PRECISIONSBESTÄMNING AV BENDENSITOMETRI

Hälsa och samhälle PRECISIONSBESTÄMNING AV BENDENSITOMETRI KARIN KARLSSON NADJA MORTENSEN Examensarbete i biomedicinsk Malmö högskola laboratorievetenskap Hälsa och samhälle 15 högskolepoäng 205 06 Malmö Biomedicinska analytikerprogrammet Maj 2010

PRECISIONSBESTÄMNING AV BENDENSITOMETRI KARIN KARLSSON NADJA MORTENSEN Karlsson K, Mortensen N. Precisionsbestämning av bendensitometri. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde Biomedicinsk laboratorievetenskap, 2010. International Society for Clinical Densitometry (ISCD) rekommenderar att precisionsbestämning av bentäthetsmätning görs på varje klinik för att bedöma reproducerbarheten. Bentäthetsmätning görs för att diagnosticera osteoporos, följa upp behandling och förutsäga frakturrisk. I studien användes Dual energy x-ray absorptiometry (DXA) för att utföra dubbla mätningar på redan inbokade patienter på klinisk fysiologi, Skånes Universitetssjukhus (SUS), Lund. 105 patienter ingick i studien. Mätningarna utfördes på helkropp, totalhöft, lårbenshals och ländrygg. Helkroppsmätningar ingick i en interindividuell studie och de övriga ingick i intraindividuella studier. Reproducerbarheten uttrycktes som minsta signifikanta skillnaden (LSC), root mean square standardavvikelse (RMS SD) och variationskoefficient (%CV). Reproducerbarheten i studien var god med låga värden för LSC och RMS SD. %CV understeg de av ISCD rekommenderade maxvärdena, vilka är 1,8 % för totalhöft, 2,5 % för lårbenshals och 1,9 % för ländrygg. Nyckelord: bentäthetsmätning, dual energy x-ray absorptiometry (DXA), International Society for Clinical Densitometry (ISCD), osteoporos, precisionsbestämning, reproducerbarhet 2

PRECISION ASSESSMENT OF BONE DENSITOMETRY KARIN KARLSSON NADJA MORTENSEN Karlsson K, Mortensen N. Precision assessment of bone densitometry. Degree Project, 15 Credit Points. Biomedical Laboratory Science, Malmö University: Health and Society, Department of Biomedical Laboratory Science, 2010. It is recommended by the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) that every clinic performs a precision assessment of bone densitometry to evaluate the reproducibility. Bone densitometry is used for diagnosis of osteoporosis, to monitor response to treatment and to assess patients risk of fractures. Dual energy x-ray absorptiometry (DXA) was used to perform double scans of patients already booked for examination at the section of clinical physiology, Skåne University Hospital (SUS), Lund. 105 patients were included in the study. Measurements were made at whole body, total hip, femoral neck and lumbar spine. The whole body scans were included in an interindividual study, whereas the others were included in intraindividual studies. The reproducibility was expressed as least significant change (LSC), root mean square standard deviation (RMS SD) and coefficient of variation (%CV). The reproducibility in the study was good, with low values for LSC and RMS SD. %CV fell below the maximal values recommended by the ISCD, which are 1,8 % for total hip, 2,5 % for femoral neck and 1,9 % for lumbar spine. Key words: bone densitometry, dual energy x-ray absorptiometry (DXA), International Society for Clinical Densitometry (ISCD), osteoporosis, precision assessment, reproducibility 3

FÖRORD Vi vill framföra vårt tack till våra handledare på klinisk fysiologi i Lund; Johan Löfgren, Susanne Olsson och Elisabet Åström. Samt vill vi tacka alla andra som stöttat oss och gjort vårt arbete möjligt och ett speciellt tack till Monica på bendens. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD...4 INLEDNING...6 Patientklientel...7 Osteoporos...7 Precisionsbestämning...8 Interindividuell undersökning...8 Intraindividuell undersökning...9 Syfte och hypotes...9 MATERIAL OCH METOD...9 Del 1 interindividuell precisionsbestämning av helkroppsundersökning...9 Del 2a intraindividuell precisionsbestämning av totalhöft och lårbenshals...9 Del 2b intraindividuell precisionsbestämning av ländrygg...10 Analys och statistik...10 Etisk bedömning...10 RESULTAT...10 Del 1 interindividuell precisionsbestämning av helkroppsundersökning...10 Del 2a intraindividuell precisionsbestämning av totalhöft och lårbenshals...11 BMA M...11 BMA E...12 BMA A...13 Del 2b intraindividuell precisionsbestämning av ländrygg...13 BMA M...13 BMA E...14 Sammanställning av resultaten...15 DISKUSSION...15 Slutsats...18 REFERENSER...19 BILAGOR...22 5

INLEDNING Säkraste metoden för att mäta bentäthet anses, enligt Världshälsoorganisationen (WHO), vara Dual X-ray absorptiometry (DXA) [1,2]. DXA har många fördelar. Precisionen och därmed reproducerbarheten är mycket god, strålningen för både patienter och personal är låg, undersökningstiden är kort, metoden enkel och billig samt non-invasiv och smärtfri för patienten [3-5]. DXA använder två röntgenstrålar med olika energinivåer som avläser olika attenueringsprofiler. Den lägre energinivån, 30-50 kev, avläser attenueringen i ben. Ben innehåller mineraler (hydroxiapatit) som absorberar mycket mer strålning än vad mjukvävnad gör. Detta gör att det blir god kontrast mellan ben och mjukvävnad. Vid den högre energinivån, >70 kev, är attenueringen mer lika i ben och mjukdelar [6]. Tack vare de olika attenueringsprofilerna går det att få fram kroppssammansättning av ben, fett och övrig vävnad vid helkroppsmätningen. På de ställen där ben inte finns, används de två olika röntgenstrålarna för separat attenuering av fett och övrig vävnad. När mätningen sker över ben kan bara ben och övrigt (dvs. både fett och övrig vävnad) mätas, varför kroppssammansättningen endast blir en beräkning [5-7]. Mätningen utförs oftast på ländrygg och höfter, (figur 1a) [3,8]. Även andra mätlokaler används, som t.ex. hela kroppen, vilket visas i figur 1 b, eller underarmen. Benmineralinnehållet (bone mineral content, BMC) mäts i gram och divideras med den tvådimensionella projicerade benarean, i cm 2. Detta ger benmineraltätheten (bone mineral density, BMD) och enheten blir g/cm 2 [2]. Vid helkroppsmätningarna mäts även den totala kroppssammansättningen, dvs. fördelningen av ben, fett och övrig vävnad. Fett och övrig vävnad anges i gram och som procent av den totala kroppssammansättningen [9]. Figur 1a. Dual x-ray absorptiometry av ländrygg med kotorna L1-L4 markerade. Totalhöft är indelad i 1. Lårbenshals 2. Trochanter major 3. Lårbensskaft och 4. Wards. Figur 1b. Helkropp, bild från dual x-ray absorptiometry 6

