Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11736 su/med 2015-05-22 3 Innehållsansvarig: Martin Silverborn, Överläkare, Läkare thoraxkirurgi (marsi10) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kärl-Thorax; Thoraxintensivavdelning Revideringar i denna version Nytillkommen funktion för provtagning ur Thopazdränage. Utförligare beskrivning av Argyle Sentinel Sealdränage (pleuravac). Arbetsbeskrivning BAKGRUND INDIKATION SYFTE Pleurahålan är ett slutet rum som inte kan utvidgas nämnvärt. Ventilationen beror till största delen av diafragmans arbete som är den största inandningsmuskeln. Vid inandning sänks diafragman ner mot buken och samtidigt höjs revbenen uppåt och utåt, vilket ger bröstkorgen ökad bredd och djup. Lungorna är omgivna av varsin lungsäck, pleura. Den del av pleura som är i kontakt med lungan är fästad vid lungytan och kallas pleura viscerale (inre pleurabladet). Den andra delen av pleura är fast förbundet till insidan av bröstkorgens vägg och kallas pleura parietale (yttre pleurabladet). Utvidgning av brösthålan vid inspiration leder till att trycket i pleurahålan minskar från -2 till -6 cm vatten. Denna tryckminskning verkar som ett sug som drar ut lungorna när bröstkorgen utvidgas. Lungorna är inte ett stängt hålrum utan står i förbindelse med atmosfären och tryckskillnaden utjämnas. Diafragman och intercostalmusklerna slappnar av när utandningen avslutas och detta leder till att de elastiska krafterna i lungvävnaden drar ihop lungorna och minskar deras volym. När lungvolymen minskar leder detta till att trycket i alveolerna ökar och luften strömmar från alveolerna ut genom luftvägarna och trycket i pleura är då ca -3 cm vatten. Hos en frisk person är trycket i båda thoraxhalvorna alltid detsamma och trycket förändras synkront med andningen och mediastinum står i medellinjen som är mjuk och eftergivlig. Vid skada på det inre eller yttre pleurabladet (viscerale och parietale) och luft eller vätska samlas i pleura tappar lungan kontakt med röstkorgsväggen och de elastiska krafterna får övertaget och lungan drar ihop sig dvs det negativa trycket försvinner och lungan faller ihop helt eller delvis. Skadan kan uppstå spontant eller i samband med trauma. Det är då viktigt att återställa undertrycket så att lungan åter kan fungera. Efter alla intrathorakala ingrepp. Skapa och upprätthålla undertryck i pleuran. Visa luftläckage. Dränera luftläckage Uppsamling av vätska. INLÄGGNING Inläggning av thoraxdränage görs för att dränera bort luft och vätska från AV THORAXDRÄNAGE pleura samt att återställa undertrycket i pleuran. Ingreppet görs under sterilaförhållanden och oftast i lokalbedövning. Hudincsisionen sker ett interstitum nedanför tänkt punktionsställe. En kanal skapas genom de subcutana vävnaderna genom debridering. Vid osäkerhet på fri pleura kan operatören explorera såret med fingret innan dränaget förs på plats. När ledaren avlägsnas sätts peang på dränaget tills sugen kopplats. En hudsutur sätts för fixering av dränaget och såret täcks av sterilt förband. Efter inläggning görs röntgen pulm för kontroll av dränageläget och lungans expansion. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)
BEHANDLINGSTID SMÄRTA ÖVERVAKNING SYSTEM Pleuradränage innebär alltid en infektionsrisk. Dränageslangen irriterar och framkallar en steril pleurit som leder till sammanväxningar. Mindre mängd vätska, exudat, bildas också och den dagliga produktionen av pleuravätska uppskattas till 50-100 ml. Dränaget ska avlägsnas så fort som möjligt. Det som är avgörande för behandlingstiden är: Hur mycket vätska som kommer Om luftläckage förekommer Lungans expansion Att re-expandera en lunga innebär oftast att patienten upplever övergående smärta. Patienten ska erhålla regelbunden analgetika och uppföljning av given smärtbehandling ex med VAS-skattning. En god smärtlindring underlättar patientens möjlighet till djupandning och mobilisering. Att hosta kan vara mycket smärtsamt men är en viktig förutsättning för att bli av med luftvägssekret. Kontrollera dagligen att ordinerad sugstyrka är inställd och vid behov justera inställningen. Observera/dokumentera luftläckage från patienten. Observera/dokumentera vätskeförlusternas mängd, färg och konstistens. Observera/dokumentera patientens andning. Snabb och ytlig andning kan medföra risk för sekretstagnation och pneumoni. Det kan även vara ett symtom på smärta. Pox, puls, blodtryck och temp följs. Thopaz Argyle Sentinel Seal. Heimlichventil. Tru-Close Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)
