro håller en vaken. Enkla tekniker, som att skaffa ett avslappningsband eller lära sig att flytta tankar och bekymmer som mal i huvudet ner på ett papper, kan vara effektiva. Deltagarna beskriver den sociala isolering man både frivilligt och ofrivilligt hamnade i. Det blev plågsamt att möta människor, att förklara sin sjukdom, eller få hurtiga råd om "att ta sig samman", en telefonsignal kunde vara ett hot. Somliga känner sig även utsatta för indirekt kritik. Är de verkligen sjuka, när de kan klippa gräset eller se till hästen? De som har varit gifta med jobbet har samtidigt skurit bort mycket av det som tidigare var givande på andra ställen i tillvaron, hobbies, fritid, nära personliga relationer, i takt med att arbetet blev allt viktigare. Allt det som skulle ge dem näring i arbetet har fallit bort, och nu när de är sjukskrivna saknar de mycket av denna stimulans och detta stöd. För de närmaste anhöriga kan det dessutom vara svårt att hantera den nya person som träder fram i denna första fas av sjukskrivningen. Den duktiga men stressade pappan, dottern eller maken är plötsligt någon helt annan och dessutom ofta en besvärlig person, som man inte riktigt förstår sig på. I den inledande samtalsterapin finns det ett stort behov av att få diskutera sina reaktioner inför krisen och omgivningen. Flera upplever att de har svårt att få grepp om verkligheten och sin nya situation - känslan av att allt seglar. Under denna första fas handlar det alltså i hög grad för behandlaren om att ge omsorg, att lyssna och erbjuda verktyg för självomsorg och lära ut olika sätt att lyssna till kroppen. "Lusten driver verket" är ett ordspråk som påminner om att all konstruktiv förändring måste utgå från lust och energi. Den första behandlingsfasen går ut på att försöka skapa ny energi och först nu blir det möjligt att få perspektiv på den egna situationen och sjukrollens dubbla ansikte, den kan både vara ett beskydd och en bur. Sjukskrivningsperioden innebär som sagt ofta en social isolering, därför blir det viktigt att ta fatt i vad man förr hade lust till utöver arbetet. Vilka lustbetonade aktiviteter har man släppt, vilka sociala kontakter vill man slå vakt om? Hur skaffar man sig social näring? Somliga får snabbt blick för dessa behov, för andra tar det längre tid. Några märker även 7

att de får ta det försiktigt med stegen ut i världen, de blir lätt överstimulerade. Nu blir det viktigt att fundera över vad man vill med sitt liv. Hur ska den närmaste framtiden se ut? Om man nu hade fritt val vad skulle man önska sig? I detta skede är det möjligt att reflektera över de arbetsuppgifter man haft. Vill man fortsätta med sina gamla arbetsuppgifter och vill man i så fall tillbaka till den tidigare arbetsplatsen eller inte? Vad var det i den gamla arbetssituationen som var stressande och vilka andra krav i livet påverkade situationen. Ofta är ju arbetssituationen bara ett av flera krävande inslag i livet. För flera av deltagarna innebar förändringar i familjesituationen ytterligare press. Det kunde vara ett par gamla föräldrar som behövde mycket hjälp osv. Lyssna till kroppen Överväganden om framtiden kan behöva lång tid att mogna och de beslut man gör måste intebara göras med huvudet, de måste vara välgrundade, noga övervägda och förankrade i kroppen. Återigen skapar kroppsbehandlingen en viktig plattform för val som kan vara svåra, för när spänningar släpper lägger man bättre märke till sig själv, får större handlingsutrymme, kan märka gränser, lust och behov. I samtalsterapin kan man ta ställning till stort och smått inför ett första återbesök på arbetsplatsen eller en planerad arbetsträning. Hur ska jag kunna formulera mina önskemål och även hålla fast vid dem? Det kan handla om till synes enkla ting som att slippa ha telefon en tid, val av arbetsmiljö och arbetskamrater, eller en tydlig och klar definition av arbetsuppgifterna. De beslut som kan tas, när man varvar avspänningsbehandling och samtalsterapi gör att man kan träffa beslut med större tyngd, inte bara som intellektuella spel. Man kan känna efter i kroppen om de verkligen stämmer. Den förbättrade muskulaturen samlar kroppen och bidrar till en starkare självkänsla. Sådana beslut är mer pålitliga både för en själv och