Vid analys av bilderna skapas region of interest (ROI). ROI är området i bilden där analysen görs för att få fram ett mätvärde. Datorn kopplad till densitometern skapar ROI, vilken kan behöva justeras av undersökaren [2]. De olika ROI ses i figur 1. Patientklientel Patienter som kommer för bentäthetsmätning är först och främst de som är i riskzonen för osteoporos, speciellt postmenopausala kvinnor. Undersökningen görs för att ställa en diagnos, överväga behandling och förutsäga frakturrisk. Effekten av medicinering kontrolleras med DXA [3,10]. Patienter som behandlas med mediciner som kan påverka bensammansättningen, t.ex. kortisonpreparat, kontrolleras regelbundet med DXA [11,12]. Vid misstanke/kontroll av osteoporos utförs undersökningen på höfter och ländrygg eftersom detta är de vanligaste lokalerna för frakturer vid osteoporos [6]. På klinisk fysiologi i Lund görs helkroppsmätningar bl.a. på patienter som transplanterats för att kontrollera sammansättningen av fett och muskler och på patienter som går i dialys för att kontrollera vätskeansamling. Osteoporos Den internationella beskrivningen av osteoporos lyder: Osteoporos är ett tillstånd i skelettet som karakteriseras av försämrad skelettstyrka och predisponerar för ökad risk för fraktur. Skelettets styrka återspeglar kombinationen av två egenskaper: bentäthet och benkvalitet [13]. Som mätvärde vid osteoporosdiagnostik används T-score. T-score är skillnaden mellan uppmätt BMD och medelvärdet i BMD hos unga vuxna, matchad för en normal population av samma etnicitet, delat med den unga vuxna populationens standardavvikelse (SD) i BMD, enligt formeln: uppmättbmd unga, vuxna, medelbmd T score = [3]. unga, vuxna, populationsd Ett T-score lägre än -2,5 klassas som osteoporos, och mellan -2,5 och -1 som osteopeni. Osteopeni är en lättare form av osteoporos [2]. Benvävnad består bl.a. av osteoblaster som bildar nytt ben och osteoklaster som bryter ner ben när kroppen behöver kalcium. Det sker hela tiden en uppbyggnad och nedbrytning av ben som ska vara i balans med varandra. Vid högre ålder finns risken att det blir obalans i denna process och att nedbrytningen blir högre än uppbyggnaden av benet. Detta resulterar i att benen blir skörare vilket leder till osteopeni och vidare till osteoporos. I sin tur leder detta till en ökad risk för frakturer, främst av höfter, underarmar och ryggkotor. Skelettet består av kortikalt ben vilket är kompakt, tätt och har liten näringstillförsel, samt av trabekulärt ben vilket är poröst och har mer näringstillförsel. Trabekulärt ben är känsligare för de metaboliska processer som ökar nedbrytningen av ben [14]. Osteoporos hos äldre är mycket vanligare bland kvinnor än bland män. Det kvinnliga könshormonet östrogen bromsar nedbrytningen av benmassa. När östrogenhalterna minskar efter klimakteriet bidrar detta därför till en ökad nedbrytning av ben [15]. En annan orsak till osteoporos är hög ålder, eftersom det sker en förlust av benmineralinnehåll på 0,5-2 % per år under hela vuxenlivet. För 7

postmenopausala kvinnor ligger denna förlust på upp till 5 % under några år efter menopausen för att sedan avta. Viktiga faktorer för att förebygga benskörhet är intaget av kalcium via kosten samt att belasta skelettet genom daglig motion [14,16]. Vidare anses ett lågt BMI, ärftlighet, rökning, kortisonbehandling och högt intag av alkohol påverka utvecklingen av osteoporos [17]. Osteoporos räknas som en folksjukdom, eftersom många drabbas och kostnader för sjukvården är mycket höga. Störst fokus ligger på höftfrakturerna vilka ger hög sjuklighet och kräver mest rehabilitering [18]. Det är därför av största vikt att kunna diagnostisera osteopeni och osteoporos för att förebygga frakturer. Som ett led i detta kan bentäthetsmätning utföras då sambandet mellan BMD och frakturrisk är väletablerat. Ett minskande BMD leder till ökad frakturrisk [18,19]. Precisionsbestämning Precision eller reproducerbarhet, beskriver förmågan hos en kvantitativ mätningsteknik att återge samma numeriska resultat vid ett upprepat identiskt genomförande. För DXA innebär detta att erhålla överrensstämmande BMDvärde för upprepade mätningar hos samma patient över en kort tid [20]. Skillnaden mellan två upprepade mätningar kallas precisionsfel (precision error, PE). PE kan uttryckas på olika sätt, root mean square standardavvikelse (RMS SD), variationskoefficient (CV) eller % CV. Det rekommenderade enheten enligt the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) är RMS SD som anges i absoluta tal (g/cm 2 ). ISCD väljer även att presentera maxvärdena i % [13,20]. Att göra en beräkning av precisionsfelet är viktigt för att uppskatta teknikens möjligheter att påvisa en förändring i skelettet. Precisionsbestämning kan utföras som en interindividuell och/eller intraindividuell undersökning. För att tolka upprepade mätningar på ett korrekt sätt måste PE vara känt, och den minsta signifikanta skillnaden (least significant change, LSC). LSC är PE * 2,77, med 95 % konfidensintervall och om förändringen av mätvärdet överstiger denna är det med 95 % säkerhet att en verklig förändring skett [2]. ISCD rekommenderar att varje klinik utvärderar SD, PE, LSC och RMS för att säkerställa rätt mätresultat [4]. Att få ett litet PE är viktigt för undersökningens reproducerbarhet [21] ISCD är en oberoende, ideell organisation med uppdrag att öka kunskapen och kvaliteten för bentäthetsmätningar hos de kliniker där dessa undersökningar utförs, genom utbildningar och gemensamma riktlinjer [20,22]. Interindividuell undersökning En interindividuell undersökning är en undersökning som görs av två eller flera undersökare på samma patient vid samma undersökningstillfälle. 8

