Palliativ strålbehandling Björn Zackrisson
Huvudsakliga indikationer Smärta av okomplicerad skelettmetastas Neuralgisk smärta vid skelettmetastasering Patologisk fraktur, ev. profylaktiskt Medullakompression Kompression/tryck andra lokaler Hjärnmetastaser Lgll met etc Blödning Ospec
Skelettsmärta Effekt påvisad i flera studier Många åsikter om lämplig tid/dos/fraktionering Flera RCT finns Systematisk review Chow, Zeng, Salvo, Dennis, Tsao, Lutz. Update on the systematic review of palliative radiotherapy for bone metastases. Clin Oncol 2012;24:112-24
Okomplicerade skelettmetastaser Systematic review, Chow et al 2012 25 RCT, ca 5600 randomiserade patienter I huvudsak patientrapporterad smärta Single fraction (8Gy) vs. multi fraction 8 Gy vs. 3 Gy x10, 4 Gy x 5, 4 Gy x 6, 5 Gy x 3, 5 Gy x 5 60 vs. 61 % respons (OR 0.97) Retreatment rate
Overall response
Complete response
Retreatment
Risk för patologisk fraktur
Risk för senare medullakompression
Behöver man ge 8 Gy?
Slutsatser Ingen skillnad mellan engångsbehandling och fraktionerad när det gäller smärtlindring Mer retreatment efter singel men osäkert vad detta beror på De studier som skattat responsduration identifierade ingen skillnad Ingen skillnad m.a.p. frakturrisk Ingen signifikant ökad risk för medullakompression efter singeldos men tendens till högre risk efter singelbehandling Ingen signifikant skillnad i biverkningar men tendens till mer vid fraktionerad behandling 8 Gy signifikant bättre än 4 Gy. Men skillnaden inte stor!
Slutsats okomplicerad skelettmetastas 8 Gy givet som engångsdos bör vara förstahandsvalet vid palliativ behandling av okomplicerad skelettmetastas oavsett patientens prognos Evidensgraden måste betraktas som hög då det finns ett stort antal RCT med flera metaanalyser
Komplicerade skelettmetastaser Neuralgisk smärta Akut eller hotande medullakompression Frakturer
Neuralgisk smärta vid skelettmetastasering Få studier med tydlig adress mot detta problem, ofta ingått i analysen vid andra frågeställningar Responsen förefaller likna den vid okomplicerad met. En RCT:
Neuralgisk smärta, RCT
Författarnas konklusion We did not show that 8/1 is as effective as 20/5 for NBP; neither did we show 8/1 to be significantly worse.
Medullakompression 8 Gy x 2 (intervall 6d) vs 5 Gy x 3 + 3 Gy x 5 på 2 v (split). Maranzano et al (2012)
Medullakompression Short course (8 Gy x 1 / 4 Gy x 5) vs. long (3 Gy x 10 / 2.5 Gy x 15 / 2 Gy x 20) Rades et al. 2011
Medullakompression Local control (försämring efter primär förbättring eller no change Rades et al. 2011
Medullakompression Slutsatser från Cochraneanalys För patienter med kort förväntad överlevnad (6 mån) är 8 Gy x 1, x2, eller 30 Gy på 8 fraktioner sannolikt likvärdigt och kirurgi förbättrar sannolikt inte funktionen Dekompressiv kirurgi följt av RT rekommenderas för yngre (<65) med dålig RT prognos, < 48 timmars paraplegi, och förväntad överlevnad >6 mån. Alla dessa rekommendationer har låg evidensgrad George et al. 2015
Patologiska frakturer Vid patologisk fraktur i rörben: I Första hand kirurgisk åtgärd. Ofta används postoperativ strålbehandling. Evidens för det senare tycks saknas om inte tumörrelaterad smärta kvarstår. Hotande patologisk fraktur: Finns ingen evidens för profylaktisk effekt av RT
Whole brain för multipla hjärnmetstaser Flera studier med olika doser och fraktioneringar. Inga skillnader jmf m. Oftast 3 Gy x 10 Rades et al. 2008 en mycket omfattande retrospektiv kohortstudie påvisade ingen skillnad i överlevnad, symptomkontroll eller biverkningar mellan 4 Gy x 5 och 3 Gy x 10 Cochraneanalys 2012 visar ingen förbättring med diverse andra fraktioneringar. Ingen säkerställ effekt av stereotaxi + WB adjuvant.
Survival 1085 patienter retrospektivt Rades et al. 2008
Slutsatser Palliativ strålbehandling i genomgångna situationer uppvisar en utomordentligt flack dos-respons. Till skillnad från biverkningar. 8 Gy x 1 rekommenderas vid okomplicerade skelettmetastaser oavsett patientens prognos 8 Gy x 1 i regel motiverat även vid neuralgisk smärta 8 Gy x 1 är en användbar behandling vid medullakompression hos patienter med kort förväntad överlevnad (<6 mån) Övriga med medullakompression bör behandlas med kirurgi (om möjligt) och t.ex. 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10.
Slutsatser Multipla hjärnmetastaser kontrolleras i lika hög (låg) grad med 3 Gy x 10 som 4 Gy x 5. Ingen signifikant skillnad i biverkningar rapporterad eller kan förväntas Överlevnaden är mycket kort och tiden är kanske den viktigaste faktorn tillsammans med urval av patienter