Påverkar läkarkontinuitet PK(INR)?

Påverkar läkarkontinuitet PK(INR)? VESTA rapport Norra programmet 2012 Farhad Nasserabadi ST-läkare Edsbergs VC Vetenskaplig handledare Docent och specialist i Allmänmedicin Dr. Holger Theobald CeFAM Verksamhetschef specialist i allmänmedicin Dr. Anna-Maria Undeman Klinisk handledare specialist i allmänmedicin Dr. Anait Bazikian 1

Ordlista...3 Sammanfattning....4 Bakgrund...5 Begreppet läkarkontinuitet...5 INR, TiR, Klinisk kemi och Farmakologi...6 Syftet.. 7 Frågeställning. 7 Material och metod.7 Inklusion och exklusionskriterier...7 Warandoseringsschema..8 Studiedesign......8 Statistik och metodval...9 Etiska aspekter...9 Resultat..9 Diskussion...10 Svagheter..11 Styrkor.. 12 Slutsats..12 Referenslista...13,14 Anslag Vårdcentral...15 Bilaga 1: Flödesschema 2

Ordlista AVK: Anti K-vitaminläkemedel awol: Antalet Waranordinerande läkare COC-index: Continuity of patient Care index FF: Förmaksflimmer INR: International Normalized Ratio, ett relativt blodvärde PK: Protrombinkomplex. Namn på ett blodprov som mäter koagulationsförmågan Rosendaals TiR: Rosendaals Time in Range, antal dagar som en patient varit inom behandlingsintervall uttryckt i procent. Den här mätmetoden presenterades först av FR Rosendaal ST läkare: Läkare under specialistutbildning TiR: Time in Range VESTA: Vetenskap och Evidens för ST i Allmänmedicin Waran: Blodförtunnande läkemedel, ett anti K-vitaminläkemedel 3

Sammanfattning Bakgrund: Flera stora studier har bevisat att en bra läkarkontinuitet eller mindre inblandade läkare i varje behandlingsprocess inte bara leder till tidig diagnos och minskade insjuknanden utan också kostnadseffektivare vård som bidrar till god och jämlik folkhälsa. Skulle detta påstående gälla även för patienter med Waranbehandling? Genom att justera koagulationsvärdet i terapeutisk nivå minskar man risken för stroke och andra tromboemboliska sjukdomar. På vårdcentraler tycker man att mindre antal ordinerande läkare i Waranbehandlingen ger bättre behandlingsresultat men man har inte hittills studerat eventuella effekter av läkarkontinuitet d.v.s. antalet inblandade ordinerande läkare på Waranbehandling. Syftet/frågeställning: Författaren har designat studien för att påvisa om det finns ett samband mellan läkarkontinuitet och patienternas förmåga att koagulera blodet mät i Protrombinkomplex (International Normalized Ratio) PK(INR). Metod: Studien är en retrospektiv journalstudie som granskar effekten av antalet Waranordinerande läkare på behandlingsresultaten hos 126 patienter (studiepopulation) på Edsbergs vårdcentral som har tagit Waran i förebyggande syfte för sitt förmaksflimmer (FF) under 2011. Resultat: Man har tagit 1931 PK-prover som visat studiepopulationen i genomsnitt 81,6% av dagarna varit inom behandlings nivå. Antalet Waranordinerande läkare varierat mellan 1 och 13. Studien sorterade först och grupperade sedan studiepopulationen i två stora patientgrupper enligt antal läkare som ordinerar Waran. Studien har jämfört statistiska skillnader mellan gruppernas behandlingsmått (Rosendaals Time in Range) för att visa eventuella signifikanta skillnader. Slutsats: Ingen signifikant skillnad i behandlingsmåttet Rosendaals TiR kunde påvisas (i studiepopulationen) mellan patienter med få respektive många ordinerande läkare. [MeSH] Continuity of Patient Care/classification [MeSH] International Normalized Ratio/methods [MeSH] Anticoagulants/administration & dosage 4