Intraindividuell undersökning En intraindividuell undersökning är en undersökning som görs av samma undersökare två eller flera gånger på samma patient vid samma undersökningstillfälle. Syfte och hypotes Syftet med studien är att bestämma interindividuell reproducerbarhet för helkroppsundersökning och intraindividuell reproducerbarhet för totalhöft, lårbenshals och ländrygg. Hypotesen är att PE ligger under de av ISCD rekommenderade maxvärdena. MATERIAL OCH METOD Mätningarna utfördes på GE Lunar Prodigy (GE Lunar Corporation, Madison, WI, USA) av legitimerade biomedicinska analytiker (BMA) anställda på klinisk fysiologi på SUS, Lund. Kvalitetskontroll och kalibrering av utrustningen görs dagligen med hjälp av kalibreringsblock och ländryggsfantom. För precisionsbestämning rekommenderar ISCD att det görs minst 3 undersökningar på 15 patienter eller 2 undersökningar på 30 patienter för att säkerställa att det blir statistiskt korrekt och tillförlitligt [22]. Det sistnämnda användes i denna studie. Patienter inbokade för DXA-undersökning medverkade, och materialet speglade således den kliniska verksamheten. Urvalet av patienter skedde i direkt anslutning till undersökningen, då patienterna tillfrågades om medverkan i undersökningen. Informationen gavs både muntligt och skriftligt, varpå patienten gav sitt samtycke med sin underskrift. (Bilaga 1). Totalt ingick 105 patienter i studien, varav några medverkade i mer än en delstudie. Del 1 interindividuell precisionsbestämning av helkroppsundersökning Undersökningen utfördes två gånger av olika biomedicinska analytiker (BMA) enligt den ackrediterade metodbeskrivningen för bendensitometri på klinisk fysiologi, SUS, Lund. Mellan de två undersökningarna repositionerades patienten för att efterlikna omständigheter motsvarande återbesök på kliniken. Bilderna analyserades av respektive BMA som genomförde mätningen. Totalt utfördes undersökningen på 30 patienter. Del 2a intraindividuell precisionsbestämning av totalhöft och lårbenshals Undersökningen utfördes två gånger utav samma BMA enligt den ackrediterade metodbeskrivningen för bendensitometri på klinisk fysiologi, SUS, Lund. Mellan 9

de två undersökningarna repositionerades patienten. Tre BMA utförde de två undersökningarna på 30 patienters totalhöfter och lårbenshalsar vardera. Del 2b intraindividuell precisionsbestämning av ländrygg Tre BMA undersökte 30 ländryggar vardera, där kotorna L1-L4 avsågs. Undersökningen utfördes två gånger vardera av respektive BMA enligt den ackrediterade metodbeskrivningen för bendensitometri på klinisk fysiologi, SUS, Lund. Mellan de två undersökningarna repositionerades patienten. Analys och statistik BMD på helkropp, ländrygg, totalhöft och lårbenshals räknades ut av mjukvaran kopplat till Lunar Prodigy efter att bildanalys gjorts av BMA, som justerade ROI och kontrollerade att mätningen utfördes rätt. Resultatet skrevs ut, avidentifierades, numrerades och lades in i ett av ISCD tillhandahållet Excelverktyg för uträkning av SD, PE (RMS SD) och LSC. PE (CV och %CV) räknades ut manuellt. Formler för uträkningar redovisas i bilaga 2. Bland & Altmans 95 % Limits of Agreement användes för att tolka graden av överensstämmelse mellan mätvärdena. Differensen mellan resultaten och medelvärdet av resultaten räknades ut. Ett scatterdiagram skapades med differensen på y-axeln och medelvärdet av mätningarna på x-axeln. Upper limit of agreement och lower limit of agreement räknades ut (medelvärdet av differensen ± 2*SD (på differensen)) och lades in som referenslinjer i diagrammet. Medelvärdet av differensen lades också in som referenslinje. IBM SPSS Statistics 18 (IBM, Chicago, IL, USA) användes för diagram och Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) för tabeller. Etisk bedömning Patienterna genomgick samma undersökning två gånger och utsattes således för dubbel stråldos. Förfrågan skickades till Malmö högskolas etiska nämnd för bedömning och godkännande erhölls. (Bilaga 3), Dnr HS60-10/218:23. RESULTAT Nedan följer resultaten från de olika utförda mätningarna. Del 1 interindividuell precisionsbestämning av helkroppsundersökning Olika BMA utförde dubbla helkroppsundersökningar på totalt 30 patienter. Patienterna var mellan 18-86 år med en medelålder av 52 ±18 år varav 12 kvinnor och 18 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC kan ses i tabell 1. 10

Tabell 1. PE och LSC för helkropp utförda av samtliga BMA PE (RMS SD) PE (%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 0,008 0,74 0,023 Grad av överensstämmelse visas i figur 2. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev -0,0023 g/cm 2. Figur 2. Bland-Altmandiagram av helkropp med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan BMA 1:s och BMA 2:s scanningar relaterat till medelvärdet av BMD för dessa. Del 2a intraindividuell precisionsbestämning av totalhöft och lårbenshals Tre BMA (BMA M, BMA E och BMA A) utförde två undersökningar på vardera 15 patienter vilket innebar 30 totalhöfts- och 30 lårbenshalsundersökningar vardera. BMA M M:s patienter var mellan 36-81 år med en medelålder av 59 ±13 år varav 13 kvinnor och 2 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC avseende totalhöft och lårbenshals kan ses i tabell 2. Tabell 2. Precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för totalhöft och lårbenshals utfört av BMA M Totalhöft Lårbenshals PE (RMS SD) PE (%CV) LSC PE (RMS SD) PE (%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 g/cm 2 % g/cm 2 0,008 0,84 0,021 0,014 1,8 0,04 Grad av överensstämmelse för totalhöft visas i figur 3a och för lårbenshals i figur 3b. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev för totalhöft 0,0017 g/cm 2 och för lårbenshals 0,0043 g/cm 2. 11

Figur 3a och 3b. Bland-Altmandiagram av totalhöft (3a) och lårbenshals (3b) med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan scan 1 och 2 relaterat till medelvärdet av BMD för scan 1 och 2. BMA E E:s patienter var mellan 38-74 år med en medelålder av 61±11 år varav 12 kvinnor och 3 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC avseende totalhöft och lårbenshals kan ses i tabell 3. Tabell 3. Precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för totalhöft och lårbenshals utfört av BMA E Totalhöft Lårbenshals PE(RMS SD) PE(%CV) LSC PE(RMS SD) PE(%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 g/cm 2 % g/cm 2 0,011 1,2 0,031 0,011 1,5 0,032 Grad av överensstämmelse visas i figur 4a för totalhöft och figur 4b för lårbenshals. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev - 0,0016 g/cm 2 för totalhöft och -0,0023 g/cm 2 för lårbenshals. Figur 4a och 4b. Bland-Altmandiagram av totalhöft (4a) och lårbenshals (4b) med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan scan 1 och 2 relaterat till medelvärdet av BMD för scan 1 och 2. 12

