Vårdprogram. Multimodal rehabilitering av patienter med långvarig smärta i rörelseapparaten för patienter i Västmanland

2012-10-11 Vårdprogram Multimodal rehabilitering i Västmanland 2012-08-30 Peter Tilly 1 (16) Vårdprogram Multimodal rehabilitering av patienter med långvarig smärta i rörelseapparaten för patienter i Västmanland Arbetsgrupp Lena Alesson Ann-Christine Johansson Margareta Jönsson Inger Lundqvist-Rantala Verica Martinovic Ulla-Britt Nilsson Anders Westman Maysoon Yousif 2010-11-05

2012-10-11 Vårdprogram Multimodal rehabilitering i Västmanland 2012-08-30 Peter Tilly Innehåll 1 Inledning...3 2 Uppdrag...3 3 MMR i Västmanland, förarbete...4 3.1 Definitioner av begrepp...4 3.2 Vårdnivå idag...4 3.3 Vårdnivå i morgon...5 3.4 Samverkan...5 4 MMR i Västmanland, nästa steg...6 4.1 Arbetsgruppens arbete...6 4.2 Multimodal rehabilitering (utredning och behandling) på 2 nivåer...7 4.2.1 Multimodal utredning och behandling nivå 1 familjeläkarmottagning...7 4.2.2 Multimodal utredning och behandling nivå 2...7 4.3 När ska patienter initieras för en multimodal utredning?...8 4.4 Vilka patienter ska erbjudas en multimodal rehabilitering?...8 4.5 Övriga faktorer som inverkar på ställningstagande till multimodal rehabilitering...9 4.6 Patienter som ej behärskar svenska språket i tal och skrift...9 4.7 Hur gör vi MM utredning?...9 4.8 Klinisk bedömning i team...9 4.9 Frågeformulär i samband med utredning...10 4.10 Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire...10 4.11 EuroQol...10 4.12 Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)...11 4.13 Patientens subjektiva skattning...11 4.14 Röda och gula flaggor...11 5 Multimodal rehabilitering i Västmanland, fortsatt arbete och fastställande av program...12 6 Flödesschema och figurer...13 6.1 Figur1 Flödesschema multimodal utredning och behandling...13 6.2 Figur 2 Checklista för multimodal rehabilitering...14 7 Bilagor...15 7.1 Bilaga1 Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire...15 7.2 Bilaga 2 EuroQol, (EQ-5D)...15 7.3 Bilaga 2 Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)...15 7.4 Bilaga 2 Patientens subjektiva skattning av möjligheten att bli bättre och återgå i arbete...15 7.5 Bilaga 5 Röda och gula flaggor...15 8 Referenser...16 2 (16)

3 (16) 1 Inledning Långvarig smärta i rörelseapparaten innebär uttalade negativa samhälleliga konsekvenser i form av ökade sjukskrivningstal, funktionsförluster och minskad delaktighet i samhället. Enligt försäkringskassans register så står långvarig smärta i rörelseapparaten samt psykisk ohälsa (en hög grad av samsjuklighet föreligger) för mer än hälften av alla diagnoser som föranleder längre sjukfrånvaro. Under senare år har vikten av en biopsykosocial helhetssyn poängterats vid diagnostik, behandling och rehabilitering av långvariga smärtor(1-3). Med långvarig smärta avses oftast smärta > 3 månader. I de senaste SBU rapporterna om långvarig smärta från 2006 och 2010 förordas den multimodala rehabilitering (MMR) som en biopsykosocial behandlingsmodell för dessa patienter. Detta faktaunderlag har även legat till grund för den omfattande satsningen på just MMR som görs med statliga medel inom ramen för den så kallade rehabiliteringsgarantin. I dagsläget bedrivs MMR i Sverige främst inom specialistvård men inom ramen för rehabiliteringsgarantin implementeras nu också multimodala rehabiliteringsprogram inom primärvård/närsjukvård. Befintlig forskning har lyft fram multimodalt/multidisciplinärt arbetssätt som ett fungerande sätt att rehabilitera människor med långvarig smärta från rörelseapparaten, framförallt nacke, axlar, rygg (1-3) Det som saknas är dock tydliga och enhetliga strategier för att identifiera de patienter som bör erhålla denna rehabilitering inom specialistvård, respektive när de lämpligen kan omhändertas och behandlas inom primärvård/närsjukvård. Det saknas också i dagsläget möjligheter att i primärvård på ett systematiskt sätt följa upp och utvärdera rehabiliteringsinsatser gällande MMR. 2 Uppdrag Uppdragsgivare är resultatområdeschef Peter Tilly och uppdraget ligger inom ramen för förbättringsarbete, se verksamhetsplan för resultatområdet 2010. Gruppens uppdrag är att ge förslag till hur en process för multimodal rehabilitering av patienter med långvarig smärta från rörelseapparaten, framförallt nacke, axlar, rygg kan utformas i resultatområde familjeläkarvård. Processbeskrivningen ska kunna ge förslag till svar på frågorna: När ska patienter med långvarig smärta erbjudas MMR i primärvården respektive specialistvården? För vilka patienter ska det erbjudas? Var och hur ska utredning och behandling bedrivas?