Bakgrund Waran används i både behandling och förebyggande syfte hos patienter med till exempel djup ventrombos, lungemboli, mekaniska eller biologiska hjärtklaffar och används i de flesta fall som blodproppsförebyggande hos patienter med FF.[9,10,15] INR är ett koagulationsvärde som vid ordination av Waran ändras under tiden. Hastigheten av förändringar i INR påverkas av olika parametrar (t.ex. mat som innehåller K-vitamin, enzymer som metaboliserar Waran och K-vitamin).[7] Den här studien kartlägger, diskuterar och jämför resultaten av Waranbehandlingen [uttryck i form av INR och Time in Range(TiR)] och antalet Waranordinerande läkare (awol) som handlar om läkarkontinuitet. Begreppet läkarkontinuitet Med läkarkontinuitet menas att en läkare tar ett övergripande, direkt eller samordnande ansvar för patientens olika medicinska behov över längre tid.[1] För allmänläkare betyder kontinuitet en långsiktig relation mellan patienter och de som ger patienten vård. Relationer sträcker sig över flera sjukdomsepisoder och inkluderar ansvar för förebyggande hälsovård och koordination av vård. En sådan relation ger förutsättning för förtroende, lojalitet och ansvarskänsla.[2] Forskning visar att läkarkontinuitet inte bara leder till tidig diagnos, minskade insjuknanden och barndödlighet, utan också ger kostnadseffektiv vård och bidrar till god och jämlik folkhälsa.[3] Allmänläkarspecialister är bäst på att ta ansvaret för holistiskt vård, koordinering av vård och att tillgodose god vård hos patienter med komplicerade sjukdomstillstånd.[2] Det finns ganska mycket skrivet internationellt om kontinuitet men det finns få artiklar där resultaten kan överföras till svensk primärvård. Det finns några få äldre studier men det saknas nästan helt nya studier av kontinuitet i svensk primärvård.[1] Enligt en studie i Jönköpings län 2008 framkom att listning på läkare, frånvaro av dagjourssystem och frånvaro av vikarier var faktorer som tycktes förbättra kontinuiteten.[1] 5

Läkarkontinuitet är en mätbar parameter. Saultz.JW använder ett kontinuitetsindex som kallas för Continuity of patient Care index (COC-index). COC-index mäter fördelning av besök hos olika läkare. Man mäter endast antal läkarbesök och/eller åtgärder. Man får högre kontinuitetstal när det finns fler besök hos ett mindre antal läkare[11]. På Edsbergs vårdcentral är det den patientansvariga läkaren som ordinerar Waran. Av olika skäl sker det dock inte alltid så. Detta kan bero på pensionsavgångar, tillfälliga vikarierande läkare, uppsägningar, ledigheter, otydliga regler och påverkar COC-indexet hos patienter med Waranbehandlingen. INR, TiR, Klinisk Kemi och Farmakologi Man behandlar omkring 1,5% av västvärdens befolkning med någon form av anti K- vitaminläkemedel (AVK).[7] Waran (Warfarinnatrium salt)[9] och andra preparat som innehåller Warfarin (Cumariner)[9] står för drygt 90% av alla AVK läkemedel.[7] Det finns två vanliga metoder som mäter aktiviteten i koagulationssystemet, Aktiverade Partiella Tromboplastin-tiden (APT-tiden) och PK(INR).[7,8] INR är ett relativt värde som visar hur lång tid koagulationen fördröjs jämfört med normal plasma.[7,8] Time in Range (TiR) är en beräkningsmetod som visar resultaten av Waranbehandlingen uttryckt i procent. En komplicerad beräkningsmetod heter Rosendaalsmetod eller Percent of Days in Range (PDR). Rosendaalsmetod visar hur många dagar under en tidsperiod INR har varit inom terapeutisk nivå uttryckt i procent.[13,14] Den här studien använder Rosendaals TiR för statistiska beräkningar. Tidigare forskning visade att Waran är mycket effektiv för att minska risken för ischemisk stroke men har en inte obetydlig frekvens av allvarliga blödningar.[12] Waran förlänger koagulationstiden. När INR ligger inom terapeutisk nivå (INR 2,5±0,5) är risken för både blodproppsbildning och blödningen minimal.[8,12] Målet under pågående Waranbehandling är att INR ligger inom terapeutisk nivå,[4] men det är oklart huruvida ordinationsresultaten har något samband med awol. 6