BMA A A:s patienter var mellan 40-88 år med en medelålder av 65 ±13 år varav 11 kvinnor och 4 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC avseende totalhöft och lårbenshals kan ses i tabell 4. Tabell 4. Precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för totalhöft och lårbenshals utfört av BMA A Totalhöft Lårbenshals PE (RMS SD) PE (%CV) LSC PE (RMS SD) PE (%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 g/cm 2 % g/cm 2 0,008 1,1 0,022 0,015 1,9 0,041 Grad av överensstämmelse visas i figur 5a för totalhöft och figur 5b för lårbenshals. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev 0,0034 g/cm 2 för totalhöft och 0,0021 g/cm 2 för lårbenshals. Figur 5a och 5b. Bland-Altmandiagram av totalhöft (5a) och lårbenshals (5b) med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan scan 1 och 2 relaterat till medelvärdet av BMD för scan 1 och 2. Del 2b intraindividuell precisionsbestämning av ländrygg Två BMA utförde undersökningar på vardera 30 patienter. Ytterligare en BMA skulle egentligen vara med i studien, men på grund av tidsbrist hanns detta inte med. BMA M M:s patienter var mellan 35-81 år med en medelålder av 61±13 år varav 25 kvinnor och 5 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC kan ses i tabell 5. Tabell 5. Precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för ländrygg utfört av BMA M PE (RMS SD) PE (%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 0,012 1,1 0,032 Grad av överensstämmelse visas i figur 6. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev -0,0014 g/cm 2. 13

Figur 6. Bland-Altmandiagram av ländrygg med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan scan 1 och 2 relaterat till medelvärdet av BMD för scan 1 och 2. BMA E E:s patienter var mellan 40-78 år med en medelålder av 63 ±10 år varav 25 kvinnor och 5 män. Resultatet av PE (RMS SD och %CV) och LSC kan ses i tabell 6. Tabell 6. Precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för ländrygg utfört av BMA E PE (RMS SD) PE (%CV) LSC g/cm 2 % g/cm 2 0,012 1,2 0,035 Grad av överensstämmelse visas i figur 7. Den genomsnittliga skillnaden i BMD mellan scan 1 och scan 2 blev -0,0024 g/cm 2. Figur 7. Bland-Altmandiagram av ländrygg med skillnad i bone mineral density (BMD) mellan scan 1 och 2 relaterat till medelvärdet av BMD för scan 1 och 2. 14

Sammanställning av resultaten Nedan följer en sammanställning av resultaten för de intraindividuella undersökningarna totalhöft, lårbenshals och ländrygg i tabell 7. Tabell 7. Resultatet av precisionsfel (PE) och least significant change (LSC) för totalhöft, lårbenshals och ländrygg mellan undersökarna samt maxvärdet av variationskoefficienten (CV) enligt International Society for Clinical Densitometry. Totalhöft Lårbenshals Ländrygg BMA M E A M E A M E PE (RMS SD) g/cm 2 0,008 0,011 0,008 0,014 0,011 0,015 0,012 0,012 PE (%CV) % 0,84 1,2 1,1 1,8 1,5 1,9 1,1 1,2 LSC g/cm 2 0,021 0,031 0,022 0,040 0,032 0,041 0,032 0,035 Maxvärde PE (%CV) enl ISCD 1,8 2,5 1,9 Tabeller med mätvärden av alla scanningar ses i bilaga 4. DISKUSSION Eftersom patienter går på upprepade kontroller för bentäthetsmätningar är det viktigt att veta om en förändring i mätvärdena beror på att en verklig förändring har skett eller om det är en skillnad som beror på variation i mätningen. Att variabilitetsskillnad uppstår beror på undersökarens handhavande, dvs. positionering av patienten, hur bilderna analyseras och ROI läggs. Det kan även bero på maskinens variation, varför det är viktigt att kontroll av denna sker dagligen. Även patienter har variationer från dag till dag som dock är mycket liten på kort sikt. Det är många variabler inblandade och allting ingår när en precisionsbestämning görs [20,23]. I denna studie kan vi bortse från patienternas variationer, då båda mätningar utfördes samma dag, och det är således osannolikt att en sådan förändring har skett [2,6]. För att simulera ett återbesök på kliniken repositioneras patienten [21]. Att göra både inter- och intraindividuella precisionsbestämningar är viktigt eftersom en patient som gör upprepade mätningar kanske inte kan komma till samma personal varje mättillfälle. Det är därför av högsta vikt att precisionen, personalen emellan, är god. Även om patienten kommer till samma undersökare är det viktigt att mätningarna alltid görs på samma sätt vilket minskar precisionsfelet och ger en god reproducerbarhet [24]. På klinisk fysiologi i Lund har det gjorts en interindividuell precisionsbestämning på höfter och ländrygg våren år 2005. Där blev resultatet att reproducerbarheten var god mellan undersökarna och att skillnaden i mätvärden således var liten [25]. Detta arbete utökar denna studie med intraindividuell precisionsbestämning på totalhöft, lårbenshals och ländrygg, samt interindividuell precisionsbestämning på 15

