Diabetesretinopati som kräver kirurgi Etiologi: Diabetes mellitus. Det diabetiska ögat drabbas av både retinal skada (ischemi) samt glaskroppspåverkan (non enzymatic glycation of vitreus proteins and collagen, Sebag 1992 & 1998) ledande till ödem, exsudation, microangiopati (IRMA) och kärlproliferationer i retina, samt i glaskroppen skrumpning och förtjockning av collagena fibriller. Kärlnybildningen är mycket större i ögon med vidhäftande glaskropp jämfört med ögon med avlossad glaskropp (Tagawa 1986). Successivt uppkommer, i det ischemiska diabetesögat, en atypisk glaskroppsavlossning med inväxt av nybildade kärl (Bild 1) som pga mekaniska faktorer (glaskroppsrörelser samt vätskeflöde) samt sprödhet i kärlväggen rupturerar och leder till blödningar. Blodceller stimulerar fibros och gliosutveckling som i skrumpningsfasen leder till traktion i retina och kärl. Till sist (om ingen behandling ges) rivs näthinnan av väggen och ögat blir blint i näthinneavlossning. Bild 1. Pilen illustrerar neovaskularisation på papillen (NVD) 1
Diagnostik: Ögonbottenundersökning med 3 spegelglas, vidvinkellinser eller 60 D och 90 D linser på ögonmottagning, alternativt screeningfotografering (eventuellt i stereo, svartvita bilder). Vid tät blödning används ultraljud med fokusering på om näthinneavlossning föreligger (Bild 2). Kan vara svårt eller omöjligt att differentiera från bakre glaskroppsmembranet. Vilka är lämpliga för kirurgi? Bild 2. Ultraljud B scan visande ett tjockt avlossat bakre glaskroppsmembran eller näthinneavlossning. 1. Glaskroppsblödning: Tät blödning som inte försvinner på en månad. Recidiverande blödning som orsakar psykiska och sociala problem. Sista ögat Glaskroppsblödning som förhindrar laser behandling. 2. Premakulär fibros/traktion som leder till försämrad synskärpa: Tjockt epiretinalt membran som täcker makula är ofta bakre glaskroppsytan. Bindvävstraktion längs kärlarkaderna som orsakar striering in i fovea med risk för table top amotio. 3. Näthinneavlossning orsakad av bindvävstraktion. 4. Många gånger finns kombinationer av förändringar: T ex fibrovaskulära membraner + traktionsavlossning + subhyaloidal blödning. 2
Vilka är olämpliga för kirurgi? 5. Indikationer för tidig vitrektomi vid diabetes: Återkommande blödningar från kärl på papillen (NVD) Progression av neovaskularisationer trots adekvat fotokoagulations behandling. (OBS. Undvik överbehandling med laser ledande till synfältsbortfall). Glaskroppstraktion av centrala kärl (omega fenomen). Makulaödem (tjockt bakre glaskroppsmembran, epiretinalt membran, traktion) (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee, Ophthalmology 2010). 1. Retinal rubeos kraftigt vaskulariserat membran täckande hela bakre polen. 2. Irisrubeos med sekundär glaukom. Eventuellt kan kirurgi i form av anti VEGF + cyklokryo och laser vara aktuellt. 3. Opticusatrofi. 4. Ischemiskt atrofiskt stabilt tillstånd (Bild 3). 5. Traktionsamotio atrofiskt stabilt tillstånd, ej engagerande fovea. 6. Systemsjuk riskfall, pågående icke behandlad infektion (ex. fot eller bensår). Bild 3. Diff.diagnos: Proliferativ retinopati av annan genes som t ex sickle cell anemi eller ischemiskt, proliferativt tillstånd efter retinal ventrombos. Preoperativ information: God läkar patientrelation viktig. Det kirurgiska vårdförloppet kan vara upp till 2 3 år. 3
Preoperativa undersökningar: Proffspatienter, d v s har mycket kontakt med sjukvården. Bör behandlas med engagemang och helst ha så få ansvariga doktorer som möjligt. Ge utförlig information om sjukdomens uppkomstmekanism och förlopp. Dela gärna ut skriftligt vårdprogram. Kontrollera övriga viktiga parametrar såsom blodtryck, långtidssockernivå, kreatinin, hjärtstatus etc. Antirökkampanj. Ange sannolikheten till förbättring efter en operation och riskerna för komplikationer. Fråga om social situation, missbruk, blödningstendens, infektionskänslighet. Finns makulapåverkan i form av ödem och/eller traktionsveck? Finns kärlnybildningar, bindväv, näthinneavlossning, retinala rupturer? Rita gärna en ögonbotten skiss eller ta foto och illustrera vid remisskrivandet. ETDRS visus, närvisus. OCT alternativt fluoresceinangiografi vid behov. Om lång tid förflutit sedan dessa undersökningar gjorts på hemorten kommer de att upprepas omedelbart preoperativt. Operation: Operationen tar vanligen ca 45 75 minuter. Ögonbottenförändringarna ofta mer utbredda än väntat. Aldrig lätta fall. Generell anestesi (om patienten så vill och allmäntillståndet tillåter). Flush bedövning går vanligen utmärkt och är att föredra på äldre och sjuka patienter. Modern vitrektomiutrustning har inbyggd funktion för tryckreglering och möjlighet tillsnabb intraokulär tonushöjning vid plötsligt uppkommen blödning. Om stor blödningsbenägenhet ges silikonoljetamponad. Operationen kan inte göras polikliniskt utan patienten vårdas på avd 49. 4