Syftet Denna studie vill med hjälp av Rosendaals TiR undersöka i vilken utsträckning antalet ordinerande läkare påverkar resultatet av Waranbehandling. Frågeställning Fanns det någon signifikant Rosendaals TiR skillnad mellan patientgrupper med FF med få respektive många läkare som har ordinerat Waran (på Edsbergs vårdcentral under 2011)? Material och metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studien utförs på Praktikertjänst Edsbergs vårdcentral som är en privat vårdcentral belägen i norra delen av Sollentuna kommun i Stockholm. Edsberg beskrivs som ett medelklassområde med en blandning av lägenheter och villor. Majoriteten av befolkningen har svensk härkomst och drygt 27% av Sollentunas befolkning har utländsk bakgrund.[16] Enligt Statistiska Centralbyrån var 15,1% av Sollentunas drygt 66000 invånare över 65 år i slutet av 2011,[16] men Edsbergs vårdcentral har en viss övervikt av listning av äldre patienter. I slutet av 2011 var cirka 13500 patienter (20% av kommunens invånare) listade på Edsbergs vårdcentral. Det jobbade fem ST-läkare och tio specialister i allmänmedicin, alla med olika sysselsättningsgrad. På vårdcentralen behandlades 209 patienter med Waran under 2011. Varje patient hade en Waranpärm. Dessa Waranpärmar har utgjort basen i VESTA-projektets informationssamling (Bilaga 1: flödesschema). Inklusion och exklusionskriterier Inklusionskriterier: 1-Patienterna skulle vara listade på Edsbergs vårdcentral under perioden 20110101-20111231. 2-Patienterna skulle ha behandlats med Waran under perioden 20110101-20111231. Exklusionskriterier: 1-Patienterna skulle ha behandlats för FF. Patienter som behandlades på grund av andra sjukdomar 7

(t.ex. hjärtklaffel, lungemboli, djup ventrombos o.s.v.) exkluderades ur studien (52 patienter). 2-Patienterna som inte behandlades med Waran under hela perioden 20110101-20111231 (d.v.s. nyinsatta, utsatta, avlidna) exkluderades ur studien (31 patienter). Sammanlagt 126 patienter (studiepopulation) inkluderades i studien (Bilaga 1: flödesschema). Warandoseringsschema Med hjälp av Waranpärmar på vårdcentralen har man skaffat en lista av studiepopulationen. Studien har granskat Warandoseringsschema för varje patient via journalsystemet TakeCare. TakeCare s Warandoseringsschema är en blankett i tabellform som ger tillgång till patientinformation. Här framgår namn, personnummer (ålder, kön), behandlingsorsak (t.ex. FF), datum för PK-provtagningar, INR, antal tabletter som patienter tar dagligen eller veckovis. På varje rad finns en signatur som visar vilken läkare som ordinerat Waran och hur många gånger som Waran har ordinerats. Informationen från Warandoseringsschema har gett möjlighet till att beräkna Rosendaals TiR och antalet läkare som har ordinerat Waran. Insamlade patientvariabler har bearbetats med hjälp av Micro Soft Excel. Studiedesign Studien skulle visa om det fanns statistiska signifikanta skillnader mellan patientgruppernas TiR och awol. Med hjälp av Warandoseringsschema listades via excel studiepopulationens datainformation. Informationen bestod av patienternas födelsedatum, kön, antal PK/år, awol, Traditionell TiR, Rosendaals TiR, hur många gånger och hur många dagar PK varit över, under eller inom terapeutisknivå (2,0-3,0 INR) osv. Studiemoment: Med hjälp av Excel sorteras målgruppen i stigande ordning enligt awol. Den sorterade målgruppen delas i mitten i 2 delar. Del 1) 63 patienter med 1-3 awol. Del 2) 63 patienter med 4-13 awol. TiR mellan grupperna jämförs och p-värdet beräknas med hjälp av PAST. 8