helkropp. Diagnostik av osteoporos kan utföras med hjälp av lårbenshalsens mätvärden [13,20] och kliniken planerar att införa detta. Precisionsbestämning av lårbenshals togs således med i studien. Helkroppsundersökningen anses ge värdefull information till ett visst patientklientel, som de som är transplanterade, de som har endokrina sjukdomar eller de med nutritionsproblematik [7]. Denna studie visar att reproducerbarheten är god på kliniken, med värden under de av ISCD rekommenderade maxvärdena för totalhöft, lårbenshals och ländrygg, vilka är 1,8 %, 2,5 % respektive 1,9 % för den enskilde undersökaren [13,26]. Detta bekräftar vår hypotes att PE skulle vara under de rekommenderade maxvärdena. Resultaten visar att M har det lägsta PE på mätningarna gjorda på totalhöft och ländrygg. Detta skulle kunna förklaras med att M har den längsta erfarenheten, och är således van vid hur patienter ska positioneras. E hade det lägsta PE på mätningarna utförda på lårbenshalsen och A det högsta PE, medan E hade högre PE på totalhöft än A. Bland-Altman diagrammen bekräftar att graden av överensstämmelse mellan scanningarna är god, men att spridningen är större i både ländrygg och lårbenshals än totalhöft och helkropp. Medelvärdet av differensen låg nära noll, vilket visar att inget systematiskt fel har gjorts mellan scan 1 och scan 2. ISCD har inget rekommenderat maxvärde för PE på helkroppsundersökningen. Resultatet på kliniken visar att PE är mycket lågt och att BMA sinsemellan gör undersökningen likadant. Det har varit svårt att hitta studier för helkroppsundersökningar varför jämförelser med tidigare studier ej kunnat göras. Interindividuella precisionsbestämningar ger ett högre PE än intraindividuella på grund av att två olika personer utför undersökningen. Detta leder till individuella variationer i positionering och analys av bilder [20]. Då det inte gjordes någon intraindividuell studie på helkroppsundersökningen kan detta inte jämföras. Att PE är så lågt trots att det är en interindividuell studie skulle kunna förklaras med att det är lättare att positionera patienter vid helkroppsstudien, samt att den totala arean är större, vilket gör att små variationer i mätningarna inte ger lika stora differenser som om arean hade varit mindre vilket den är i de andra mätlokalerna. Det visade sig att skillnaderna i lårbenshalsmätningarna var större hos både A och M än hos E. Vid jämförelse av de bilder där det fanns stora skillnader i mätvärden visade det sig att ROI lagts lite annorlunda vid de olika mätningarna. Således blir det skillnad i arean och/eller BMC och därmed i BMD. Eftersom lårbenshalsen har en mindre area än totalhöft ger även små skillnader i arean och/eller BMC stora skillnader vid jämförelse av mätvärdena. Andra studier [27] har haft frågeställningen om lågt BMD/osteoporos har någon betydelse för reproducerbarheten. De kom fram till att det kunde ha viss betydelse, men att det lika gärna kunde bero på positioneringen av patienten. De kom även fram till att ålder kan ha betydelse. Det kan vara svårare att positionera en äldre patient på grund av till exempel minskad rörlighet och/eller ledbesvär. I vår studie fanns skillnader både hos patienter med normalt BMD och hos patienter med lågt BMD. Det troligaste är således att det har med ROI att göra, alltså positionering av patientens ben, eftersom datorn lägger ROI och det oftast inte justeras av BMA. M hade t.ex. sina största skillnader i höger höft, trots att dessa patienters ålder inte var hög. Höger höft ligger längst ifrån undersökaren och kan således vara svårare att positionera rätt. A hade skillnader i både höger och vänster höft och dessa patienter var lite äldre än M:s. Då vi inte vet något om patienternas anamnes är det svårt att uttala sig om åldern eller något annat som kan ha någon betydelse. Om 16

lårbenshalsmätningarna börjar användas kliniskt skulle det kunna vara värdefullt att kontrollera hur ROI placerats vid tidigare underökningar på samma patient för att ytterligare förbättra precisionen. Positionering av patienten har stor betydelse för mätvärdenas riktighet. Studier har visat att inåtrotation av benen är viktigt vid mätningar av höft [28,29]. Om benen inte är riktigt inåtroterade kommer trochanter minor med i ROI, som i figur 11. Detta påverkar BMC och benarean och därmed BMD. Precisionen för totalhöft och lårbenshals är således beroende av positionering av patienten och lokalisering av ROI. Ibland är svårt att rotera benet så att trochanter minor inte syns på bilden beroende på att patienten är orörlig i sina leder. Då är det viktigt att det vid varje undersökningstillfälle görs likadant så att benarean blir lika stor varje gång. Det har betydelse för att det ska gå att jämföra värdena med varandra. Även att lårbensskaftet ligger rakt på bilden har betydelse för reproducerbarheten [29]. Det är svårare att repositionera ett ben som ligger snett än ett ben som ligger rakt, vilket gör det svårare att få samma mätvärde vid upprepade mätningar. På klinisk fysiologi i Lund är man mycket noggrann med detta, och det är troligtvis en av anledningarna till den goda reproducerbarheten i vår studie. Figur 11. Trochanter minor syns när benet inte är tillräckligt inåtroterat. Vid mätning av ländryggen är det viktigaste att tänka på att ryggraden kommer mitt i bild. Patientens ben läggs upp på en hög kudde för att plana ut svanken så att den kommer så nära britsen som möjligt. Vid bildanalysen är det viktigt att identifiera rätt kotor och att göra en rätt placering av ROI [30]. Om det vid mätning av ländrygg förekommer artefakter, som t ex degenerativa förändringar, rekommenderar ISCD att den påverkade kotan eller kotorna utesluts från analysen [30,31]. I Lund jämförs alltid en ny undersökning med den gamla, om sådan finns, så att ROI läggs på samma sätt som vid tidigare undersökningar. Detta för att få god reproducerbarhet, och komma ett sant värde så nära som möjligt. Studier som utförts på andra kliniker visar att reproducerbarheten är god, men något lägre för ländrygg än för höfter [1,32]. Det gäller även denna studie. Att ländryggens reproducerbarhet är lägre kan bero på kotornas oregelbundenhet och/eller degenerativa förändringar. Då kan det vara svårare att lägga ROI [33]. Det är ändå viktigt att mäta på ländryggen eftersom det består av trabekulära ben som är mest känsliga för metaboliska processer i skelettet [14]. Dessutom kan rörelse påverka bildkvaliteten, vilket gör att bilden blir oskarp. Undersökaren informerar patienten om detta och ber patienten ligga stilla i samma position under hela undersökningen. En annan påverkan på bildkvalitet som kan förekomma är material som har hög attenuering, vilket i analysen ger ett falskt för högt BMD-värde. Det kan röra sig om metallföremål som kan finnas på patientens 17

kläder eller inopererat. Om några metallföremål finns på kläderna får patienten ta av sig dessa, om det rör sig om inopererade delar får en annan mätlokal, t ex underarmen användas för undersökningen [30]. ISCD rekommenderar att PE anges i absoluta tal (g/cm 2 ). Detta är matematiskt, beroende på att ett lägre värde i BMD ger en högre procentsats i % CV än vad ett högre värde i BMD gör. % CV kan alltså bli missvisande [27,34]. Detta bevisas då helkroppsmätningen och M:s totalhöft ger samma resultat i g/cm 2, men de får olika %CV beroende på att helkroppsmätningarna har ett högre medelvärde på BMD. Trots det är de minst acceptabla precisionen för enskild undersökare angivna i %. Om en undersökare skulle ha en precision som är sämre än de föreskrivna så krävs det ytterligare träning följt av en ny precisionsmätning [13]. I denna studie fick alla undersökare ett PE under det rekommenderade maxvärdet. LSC-värdet används för att avgöra om en skillnad i patientens BMD är signifikant. Ju högre precisionsfel desto större ändring i BMD krävs för att den ska anses vara signifikant, därför är det av högsta vikt att erhålla ett lågt precisionsfel. M hade på totalhöft ett LSC-värde på 0,021 g/cm 2. Om en patient vid en mätning har ett BMD på 0,500 g/cm 2 och vid nästa mätning t.ex. två år senare har ett BMD på 0,529 g/cm 2 kan detta anses vara signifikant då skillnaden mellan de två mätningarna är 0,029 g/cm 2, vilket överskrider M:s LSC på 0,021 g/cm 2. Om däremot skillnaden hade varit mindre än 0,021 g/cm 2 skulle skillnaden kunna förklaras med variation i mätningen, och den anses inte vara signifikant. Enligt ISCD används ett medelvärde av undersökarnas PE för klinikens bruk [13]. Slutsats Reproducerbarheten var god på kliniken, med värden under de av ISCD rekommenderade maxvärdena. Innan diagnostik med hjälp av lårbenshalsen införs bör om möjligt rutinerna ändras så att ROI kontrolleras med hjälp av tidigare bilder. 18