THOPAZ BESKRIVNING IHOPKOPPLING START AV BEHANDLING KONTROLL Thopaz är ett elektroniskt mät- och monitoreringssystem med optiska och akustiska säkerhetsfunktioner. Det är ett torrt system, vilket innebär att inga vätskor behövs för funktionalitet. Behandlingens förlopp kan visas digitalt och grafiskt. Kontrollera att det sitter en gummiring i hålet till vänster på pumpen. Välj en- eller tvålumenslang och sätt fast i pumpen. Se till att den smala tappen som skall in i pumpen inte böjs och låt resten av slangen ligga kvar i förpackningen. Slå på pumpen. Ny patient? Välj ja. Slå på trycket genom att trycka in på. Pumpen är förinställd på 10 cm negativt tryck. Håll för hålet på slangen genom förpackningen. Kontrollera att läckaget sjunker och tryck på standby (tryck under > 3 sek). Stäng klämman på sugslangen. Anslut sugslangen till patienten. Starta behandlingen genom att trycka in på. Öppna klämman på sugslangen. Det finns två olika lägen: Dataläge och grafiskt läge. I dataläget visas det inställda trycket och det aktuella flödet digitalt i ml/min. Via knappen Graf aktiveras grafikläget och flödes- och tryckutvecklingen visas på en tidslinje, 24 timmar bakåt i tiden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)
ÄNDRA TRYCK UNDER BEHANDLING När trycket skall ändras under drift trycker man ner höger- och vänsterpilen samtidigt. Använd valknapparna och ställ in det önskade trycket, bekräfta med OK. BYTE AV BEHÅLLARE Stäng sugslangen med slangklämman. Tryck på standby (tryck > 3 sek). Lossa och ta bort behållaren. Placera den nya behållaren i pumpen och snäpp in. Tryck på och kontrollera att läckaget sjunker. Öppna slangklämman och kontrollera flödesvärden. Kassera den gamla behållaren och sätt i plugg. Behållare finns i förrådet, övriga behållare på thoraxoperation. LARM PROVTAGNING AV VÄTSKA En varningssignal ljuder och en beskrivning av felet syns i displayen. Genom att samtidigt trycka in de båda valknapparna avaktiveras det akustiska larmet och felsökningsanvisningar visas på displayen. 1. Kontrollera att det finns vätska i slangen innan provet tages. 2. Klampa dränaget 3. Tryck på standby (tryck > 3 sek). Patient slang Provtagningsport 4. Desinficera provtagningsporten. 5. Avlägsna luft från dränageslangen med hjälp av kanyl och spruta. Upprepa tills vätska har ansamlats vid provtagningsporten. Använd rosa kanyl. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)
6. Ta provet med kanyl och spruta. 7. Slå på Thopaz med på - trycket byggs upp. 8. Vänta i 30 sekunder! För att säkerställa att Thopaz kan reducera trycket är det viktigt att vänta i 30 sekunder från att provet tagits tills det att dränaget klampats av. 9. Klampa av dränaget. STÄNGA AV Drän dras med aktivt sug. Om dränaget är kvar när pumpen stängs av måste dränaget först klampas. Tryck på standby i 3 sek och därefter ett kort tryck på power och pumpen är avstängd. Använda pumpar lämnas rengjorda till thoraxoperation med laddningsstation och sladd. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)
ARGYLE SENTINEL SEAL (PLEURAVAC) BESKRIVNING Sentinel Seal är det vanligaste dränaget vid hjärtoperationer. Sentinel Seal är ett slutet thoraxdränagesystem med fyra kamrar. Det består av en uppsamlingskammare, en vattenlåskammare, en mekanisk sugregulator samt en vattenmanometer av U-rörstyp. Systemet kan användas i alla sammanhang utom vid autotransfusion. Uppsamlingskammarens uppgift är att samla upp dräneringsvätska och rymmer totalt 2500 ml. Vattenlåsets uppgift är att låta luft passera ut från systemet men inte in. Luft från ett läckage i brösthålan passerar ut via thoraxdränaget genom latexslangen och vidare in i uppsamlingskammaren övre del via en antirefluxventil ner i den främre delen av vattenlåset. Där bubblar luften igenom vattnet på vattenlåsets framsida och in i den stora reservoaren på baksidan. Luften sugs sedan bort genom den blå sugregulatorn högst upp. Antirefluxventilen hindrar vätska från att rinna in i uppsamlingskammaren om denna når vattenlåsets tak. Likaså hindras vätskeförlust i vattenlåset om dränaget skulle välta. Patientens säkerhet garanteras dock endast när dränaget befinner sig i upprättstående läge och nedanför bröstkorgsnivå. Högst upp på vattenlåsets kammare sitter