Bemötande, motivation och förändring

Bemötande, motivation och förändring Arne Kristiansen Socialhögskolan, Lunds Universitet Nationell baskurs om riskbruk, missbruk och beroende Måndagen den 14 november 2011 Wämöcenter, Karlskrona

Vad visar forskningen om orsaker till framgångsrika/effektiva behandlingar? Att socialarbetarens/terapeutens förhållningssätt har stor betydelse! Viktigare än vilken metod eller teknik som används! Betydelsen av att bygga upp en terapeutisk allians!

Vad visar forskningen om orsaker till framgångsrika/effektiva behandlingar? Relationens betydelse!

Socialarbetarens förhållningssätt har betydelse!

Socialarbetarens förhållningssätt har betydelse! Monitorering! Att vara engagerad och att engagera brukaren!

Frank och Frank (1991) Framgångsrika behandlingar har fyra kännetecken. En känslomässig och förtroendefull relation mellan brukare och behandlare. De bedrivs i en miljö som är läkande och där brukaren känner trygghet och kan utvecklas. De utgår från en myt eller förklaringsmodell som ger brukaren en trovärdig förklaring på dennes problem och hur problemen ska lösas. De innehåller ritualer eller förfaringssätt som både brukaren och behandlaren deltar i och som de anser meningsfulla för brukarens utveckling.

forts. Frank och Frank (1991) Den viktigaste faktorn är den första, det vill säga den känslomässiga och förtroendefulla relationen, som också är en förutsättning för att de andra faktorerna ska få betydelse i behandlingen. Frank och Frank (1991) sätter fokus på betydelsen av gemensamma övertygelser mellan behandlaren och brukaren för att behandlingar ska ha framgång. De flesta behandlingsmetoder utgår från föreställningar och förklaringsmodeller som inte går att verifiera empiriskt, men detta har inte någon direkt betydelse för behandlingsresultatet. Det avgörande är att behandlarna och brukarna har en gemensam övertygelse, inte vad de är övertygade om.

Wampold (2001) The Great Psychothreapy Debate. Models, Methods and Findings. Metaanalys av ett stort antal psykoterapeutiska behandlingar. Den terapeutiska alliansen mellan brukaren och behandlaren samt hur behandlaren agerar i behandlingssituationen har stor betydelse för vilket utfall behandlingen får.

Kristiansen (1999, 2008) Socialt stöd och acceptans Relationer till människor som inte var missbrukare Arbete och bostad Behandling: relationer, förtroende, gemenskap, respekt, tolerans, engagemang, positiva förväntningar.

Goda behandlingsresultat kräver goda relationer. En grund för det är att brukaren har inflytande över valet av behandling och behandlingsprocessen.

Vad anser era brukare/klienter/patienter om de behandlingar som ni bedriver?

Om mänsklig förändring från missbruk till social integration En fråga om motivation Forskningen om motivation är mycket omfattande och bedrivs utifrån en mängd vetenskapliga discipliner Instinkter? Val? Behov? Behov! Även om Abraham Maslow är ifrågasatt, så finns det en stor överensstämmelse inom motivationsforskningen att människan har grundläggande behov (se också t.ex. Steven Reiss). Behov som är viktiga för att vi ska kunna fungera som människor. Hur dessa behov tillfredsställs får betydelse för hur vi kan fungera i samhället. Grundläggande behov: Hunger, törst, sömn, trygghet, social tillhörighet, inflytande, självförverkligande etc.

Om mänsklig förändring från missbruk till social integration Motivation en fråga om hur våra behov tillfredsställs Våra levnadsvillkor är centrala för hur vi utformar våra liv Motivation är inte en egenskap. Motivation är till stor del situationsbunden och påverkas av hur individen tolkar olika incitament och villkor i det sociala sammanhang den befinner sig i. Motivation uppstår i relation till det sociala och samhälleliga sammanhang där individen befinner sig.

Om mänsklig förändring från missbruk till social integration Levnadsvillkor - Ett samhällsvetenskapligt perspektiv Samhällsstrukturen Socialpolitik, välfärdspolitik Samhälleliga och kulturella föreställningar om sociala problem Individens ekonomiska och sociala position Individens sociala nätverk Individens rehabiliteringskapital (Coleman, 1990) MACRO MESO MICRO

Coleman (1990) REHABILITERINGSKAPITAL socialt kapital mänskligt kapital fysiskt kapital

Om mänsklig förändring från missbruk till social integration Ett samhällsvetenskapligt perspektiv på motivation Konsekvenser för socialt arbete A" förändra människors levnadsvillkor, så a" de får förutsä"ningar a" förändra sina liv Boende, arbete, rela;oner

Maslow?

