Publicerat för enhet: Neuro- och rehabiliteringsklinik Version: 2 Innehållsansvarig: Ann-Loise Lindström, Sjuksköterska, Avdelning 53 (annli7) Giltig från: 2015-05-07 Godkänt av: Erik Jessen, Vårdenhetschef, Avdelning 53 (erije1) Giltig till: 2017-05-06 Omvårdnadsdiagnos Ätsvårigheter och risk för undernäring R/T minskat vätske- och näringsintag pga stroke och sjukhusvistelse. Omvårdnadsmål Identifiera undernäring och/eller dysfagi. Ge fullvärdig nutrition, individuellt anpassad kost samt upplevelse av trygg måltidssituation för patienten. Omvårdnadsåtgärder Medverkan Ta reda på önskemål angående mat och dryck Undervisning/information Informera patient och anhöriga om vikten av ett fullvärdigt energi- och näringsintag Ge muntlig information till patient och anhörig om sväljningssvårigheter Informera om att tunn dryck lätt kan sättas i halsen. Lämplig konsistens på drycken kan vara gräddfilskonsistens. Frukt och godis kan vara olämpligt att äta vid sväljningssvårigheter Remiss till logoped Informera om ät- och sväljningsteknik Visa strokeförbundets broschyr Att ha svårigheter med att äta och dricka kallas DYSFAGI Stöd Vid otrygghet i måltidssituationen ska personal finnas närvarande som stöd. Miljö Vila minst 30 min före måltiden Lugn miljö vid måltiden (TV och radio avstängda) Låt patienten sitta på en vanlig stol vid matbordet, om möjligt Patienten ska få sitta enskilt och äta, t ex på rummet om han/hon så önskar, samt vid större sväljningsbesvär. Patienten ska ges möjlighet att sitta i matsalen vid måltiderna, när så är lämpligt. Var lyhörd för att vissa patienter behöver enskildhet för att kunna äta och en del kan vara störande för andra. 1 (5)
Skötsel Efter sväljningsbedömningen anpassas, till de patienter som får nutrieras per os: Kost hel, finfördelad, passerad, gelé eller flytande kost Dryck tunn-, tjock-flytande eller kolsyrad dryck. (Tunn dryck förtjockas med förtjockningsmedel till önskad konsistens). Dokumentera i journalen vilken kost och konsistens på dryck som valts. Visa en positiv attityd till maten och servera den aptitligt. Tala om vad det är för mat för de som ser dåligt eller har kognitiva svårigheter. Vid matning ska samma person mata patienten hela måltiden. Tala om för patienten vad som serveras och förbered inför varje tugga. Mata inte en patient som inte är ordentligt vaken. Nattfastan ska vara högst 11 timmar. Dokumentera om patienten behöver några hjälpmedel t ex petemot-kant, specialbestick, speciella glas/muggar m m. Använd inte sugrör och var försiktig med pipmugg till patienter med sväljningsbesvär. Patienter som får dricka ska alltid ha ett glas dryck stående på bordet. Låt patienter med sväljningsbesvär sitta upp i 20-30 min efter måltid (för att minska risken för aspiration). Låt patienten skölja munnen efter måltiden, ta ur och skölj av tandproteser. För patienter med försämrat munstatus, ta ur och skölj av tandproteser. För patienter med försämrat munstatus, gör munvård före och efter måltid. För patienter som hamstrar mat i kinden är det extra viktigt att göra munvård efter matintag. Om patienten har lågt BMI (<20 om under 65 år, <24 om över 65 år) så ge två näringsdrinkar per dygn. Om patienten får i sig mindre än 90% av sitt energibehov ge: Energi- och proteinrik kost (EP-kost) Två näringsdrinkar per dygn Till kvällsfikat ges berikad välling eller ytterligare en näringsdrink Mjölk 3% eller näringsdryck ges till måltiderna För diabetiker: Näringsdrink för diabetiker, gärna med fibrer i. 2 (5)