omvärlden. Risken är annars att huvudet snabbt fattar beslut som kroppen inte kan leva upp till i denna känsliga fas. Det blir ett pressat ja som omedvetet kan övergå i ett nej - motviljan sätter in. Låt oss ge ett exempel: En deltagare har gått tillbaka till sin gamla arbetsplats, tilldelats ett rutinjobb som bara är en tillfällig lösning och något han inte trivs med. Nu har han i flera dagar grubblat över sin framtid och haft sömnsvårigheter igen. Han överväger om han ska gå till sin läkare och be om att få återgå till partiell sjukskrivning eller om ska han satsa på ett nytt erbjudande, att pröva ett helt annat jobb på arbetsplatsen med andra sociala kontakter. Det känns som ett stort steg. I samtalsterapin prövar han ett experiment vi ofta använt. Det förutsätter att man har skapat sig ett större kroppsmedvetande genom avslappningssessionerna, så att man kan lägga märke till kroppen, dess reaktioner och inte minst vila i dess tyngd. Han ombeds sätta sig med armarna hängande fria, lyfta fram underarmarna med handflatorna uppåt och så välja att lägga de två alternativen i var sin handflata, sluta ögonen och märka tyngden av alternativen i de kupade händerna. Reflektera över dem och så avgöra vilket alternativ som får störst tyngd. Det visar sig att han, som andra i samma situation, kan märka vilket alternativ som väger tyngst - nu är både kropp och medvetande med i processen. Han konstaterar lättad att nu vet han vad han vill, han vill pröva det nya arbetet hellre än att sjukskriva sig igen. Det finns en "timing" i detta: vad låter sig göras när? Om klienten fortfarande är spänd 8

och kroppen värker så saknar hon eller han markkontakt. Denna brist på flexibilitet i kroppen motsvaras på det psykiska planet av en brist på flexibilitet och överblick. Fortfarande är det man märker mest olust eller dödhet. Först när kroppen lossnar kan man komma vidare. Nu går det att utveckla energi, att reflektera, att träffa beslut utifrån en lustprincip. Det som ska till är en vändning från att se sig själv bara som offer för arbetsliv eller sjukdomssymptom, till att bli en aktör med en ett mål och en plan för sitt liv. Det behandlingen syftar till är att visa deltagarna hur de själva måste ta ansvar för sina prioriteringar. De måste uppskatta sig själva nog för att kunna ta detta ansvar - att ta hand om sig själva. I formuleringen av en framtid gäller det även i samtalsterapin att arbeta med den rädsla för ytterligare misslyckande som är en mycket stark faktor. Uppmärksamhetsträning En väsentligt del av samtalsterapin har handlat om uppmärksamhetsträning och hur medvetandet flyttar sig mellan tre zoner (innerzonen: det man märker inne i kroppen, ytterzonen: det som fångar ens uppmärksamhet i den omgivande miljön, eller det som finns i mellanzonen: i huvudet med tankar och fantasier om framtiden eller det förflutna). Denna träning syftar även till att kunna flytta uppmärksamheten. I en situation av stress eller oro kan man välja att gå till kroppen och lära sig att vila i den. Här kan man utveckla tekniker för att komma ur plötslig stress (många deltagare kommer att leva med en låg stresströskel under lång tid), att kunna samla sig (enkla centreringstekniker) och därigenom få markkontakt. Detta handlar i hög grad om att ge tekniker till självhjälp, som man kan träna på hemma. En klient som har svårt att lyssna till kroppens signaler och som ofta skjuter behovstillfredsställelse framför sig kan t ex få i uppgift att under en tid skriva ner varje gång hon märker ett behov - så att hon på ett annat sätt kan ta ställning till om det ska uppfyllas just nu eller ej. I kroppsterapin arbetar vi också med tre zoner. Den yttre zonen - huden, som genom beröring kommunicerar med omgivningen, den inre zonen - de kroppsorgan som bara ger sig till känna när något är fel, och så mittzonen - muskler, bindväv och sinnen, som via nerver både kommunicerar utåt, inåt och upp till hjärnans olika delar och i samarbete med den skapar upplevelser om det förflutna och fantasier om framtiden. Uppmärksamhetsträningen är en mycket viktig del av kroppsbehandlingen och även här handlar det om att skapa nya rutiner och ny eftertänksamhet i vardagen, att inte bara koppla på den autopilot som i så hög grad fick