Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG*, ESBL)

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Hälso- och sjukvårds ledning, Sjukvårdsledning Riktlinje Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG*, ESBL) Antibiotikaresistenta tarmbakterier blir allt vanligare inom vård och omsorg. Flertalet har ett bärarskap utan att själva veta om det. Detta bidrar till att dessa bakterier kan spridas i tysthet under lång tid innan de upptäcks. Antibiotikaresistenta tarmbakterier lyder under Smittskyddslagen. Behandlingsansvarig läkare har anmälnings- och smittspårningsplikt vid fynd av VRE och ESBL-carba. Enterokocker Dessa bakterier ingår i människans normala tarmflora. De kan orsaka urinvägsinfektion, blodförgiftning (sepsis), hjärtklaffinfektion (endokardit) eller sårinfektioner. Enterokocker blir lätt resistenta mot antibiotika, däribland Vancomycin (VRE). Detta kan leda till svårbehandlade infektioner, särskilt för personer med nedsatt immunsystem. VRE var fram till 2007 ovanliga i Sverige. Sedan dess har antalet fall ökat efter smittspridning på sjukhus. Gramnegativa tarmbakterier Förutom enterokocker finns det gramnegativa bakterier som ingår i vår normala tarmflora exempelvis Acinetobacter, E.coli, Klebsiella, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Salmonella och Shigella. De kan orsaka urinvägsinfektion, blodförgiftning (sepsis), lunginflammation (pneumoni) eller sårinfektioner. Ibland blir dessa bakterier resistenta mot flera grupper av antibiotika och kallas då multiresistenta gramnegativa tarmbakterier* (MRG) exempelvis bakterier med Extended spectrum beta-lactamase (ESBL-A, ESBL-M och ESBL-carba). Antibiotikagruppen Karbapenermer (Tienam, Meronem ) används för behandling av allvarliga infektioner. Tarmbakterier som utvecklat resistens mot detta benämns ESBLcarba. De kan orsaka svårbehandlade infektioner där behandlingsalternativ saknas. Dessa bakterier lyder under smittskyddslagen. Antal fall av MRG (främst ESBL), har ökat i Sverige sedan anmälningsplikten infördes 2007. De har gett upphov till utbrott inom vårdinrättningar i hela världen, även i Sverige. Idag sker den största smittspridningen i samhället. Smittvägar Antibiotikaresistenta tarmbakterier sprids genom smittöverföring från en infekterad eller smittbärande frisk individs avföring, till en mottaglig individs mun, direkt eller indirekt, främst genom förorenade händer, kläder, föremål och livsmedel. Att dela hygienutrymme kan bidra till smittspridning. God handhygien hos personal och patient är den viktigaste åtgärden för att förhindra smittspridning. Bakterierna kan överleva i omgivande miljö i månader. Rengöring och desinfektion av vårdlokaler och medicinsk utrustning begränsar risken för smittspridning. Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 2 (8) Riskfaktorer för smittspridning Det finns en ökad risk för smittspridning om patienten har antibiotikabehandling, diarré, inkontinens, KAD/RIK, urostomi, kolo- och ileostomi, centrala infarter (CVK, CDK), dränage, tracheostomi, PEG/nasogastrisk sond, sår som kräver omläggning, svårigheter med personlig handhygien, demens, förvirring, delar vårdrum och hygienutrymme. Smittspårning VRE Vid fynd av VRE i en odling ska alla patienter som vårdas på samma avdelning smittspåras. Detta görs för att snabbt upptäcka eventuell smittspridning. Behandlande läkare är ansvarig för att smittspårning utförs. Så länge patient med VRE vårdas inneliggande rekommenderas screening (faeces) av alla medpatienter en gång/vecka och i samband med att patienter skrivs ut. Denna screening upphör 1 vecka efter att patient med VRE skrivits ut. Inneliggande patient med VRE ska regelbundet kontrollodlas enligt smittskyddslagen. Patientens behandlande läkare är ansvarig för att detta sker. Kontakta vårdhygien eller smittskyddsenheten för samråd om smittspårning, telefon: 0498 26 80 47. Kontrollodling efter utskrivning görs efter bedömning av behandlande läkare i samråd med smittskyddsläkaren. Kontrollodling görs alltid vid återinskrivning på sjukhus. Smittspårning ESBL-carba Smittspårning av medpatienter som delat vårdrum och hygienutrymme med en patient som är bärare av bakterier som bildar karbapenemaser (ESBL-carba) kan komma i fråga. Kontakta vårdhygien eller smittskyddsenheten för samråd om smittspårning, telefon: 0498 26 80 47. Behandlande läkare är ansvarig för att smittspårning utförs. Patientinformation och journalmärkning Behandlande läkare är ansvarig för att i journalen notera fynd av antibiotikaresistenta tarmbakterier exempelvis VRE och ESBL-carba. I journalen dokumenteras även vilka åtgärder som vidtagits för att begränsa smitta, se lokal riktlinje STY4743, Docpoint. Patienten ska informeras muntligt och skriftligen (se smittskyddsblad) och anhöriga informeras vid behov. Smittskyddsanmälan görs via www.sminet.se. Kontakta smittskydd eller vårdhygien för samråd om smittspårning. I dagsläget kan bärarskap av ESBL inte avskrivas baserat på upprepade negativa odlingssvar. Upprepade negativa odlingssvar utesluter inte bärarskap av ESBL. Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 3 (8) Patient med VRE/ESBL Personal tillämpar basala hygienrutiner vid omvårdnad, hantering av tvätt och rengöring av föremål och ytor. Detta utgör ett särskilt krav för att förhindra smittspridning vid VRE (100% följsamhet). Risken för personal att smittas är liten om detta tillämpas. Desinfektera dina händer när du lämnar patientens vårdrum - miljön kan bidra till smittspridning. Kohortvård Kohortvård innebär att patienten vårdas med en och samma personalgrupp. Kohortvård gäller omvårdnadspersonalen under hela dygnet. Andra personalgrupper med specifika funktioner (sjukgymnaster, arbetsterapeuter) ingår inte i kohortvården. Kohortvård ska övervägas vid vård av patient med VRE, gramnegativa bakterier som bildar karbapenemaser (ESBL-carba) och vid riskfaktorer för smittspridning. Placering av patienten Patienter med VRE eller ESBL-carba ska alltid vårdas på eget vårdrum med eget hygienutrymme. Kontakta vårdhygien för ställningstagande till kohortvård och smittspårning. Eget vårdrum och eget hygienutrymme vid diarré och utbredda, smetiga sår. Patienter fria från diarré och utbredda smetiga sår, kan vistas i gemensamma utrymmen med rena händer och rena förband. Handhygien och mat Patienten ska uppmanas/ges möjlighet att tvätta/desinfektera sina händer före måltid och efter toalettbesök. Patienten ska inte själv ta mat från buffé, serveringskärl eller kaffevagn. Patienten kan äta i matsal men har inte tillträde till kök eller annan lokal för mathantering. Vid förekomst av diarré och utbredda smetiga sår äter patienten på sitt vårdrum. Glas, porslin och bestick diskas i diskmaskin. Patienter som rehabiliteras i träningskök får endast laga mat till sig själv. Besökare Ska tillämpa god handhygien. Handsprit rekommenderas. Behöver inte bära skyddsutrustning vid besök men vid deltagande i personlig omvårdnad (basal hygien). Har inte tillträde till gemensamma förråd, förrådsvagnar, kök eller annan lokal för mathantering till patient. Detta gäller även anhöriga till barn med antibiotikaresistenta tarmbakterier. Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 4 (8) Rehabilitering, undersökning och behandling Den som utför rehabilitering, undersökning och behandling ska informeras om smittrisker och hur de undviks. Innan transport av patient med VRE ansvarar vårdpersonalen för att desinfektera kontaktytor på rullstol/säng, renbäddar sängen och för att patienten fått hjälp att: - Tömma urinpåse/stomipåse och täcka sår - Byta till rena kläder och desinfektera händerna Sjukgymnastik, arbetsterapi och övrig rehabilitering utförs i avsedda lokaler eller i patientens vårdrum. Patient med hel hud, utan slangar och diarré kan delta i bassängträning. Duschutrymmet rengörs och desinfekteras efter användning till patient med VRE. Patient med utbredda sår eller diarré i kombination med antibiotikaresistenta Tarmbakterier rehabiliteras under kontrollerade former. Sår ska ha vältäckande förband. Spill och stänk av kroppsvätskor punktdesinfekteras omgående med alkoholbaserat desinfektionsmedel med tensider. Behandling som exempelvis såromläggning utförs i patientens vårdrum. Operation Patientens renbäddade säng förvaras övertäckt och skild från andra sängar. Städning av operationsrum utförs enligt lokala riktlinjer. Rengör mekaniskt så att vidhäftande enterokocker lossnar. På uppvakningsavdelning vårdas patienten på enkelrum eller skild från andra. När patienten lämnat avdelningen desinfekteras samtliga kontaktytor och medicinteknisk utrustning. Överblivet engångsmaterial kastas. Medicinteknisk utrustning, material och hjälpmedel Särskilt enterokocker fäster till material som används i sjukvården och de gramnegativa tarm-bakterier trivs i fuktig miljö exempelvis fuktiga förband, slangar, inhalationsutrustning och kuvöser. Bakterierna kan överleva på föremål och miljö i fler månader under gynnsamma förhållanden. Rengöring och desinfektion av medicinteknisk utrustning begränsar risken för smitta. Rengöring och desinfektion av medicinteknisk utrustning sker bäst i spol- och diskdesinfektor om detta är möjligt. I andra hand rekommenderas kemisk desinfektion exempelvis alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Använd skyddshandskar och rengör mekaniskt så att enterokocker lossnar. Engångsmaterial/förband som förvaras i patientens vårdrum kastas när patienten flyttar, skrivs ut eller avlider. Hjälpmedel ska vara patientbundna, kunna rengöras och desinfekteras vid förorening och vara utan synliga skador. Rengör och desinfektera hjälpmedel innan de används till annan patient. Hjälpmedel som inte går att desinfektera ska kastas. Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 5 (8) Leksaker till barn Uppmuntra anhöriga att ta med egna leksaker till patienten. Leksaker ska vara patientbundna under vårdtiden. Innan leksaker används av andra patienter ska de rengöras och desinfekteras. Leksaker som inte går att desinfektera ska kasseras. Ren och smutsig tvätt Rumsbunden tvättsäck i hållare förvaras bäst på toaletten. Byt tvättsäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet. Tvätt som är kraftigt förorenad med kroppsvätskor exempelvis diarré, sårsekret hanteras som smittförande. Se anvisningar från Textilia. Övrig tvätt haneras som vanligt. Ren tvätt som förvarats i vårdrum eller sluss skickas till tvätt när patienten skrivs ut. Avfall Rumsbunden avfallssäck i hållare förvaras bäst på toaletten. Byt avfallssäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet och hanteras som hushållsavfall. Avfallet får inte miljösorteras. Urinuppsamlingspåsar, inkontinensskydd och stomipåsar kastas i separat påse och tillsluts. Påsen kastas sedan i avfallssäcken. Daglig städning och rengöring Patientens närmaste miljö förorenas med kroppsvätskor. Smittrisken är stor och det krävs en ökad frekvens av städning, rengöring och desinfektion av ytor. Genom att byta torkdukar ofta förhindras risken att gnida ut tarmbakterier över alla ytor. Använd inte samma torkduk till toalettstolen som till övriga inredningen. Rengör mekaniskt så att enterokocker lossnar. Tillämpa basal hygien vid städning och rengöring. Informera städpersonalen om särskilt smittsam patient. Daglig städning av patientens vårdrum med tillhörande hygienutrymme utförs enligt avtal. Rengöringsmedel och engångsdukar/moppar rekommenderas. Efter städning desinfekteras kontaktytor t.ex. handtag, lysknappar, kranar, toalettsits och spolknopp. Dessa ytor bedöms som kritiska för smittspridning. Upprepa gärna desinfektionen under dagen. Städutrustningen desinfekteras efter användning. Använd gärna rumsbunden städutrustning (moppstativ) och engångsdukar/moppar under vårdtiden. Slutrengöring och desinfektion När en patient flyttar, skrivs ut eller avlider kan det bli aktuellt med en slutrengöring och desinfektion. Tillämpa basal hygien vid städning och rengöring. Tarmbakterier, särskilt enterokocker, fäster till alla material som används i vård och omsorg. Städning, rengöring och desinfektion av ytor och föremål torkas av mekaniskt så att Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 6 (8) vidhäftande bakterier lossnar. Ytor och föremål med synliga skador kasseras då de inte kan rengöras och desinfekteras tillfredsställande. Rester av kroppsvätskor påverkar desinfektionsmedlens effekt. Städa och rengör ytor och föremål först. Avsluta med desinfektion av kontaktytor i patientens vårdrum och tillhörande hygienutrymme. Dessa ytor kan annars orsaka smittspridning till nästa patient. Slutrengöring och desinfektion VRE/ESBL-carba För slutrengöring och desinfektion av vårdrum med tillhörande hygienutrymme efter patient med VRE och ESBL-carba, se checklista slutstädning sidan 7. Slutrengöring och desinfektion MRG/ESBL Byt torkdukar upprepade gånger under rengöringsmomentet, för att inte åter förorena omgivningen. All utrustning som använts vid vård och behandling rengörs och desinfekteras. Eventuella urinflaskor kastas. Engångsmaterial, tvål- och spritbehållare kastas. Till städning och rengöring används rengöringsmedel, moppar och torkdukar. Engångsmoppar/torkdukar är att föredra. Horisontella ytor och kontaktytor i patientens vårdrum exempelvis sänggrindar, sängbord, handtag, lysknappar, telefoner, kranar och toalettsits desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten. I hygienutrymmet ska dörrhandtag, lysknappar, kranar, spolknapp, sittring, toalettstol och toalettpappershållare rengöras och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Byt