4 (16) 3 MMR i Västmanland, förarbete För att uppnå en bred förankring i arbetet med MMR startade arbetet med en konferens 11 maj 2010 där representanter från alla primärvårdsenheter i Västmanland var inbjudna. Fokus för dagen var multimodal utredning och behandling samt övrig utredning och behandling för patienter med långvarig muskelsmärta i nacke axlar rygg. Syftet med konferensen var att genom samtal och erfarenhetsutbyte diskutera hur rehabilitering för dessa patienter ser ut i dagsläget och hur arbetet rimligen skulle kunna ske i Västmanland i framtiden, samt generera idéer för hur vi på bästa sätt kunde samverka kring patienter med dessa problem. 3.1 Definitioner av begrepp I SBU-rapporten från år 2006 (3) definierades schematiskt tre olika rehabiliteringsnivåer utifrån behov och mängd av insatta åtgärder: Unimodal rehabilitering Intermediär rehabilitering Multimodal rehabilitering Unimodal rehabilitering innebär att en enstaka åtgärd (modalitet) tillgrips t ex sjukgymnastik, samtal etc. Den insatta åtgärden kan i sig vara komplex, men kräver inte aktiviteter från flera olika professioner. Intermediär rehabilitering är en nivå där fler åtgärder vidtas. Personalen arbetar inte regelmässigt i team, utan arbetet är mer uppbyggt på regelbundna kontakter mellan inblandad behandlingspersonal (läkare eller annan vårdpersonal). Dessa två rehabiliteringsformer finns på olika vårdnivåer och kliniker inom hälso- och sjukvården. Ibland sker organiserat samarbete med Försäkringskassan. Multimodal rehabilitering tillgrips i situationer med förhållandevis stora och komplexa behov, men har även att göra med vårdorganisation och arbetsfördelning. Rehabiliteringsprocessen innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid. Processen kräver att personalen arbetar i team, teamet har en särskilt skolad läkare och teamet har ett interdisciplinärt arbetssätt, där patienten är en del av teamet (2). 3.2 Vårdnivå idag Under konferensen framkom att vårdnivån var otydlig idag, att det såg väldigt olika ut på olika vårdcentraler. Vårdinsatser beskrevs som spretiga,

5 (16) otydliga, olika förutsättningar, stampar lite på samma ställe var några exempel. Samtidigt framhölls att det fanns personalresurser, d v s yrkeskompetens för att kunna jobba tillsammans kring denna patientgrupp. Men samtidigt fanns en upplevd resursbrist mera generellt då detta inte är den enda patientgruppen primärvården har att hantera. Det blev också tydligt utifrån SBU:s definitioner (se punkt 3.1) att intermediärt teamarbete är det som generellt tillämpas i primärvården, både för utredning och för behandling. På mycket få enheter tillämpades multimodalt utredningsförfarande och enstaka enheter hade också multimodal rehabilitering på primärvårdsnivå. På specialistnivå framkom att multimodalt rehabiliteringsarbete bedrevs på två enheter: Enheten för Psykosomatisk Medicin och Myalgiteametet i Köping. Utredning och mestadels unimodal behandling gavs också på smärtkliniken. Regionvård användes i mycket begränsad omfattning. 3.3 Vårdnivå i morgon Majoriteten av deltagarna på konferensen framhöll här vikten av rätt nivå för rätt patient, där också tidsaspekten framhölls som väsentlig. Det uppfattades som viktigt att få till en tidig bedömning för att bedöma optimal vårdnivå för kommande insatser. Att all utredning startade i primärvård var alla eniga kring och att flera yrkesgrupper behövde jobba tillsammans för att fånga upp patienter tidigt med smärtproblematik. Flera framhöll också tankar på vårdprogram, vårdkedja för dessa patienter som ett kommande behov. I enighet med befintlig evidens framhölls också att utredning och bedömning av intermediärt slag bör utvecklas utifrån lokala förutsättningar på enskild enhet men att multimodal rehabilitering för mer komplexa tillstånd bör vara förbehållen specialistnivå. Samtidigt framhölls även värdet av att metodutveckla behandlingsmetoder som är tillämpbara i primärvård där flera yrkesgrupper är delaktiga i teamsamverkan. Hur man fångar upp patienter tidigt diskuterades och frågan om att ha screeningformulär till hjälp var något kontroversiell. Det finns evidensstöd för användning men fortfarande är den kliniska implementeringen under utprovning och flera olika formulär används. Frågan väcktes också kring registrering och utvärdering av åtgärder i syfte att kunna utveckla metoder för utredning och behandling. 3.4 Samverkan Flera möjligheter till utveckling av samverkan framkom och sågs som en viktig punkt. Dels framhölls samverkan på den enskilda enheten med exempelvis gemensam utbildning, handledning och att finna tillfällen för gemensam diskussion. Samverkan med nästa vårdnivå i form av riktlinjer för remittering och förbättra möjligheter till urval för patienter som ska remitteras till Enheten för psykosomatisk medicin eller Myalgiteamet i

