1. Behandling av neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (namd) med anti-vegf-terapi.

Transkript

1 Sydöstra Sjukvårdsregionen (Region Östergötland, Region Jönköping, Landstinget i Kalmars län) MEDICINSK RETINA PM INTRAVITREAL BEHANDLING: 1. Neovaskulär AMD 2. Retinalvenocklusion 3. Diabetesmaculaödem 1. Behandling av neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (namd) med anti-vegf-terapi. Indikationer för behandling: Chorioidal kärlnybildning (CNV) pga AMD Aktiv lesion* Ockult CNV (Typ I), klassisk CNV (Typ II), blandformer av dessa, retinal angiomatös proliferation (RAP, Typ III); polypoidal choriovaskulopati (PCV) kan också vara en indikation för behandling i stället eller i tillägg till fotodynamisk terapi (PDT), vilket är första valet. * Definition på aktivitet: Ökad retinal tjocklek, särskilt om det finns tecken på intra- /subretinal-/subpigmentepitelial vätska vid OCT-undersökning. Intra-/subretinal blödning. Läckage enligt fluoresceinangiografi. Tillväxt av CNV enligt fluoresceinangiografi. Synförsämring som bedöms bero på aktivitet i lesionen. Behandlingsstrategi: Neovaskulär AMD är en kronisk sjukdom med återkommande akuta skov och livslång aktivitet. Efter att behandling inletts, kontrolleras patienten för sin kroniska sjukdom så länge rebehandling kan bli aktuell. För närvarande rekommenderas anti-vegf-behandling vid våt AMD. Behandling sker enligt regimen Treat & Extend (TER), dvs. kontroll- /behandlingsintervallet förlängs i icke-aktiva perioder. Behandling med anti-vegf-terapi inleds snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut. För närvarande används bevacizumab (Avastin) som förstahandsval. Initialt ges 1 intravitreal injektion per månad under 3 månader (behandlingsintervall 28 dagar).

2 Tre månader efter första injektionen inleds kontrollfasen under vilken patienten kontrolleras 1 gång per månad och behandling ges månatligen tills retina är fri från signifikant intra-/subretinalt ödem enligt OCT. Första kontrollbesöket då retina är torr och utan ödem ges en injektion och kontrollintervallet utsträcks till 6 veckor. Om retina är fortsatt torr och utan ödem ges en injektion vid nästkommande kontrollbesök (patienten får således en injektion vid varje besök) och besöksintervallet utsträcks ytterligare 2 veckor. Rebehandling vid recidiv av retinalt ödem. Om intra-/subretinalt ödem återkommer ges injektion och kontrollintervallet förkortas med 2 v från aktuellt kontrollintervall. När retina torkat upp förlängs åter kontrollintervallen, för att i framtiden ej överstiga intervallet då recidiv uppstod minus 2 veckor (patientens förmodade optimala behandlingsintervall). Undantag: Kraftig försämring med exv. stor makulablödning/kraftigt ökat intra- /subretinalt ödem då kontrollintervallet bestäms till 4 v. Pro Re Nata (PRN) behandling Efter uppladdningsfasen med tre konsekutiva månatliga injektioner, kan läkaren och patienten i särskilda fall välja PRN behandling, som alternativ till TER-regim. PRN innebär vid behovs behandling: patienten kontrolleras månatligen, och rebehandling ges vid signifikant ödem eller andra aktivitetstecken (blödningar, osv). Behandling startas inte: Om lesionen bedöms vara inaktiv Om visus är 34 ETDRS bokstäver (0,1) eller närvisus 24 punkter (patienten läser ej 24 punkter) annat än i undantagsfall, exv. visus < 0,05 andra ögat Vid permanenta, strukturella förändringar i centrala makula, exv signifikant fibros eller geografisk atrofi. Patienter som uppvisar suboptimalt behandlingsresultat med bevacizumab (Avastin). Bevacizumab (Avastin) är fortsatt första-hands val vid namd. Vid suboptimalt behandlingsresultat med Avastin kan behandling med annan anti- VEGF prepatat (Eylea eller Lucentis) övervägas. Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande intra- och/eller subretinalt ödem i makulaområdet trots 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin (se lokala PM). Kvarvarande ödem ska bedömas vara aktivt. Förekomst av atrofiskt eller degenerativt ödem motiverar inte terapibyte. Användbar synförmåga att bevara, såväl avståndssyn som närsyn, ska föreligga. Vid terapibyte, skall det anti-vegf preparat som Sydöstra Regionen adopterat som andrahands preparat (second-line) provas och utvärderas först. Vid