styra det tidigare livet. Behandling och övningar sätter igång en process, som klienten arbetar vidare med genom hemuppgifter, både av fysisk och mental art. Den fysiska delen av uppmärksamhetsträningen skärper klientens medvetande om hur hon eller han använder eller belastar kroppen i olika lägen. Den vanligaste övningen är en avlastande, vegeterande viloposition, som kan ge klienten möjlighet att slappna av och fokusera på inre upplevelser och sinnesintryck. En hårt belastad klient använder till en början endast denna övning. Efterhand som musklerna förbättras läggs fler och fler övningar till. Den mentala träningen övar personen i att hantera belastande situationer på bättre sätt, att få större kontroll. Sätta gränser Varför har just jag hamnat i den här krisen? frågar sig många. Man kan jämföra sig med andra kollegor, som har haft lättare att säga nej eller avgränsa sitt arbete. Problemen ligger inte bara i arbetsöverbelastning utan även i personligheten, i stora ambitioner eller 9

behov av att visa sin duglighet - att få bekräftelse i arbetet. Här kan samtalsterapin ta utgångspunkt i vad det är man har med sig av kulturellt och personligt bagage av förväntningar och krav på sig själv. Hur har man lärt sig det? Omgivningens förväntningar är viktiga här. Man kan till exempel uppleva att man som kvinnlig chef eller arbetsledare har större krav på sig: nu måste man verkligen prestera. Överhuvudtaget är det viktigt att se hur män och kvinnor ofta reagerar mycket olika på de krav som ställs i sådana situationer. Många av deltagarna har haft problem med att sätta gränser och säga nej. I samtalsterapin blir det viktigt att inte tala om sådant i allmänna termer utan att gå tillbaka till och spela upp konkreta situationer, där man inte kunnat säga nej. Finns det andra sätt att hantera sådana situationer? Det kan handla om så enkla ting som att finna nya sätt att säga nej, som passar just den personen. För en av deltagarna var det, t ex, en stor lättnad att kunna hänvisa till sin nya arbetssituation. Istället för att säga det vill jag inte eller kan jag inte kunde han säga: "vet du, jag har andra arbetsuppgifter nu, och kan inte längre ge mig in på det där". För många är det viktigt att lära sig att man även har rätt att ändra sig, gå tillbaka och ändra sitt ja till ett nej - om man har känt sig pressad i situationen. Åter till arbetet Det första återbesöket på den gamla arbetsplatsen kan ge blandade känslor. För somliga har arbetsplatsen laddats om till ett minerat område som man undviker eller känner starkt obehag inför. Många berättar om hur utsatt man kände sig vid detta första besök. Man var spänd och överkänslig: vem hälsar eller hälsar inte, vem säger något? Ofta manifesteras motviljan i ett rent kroppsligt, fysiskt obehag. Kroppen minns denna plats, där den blev överbelastad elle mådde dåligt, och reagerar direkt på miljön. Hur ska man hantera dessa kroppsliga reaktioner? Det finns stort behov av att diskutera dem och även få perspektiv hur man själv tolkade situationen och arbetskamraternas reaktioner i denna mycket laddade situation. Man behöver sortera de blandade känslor man bär på. Det kan vara ilskan över att ha hamnat i den här situationen, irritationen över chefer som inte lyssnade på ens klagomål, arbetskamrater som höll sig undan eller inte ringde under den första sjukdomstiden. Samtidigt kan det vara viktigt att få perspektiv på kollegornas reaktioner. De kan spegla en tafatthet inför hur man ska reagera på en kollegas kris, en rädsla för att samma problem ska drabba en själv eller en mer eller mindre omedveten irritation över att den andres sjukskrivning gett en själv ännu mer arbete. Själv var man kanske heller inte någon lätt arbetskamrat i den sista stressfasen före sjukskrivningen. Det är även viktigt att få grepp om i vilken utsträckning den egna stressen orsakades av för mycket arbete eller av mer eller mindre omedvetna konflikter på arbetsplatsen. För dem som går in i nästa fas av arbetsträning eller avslutar sin sjukskrivning finns det fortfarande ett behov av att diskutera sin situation, testa sina reaktioner. Självförtroendet är fortfarande bräckligt i många fall. Att fastna i sjukskrivningen Vi påpekade tidigare att alltför många människor med en kombination av stressrelaterade fysiska och psykiska besvär riskerar att hamna i långvariga sjukskrivningar, som ibland kan sluta i förtidspensioneringar (övergång till sjuk- och aktivitetsersättning). Det kan 10