6 (16) Köping. Samverkan med övriga instanser som Försäkringskassa, Arbetsförmedling, arbetsgivare, sociala myndigheter, kyrkan, kommun och ibland även psykiatrin gällande denna patientgrupp framhölls. Att använda specialistnivå även för second opinon i utredning framhölls som en möjlighet till samverkan. Sammanfattningsvis framkom att det fanns ett stort intresse för denna patientgrupp hos flera personalkategorier som för närvarande arbetar på olika enheter och på olika sätt. Teamarbete är t ex mycket olika utvecklat men framhölls som nödvändigt för att möta denna patientgrupps behov. Inför en tänkt vårdnivå i morgon efterlystes mer enhetliga riktlinjer för omhändertagande av patienter med långvarig smärta, på de lokala enheterna men också i samverkan med andra vårdcentraler och med specialistfunktioner. Det finns ett behov och en vilja att implementera evidensbaserad metodik på ett sätt som fungerar i sjukvården i Västmanland och fortsatt samverkan i detta arbete kan sannolikt bidra på ett positivt sätt 4 MMR i Västmanland, nästa steg En arbetsgrupp bildades i augusti 2010 för att arbeta vidare med frågorna som initierats på konferensen i steg 1. Gruppens sammansättning syftade till att få en bred representativ funktion vad gäller yrkesroller, geografi samt vetenskaplig kunskap. Deltagarna i gruppen var Lena Alesson socionom Oxbacken, Ann-Christine Johansson Sjukgymnast Centrum för Klinisk Forskning, Verica Martinovic psykolog Viksäng, Ulla-Britt Nilsson arbetsterapeut Sala Väsby, Anders Westman läkare Centrum för Klinisk Forskning och Enheten för Psykosomatisk Medicin, Maysoon Yousif läkare Herrgärdet,, läkare Enheten för Psykosomatisk Medicin och Margareta Jönsson sjukgymnast Herrgärdets vårdcentral. Inger Lundqvist- Rantala sjuksköterska Norberg har deltagit på distans. Arbetsgruppens sammansättning förankrades i resultatområdets ledningsgrupp. 4.1 Arbetsgruppens arbete Arbetsgruppen hade dels slutsatserna från konferensen ovan att ta med i diskussionen men även erfarenheter från teamarbete på egna enheterna. Som faktaunderlag har främst SBU rapporterna från 2006 respektive 2010 använts. Medlemmarna i gruppen fick även till uppgift att stämma av frågeställningar på hemmaplan och återkomma med reflektioner till arbetsgruppen. Två av gruppens medlemmar hade sin arbetsplats på centrum

7 (16) för klinisk forskning och kunde därmed ytterligare bidra med vetenskaplig förankring. 4.2 Multimodal rehabilitering (utredning och behandling) på 2 nivåer 4.2.1 Multimodal utredning och behandling nivå 1 familjeläkarmottagning SBU rapporten från 2006 framhåller att Den multimodala rehabiliteringen tillgrips i situationer med förhållandevis stora och komplexa behov. Rehabiliteringsprocessen innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid. Processen kräver att personalen arbetar i team, teamet har en läkare som är särskilt utbildad och teamet har ett interdisciplinärt arbetssätt, där patienten är en del av teamet. Dessa kriterier beskriver snarast ett omhändertagande på specialistnivå, t ex en rehabiliteringsklinik men i praktiken bedrivs redan idag ett omhändertagande av patienter i team på flera vårdcentraler i Västmanland där man inte uppfyller dessa kriterier, men likväl utför ett gott arbete. Eftersom MMR kan beskrivas som en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik (SBU 2006) så finns personella resurser på vårdcentraler att bedriva multimodal rehabilitering för vissa patienter med mindre komplex problematik. I rapporten poängteras väldigt tydligt att för samtliga patienter med långvarig smärta kan ett tydligt och strukturerat arbetssätt bidra till minskat lidande. På primärvårdsnivå kan det enligt SBU rapporten 2010 vara lämpligt med en tydlig organisation där fler professioner tex läkare, sjukgymnast, kurator, arbetsterapeut, psykolog samverkar för att utreda och ta ställning till att erbjuda fortsatta evidensbaserade rehabiliteringsåtgärder(2). Den här arbetsgruppen har för denna nivå benämnt åtgärderna MM utredning och behandling, nivå 1 se flödesschema (Figur 1). Gruppen var överens om att minst 3 yrkesgrupper krävdes i teamet. Detta resonemang är väl förenligt med de insatser och den viljeinriktning som redovisats från vårdcentralerna. 4.2.2 Multimodal utredning och behandling nivå 2 SBU-rapporten från 2010 framhåller dock att MMR inte är ett alternativ som kan och bör erbjudas till alla personer som drabbas av långvarig smärta (pga. att det är mycket resurskrävande), utan det bör ske efter att ett urval skett. I samma rapport beskrivs det även som önskvärt att förutsättningar skapas för att kunna bedriva multimodala rehabiliteringsprogram för patienter med