Träning Patient som ät-tränar/sväljtränar ska sitta enskilt och konversationen bör vara minimal. Patient med svårigheter att äta ska tränas klara av att göra så mycket som möjligt själv. Guida vid behov. Patienten ska hjälpas att följa logopedens instruktioner i samband med måltiden. Kan t ex vara att vrida huvudet åt svaga sidan för att underlätta sväljningen. Patient med synfältsbortfall ska tränas att vrida över blicken alternativt vrida på tallriken för att se all maten. Sjuksköterskan ska sväljträna de patienter som endast ska ha några teskedar förtjockad dryck per os för tränings skull. Observation Mät längd och vikt på alla patienter vid inläggningen. Följ vikten 1 gång per vecka. Vikten mäts på morgonen efter toalettbesök avdrag görs för kläder. Räkna ut kalori- och vätskebehovet. Generellt räknas 30 kcal/kg kroppsvikt/dygn med korrigeringsfaktorer: - Magerlagd +10 % - Överviktig -10 % - Ålder >70 år -10 % - Ålder 18-30 år +10 % - Feber + 10 % per grad Räkna ut vätskebehovet, 30 ml/kg kroppsvikt/dygn. BMI kommer upp i läkemedelsmodulen om längd och vikt är ifyllt i mätvärden. För mat- och vätskeregistreringslista på alla patienter över 70 år och på patienter med ofullständigt intag några dagar. Om patienten får i sig mindre än 90 % av sitt energibehov fortsatt mat och vätskeregistrering tills läget är stabilt. 3 (5)
I samband med måltid observeras: Äter patienten själv eller behövs assistans/tillsyn/guidning? Hur hanterar patienten bestick och glas vid måltiden? Äter patienten för fort eller för långsamt? Observera om patienten persevererar eller inte verkar ha mättnadskänsla Uppfattar patienten hela tallriken? Samlar patienten mat i munnen? Tuggar patienten maten? Hostar/harklar sig patienten? Kontakta logoped. Observera att utebliven hostreflex inte innebär att patienten har normal sväljning! Har patienten flera eftersväljningar? Kontakta logoped. Tänk på att om rösten blir hes, grötig eller gurglande efter sväljning så ska patienten inte nutrieras per os. Kontakta logoped eftersom detta är tecken på att sväljningsförmågan är försämrad. Observera tecken på aspirationspneumoni genom att mäta temperaturen dagligen på de patienter som har svårt att svälja. Inspektion av munhålan (ev enligt ROAG) för observation av muntorrhet, sår, svamp eller skav av protes. Speciell omvårdnad Anamnes och status görs och dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Sjuksköterskan ska testa sväljningsförmågan enl Sväljningsbedömning på nya patienter och om man misstänker att sväljningsproblem tillkommit. Går det helt bra, får patienten äta och dricka tunn dryck Klarar patienten förtjockad dryck med ev huvudvridning, anpassa kost och dryck samt kontakta logoped Om ofullständig sväljningsfunktion, avvakta instruktioner från logopeden Ge inget per os! Om patienten har ofullständig sväljningsfunktion och därför inte kan nutrieras per os, bör diskussion angående enteral eller parenteral nutrition tas upp snarast, senast inom tre dygn. Om patienten, trots åtgärder, får i sig mindre än 75% av sitt energibehov per os, diskutera med ansvarig läkare om ev sondvälling ska ges. Upprätta vårdplan för nutrition på de patienter som har något problem med nutritionen/sväljningen. 4 (5)
Läkemedelshantering Anpassa administreringssätt av läkemedel efter behov (ev stolpiller istället för tablett). Måste tabletter krossas, kontrollera att det är tillåtet (se apotekets broschyr Sväljes hela ). Undvik att krossa tabletter eftersom smulor lätt fastnar i munnen och kan aspireras, dessutom kan de smaka mycket illa. Observera eventuella biverkningar av mediciner, såsom aptitlöshet, muntorrhet, illamående, förstoppning eller diarré. Samordning Logopedkontakt vid sväljningssvårigheter. Dietistkontakt vid behov. Vårdplanering inför utskrivning tag upp eventuella nutritionsproblem och åtgärder. Omvårdnadsepikris (OVE). Beskriv eventuella sväljningsbesvär och åtgärder såsom kost och näringstillskott. Ange också aktuell vikt, ev viktförändring, längd och BMI. Uppföljning och av vem. 5 (5)