en säkerhetsventil. Den förhindrar att ett positivt tryck byggs upp i systemet om fel på sugkällan uppstår. Ventilen är endast synlig då sugregulatorn skruvas bort. Sugregulator används för att ställa in ordinerat undertryck. Sugregulatorn är blå och genom att den övre delen mekaniskt vrids medurs ställs ordinerat undertryck in. Det negativa tryck som då når pleurala området observeras på den graderade delen av manometern. Vid sänkning av sugstyrkan se manuell luftventil. Vattenmanometern är av U-rörstyp. Den består av två likadana kanaler som är anslutna med varandra i botten. Den vänstra kanalen står i förbindelse med uppsamlingskammaren och den högra är öppen mot atomsfären. Genom denna konstruktion kan man direkt avläsa det negativa trycket i uppsamlingskammaren och därmed patientens bröstkorg. Den vänstra kanalen är graderad i centimeter från 0 till -25 cmh 2 O. Manuell luftningsventil sitter på ovansidan under den röda skyddshatten. När ventilknappen trycks ned passerar luft genom ett bakteriefilter in i dränagets uppsamlingskammare. Detta medför att det bubblar i vattenlåset. För att kunna minska sugtrycket trycks luftningsventilen ned och sugregulatorn vrids sakta moturs. Sänkning av sugstyrkan är aktuell när lungan re-expanderat och patienten inte har luftläckage. Obs! Tryck aldrig på den manuella luftningsventilen då sugkällan är avstängd eller bortkopplad. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)
UPPKOPPLING BEDÖMNING AV LUFTLÄCKAGE BEDÖMNING AV PLEURATRYCKET BEDÖMNING AV LÄKNINGEN Öppna luckan baktill och fyll vattenlåset med ca 90 ml sterilt vatten (till den röda linjen). Ta bort den vita skyddstejpen och fyll manometerskalan med ca 30 ml vatten (till den röda linjen). Den lilla kulan färgar vattnet blått. Tag bort latexslangens skyddshylsa och anslut den till thoraxkatetern. Koppla slangen från den blå sugregulatorn till injektorsugen (väggen). Tag bort den röda skyddsklämman som sitter runt sugreglaget. Starta sugkällan på 20 kpa och ställ in ordinerad sugstyrka genom att vrida övre delen på sugregulatorn medurs. Om ett luftläckage från patienten finns, är bubblandet i vattenlåset mycket tydligt. Bubblandet indikerar att luft sugs ut från pleura. Mängden bubblor minskar när lungan re-expanderat och luftläckage från patienten avtagit. Sporadiskt bubblande kan uppträda när luft måste lämna det slutna systemet för att bereda väg för blod-eller vätskedränage (tömning av dränageslangarna). Likaså vid sänkning av manometertrycket via den manuella luftningsventilen. Den blå manometerskalan stiger och sjunker vid inandning respektive utandning, vilket motsvarar den ökning och minskning av det negativa pleurala tryck som uppstår under andningscykeln (vice versa vid ventilatorbehandling). Nivåvariationen av manometertrycket är ett hjälpmedel för bedömning av det tillstånd som råder i pleurahålan. En markant nivåvariation kan förekomma när det finns luft runt katetern i det pleurala rummet. Nivåvariationen är större vid gravitationsdränering (passiv dränering) och avtar när aktiv sugkälla inkopplas. Nivåvariationen minskar när lungan re-expanderat. En extremt oregelbunden nivåvariation kan uppstå vid stora luftläckage, när luftvägarna är tilltäppta eller lungorna inte är tillräckligt elastiska. Förekomst av nivåvariationer vid dränagebehandling är tecken på att dränagekateter och slangar är öppna och fria från koagel eller annat hinder. Om nivåvariationerna upphör indikerar detta att lungan re-expanderat vid kateterns lägen och/eller stopp i katetern genom tex koagel eller att latexslangen snott sig. Kontrollera nivån på manometern i slutet av utandningen och tryck på den manuella luftningsventilen om det negativa trycket överstiger ordinerad inställning. Med Sentinel Seal finns möjligheter att bedöma och fastställa lungans läkning efter läkarordination när det inte längre bubblar i vattenlåset. Avbryt sugbehandlingen genom att stänga av och koppla ifrån sugkällan. Iaktta den graderade manometerskalan, vätskepelaren i denna sjunker ca 5 cm H 2 O samtidigt som vätskepelaren i vattenlåset stiger. Nivån på manometerskalan får inte fortsätta att sjunka när vätskenivån i vattenlåset har slutat stiga. Om vätskan sjunker indikerar detta att pleura inte är tät eller att pleuravätska fortfarande finns kvar och sugbehandlingen bör återupptas. Koppla åter in sugkällan. Om vätskepelaren i manometern avstannat när vätskenivån i vattenlåset har slutat stiga tas en kontrollröntgen innan thoraxdränaget avlägsnas. Den här metoden är mycket användbar för att konstatera även små luftläckage i pleura. OBS! Metoden att klampa dränaget skall inte tillämpas. Att koppla bort sugkällan och övervaka det pleurala trycket är en mer patientsäker metod som bör tillämpas på enheter med övervakningsmöjlighet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)