vara svårt för handläggare och behandlare att få grepp om situationen och skapa en handlingsplan med tydliga mål. För klienten kan sjukrollen i sådana fall ta över från arbetsrollen. Kropp och medvetande fokuseras på symptomen, t ex ställen i kroppen där man känner smärta. Sjukdomen blir en slags överordnad förklaring som skapar en viss ordning och mening i ens liv. Sjukdomen kan få makt genom vanmakt. Nu behöver man inte längre säga: jag vill inte, jag hinner inte, jag har inte lust... utan jag kan inte, även om jag skulle vilja. Sjukdomen är inte bara ett problem utan även i vissa lägen ett skydd. Vad skyddas man mot och vad hindras man från? Det har varit viktigt för oss att diskutera denna dubbelhet i sjukdomsrollen med klienten. Vad innebär det att all energi sugs in mot sjukrollen och hur kan man flytta fokus? I media diskuteras ofta sjukskrivningsärenden som övergått i mångårig kamp. De är inte många, men fler är sjukskrivningarna där folk fastnar och relationen mellan hjälpinstitutionerna och den hjälpsökande går i baklås. Klienten kan ställas inför en hel uppsättning hjälpare: företagsläkaren, kuratorn, arbetspsykologen, arbetsterapeuten, handläggare på försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Relationen mellan parterna är ömtålig. Vem är personen som sitter framför mig, bläddrar i mina papper? Hon eller han ska kanske ta ställning till nya rehabiliteringserbjudanden, testa möjligheter till arbetsträning eller besluta om fortsatt sjukskrivning. Det är både en myndighetsutövare och en hjälpare jag har framför mig. Hur goda avsikterna än är från båda sidor så är relationen asymmetrisk. Ur denna asymmetri försöker man bygga upp ett samarbete, formulera mål, skissa på en framtid. Så långt så gott, men när det uppstår problem och konflikter så visar sig maktrelationen: handläggarens makt och klientens vanmakt. Klienten kan reagera på olika sätt, vädja om hjälp, hänvisa till sin sjukdomssituation på sätt som ibland kan upplevas som obstruerande. Båda parterna kan känna sig utnyttjade. Rollerna polariseras, handläggaren blir polis, klienten frustrerad och kanske motvillig. Båda riskerar att fastna i konflikten: klienten ses som besvärlig, handläggaren som maktfullkomlig. Det hela kan sluta i en schackmatt-situation med två frustrerade förlorare. En erfarenhet vi gjort är att det är viktigt att alla involverade parter befinner sig i fas. Det krävs att klienten har hunnit få en vision av vad han eller hon vill med sitt liv, utöver rollen som sjukskriven. Om inte klienten hunnit till ett läge där lusten och modet till förändring har infunnit sig, blir det lätt halvhjärtade försök att pröva nya alternativ eller gå igång med arbetsträning. Motviljan och ängslan kan skapa nya hinder. Det är viktigt att inte undervärdera klientens rädsla för att misslyckas igen. Samarbetet mellan kropps- och samtalsterapeut På samma sätt som utmattningsdepressioner kan ha sin rytm, sitt förlopp och sina faser har återhämtningen och rehabiliteringen det. I diskussionen om i vilket tempo förändringsarbetet ska fortsätta, blir i vår arbetsmodell det täta samarbete mellan kroppsoch samtalsterapeut viktigt. Några människor reagerar snabbare på samtalsterapi än kroppsterapi, för andra är det precis tvärtom. För vår grupp visade det sig vara viktigt att starta med kroppsbehandlingen. Under de första behandlingarna fanns det en slående likhet mellan spänningsmönstret hos alla sju. Alla hade skevhet i nacke och höfter, en skiftande spänningsgrad i höger och 11