Statistik och metodval I den här studien jämfördes statistiska (signifikanta) skillnader mellan delgruppernas TiR. Dataprogrammen Micro Soft Excel samt PAST har använts för listningar, sorteringar och statistiska beräkningar med signifikansnivå p<0,05. TiR är en exakt siffra och är en variabel på ordinal nivå. Mätningarna blev icke-parametrisk (beroende) metod och Mann-Withny test har använts för påvisande av statistiska skillnader. Etiska aspekter I den här retrospektiva studien granskades studiepopulationens Warandoseringsschema. Det fanns en risk för integritetskränkning av patienterna eftersom det inte fanns någon direkt vårdrelation i samband med patientens journalgranskning. För att lösa den här integritetsfrågan erhöll Warandoseringsschemat ett studienummer och patientens namn och personnummer avidentifierades för att skydda patienternas identitet. Denna information bevarades under studietiden inlåst på vårdcentralen. Detta har diskuterats med och godkänts av verksamhetschefen. Under läkarmötet har alla berörda ordinerande läkarkollegor blivit informerade och gett sina godkännanden. Studien handlade inte om någon särskild läkare och ingen läkare behövde känna sig kontrollerad. Studiepolulationen (126 patienter) har blivit informerade via ett anslag i vårdcentralens väntrum. Patienterna behövde inte utsättas för risker med ytterligare provtagningar, undersökningar eller medicineringar. Studien kunde bidra till att förbättra rutinerna för Waranordinationerna på vårdcentralen vilket var till nytta för patienterna. Det inte har förekommit nya ekonomiska belastningar för patienter, för vårdcentralen eller för landstinget. Bedömningen är att studien inte påverkade patienternas integritet. Studiematerialet kommer att destrueras efter avslutat studie. Resultat På Edsbergs vårdcentral behandlades 126 patienter med Waran i förebyggande syfte för sitt FF under hela tidsperioden 20110101-20111231. Patientåldern har varierat mellan 54år och 94år med genomsnittet 81år. Antalet ordinerande läkare 9

har varierat mellan 1-13 med genomsnittet 3,75 läkare/patient. För att kunna justera Warandoseringen hos studiepolulationen har man tagit 1931 PK-prover. Av dessa provresultat har 1370 (71%) varit inom terapeutisk nivå, 229 (12%) över och 332 (17%) under terapeutisk nivå. Antalet PK för varje patient har varierat mellan 5-35 prov. Det innebär i genomsnitt 15,3 prov per patient per år, d.v.s. var tredje vecka har man tagit PK för varje patient. I genomsnitt 298 dagar (Rosendaals TiR 81,6%) har patienternas INR varit inom terapeutisk nivå, 38 dagar (10,4%) har INR varit under och 29 dagar (8,0%) över terapeutisk nivå. Studiemoment: Jämförelse av behandlingsresultat mellan 2 patientgrupper utifrån awol : Om man sorterar målgruppen (126 patienter) i stigande ordning enligt awol och delar den i mitten utifrån två delar om 63 patienter vardera och beräknar statistiska skillnader mellan: a) TiR i en patientgrupp med 1-3 awol och b) TiR i den andra patientgruppen med 4-13 awol, visar det sig att p-värdet blir: 0,0743 som är större än 0,05. Det talar om att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna. Diskussion Den här studien fokuserar på och ger en inblick av effekten av antalet ordinerande läkare på TiR hos 126 patienter med FF på Edsbergs vårdcentral under 2011. Studien kunde inte påvisa något samband mellan antalet ordinerande läkare och TiR. Sedan tidigare trodde man att ju större antal läkare som ordinerar Waran desto sämre behandlingsresultat åstadkommer man. Man brukade rekommendera att den läkare som ordinerat Waran sist skulle fortsätta med nya ordinationen för att patientens INR ligger inom terapeutisk nivå, men man har hittills inte bevisat sådana eventuella skillnader statistisk. På internationella nivån hittar man väldigt få studier som påvisar indirekt eventuella samband mellan Waranbehandling och läkarkontinuitet. Det finns få nya studier på nationell nivå om läkarkontinuitet och det verkar som man inte har studerat eventuella sambanden mellan Waranbehandling och läkarkontinuitet i Sverige heller. 10