3 kvarvarande synhotande ödem kan man vid behov gå över till det tredje anti- VEGF läkemedlet (third-line). Definitivt avslut av behandling och kontroller: Patienter önskar avsluta behandling/kontroller. Vid synnedsättning pga AMD till visus 20 ETDRS bokstäver Förlust av > 30 bokstäver från tidigare bäst uppmätta visus pga AMD. Synförlust med > 6 rader indikerar dåligt behandlingssvar eller oväntad/oönskad händelse och behandling bör utsättas. Diagnosen kan ifrågasättas. Förlust av > 15 ETDRS bokstäver från behandlingsstart med samtidig ökning av intraoch/eller subretinalt ödem trots optimal behandling. Utveckling av signifikant fibros/atrofi i centrala makulaområdet. 2. Handläggning och behandling av Retinalvenocklusion (RVO) CRVO: centralvenocklusion BRVO: grenvensocklusion Diagnos: Synnedsättning alternativt skotom och typisk klinisk bild. Behandlingsindingsindikation: CRVO: makulaödem med synnedsättning utgör indikation för omgående behandling. BRVO: makulaödem med synnedsättning utan spontanförbättring efter 1-3 månaders expektans utgör behandlingsindikation. Behandlingstrategi: Förstahandsval är anti-vegf behandling med Avastin, som inleds med tre månatliga injektioner (var 4:e vecka), därefter utvärderas effekten. Behandlingsregim Behandlingsregim kan vara enligt treat and extend (rekommenderad):

4 Patienten erhåller månatliga anti-vegf injektioner tills retina är fri från signifikant ödem. Vid första kontrollbesöket då retina är torr och utan ödem ges en injektion och kontrollintervallet utsträcks till 6 veckor. Om retina är fortsatt torr och utan ödem ges en injektion vid nästkommande kontrollbesök (patienten får således en injektion vid varje besök) och besöksintervallet utsträcks ytterligare 2 veckor. Om intra-/subretinalt ödem återkommer ges injektion och kontrollintervallet förkortas med 2 v från aktuellt kontrollintervall. Behandling och uppföljning kan också följa Pro Re Nata (PRN) regim, dvs vid behovs behandling: patienten kontrolleras regelbundet (4-6 veckor) och rebehandling ges vid ödem med synpåverkan. Suboptimalt behandlingsresultat med Avastin. Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande intraoch/eller subretinalt ödem i makulaområdet trots 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin. Om ingen effekt på ödemet ses efter 3 injektioner skall behandlingsbyte övervägas. Om partiell men otillräcklig effekt finns, kan man fortsätta till 6 konsekutiva injektioner innan behandlingsbyte. Intravitreal behandling med steroidimplantat (Ozurdex) Andrahandsval om Avastin gett suboptimalt resultat (kvarvarande synhotande ödem). Undantag: kan övervägas som första handsbehandling till äldre, tidigare kataraktopererad patient utan glaukom, som ej orkar med månatliga kontroller. Bedömning av linsstatus ska göras före behandlingsstart med tanke på eventuell kataraktutveckling. Kontraindicerat vid avancerat glaukom eller okontrollerad hypertension. Tryckkontroll av sköterska görs på mottagningen 2-3 veckor efter injektionen. Uppföljning görs efter 2 och 4 månader med följande undersökningar av aktuellt öga: visus, tryckmätning, ögonbottenfoto/ögonbottenundersökning, OCT. Rebehandling sker PRN, alltså vid behov: kan övervägas om recidiv av makulaödem efter minst 3 månader och om patienten tidigare reagerat gynnsamt på behandling. Andra anti-vegf-preparat (Eylea/Lucentis) Om suboptimalt behandlingsresultat har uppvisats med Avastin, och Ozurdex inte är aktuellt (antingen kontraindicerat, eller ej gett förväntat resultat, alternativt om patienten tackat nej till den), kan behandling men annat anti-vegf preparat övervägas. Då väljs det anti-vegf preparatet (Eylea eller Lucentis) som Sydöstra Regionen adopterat som andrahands anti-vegf preparat (second-line): detta skall provas och utvärderas först, innan ev. byte till det tredje anti-vegf läkemedlet. Gridlaser: Kan övervägas som ett alternativ eller komplement till injektionsbehandling vid makulaödem vid BRVO, om injektionsbehandling inte är aktuell eller har visat otillräcklig effekt.