Vad anser missbrukare att de behöver för att kunna förändra sina liv? (Kristiansen & Svensson, 2004; 2005) Trygghet Meningsfullhet Värdighet/Respekt Ambivalens

Trygghet Stöd och hjälp på alla sätt, från alla, min familj och alla och ett boende. Det krävs att man har bostad om man skall klara det. Man går ju inte och lägger sig mitt i vintern i en trappa utan droger. Den människan är inte född än

Meningsfullhet Om du ska sluta använda narkotika måste du hitta en sysselsättning du tycker om och sluta att tänka på narkotika. Ett jobb jag trivs med, nytt boende, miljöombyte, behandling ett par månader på behandling, sedan gå på NA....

Värdighet/Respekt Stöd, stöd av samhället. Jag vill ha tillbaka mitt körkort. Du förstår nu är jag bara en halv man. Jag har inget körkort. Jag har inget jobb, ingen inkomst Det enda jag begärde när jag kom därifrån var att jag skulle få hjälp, en normal lägenhet. Den där lägenheten jag fick var bara på prov i sex månader, sen skulle jag få flytta igen. Dom kunde väl ha fixat mig en liten etta med TV och lite möbler och jag kunde väl åtminstone fått ett startpaket från IKEA

Ambivalens Jag bara hoppas att jag gör det jag ska. Det är att våga satsa helhjärtat igen. Men det är så jävla jobbigt, så jag är vacklande. Det är inte så lätt, jag kan fortfarande inte sova på nätterna och det går inte en dag utan att jag har en kriminell tanke i huvudet. Det är det som är jobbigast Jag har ju inte bestämt mig för att jag ska, men en flickvän och sådana grejer, fast det är ingen garant heller, jag vet inte, men det finns så många möjligheter eller risker att jag skulle börja igen, så jag vill inte, man kan inte vara helt säker.

OM MOTIVATION Förändringens villkor - missbrukets pris Negativa konsekvenser av missbruket bidrar ofta till att drogmissbrukare söker hjälp mot sitt missbruk eller försöker förändra sina liv på egen hand (Blomqvist, 2002; Granfield & Cloud, 1999; Kristiansen, 1999; Kristiansen & Svensson, 2004; Svensson, 1996; West, 2006). sociala problem ekonomiska problem emotionella, psykiska problem kroppsliga problem

OM MOTIVATION Förändringens villkor betydelsen av positiva incitament (Blomqvist, 2002; Kristiansen, 1999) Negativa konsekvenser av missbruket är givetvis inte tillräckliga som förklaring till att många människor lyckas bryta sig loss från drogmissbruk. Om beslutet att försöka sluta med narkotika ska kunna leda till förändring måste det medföra positiva konsekvenser och möjligheter till att leva ett liv utan droger. Till exempel att man får bostad, arbete och relationer till människor som ger stöd i ens strävanden att sluta missbruka narkotika.

Ingen behandling är bättre än vad som sker efter den (Kristiansen, 2001) Om en människa efter en behandling måste återgå till samma sociala situation, och kanske till arbetslöshet och hemlöshet, som hon eller han kom ifrån innan behandlingen, är risken för återfall mycket stor, oavsett hur bra och effektiv behandlingen var. Betydelsen av stöd och uppbackning och andra positiva incitament efter behandlingen är tydlig.

Eftervårdens betydelse (Kristiansen, 2008) Betydelsen av stöd efter behandling är en fråga om det som ofta kallas eftervård. Men egentligen är det inte framförallt en vårdfråga, utan en fråga om sociala och mänskliga rättigheter. Rätt till sysselsättning och bostad, rätt till socialt stöd och trygghet och rätt till att inte bli diskriminerad på grund av sin bakgrund.

Mot en evidensbaserad praktik! Vad är det? Är det möjligt?

Evidensbaserad praktik, vad är det? Att man arbetar efter manualbaserade metoder? NEJ! Att man endast använder RCT-prövade metoder? NEJ!

EBM (Sacket et al. 1997) EBM = Evidensbaserad Medicin en perverterad bild av EBM (Oscarsson, 2006:31) EBM forskning professionell expertis patientperspektiv

EBM (Sacket et al. 1997) EBM är både ett förhållningssätt och en metod. EBM kräver: Reflektion Förtrogenhetskunskap Critical appraisal

Evidensbaserad praktik i socialt arbete (Oscarsson, 2009) Bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap Professionell expertis och erfarenhet Brukarperspektiv Den reflekterande kritiska praktikern

Vetenskap och beprövad erfarenhet

Mot en vetenskaplig/evidensbaserad praktik i socialt arbete! Är det möjligt? myndighetsutövning, politisk styrning, stress, kunskapsbrist I alla fall är det eftersträvansvärt