REFERENSER 1. El Maghraoui A et al (2005). Reproducibility of bone mineral density measurements using dual X-ray absorptiometry in daily clinical practice. Osteoporos.Int. Dec;16(12):1742-1748. 2. El Maghraoui A & Roux C (2008). DXA scanning in clinical practice. QJM Aug;101(8):605-617. 3. Blake GM & Fogelman I (2009). The clinical role of dual energy X-ray absorptiometry. Eur.J.Radiol. Sep;71(3):406-414. 4. Blank RD et al (2006). Patient variables impact lumbar spine dual energy X- ray absorptiometry precision. Osteoporos.Int.17(5):768-774. 5. Tothill P (1995). Dual-energy X-ray absorptiometry for the measurement of bone and soft tissue composition. Clin.Nutr. Oct;14(5):263-268. 6. Blake GM & Fogelman I (1997). Technical principles of dual energy x-ray absorptiometry. Semin.Nucl.Med. Jul;27(3):210-228. 7. Going SB et al (1993). Detection of small changes in body composition by dual-energy x-ray absorptiometry. Am.J.Clin.Nutr. Jun;57(6):845-850. 8. Black DM et al (1992). Axial and appendicular bone density predict fractures in older women. J.Bone Miner.Res. Jun;7(6):633-638. 9. Mazess RB et al (1990). Dual-energy x-ray absorptiometry for total-body and regional bone-mineral and soft-tissue composition. Am.J.Clin.Nutr. Jun;51(6):1106-1112. 10. Ross PD et al (1991). The clinical application of serial bone mass measurements. Bone Miner. Mar;12(3):189-199. 11. Sivri A & Coplu L (2001). Effect of the long-term use of inhaled corticosteroids on bone mineral density in asthmatic women. Respirology Jun;6(2):131-134. 12. van den Ham EC et al (2003). The influence of early steroid withdrawal on body composition and bone mineral density in renal transplantation patients. Transpl.Int. Feb;16(2):82-87. 13. The International Society for Clinical Densitometry, i samarbete med Svenska Osteoporossällskapet (2008). Kurs i bentäthetsmätning, oktober 2008, Version 8.0 Swedish version 14. Bono CM & Einhorn TA (2003). Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength. Eur.Spine J. Oct;12 Suppl 2:S90-6. 19

15. Sipos W et al (2009). Pathophysiology of osteoporosis. Wien.Med.Wochenschr. May;159(9-10):230-234. 16. Fuleihan GE et al (1995). Reproducibility of DXA absorptiometry: a model for bone loss estimates. J.Bone Miner.Res. Jul;10(7):1004-1014. 17. Kanis JA et al (2009). Assessment of fracture risk. Eur.J.Radiol. Sep;71(3):392-397. 18. Cummings SR & Melton LJ (2002). Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet May 18;359(9319):1761-1767. 19. Kanis JA et al (2000). Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone Nov;27(5):585-590. 20. Baim S et al (2005). Precision assessment and radiation safety for dual-energy X-ray absorptiometry: position paper of the International Society for Clinical Densitometry. J.Clin.Densitom. Winter;8(4):371-378. 21. Gluer CC et al (1995). Accurate assessment of precision errors: how to measure the reproducibility of bone densitometry techniques. Osteoporos.Int. 5(4):262-270. 22. Lewiecki EM et al (2004). Official positions of the international society for clinical densitometry. J.Clin.Endocrinol.Metab. Aug;89(8):3651-3655. 23. Shepherd JA et al (2006). Comparison of BMD precision for Prodigy and Delphi spine and femur scans. Osteoporos.Int. 17(9):1303-1308. 24. Cawte SA et al (1999). Cross-calibration, precision and patient dose measurements in preparation for clinical trials using dual energy X-ray absorptiometry of the lumbar spine. Br.J.Radiol. Apr;72(856):354-362. 25. Ljunggren, A (2005) Precisionsbestämning vid bentäthetsmätning på GE Lunar Prodigy. Lund: Universitet, Medicinska fakulteten (opublicerat examensarbete). 26. Shepherd JA et al (2006). Cross-calibration and minimum precision standards for dual-energy X-ray absorptiometry: the 2005 ISCD Official Positions. J.Clin.Densitom. Jan-Mar;9(1):31-36. 27. Maggio D et al (1998). Short-term reproducibility of proximal femur bone mineral density in the elderly. Calcif.Tissue Int. Oct;63(4):296-299 28. Celik O et al (2009). The effect of hip rotation on bone mineral density of the proximal femur measured by dual energy X-ray absorptiometry. Eklem Hastalik Cerrahisi 20(2):71-77. 29. Pouilles JM et al (1991). Precision and sensitivity of dual-energy x-ray absorptiometry in spinal osteoporosis. J.Bone Miner.Res. Sep;6(9):997-1002. 20

30. Theodorou DJ & Theodorou SJ (2002). Dual-energy X-ray absorptiometry in clinical practice: application and interpretation of scans beyond the numbers. Clin.Imaging Jan-Feb;26(1):43-49. 31. Hansen KE et al (2005). Interobserver reproducibility of criteria for vertebral body exclusion. J.Bone Miner.Res. Mar;20(3):501-508. 32. Lodder MC et al (2004)l. Reproducibility of bone mineral density measurement in daily practice. Ann.Rheum.Dis. Mar;63(3):285-289. 33. Hansen MA et al (1990). Dual-energy x-ray absorptiometry: a precise method of measuring bone mineral density in the lumbar spine. J.Nucl.Med. Jul;31(7):1156-1162. 34. Leslie WD & Moayyeri A, Manitoba Bone Density Program (2006). Minimum sample size requirements for bone density precision assessment produce inconsistency in clinical monitoring. Osteoporos.Int. 17(11):1673-1680. 21