toalettpappersrulle. Madrass och kudde med fast plastklädsel torka flödigt med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider alternativt Virkon. Madrass och kudde med plastskydd byt plastskydd. Kassera madrass och kudde om de är grovt förorenade, saknar plastskydd eller om de inte går att tvätta. Städutrustning rengörs och desinfekteras efter användning. Referenser Multiresistenta bakterier. Vårdhandboken, 2014 Kunskapsunderlag rekommendationer för att begränsa spridningen av Enterobacteriacae med ESBL. Folkhälsomyndigheten, 2011. Kunskapsunderlag vankomycinresistenta enterokocker VRE. Folkhälsomyndigheten, 2011. Ransjö U, Lytsy B, Melhus Å, Aspevall O, Artinger C, Eriksson B-M, Günther G & Hambraues A (2010). Hospital outbreak control requires joint efforts from hospital management, microbiology and infection control. J Hosp Infect, 76 (1): 26-31. Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 7 (8) Checklista slutstädning VRE och ESBL-carba Tillämpa basala hygienrutiner, byt skyddshandskar och torkdukar ofta för att inte återsmutsa rengjorda ytor och föremål. Använd torkduk får aldrig doppas i kärl med rengöringslösning. Rengör med mekanisk bearbetning för att vidhäftade enterokocker ska lossna från ytor och föremål. Avsätt tid för rengöring av lokal och föremål. Erfarenhet visar att detta kan ta upp till tre timmar. Till en första rengöring används vatten och rengöringsmedel. Använd engångs torkdukar och moppar. Till en andra rengöring och desinfektion av mindre ytor, föremål och kontaktytor rekommenderas alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Till större ytor (madrass, golv) rekommenderas Virkon 1% för att minska risken för obehagliga ångor från stora mängder alkohol. Virkon måste torka innan vårdrummet kan iordningställas till ny patient. Rengör vårdrum och möbler Kasta allt engångsmaterial inklusive tvål- och handspritförpackningar. Gäller även material i förrum/sluss (inkontinensskydd). Plocka bort sänglinne. Tvätt som är kraftigt förorenad med avföring hanteras som smittförande enligt anvisningar från Textilia. Övrig tvätt hanteras som vanligt. Rena, oanvända textilier som förvarats på vårdrum eller i sluss skickas till tvätt Rengör väggar (strömbrytare) upp till 1.70 m vid behov, fönsterbräda, dörrar (handtag). Rengör garderob, särskilt tagställen (handtag). Rengör patientens stol, pall och bord. Rengör TV och fjärrkontroll. Rengör patientnära ytor och vårdbädden Rengör sängbord, säng- och väggpanel, lampa, patienttelefon Rengör sängens samtliga delar (sänggrindar) Kuddar och madrass med avtorkningsbara överdrag rengörs och desinfekteras. Specialmadrasser rengörs och desinfekteras enligt tillverkarens anvisningar Förorenade kuddar och madrasser som ej går att rengöra kasseras Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF Riktlinje 8 (8) Flergångsartiklar, utrustning, hjälpmedel Rengör och desinfektera flergångsartiklar i disk- eller spoldesinfektor. Är detta inte möjligt, använd kemisk rengöring och desinfektion. All utrustning (infusionspumpar, stetoskop, blodtrycksmanschett, lift, gåbord mm) som använts vid vård och behandling rengörs och desinfekteras. Förorenade flergångsartiklar, utrustning och hjälpmedel som är omöjliga att rengöra och desinfektera kastas. Disk sänds till centralkök eller diskas i avdelningens köksdiskmaskin Avfall slängs i säck på vårdrummet och behandlas som hushållsavfall. Det får ej sorteras Rengör papperskorgar och säckhållare Rengör och desinfektera toaletten Rengör dörrens in/utsida (handtag) Rengör kranar, tvättställ (ut/invändigt), avställningshylla, larm/strömbrytare Rengör hållare till tvål- och handspritförpackningar Rengör hållare till toalettpapper, handikappstöd, duschhandtag. Kasta toalettpappersrullen. Rengör spolknapp och toalettstol utvändigt Rengör vägg bakom toalettstol Rengör toalettstolens lock, sittring (in/utsida), toalettstolen invändigt, kasta toalettborsten. Rengör golv Samtliga golv rengörs och desinfekteras, vårdrummet först och toaletten sist. Använd engångsmopp Kontaktytor, städutrustning, skyddsutrustning och arbetskläder Samtliga kontaktytor, föremål som patient och personal vidrört under vårdtiden desinfekteras efter rengöring. Städutrustningen rengörs och desinfekteras efter användning Kasta skyddshandskar och plastförkläde/engångsrock Tvätta och desinfektera händerna Byt eventuellt arbetskläder Dokumentnamn Antibiotikaresistenta tarmbakterier (VRE, MRG inklusive ESBL) Dokumentnummer STY4673 Framtagen av Camilla Artinger Godkänd av Sven Montelius