FÖRVÄXLING AV LUFTLÄCKAGE Vid stora variationer på manometerskalan uppstår nivåvariationer i vattenlåset. Detta leder till turbulens av vatten i vattenlåset som vid en snabb blick kan likna luftbubblor. Obetydligt och regelbundet långsamt bubblande i vattenlåset tyder på läckage från koppling. Bubblorna kommer oberoende av andningsmönstret. Stäng av thoraxdränaget med peanger nära patienten. Om det fortfarande bubblar i vattenlåset indikerar det otät koppling. VANLIGA ORSAKER TILL FELKÄLLOR ELLER FRÅGESTÄLLNINGAR Stora variationer på manometerskalan förekommer vid Stor grad av pneumothorax Restrikriv lungsjukdom Obstruktivitet eller luftvägshinder Inga variationer på manometerskalan förekommer vid Mycket blod eller vätska i dränageslangen Re-expanderad lunga Felplacering av dränageröret Stopp i dränaget pga koagel, peang på dränaget, latexslang knickad Orsaker till när det ej kan skapas undertryck på manometerskalan Thoraxdränaget har glidit ut ur thorax Slangkopplingar har lossnat Ingen/för liten sugstyrka från sugkällan i väggen (under 21 kpa) Behov av justering av undertrycket Sker ofta vid lägesändring av patienten Då patienten hostar tex vid rensugning av luftvägar Efter krystningar och andningsgymnastik Vid tömning av en full dränageslang ned i uppsamlingskammaren kan en tryckförändring i pleura ske. AVFALLSHANTERING Placera/förpacka dränaget i en därför avsedd gul plastbehållare. När behållaren är full förses den med en gul riskavfallsetikett. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)
HEIMLICHVENTIL BESKRIVNING SAMMAN- SÄTTNING LÄCKAGE FELKÄLLA En bärbar ventil i plast som ansluts till dränageslangen, så att luft kan passera ut, men inte in. Fördelen här är att patienten kan röra sig fritt och inte är bunden till en aktiv sug. För att fånga upp eventuell vätska, kopplas en uribag till ventilen. Det är viktigt att man klipper ett litet hål i överkanten på påsen, så att luften kan passera ut. Heimlichventilen måste monteras, så att luften passerar ut från patienten, som pilarna på ventilen visar. Tejpa kopplingen med silkestejp. Luftläckage kan vara svårt att se, men man kan ansluta en urinpåse utan göra något hål i den och se om den fylls med luft. Be patienten hosta, vid läckage fladdrar ventilen. Efter kontroll klipps ett litet hål i uribagen. Ventilen kan klibba igen så att luft och vätska ej kan passera ut. Sker det så måste man byta till en ny ventil. AVFALLSHANTERING Ventil och dränslang kan kastas i de normala soporna om de ej är från patient med sådan smitta som kräver speciell behandling av avfallet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)
TRU-CLOSE BESKRIVNING INDIKATION KONTRA- INDIKATION KONTROLL LÄCKAGE Ett rör av plast som ligger i pleurarummet för att avleda luft via en liten plastkammare och återställer det negativa trycket i pleurarummet. Vid spontan eller annan pneumothorax hos yngre eller medelålders personer som kan behandlas polikliniskt eller skrivas ut tidigare efter inläggning av Tru-Close. Vätska som skall dräneras. Kraftiga personer där katetern inte når in. Pneumothorax som inte ligger apikalt. Se till att luerlocket är stängt, annars risk för subcutana emfysem. Anordningen kan klara små (5 ml) mängder vätska med bibehållen funktion. Kontrollera att plastkammaren är fäst direkt mot huden och att ingen del av katetern är synlig. Läckage syns som fladder i ventilen. Det röda membranet rör sig upp och ner i takt med tryckförändringar i thorax och visar att slangen är öppen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)
Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att förebygga risker och tidigt identifiera brister. Samt underlätta introduktionen av nya medarbetare. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Relaterad information www.medela.se Granskare/arbetsgrupp Daniel Eriksson, sektionsledare avd 12-25, Birgit Lorentsson, instruktör TIVA Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)