BILAGOR Bilaga 1: Patientinformation Bilaga 2: Kalkyleringsformler Bilaga 3: Etisk prövning Bilaga 4: Tabeller med mätvärden från alla scanningar 22

Bilaga 1 Universitetssjukhuset i Lund Patientinformation Kvalitetssäkring av bentäthetsmätning Den undersökning Du ska göra är ett sätt att diagnostisera benskörhet. Eftersom återkommande kontroller ofta görs, är det viktigt att veta om en förändring i bentätheten verkligen har skett, eller om den är beroende av apparatur eller undersökare. Vi gör nu en studie för att kvalitetssäkra metoden för bentäthetsmätning. Om du väljer att delta i studien kommer du att genomgå samma undersökning två gånger, direkt efter varandra. Eftersom bentäthetsmätning bygger på röntgenteknik innebär det att du kommer att få en något högre stråldos. Den extra dosen är mycket låg, och motsvarar den som en person i Sverige i medeltal får under ett dygn, s.k. naturlig bakgrundsstrålning. Deltagandet är frivilligt. Om du väljer att delta kommer det inte att påverka din diagnos eller svaret till din läkare. Dina personuppgifter och resultatet av undersökningen kommer att behandlas konfidentiellt. --------------------------------------------------------------------------------------------------- Jag har muntligt och skriftligt informerats om kvalitetssäkringen och att mitt deltagande är frivilligt. Ort och datum Patients underskrift Information given av: underskrift 23

Bilaga 2 KALKYLERINGSFORMLER SD = _ xi x n 1 2 RMS SD = SD n 2 (PE i g/cm 2 ) CV = _ SD / patient x BMD / patient 2 CV % CV = 100 (PE i %) n BMD = BMC BA LSC = PE 2,77 (vid 95 % konfidensintervall) 24

Bilaga 3 25

Bilaga 4 Tabell 8. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda på helkropp Patient Ålder BMA Scan 1 Scan 2 BMA SD Nr 1 (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 2 (g/cm 2 ) 1 71 G 1,193 1,196 E 0,002 2 40 E 1,304 1,317 G 0,009 3 34 E 1,034 1,040 A 0,004 4 69 A 1,211 1,222 E 0,008 5 28 E 1,095 1,095 A 0,000 6 29 E 1,270 1,284 M 0,010 7 86 E 1,065 1,069 M 0,003 8 71 E 1,233 1,266 M 0,023 9 45 M 0,995 0,982 E 0,009 10 67 E 1,045 1,035 M 0,007 11 33 E 1,202 1,213 M 0,008 12 18 M 0,980 0,992 E 0,008 13 64 M 0,939 0,947 E 0,006 14 43 M 1,174 1,173 E 0,001 15 54 M 1,148 1,147 E 0,001 16 65 M 0,958 0,960 G 0,001 17 67 G 1,116 1,122 M 0,004 18 64 M 0,904 0,916 A 0,008 19 71 M 1,091 1,077 E 0,010 20 49 M 1,006 1,023 A 0,012 21 64 E 1,169 1,169 M 0,000 22 71 E 0,957 0,956 M 0,001 23 43 M 1,113 1,118 A 0,004 24 40 A 1,010 1,012 M 0,001 25 61 M 1,117 1,119 G 0,001 26 56 E 0,985 0,992 M 0,005 27 26 E 1,085 1,065 M 0,014 28 44 E 1,051 1,035 M 0,011 29 20 M 1,232 1,215 E 0,012 30 65 M 0,953 0,943 E 0,007 26

Tabell 9. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda av BMA M på totalhöft respektive lårbenshals Totalhöft Lårbenshals Patient Ålder Scan 1 Scan 2 SD Scan 1 Scan 2 SD Nr (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 1 36 1,032 1,025 0,005 0,998 0,999 0,001 2 52 0,992 0,992 0 1,021 1,020 0,001 3 47 0,693 0,689 0,003 0,690 0,667 0,016 4 45 0,949 0,939 0,007 0,800 0,769 0,022 5 53 0,808 0,829 0,015 0,796 0,820 0,017 6 64 0,747 0,731 0,011 0,742 0,737 0,004 7 70 0,796 0,788 0,006 0,758 0,784 0,018 8 63 0,850 0,838 0,008 0,839 0,825 0,010 9 81 0,731 0,738 0,005 0,761 0,758 0,002 10 63 0,653 0,647 0,004 0,601 0,584 0,012 11 70 0,711 0,707 0,003 0,747 0,731 0,011 12 70 0,866 0,864 0,001 0,903 0,909 0,004 13 48 1,121 1,094 0,019 0,952 0,954 0,001 14 49 1,025 1,037 0,008 0,981 0,971 0,007 15 75 0,826 0,825 0,001 0,775 0,753 0,016 16 36 1,045 1,041 0,003 1,060 1,072 0,008 17 52 0,937 0,958 0,015 1,022 0,968 0,038 18 47 0,699 0,706 0,005 0,681 0,676 0,004 19 45 0,922 0,917 0,004 0,789 0,765 0,017 20 53 0,894 0,909 0,011 0,914 0,919 0,004 21 64 0,768 0,759 0,006 0,793 0,790 0,002 22 70 0,746 0,744 0,001 0,767 0,770 0,002 23 63 0,790 0,783 0,005 0,764 0,780 0,011 24 81 0,707 0,702 0,004 0,696 0,706 0,007 25 63 0,666 0,670 0,003 0,607 0,592 0,011 26 70 0,741 0,731 0,007 0,772 0,733 0,028 27 70 0,922 0,925 0,002 0,975 0,980 0,004 28 48 1,055 1,060 0,004 0,871 0,908 0,026 29 49 1,062 1,047 0,011 1,013 0,993 0,014 30 75 0,790 0,797 0,005 0,707 0,732 0,018 27