Infektionsprofylax: Gentamycin (Gentamicin) droppar i ögat preoperativt. Spolning med Klorhexidin (Chlorhexidin) före operationen. Zinacef (Cefuroxim) 25 mg subkonjunktivalt. Vid ökad infektionskänslighet ges Rocephalin (Ceftriaxon) eller Tienam (Imipenem) profylaktiskt preoperativt. Bensår måste vara antibiotikabehandlade (plastas in inför operationen). Mobilisering postoperativt: Kommentarer kring kirurgisk teknik: I de flesta fall fri mobilisering postoperativt. Ibland upptäcks eller uppstår näthinnerupturer peroperativt, och patienten kan då behöva positionera på olika sätt beroende på valet av tamponad. Särskilda instruktioner angående mobilisering framgår av epikrisen. Idag görs vitrektomi vanligen med s k 23 eller 25 gauge teknik med portar genom konjunktiva. Den postoperativa patientkomforten har därmed förbättrats markant. Om patienten fått silikonolja som tamponad skall en planering finnas från kirurgen om fortsatt hantering och tidpunkt finnas för eventuell oljeevakuering. Vanligtvis är patienten tillräckligt laserbehandlad efter operationen, men i vissa fall behöver en kompletterande fotokoagulationsbehandling göras på hemorten (kan också gälla andra ögat). Prognos: Goda resultat ses i Sverige, speciellt om patienten är laserbehandlad preoperativt. Postoperativ iatrogen amotio ses i mindre än1 2 % av fallen. Faktorer som ledde till dålig syn var enligt Charteris et al (2008) preoperativ förekomst av traktionsavlossning, makulaavlossning och behov av långvarig silikonoljetamponad. Studien innefattade 174 konsekutiva fall med 4% blödning, 33% makulaavlossning. 70% fick syn bättre än 0,1. Komplikationer: Kataraktutveckling ses hos majoriteten av patienter som vitrektomeras, varierande tid efter ingreppet, men kan utebli hos unga diabetiker. Beror sannolikt på ökad syretension i glaskroppsrummet i anslutning till linsen och frånvaro av normal glaskropp. 5
Postoperativa ordinationer: Katarakten kan opereras så snart ögat inte längre är inflammerat och retinopatin är under kontroll. Phaco + IOL med stor optik och försiktighet med eventuell iridotomi rekommenderas. Extra ansträngning för att få bort alla cortexrester så att möjlighet att inspektera perifera fundus föreligger är också önskvärt. Endoftalmit frekvensen är mycket låg. Ett fall på 87 patienter sågs i studien Vitrectomy Outcomes in Eyes with Diabetic Macular Edema and Vitreomacular Traction. ( Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee, Ophthalmology 2010). Varierar mellan olika kirurger, beroende av patientens status samt omfattningen av kirurgin. Isopto Maxidex 1 x 3 6 och Mydriacyl 1 x 2 är en vanlig standarbehandling. Patient med IOL och/eller irisrubeos behöver ofta intensivare lokala steroider och eventuellt kraftigare dilatantia (t ex Cyclogyl). Vid steroiddoser mer än 1 x 6 är det lämpligt att använda okonserverade droppar (Opnol engångspipetter). Tryckbehandling ges vid behov Azarga 1 x 2 är standardbehandling för patienter utan kontraindikationer. Den postoperativa droppbehandlingen efter vitrektomi för diabetesretinopati måste individualiseras i högre grad än vid andra diagnoser. Epikrisen innehåller aktuella ordinationer. I de flesta fall kan lokalbehandlingen avslutas efter 5 6 veckor, men vissa patienter behöver längre behandlingsperioder. Särskilda aspekter på postoperativt omhändertagande: Vanligen utskrivning från vårdavdelningen 1 2 dagar postoperativt. Sjukskrivning 1 3 veckor vid behov. Vid kontorsarbete eller liknande kan patienten vanligen återgå till arbetet redan efter några dagar. Ingen inskränkning i livsföringen ordineras vanligen, d v s patienten uppmanas så snart som möjligt återuppta normal fysisk aktivitet. Postoperativ blödning i vätskefyllt öga ses i ca 60%. Brukar klarna spontant efter 1 3 veckor. Följ med ultraljud (uteslut amotio). 6
Viktigt att undersöka perifera retina vid veckokontrollen, för att upptäcka eventuell amotio som kan uppkomma från sklerotomiassocierade rupturer. Patienter med silikonolja måste kontrolleras regelbundet framför allt med avseende på ögontrycket. En droppe Isopto Maxidex alternativt Opnol dagligen rekommenderas så länge oljan är kvar i ögat. Om blodkoagler bakom silikonolja finns risk för högt IOP inom 1-2 veckor. Snar reoperation kan bli aktuell med evakuering av blodet. Återbesöksrutiner: Dag 1 Tryckmätning, inflammationsgrad, synekier, postoperativ blödning, kontroll av retina i vätskefasen. 1 vecka Tryckmätning, inflammationsgrad, synekier, postoperativ blödning, kontroll av retina i vätskefasen. 5 6 veckor Läkningskontroll. OCT/FA vid behov. Tilliggande näthinna? Utsättning av droppbehandling i de flesta fall. 3 4 mån Eventuellt kataraktoperation. Om kataraktkirurgi utförs skall patienten ha kontroll 1 månad efter ingreppet med tanke på risken för makulaödem och progress av retinopati. 6 mån Slutkontroll. ETDRS visus, närvisus, tryck. Fortsatta kontroller på medicinsk retinamottagning alternativt fotoscreening. Kirurgiska Enheten, Ögonkliniken, USÖ Ansvarig: Sven Crafoord Senaste revision: 2011 04 04 7