vänster kroppshalva. Det är frestande att se dessa skeva kroppshållningar som omedvetna förskjutningar av psykiska förhållanden. Man kan kanske säga att deltagarna inte har velat eller kunnat se sin situation i ögonen och därför förskjutit problemen till kroppen. Jag har varit sjukskriven i flera år, men ingen har någonsin sagt något om kroppen. Kroppsmedvetande har jag heller inte haft en tanke på. Jag har känt att jag haft ont, varit stel, inte orkat, men jag har inte haft något grepp om kroppen. Kropp och psyke är ständigt förenade. Ju mer stressad, kontrollerad, ängslig eller tvångsmässig en person är, desto mer avspeglas det i kroppen genom motorisk oro, stelhet eller spänning. Därutöver kan man iaktta en alltför snabb andning, flackande ögon och ibland kontaktsvaghet. Symtomen isolerar lätt personen. Ju mer stressutmattad en person är, desto mer pansaraktig kan muskulaturen bli eller så släpper personen helt på spänningarna och blir underspänd - resignerad och deprimerad. Andningen är svag, blicken slocknad, personen är inte riktigt närvarande. Avspänningsbehandlingen tar utgångspunkt i muskulatur och leder, löser upp spänningar och ger mer energi åt underspända muskler. På det psykiska planet medför det att personen nu tar sig själv mer på allvar, blir mer optimistisk, ögonen får mer liv. Man får ett överskott så att man ser andra människor och ibland kan glömma sina problem i samvaron med andra. Världen vidgas. Ju mer muskulaturen förbättras, ju mer märker man sig själv, sin lust och sina gränser och blir bättre på att hantera besvärliga situationer. Att möta samma människa både genom samtal och kroppsbehandling gör bilden mer mångfacetterad och nyanserad. De sätt på vilka man sätter nivåerna för krav pål klienten relateras hela tiden till vad som är möjligt. Ribban ska inte sättas högre än de fysiska förutsättningarna just nu. Omvänt kan det vara så att en uppgift som klienten kan ha löst i samtalsterapin eller ett tema de arbetat med, har givit en landvinning som även avspeglas i det kroppsterapeutiska. Det kan t ex vara tillbakahållen gråt som frigjorts och kan hjälpa till att lösa upp bestämda muskelspänningar. Det är en växelverkan, som kräver kontinuerlig samarbete och diskussion mellan de två behandlarna. Förloppet blir snabbare och effektivare genom denna dialog, än om man lät de olika behandlingsformerna bara följa efter varandra. Kroppsbehandlingen återskapar uppmärksamheten på kroppens signaler, samtalsterapin ökar medvetenheten om vad som kan göras för att ändra livssituationen. Det skapas en ny beredskap och vilja att i tid hantera stress- och överlastningsproblem. Åtgärdsförslag Vilka är lärdomarna av vårt projekt och våra diskussioner med deltagarna om deras egna behov för stöd och hjälp? Varje behandling måste naturligtvis anpassas till individens behov och möjligheter, men vi vill gärna ge några allmänna förslag till rehabiliteringsgång i olika faser, som kan prövas av andra behandlingsteam: Första fasen Under den första tiden av sjukskrivningen har många sjukskrivna i den kategori vi arbetat med svårt att överblicka sin situation; därför kan det vara viktigt med en kontaktperson, som blir den nödvändiga fasta punkten i en tid då man är desorienterad och ofta orkeslös. Man behöver ett stöd som kan samordna kontakter med vårdcentral, försäkringskassa, arbetsplats etc, en person som svarar för kontinuitet. 12

Nästa steg är att erbjuda vissa former av kroppsbehandling. Det kan vara milda former för massage, det kan vara avslappning eller avspänningsbehandling. Den fysiska beröringen är viktig eftersom den sänker stressnivån och ökar förmågan till social kontakt. Dessutom ger den en kravlös form av omsorg. Därför bör man starta just med kroppen i detta skede av krisen. En sådan behandling kan efter 6-8 gånger frigöra energi som kan användas till nästa steg: samtalskontakt. Andra fasen När sömnen börjat fungera bättre och smärtnivån sänks kan klienten erbjudas plats antingen i en samtalsgrupp eller för individuella samtal med terapeut/kurator. Gruppen bör vara liten och överblickbar, ett ställe där man kanske kan få börja med att bara lyssna till de andra. Gruppen bör ha en kompetent ledare som ansvarar för att etablera både mål och framsyftande i gruppen. Förutom att erbjuda trygghet och en plattform för ömsesidig diskussion och utbyte är gruppens mål att komma ut ur sjukskrivning och sjukroll. På basis av dessa erfarenheter är det så möjligt att se vilka individer som behöver ytterligare stöd, t ex individuell samtalsterapi. I takt med att kroppen restitueras är arbetsträningen en viktig möjlighet, men här är det som sagt viktigt att man testar att klienten inte pressas att säga "ja" och omedvetet handla "nej". Handlar det om att