Om att mäta framgång i behandling. Några mätproblem. Kontextproblemet (en rad faktorer utanför behandlingssituationen kan ha betydelse för resultatet) Effektmättningsproblemet (tidsfaktorer; När ska resultatet, effekten, mätas?) Livsloppsproblemet (ju längre tid som går, ju svårare är det att påstå att behandlingen har haft betydelse)

Kontextberoendet (Oscarsson, 2009) Brukarens problem kan ha och har ofta många orsaker. Olika insatser för brukarna pågår ofta samtidigt och från olika samhällsinstanser och organisationer. Samtidigt som insatserna pågår finns ofta de negativa faktorerna som bidrar till brukarens problem kvar. Det finns brister i kunskaperna om olika insatser och hur de kan påverka varandra.

Betydelse av ett livsloppsperspektiv för att förstå förändring i socialt arbete Vård och behandling är ofta mycket viktig, men i ett livsloppsperspektiv ofta bara en begränsad del i en, ofta lång, process som börjat långt innan behandlingen påbörjades och avslutats långt efter (Blomqvist, 2002; Granfield och Cloud, 1999; Kristiansen, 1999). Det finns också många människor som till exempel slutar missbruka narkotika utan hjälp av behandling (Blomqvist, 2002, 2007; Granfield & Cloud, 1996, 1999; Klingemann, 1991; 1992; Waldorf, 1983).

Betydelse av ett livsloppsperspektiv för att förstå förändring i socialt arbete Människor som varit narkotikamissbrukare berättar ofta att de under sitt liv genomgått flera olika behandlingar innan de blev drogfria (Kristiansen, 1999). Behandling 1 (-) Behandling 2 (-) Behandling 3 (-) Behandling 4 (-) Behandling 5 (+)

Om betydelsen av brukarperspektiv

Brukarperspektiv Inte enbart en fråga om att lyssna på och försöka förstå brukaren. Det handlar också om att se brukarens erfarenheter som en viktig kunskapskälla, vilket är nödvändigt för att förstå behandlingsprocessen. Maktfråga - innebär förändring av maktförhållanden mellan socialarbetare och brukare, mellan offentliga organisationer och brukarorganisationer etc.

Brukarperspektiv. Vad innebär det? Brukarperspektiv syftar på hur och om man tar hänsyn till brukarens behov och hur hon eller han upplever sin situation. Brukarmedverkan - Brukarinflytande

Brukarperspektiv - brukarmedverkan Brukarmedverkan syftar enbart på att det på något sätt ges utrymme för brukarnas synpunkter, men det anger inget om brukarnas synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser.

Brukarperspektiv - brukarinflytande Brukarinflytande innebär att brukaren får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation. Det handlar inte enbart om att lyssna till och förstå brukarens situation, utan att brukarens erfarenheter betraktas som en viktig kunskapskälla (Kristiansen, Denvall & Heule, 2007). Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt måste omfördelas mellan socialarbetare och brukare och mellan offentliga organisationer och brukarorganisationer.

Brukaren i missbruksvården De organisationer som arbetat för de funktionshindrade rätt till inflytande och kontroll över sina liv har varit framgångsrika. Situationen i missbruksvården ser annorlunda ut. Inom både den socialtjänstbaserade missbruksvården och den statliga tvångsvården av missbrukare är brukarperspektivet fortfarande outvecklat. Även om det finns undantag, präglas en stor del av den offentligt drivna missbruksvården mer av paternalism och underlåtenhetsmakt än av ansatser att göra brukarna delaktiga i vården.

Brukaren i missbruksvården - evidensbaserad praktik Bilden av en paternalistisk missbruksvård som vänder missbrukarna ryggen rimmar illa med de initiativ som tagits av regeringen och Socialstyrelsen för att utveckla en evidensbaserad praktik, vilket kräver ett brukarperspektiv. Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. (SOU 2008:18, sidan 10)

Varför är brukarperspektivet fortfarande outvecklat inom missbrukarvården? En förklaring kan vara att hindren inte primärt handlar om bristande ekonomiska resurser, otydliga riktlinjer och bristande kunskaper, utan att de finns i de föreställningar om missbruk och missbrukare som dominerar i samhället, som individualiserar missbrukets orsaker och betonar missbrukarnas brister, problem och tillkortakommande (Kristiansen, 1999; 2005). Detta är en viktig grund för den kategorisering, som möjliggör att missbrukare kan behandlas på ett sätt som knappast är tänkbart för andra brukargrupper i samhället. Att problematisera och medvetandegöra konsekvenserna av denna kategorisering är kanske den största utmaningen för att brukarperspektivet, och därmed kunskapsbasen, i missbruksvården ska kunna utvecklas (Kristiansen, 2009).