När man tolkar studieresultaten skulle man veta att det inte finns liknande studie att jämföras med dessutom studiepopulationen är lite och det finns möjlighet att resultaten på andra vårdställen med större studiepopulation blir annorlunda. Resultaten av studiemoment: Vid beräkningsmetoden Mann-Withny mellan Patientgruppernas TiR visar sig att p-värdet 0,0743 är större än signifikant nivån 0,05. Det betyder att det inte finns någon signifikant behandlingsskillnad mellan patientgruppen med 1-3 ordinerande läkare respektive patientgruppen med 4-13 ordinerande läkare. Det vill säga detta studiemoment kunde inte påvisa att det finns någon signifikant behandlingsskillnad mellan grupper med få respektive flera ordinerande läkare. Svagheter: Studien har enbart jämfört sambandet mellan awol och patienternas behandling (TiR) utan att ta hänsyn till patienternas ålder, kön eller antal PK-provtagningar. Patienternas ålder och kön kan inte avgöra hur många läkare i Waranordinationerna inblandas. Patienter med sämre TiR och växlande INR behöver flera PK-provtagningar och i följden varje gång en ny läkare ordinerar Waran. I studiepopulationen fanns bara få patienter med växlande INR som inte kan påverka studieresultaten. Etniska skillnader i Waranbehov finns p.g.a förekomst av genetiska variationer.[17] Waranbehovet hos asiater är generellt lägre än hos européer.[7,17] Studien har inte tagit hänsyn till patientens etnicitet och genetiska arvsanlag. Varje människa kan ha gener som producerar enzymer som metaboliserar Waran eller K-vitamin. [17] Sådana enzymer minskar INR fortare.[17] Variation och kombination av dessa gener kan vara olika hos olika människor. På grund av dessa enzymer behovet av antal Waran tabletter per vecka varierar mellan olika patienter.[7,17] Dessa kan bidra till att patientens INR ligger oftare utanför terapeutisk nivå och påverkar studieresultaten. Studien har inte sorterat målgruppen enlig genetisk härkomst och kan inte diskutera eventuella effekter på resultaten. Man har inte tagit hänsyn till patienternas matvanor och mängden K-vitamin i dagliga födan som påverkar INR. Daglig tillförsel av K-vitamin via kosten eller i multivitaminpreparat är en förutsättning för Waranbehandling.[7] Kroppens lager av K-vitamin är begränsad och räcker inte mer än 5-10 dagar utan födointag innan det inträder ett bristtillstånd. [7,18] Mängden K-vitmin via dagliga födan hos 11