gå tillbaka till den gamla arbetsplatsen är det viktigt att man finner en bra inslussning. Det är en stor tillgång om det under sjukskrivningens första tid även finns en fast kontaktperson på arbetet, som tar kontakt med bestämda intervaller. Tredje fasen handlar om rehabiliteringens och sjukskrivningens avslutning. Det man ska ha med sig i bagaget är en hjälp till självhjälp. Man ska ha lärt sig att känna efter inför val och prioriteringar, kunna lyssna till kroppen och ha utvecklat tekniker för att hantera situationer som är stressande. Man ska kunna praktisera en basal självomsorg, med regelbundna måltider, och hjälpa sig själv till avslappning. Man ska etablera regelbunden sömn och fysisk motion, bryta den sociala isoleringen och åter- eller nyetablera kontakter med andra, få en meningsfylld fritid. För somliga kan det vara en trygghet att behålla kontakten med sin gamla samtalsgrupp under den första tiden man är i fullt arbete. TILL SIST Det talas ofta om vikten av att se till hela människan, kropp och psyke i samspel, men det stannar ofta vid vackra föresatser. Vårt argument är att en framgångsrik rehabilitering av den typ av klienter vi har diskuterat just förutsätter en sådan mycket konkret behandlingsdialog mellan kropp och medvetande. Vårt pilotprojekt hade en begränsad behandlingsram om fyra månader och omfattade deltagare med mycket olika sjukskrivningstider. Deras behov var olika. Vi lärde oss mycket som vi nu tar med oss i det vidare arbetet. För oss var det intressant att se hur deltagarna omprövade sin situation på olika sätt. De fick det bättre fysiskt och lärde sig hantera kroppens signaler på mer konstruktiva sätt. Man började återvända till arbetet samtidigt som man formulerade sina förväntningar på ett framtida arbetsliv. För några var det uppenbart att de måste söka sig nya arbetsuppgifter, och de satte igång med detta. Gemensamt var att krisen med alla sina 13

sorger och problem även hade en potential till nytändning: hur kan jag komma vidare med arbete och liv utan att falla tillbaka i de gamla mönster som visat sig så destruktiva? BILAGA Ingrid Røder: Holistisk avspänningspedagogik - en dansk rehabiliteringsmetod Avspänningspedagogik är en dansk behandlingsform som utvecklades under 1940-talet med inspiration från dans, skådespel och rytmik, alltså konstarter där utövaren ger uttryck för sin konst via kroppen. Detta har skapat ett intresse för frågor kring muskelspänning och avspänning, balans och obalans. Individuell avspänningsbehandling innehåller många delaspekter, som tillsammans skapar en helhet. Samtal - den yttre dialogen Den individuella avspänningsbehandlingen skapar ett rum för dialog - på ett såväl yttre som inre plan. Avspänningspedagogen möter klienten, där hon eller han är. Under utredningen ges klienten tid att berätta sin sjukdomshistoria med fokus på den egna upplevelsen. Behandlarens frågor om klientens problematik prövar olika infallsvinklar för att om möjligt få klienten att se ett sammanhang mellan besvären och livssituationen i stort - fysiskt, psykiskt och socialt. Frågorna återkommer i den följande behandlingen i syftet att få klienten att se mönster i de sätt på vilka besvären eventuellt förvärras eller förbättras, och därigenom få ökad kontroll över sin situation. Pedagogisk information Fortlöpande informerar avspänningspedagogen klienten om kroppens funktion och stressreaktioner, samt om behoven av kost, motion, vila och sömn för att optimera självregleringen. Många människor vet ganska lite om kroppens funktion men är klart intresserade av denna kunskap. Informationen kan skapa en grund för förändring av ingrodda eller olämpliga vanor i takt med att klienten ser sammanhangen. Behandling Oavsett sjukdomsorsak uppstår det stress och balansförskjutningar i kroppen. Musklerna reagerar genom att ändra tonus. Några muskelgrupper blir spända andra underspända. Båda tillstånden visar på en mycket belastad kroppsfunktion och skall ses som två olika muskulära försvar, som medför att personen inte alls, eller bara delvis, kan märka sin kropp. Med tiden blir tonusändringarna kroniska och påverkar ledernas balans med nedsatt mobilitet och hämning av kroppens naturliga rörelsemönster som följd. Respiration/andning, kretslopp och nervförbindelse hämmas likaså. En kropp i detta tillstånd har svårt att utnyttja erbjudande om övningar genom instruktion och träning, då kroppen permanent arbetar olämpligt. Personen är ofta omedveten om den nedsatta koordinationsförmågan och försöker kanske avhjälpa obehaget genom mera motion. Vid varje session arbetas med klientens samlade kroppsfunktion - inte bara symptomområdet. Avspänningsbehandlingen använder passiva sträckningar och lokal utspänning av muskelfibrerna. Behandlingsgreppen ges exakt och professionellt i respektive muskelgrupper. På detta sätt bringas leder och muskulatur åter i balans, 14