Referenser Bergmark, Anders (2006) Evidensfrågan och kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för narkotikamissbruk. I Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen: Stockholm (sidan 16-27). Biernacki, Patrick (1986) Pathways from Heroin Addiction. Recovery without Treatment. Philadelphia: Temple University Press. Blomqvist, Jan (1991) Rätt behandling för rätt klient - ingen enkel match. En kartläggning av missbruksarbete och vårdresurser och en diskussion av behandlingsvalens betydelse, Stockholms socialförvaltning, FoU-byrån, FoU-rapport nr 1991:14, Stockholm. Blomqvist, Jan (2002) Att sluta med narkotika med och utan behandling. Stockholm: FoU-rapport nr 2002:2. Stockholms socialförvaltning, FoU-byrån. Blomqvist, Jan (2007) Alkohol- och narkotikaproblem: några aktuella utmaningar för vårdsystemet. Stockholm: Forskningsoch Utvecklingsenheten, Stockholms stad. Börjeson, Bengt (2008) Förstå socialt arbete. Malmö: Liber. Coleman James S. (1990) Foundations of Social Theory, Cambridge MA: Belknap Press of Harvard University Press. Frank, Jerome D. & Frank, Julia B. (1991) Persuasion and healing. A comperative study of psychotherapy. Baltimore: The John Hopkins University Press. Gambrill, Eileen (1999) Evidence-Based Practice: An alternative to Authority-Based Practice, ur Families in Society, vol 80, no 4 (pp 341-350).

forts. referenser Granfield, Robert & Cloud, William (1996) The Elephant that no one sees: Natural recovery among middle-class addicts. Journal of Drug Issues, 26 (1), 1996 (sid 45-61). Granfield, Robert & Cloud, William (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. New York: New York University Press. Jenner, Håkan (1987) Motivation hos missbrukare och behandlare - i ett pedagogiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Jenner, Håkan (1992) Pygmalion i missbrukarvården. Lund: Studentlitteratur. Klingemann, Harald (1991) The motivation for change from problem alcohol and heroin use, British Journal of Addiction, 1991:86 (sid. 727-744). Klingemann, Harald (1992) Coping and Maintenance Strategies of Spontaneous Remitters from Problem Use of Alcohol and Heroin in Switzerland, The International Journal of the Addictions, 1992:27(12) (sid 1359-1388). Kristiansen, Arne & Svensson, Bengt (2004) Byråkrati och narkomani går inte ihop. Livsvillkor och vårderfarenheter hos kvinnor och män som använder narkotika. Stockholm: Mobilisering mot narkotika, Rapport 1:2004. Kristiansen, Arne (2008) Turning points in treatment Do the views of the practitioners and clients differ? Paper presented at The 11th International Symposium on Substance Abuse Treatment, Växjö, Sweden, 6-8 October 2008. Kristiansen, Arne (1999) Fri från narkotika. Om kvinnor och män som har varit narkotikamissbrukare. Umeå: Studier i socialt arbete nr 28, Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Kristiansen, Arne (2001) Om betydelsen av att börja där klienten är. Socionomen, nr 5/2001. Kristiansen, Arne (2005) Flickor i tvångsvård. Utvärdering av tolvstegsinriktad 12-vård. Stockholm: Statens institutionsstyrelse.

forts. referenser Oscarsson, Lars (2006) Evidenskravet och socialt arbete. Skiss till en strategi för forskning och praktik. Socionomen nr 4/2006. Oscarsson, Lars (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. En introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. David L. Sackett, W. Scott Richardson, William Rosenberg R. Brian Haynes Churchill Livingstone (1997) Evidence Based Medicine: How to How to Practice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone. Sundell, Knut & Andrée Löfholm, Cecilia & Kaunitz, Catrine (2006) Svensk forskning om evidensbaserad praktik för barn och unga. Socionomen nr 6/2006. Tardieu, Bruno (1999) Building a Partnership with Fouth World Families: The Severely Poor as Leaders. In: Ben Arieh A, Zionit Y, eds. Children in Israel on the Threshold of the New Millennium. Jerusalem: National Children s Welfare Council and Ashalim. Topor, Alain & Borg, Marit (2008) Relationer som hjälper. Lund: Studentlitteratur. Waldorf, Dan (1983) Natural Recovery from Opiate Addiction: Some Social-Psychological Processes of Untreated Recovery, Journal of Drug Issues, Vol. 13, number 2, Spring 1983 (sid. 237-280). Vaillant, George E. (1983) The Natural History of Alcoholism: Causes, Patterns and Paths to Recovery, Harvard University Press, Cambridge, MA. Wampold, Bruce E. (2001) The Great Psychothreapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.