patienter kan ha betydlig effekt på INR och studieresultaten. Studien har ingen möjlighet att kartlägga och korrigera effekten av patienternas K-vitamin via födan och den försvagar studieresultaten. PK är ett prov som kan variera p.g.a. laboratoriemässiga felkällor och ett enskilt PK-prov kan på samma patient skilja sig åt på olika laboratorier. Studiepopulationen har lämnat prov på en och samma lab och den här parametern kan inte påverka studieresultaten. Studien har beräknat statistiska skillnader hos bara 126 patienter. Om studiepopulationen var större kunde man beräkna statistiska skillnader mellan flera patienter med säkrare statistiska resultat som följd. Styrkor: Alla patienter som fyllde exklusion och inklusionskriterierna har kommit med i studien det vill säga studien slumpade inte ut någon patient. Man har exkluderat andra sjukdomar som behandlas med Waran och kväver annan terapeutisk nivå (t.ex. lungemboli kräver högre terapeutisk nivå) d.v.s. terapeutisk nivån för studiepopulationen är 2,0-3,0 INR. Många av husläkarkåren hade jobbat på Edsbergs vårdcentral tillsammans under en lång period vilket kan leda till samma behandlingstradition. Slutsats Ingen signifikant skillnad i behandlingsmåttet Rosendaals TiR kunde påvsas mellan patienter med många respektive få ordinerade läkare ( på Edsbergs vårdcentral under år 2011). 12

Referenslista 1. Troon J. Om läkarkontinuitet.2009. Öxenhaga vårdcentral, Huskvarna. En litteraturstudie och en studie av läkarkontinuitet på vårdcentralerna i Jönköping län 2008. http://www.lj.se/info_files/infosida26087/om_lakarkontinuitet.pdf 2. Saultz JW, Guthrie B, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ 2008;337:867 3. Starfield B. Primary care:an increasingly important contributor to effectiveness, quality and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit.2012 4. Freeman GK. Olesen F. Hjortdahl P. Continuity of care: an essential element of modern general practice? Fam Pract 2003 Dec;20(6):623-27 5. Vedsted P. Heje HN. Association between patients recommendation of their GP and their evaluation of the GP. Scand J Prim Health Care 2008;26(4):228-34 6. Pandhi N. Saultz JW. Patients Perceptions of interpersonal continuity of care. J Am Board Fam Med 2006 Jul-Aug;19(4):390-7 7. Johnsson H. Stigendal L. Waran och Waranbehandling en handbok, mars 2011. ISBN 978-91- 633-7557-6 8. Hillarp A. Stenflo J. Hemostas. Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. 2003/kap 10, sidan 287-290. Studentlitteratur ISBN 91-44-00766-3 9. Fass för förskrivare Fass.verksamheten tablett 2,5mg Waran, FASS 2010 sidan 3024. 10. Eriksson H. Moström PÅ. Lapidus L. Stigendal L. Baghaei F. Hansson BG. AVK-behandling antikoagulation internetmedicin http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=208 11. Saultz JW. Defining and measuring inter personal continuity of care. Ann Fam Med 2003 Sep- Oct;1(3):134-43 12. Benavento O. Hart R. Koudstaal P. Laupacis A. McBride R. Socialstyrelsen nationella riktlinjer för stroke sjukvård. Antiplatelet thrapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrilation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001925 13

13. Rosendaal FR, Canneqieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Department of Clinical Epidemiology, University Hospital Leiden, The Netherlands. 14. How to calculate Therapeutic Time in Range. http://www.inrpro.com/article.asp?id=1 15. Schwieler J. Johnsson H. Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling Stockholms läns läkemedels kommittés expertråd för: Hjärt-kärlsjukdomar. 16. SCB:s hemsida befolkningensstatistik http://www.scb.se/ 17. Ferder NS, Eby CS, Deych E et al. Ability of VKORC1 and CYP2C9 to predict therapeutic Warfarin dose during the initial weeks of therapy J Thromb Hamost. 2010, 8, 95 18. Sorensen SV, Dewilde S, Singer DE et al. Cost-effektiveness of warfarin: trial versus realworld stroke prevention in atrial fibrilation Am Heart J. 2009, 157, 1064 14

Anslag Vårdcentralen: 15

16