Tabell 10. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda av BMA E på totalhöft respektive lårbenshals Totalhöft Lårbenshals Patient Ålder Scan 1 Scan 2 SD Scan 1 Scan 2 SD Nr (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 1 51 1,020 1,005 0,011 0,980 0,979 0,001 2 40 1,043 1,036 0,005 1,049 1,021 0,020 3 69 0,646 0,663 0,012 0,627 0,668 0,029 4 64 1,208 1,246 0,027 1,113 1,117 0,003 5 65 0,927 0,915 0,008 0,920 0,904 0,011 6 74 0,797 0,782 0,011 0,819 0,805 0,010 7 73 0,946 0,947 0,001 0,896 0,891 0,004 8 61 0,839 0,825 0,010 0,785 0,795 0,007 9 67 0,881 0,863 0,013 0,906 0,908 0,001 10 56 0,870 0,873 0,002 0,863 0,845 0,013 11 64 0,900 0,917 0,012 0,806 0,809 0,002 12 56 0,764 0,779 0,011 0,715 0,762 0,033 13 74 0,981 0,982 0,001 0,889 0,882 0,005 14 38 1,141 1,141 0,000 1,048 1,056 0,006 15 69 0,845 0,876 0,022 0,662 0,668 0,004 16 51 0,991 0,985 0,004 0,933 0,930 0,002 17 40 1,067 1,077 0,007 1,110 1,110 0,000 18 69 0,666 0,679 0,009 0,679 0,682 0,002 19 64 1,210 1,210 0,000 1,194 1,212 0,013 20 65 0,916 0,928 0,008 0,887 0,899 0,008 21 74 0,759 0,757 0,001 0,801 0,791 0,007 22 73 0,947 0,957 0,007 0,925 0,913 0,008 23 61 0,788 0,791 0,002 0,805 0,825 0,014 24 67 0,901 0,877 0,017 0,905 0,885 0,014 25 56 0,920 0,911 0,006 0,914 0,910 0,003 26 64 0,860 0,861 0,001 0,813 0,810 0,002 27 56 0,745 0,760 0,011 0,706 0,723 0,012 28 74 0,996 0,995 0,001 0,908 0,922 0,010 29 38 1,088 1,106 0,013 0,994 0,989 0,004 30 69 0,814 0,780 0,024 0,695 0,704 0,006 28

Tabell 11. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda av BMA A på totalhöft respektive lårbenshals Totalhöft Lårbenshals Patient Ålder Scan 1 Scan 2 SD Scan 1 Scan 2 SD Nr (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 1 40 0,873 0,876 0,002 0,778 0,77 0,006 2 50 0,832 0,821 0,008 0,748 0,737 0,008 3 59 0,904 0,897 0,005 0,949 0,915 0,024 4 62 0,724 0,708 0,011 0,749 0,76 0,008 5 78 0,756 0,758 0,001 0,654 0,653 0,001 6 62 0,84 0,83 0,007 0,853 0,842 0,008 7 72 0,797 0,803 0,004 0,747 0,757 0,007 8 64 0,576 0,604 0,02 0,616 0,641 0,018 9 76 0,776 0,769 0,005 0,685 0,723 0,027 10 73 0,696 0,697 0,001 0,694 0,692 0,001 11 57 0,884 0,869 0,011 0,979 0,939 0,028 12 64 0,851 0,858 0,005 0,782 0,791 0,006 13 88 0,656 0,655 0,001 0,59 0,589 0,001 14 77 0,796 0,781 0,011 0,782 0,79 0,006 15 50 0,831 0,835 0,003 0,816 0,815 0,001 16 40 0,888 0,894 0,004 0,845 0,831 0,01 17 50 0,853 0,842 0,008 0,812 0,804 0,006 18 59 0,939 0,93 0,006 0,917 0,939 0,016 19 62 0,725 0,72 0,004 0,683 0,71 0,019 20 78 0,787 0,773 0,01 0,641 0,638 0,002 21 62 0,827 0,816 0,008 0,93 0,919 0,008 22 72 0,826 0,81 0,011 0,765 0,766 0,001 23 64 0,631 0,651 0,014 0,741 0,697 0,031 24 76 0,768 0,777 0,006 0,824 0,835 0,008 25 73 0,763 0,754 0,006 0,762 0,761 0,001 26 57 0,862 0,855 0,005 0,948 0,987 0,028 27 64 0,846 0,849 0,002 0,798 0,767 0,022 28 88 0,696 0,684 0,008 0,688 0,662 0,018 29 77 0,783 0,782 0,001 0,779 0,785 0,004 30 50 0,849 0,835 0,01 0,801 0,777 0,017 29

Tabell 12. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda av BMA M på ländrygg Patient Ålder Scan 1 Scan 2 SD Nr (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 1 36 1,150 1,134 0,011 2 52 1,006 0,974 0,023 3 47 0,913 0,929 0,011 4 45 1,340 1,318 0,016 5 53 0,885 0,883 0,001 6 64 0,908 0,886 0,016 7 75 1,044 1,068 0,017 8 63 0,945 0,912 0,023 9 81 0,757 0,781 0,017 10 63 0,942 0,940 0,001 11 70 0,700 0,692 0,006 12 70 1,052 1,043 0,006 13 48 1,231 1,275 0,031 14 49 1,195 1,213 0,024 15 75 1,173 1,173 0,000 16 63 0,641 0,643 0,001 17 35 1,272 1,269 0,002 18 74 1,061 1,070 0,006 19 61 1,345 1,341 0,003 20 69 1,240 1,249 0,006 21 60 1,190 1,198 0,006 22 66 1,176 1,185 0,006 23 56 1,110 1,123 0,009 24 77 0,665 0,665 0,000 25 69 1,483 1,481 0,001 26 57 1,231 1,236 0,004 27 38 1,204 1,200 0,003 28 72 1,449 1,441 0,006 29 63 1,076 1,074 0,001 30 73 0,745 0,758 0,009 30

Tabell 13. BMD-värdena för de dubbla undersökningarna gjorda av BMA E på ländrygg Patient Ålder Scan 1 Scan 2 SD Nr (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) 1 40 1,386 1,387 0,001 2 69 0,793 0,767 0,018 3 64 1,026 1,028 0,001 4 64 1,549 1,545 0,003 5 65 1,143 1,147 0,003 6 74 0,818 0,806 0,008 7 73 1,053 1,042 0,008 8 61 0,972 0,963 0,006 9 75 1,232 1,228 0,003 10 67 1,010 1,073 0,045 11 56 1,062 1,096 0,024 12 64 0,787 0,789 0,001 13 56 0,813 0,805 0,006 14 74 0,973 0,948 0,018 15 38 1,443 1,427 0,011 16 69 0,917 0,922 0,004 17 59 1,235 1,245 0,007 18 67 1,000 1,007 0,005 19 78 0,939 0,937 0,001 20 64 1,026 1,031 0,004 21 66 1,041 1,022 0,013 22 63 0,979 0,986 0,037 23 57 0,822 0,810 0,008 24 59 1,066 1,099 0,023 25 71 0,841 0,830 0,008 26 53 0,995 1,004 0,006 27 61 1,284 1,279 0,004 28 46 1,118 1,129 0,008 29 60 0,860 0,856 0,003 30 74 0,776 0,779 0,002 31