5 Ej behandlad CRVO: Om patient med CRVO inte uppfyller behandlingsindikationer enligt ovan, skall uppföljningskontroller göras för att utesluta komplikationer (se lokala PM). Vid BRVO risken för komplikationer är låg, eventuella kontroller bestäms av behandlande doktor. Irisrubeos/retinala kärlnybildningar: Om kärlnybildningar föreligger i kammarvinkeln eller på iris täckande två klockslag skall fullständig retinal scatter utföras.vid behov kan en anti-vegf injektion ges en vecka före laserbehandlingen för att minska det retinala ödemet och förbättra förutsättningarna för att scatterbehandlingen ska ha avsedd effekt. Vid bristande effekt av panretinal scatter eller om laserbehandling inte är möjlig (exv. vid oklara medier) skall retinalkryo och cyclodiodlaser övervägas. 3. Handläggning och behandling av Diabetesmakulaödem (DME) Definition diabetesmakulaödem: Förtjockning av retinaoch/eller hårda exudater inom inom en papillsdiameter från centrum på grund av diabetes (ETDRS). Behandlingsindikation: Central makulaödem med synnedsättning. Ödemet bekräftas med OCT. Intravitreal behandling av DME: Anti-VEGF behandling (Avastin, Lucentis, Eylea), alternativt steroidimplantat (Ozurdex). Behandlingstrategi: Avastin är första handsval vid anti-vegf behandling. Behandlingsregim är PRN (vid behov). OCT och ETDRS visus kontrolleras innan behandling och vid kontrollbesök. Behandlingen inleds med 3 konsekutiva anti-vegf injektioner med 1 månads mellanrum, därefter utvärderas effekten. Vid förbättring, ges ytterligare injektioner till dess att visus har stabiliserat sig, dvs ETDRS ligger inom 5 bokstäver två på varandra följande besök. Injektion ges också om OCT visar en minskning av central tjocklek på > 10% från baseline.

6 Suboptimalt resultat med Avastin Suboptimalt resultat med Avastin definieras som förekomst av kvarvarande synhotande intra- och/eller subretinalt ödem i makulaområdet och ingen signifikant synförbättring (central tjocklek inom 10 % från baseline och visus inom 5 bokstäver eller sämre från baseline) trots 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin. Vid suboptimalt behandlingsresultat med Avastin kan behandlingsbyte övervägas. Om ingen effekt alls på ödemet ses efter 3 injektioner skall behandlingsbyte övervägas redan då. Om partiell men otillräcklig effekt finns, kan man fortsätta till 6 konsekutiva injektioner innan behandlingsbyte övervägs. Steridimplantat Ozurdex Ozurdex är andrahandsval för behandling av DME, om Avastin resulterat i suboptimalt resultat. Ozurdex kan övervägas i första hand till: äldre, tidigare kataraktopererad patient utan glaukomdiagnos, som ej orkar med månatliga kontroller, eller om kontraindikation för anti-vegf föreligger. Bedömning av linsstatus ska göras före behandlingsstart med tanke på eventuell kataraktutveckling. Ozurdex är kontraindicerat vid avancerat glaukom eller okontrollerad hypertension. Tryckkontroll av sköterska görs på mottagningen 2-3 veckor efter injektionen. Behandlingsregim är PRN, uppföljning görs efter 2 och 4 månader efter. Rebehandling kan övervägas om recidiv av makulaödem efter minst 3 månader och om patienten tidigare reagerat gynnsamt på behandling. Anna anti-vegf preparat (Lucentis/Eylea): Om suboptimalt behandlingsresultat uppvisats med Avastin, och Ozurdex ej är aktuellt (kontraindicerat, eller ej gett förväntat resultat, alternativt om patienten tackar nej till den), kan behandling men annat anti-vegf preparat övervägas. Vid behandlingsbyte till annat anti-vegf preparat, provas och utvärderas först det läkemedlet (Eylea eller Lucentis) som Sydöstra Regionen adopterat som andra vals preparat (secondline), innan ev. byte till det tredje anti-vegf läkemedlet. Laser behandling: Om behandlingsindikationer för intravitreal behandling ej föreligger (ej synnedsättning, eller ej centralödem), men bild av klinisk signifikant makulaödem (definition ETDRS) noteras, kan en fokallaser eller begränsad grid utvärderas, framförallt om läckaget kommer från enstaka mikroaneurysmer > 1000 μm från fovea. Fokallaser av enstaka läckande mikroaneurysmer kan även utföras som tilläggbehandling till injektionsbehandlingen.