signaler återupprättas och klienten kan nu fungera bättre, såväl fysiskt som psykiskt. Behandlingen sker hela tiden i klientens individuella tempo med respekt för dennes eventuella motstånd och rädsla för förändring. Vid frågor till klienten samt i iakttagelser av kroppens reaktioner på behandlingen är avspänningspedagogen hela tiden uppmärksam på detta potentiella motstånd och avvaktar ett läge där klienten är redo för en förändring. Olösta psykiska konflikter och bekymmer avspeglas i klientens muskelspänningsmönster. Behandlingen kan ibland verka spontant förlösande på psykiska problem, vid andra tillfällen kan ett parallellt psykoterapeutiskt förlopp vara nödvändigt. Behandlingen är alltså aldrig kroppsligt gränsöverskridande. Tvärtom kan avspänningspedagogen lära klienten att respektera egna gränser i situationer där hon eller han tidigare "lärt" att överskrida dem. Behandlingen kan därför stärka klienter med en svag jagfunktion och dålig självkänsla. Övningar Avspänningspedagogen kan analysera klientens omedvetna eller förträngda kroppsfunktioner, vilket säkrar, att klienten inte erbjuds övningar som belastar kroppsfunktionen ytterligare. Klienten kan via dessa grundövningar uppleva att kroppens förmåga förbättras. Det skapas en ny kroppsmedvetenhet som gör det möjligt att konkret märka och verbalisera en förbättrad koordination. Detta innebär att klienten framöver kan registrera kroppens behov av avlastning i form av vila, respektive stimulans i form av aktivitet. En optimering av det sensomotoriska feedbacksystemet har ägt rum. Samtidigt blir klienten mer uppmärksam på, vad som stressar i vardagen och kan arbeta på att ändra olämpliga reaktionsmönster. Behandlingen aktiverar parasympaticus och verkar återställande på kroppens självläkande mekanismer och självreglering. Effekten är stressänkande, ångestdämpande och smärtlindrande. Det proprioceptiva sinnet stärks. I den holistiska avspänningsbehandlingen ställs en diagnos på klientens kroppsfunktion vid varje behandlingstillfälle, för att utvärdera klientens kroppsliga status och framsteg. Klientens egna upplevelser och verbalisering är alltså det viktigaste i behandlingen. Målet är att skapa insikter för en inre dialog, där klienten lär sig att se sammanhang mellan sina handlingsmönster - fysiskt, psykiskt och socialt - och sätta dessa i relation till de kroppsliga besvären. Uppmärksamhets- och medvetenhetsträning Behandlingen sätter igång en process, som klienten arbetar vidare med genom fysisk uppmärksamhetsträning. Här skärps medvetenhet om hur hon brukar eller belastar sin kropp i olika lägen, och hur mer ergonomiska lämpliga kroppsställningar kan utvecklas. Klienten kan finna andra sätt att hantera en belastande situation. Konklusion Holistisk avspänning arbetar alltså med en process som går från den yttre dialogen mellan behandlare och klient över en avspänningspedagogisk behandling, som leder klienten fram till den inre dialogen. Målet är att finna resurser i sig själv. En sjukdomsinsikt eller en förståelse av symptomen kan öppna ögonen för nya och annorlunda möjligheter att 15

komma vidare i livet - att på sikt skapa större livskvalitet. Som behandlingsform baseras holistisk avspänning på många års grundliga observationer och systematisk insamling av data, vilka på ett övertygande sätt påvisat ett regelbundet mönster i avspänningsprocessen. Utbildningen vid Skolen for Holistisk Afspænding sker sedan 1950-talet och är en privat 3-årig heltidsutbildning med tonvikt på anatomi, fysiologi och psykologi förutom det avspänningspedagogiska yrkesområdet (se vidare www.holisterna.dk). 16