8 (16) långvarig smärta som trots behandling i primärvården inte utvecklas gynnsamt, alternativt som efter ett första urval efter utredning förslås denna mer krävande insats. Detta har vi i arbetsgruppen benämnt som multimodal utredning och behandling nivå 2, se flödesschema (Figur 1). I Västmanland är denna nivå i dagsläget lika med enheten för psykosomatisk medicin och/eller Myalgiteamet i Köping. 4.3 När ska patienter initieras för en multimodal utredning? Eftersom primärvårdsurvalet ger en möjlighet att komma in tidigt i ett sjukdomsförlopp var arbetsgruppen enig om att försöka få till en tidig bedömning. Den tidsperiod som diskuterades som önskvärd var att få till en bedömning inom intervallet 4-6veckors symptombild, det vill säga då man till stor del är på väg att passera normala läkningstiden för akuta tillstånd. Sjukskrivning eller besvärsbild > fyra veckor och/eller upprepade besök senaste året för samma eller likartade besvär samt en klinisk misstanke om utveckling av långvarigt förlopp bedömde gruppen som tillräckligt för att initiera en bedömning. Se flödesschema som bifogas. Att vänta med en bedömning så länge att kriterier för långvarig smärta (>3 månader) uppfylls uppfattades som för sent eftersom all utredning innebär en fördröjning och risken finns att omhändertagandet försenas. 4.4 Vilka patienter ska erbjudas en multimodal rehabilitering? För att kunna göra ett urval av patienter med redan manifest långvarig smärta eller befarad utveckling av detta som dessutom ska kunna erbjudas en behandling behöver en utredning klargöra en del frågeställningar. Här finns en ganska enhetlig information att hämta från flera olika studier och rapporter men även vad som tillämpas i praxis (1-3). Det som behöver klargöras är att det rör sig om patienter i arbetsför ålder med icke specifik smärta i nacke axlar rygg där annan allvarlig organisk orsak är utesluten, även benämnt som kartläggning av röda flaggor (Bilaga 5). Vidare att patienten inte lider av allvarlig psykisk sjukdom eller personlighetsstörning. En bedömning av psykosociala faktorer som kan försvåra rehabilitering som begåvningshandikapp, språksvårigheter, familjeproblem, arbetsrelaterade problem mm är nödvändig. Även överförbrukning av olika droger inkluderande läkemedel och alkohol behöver vägas in. Detta benämns ofta som kartläggning av gula flaggor (Bilaga5).

9 (16) 4.5 Övriga faktorer som inverkar på ställningstagande till multimodal rehabilitering En viktig punkt är patientens inställning till förändring. Hur patienten ser på möjligheten till att bli bättre, och kunna återgå i yrkesliv om sjukskrivning föreligger? Ytterligare en fråga som diskuterats är vad utredningen kan ge för vägledning gällande inriktning av behandlingen. Gruppen är enig om att utredningen bör kunna bestämma huruvida det handlar om arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd alternativt livskvalitéhöjande åtgärder. 4.6 Patienter som ej behärskar svenska språket i tal och skrift En speciell frågeställning som diskuteras är den grupp av patienter som inte behärskar svenska språket i tal eller skrift. Gruppen var enig om att utredning alltid måste göras och det blir då i första hand teamutredningen på familjeläkarmottagningen. Finner man i utredningen att språksvårigheterna är största begränsningen för fortsatt rehabilitering behöver detta synliggöras. Den speciella problematik som finns i omhändertagande och utredning av denna patientgrupp och ffa gällande behandlingen behöver även diskuteras fortsättningsvis, men att finna en lösning inryms ej inom ramen för arbetsgruppens uppdrag. 4.7 Hur gör vi MM utredning? 4.8 Klinisk bedömning i team. För att få svar på dessa frågor och kunna arbeta med MMR så är ett strukturerat teamarbete nödvändigt, där olika yrkesgrupper tillsammans kan göra en bedömning och även involvera patientens syn på sitt tillstånd och ev fortsatta insatser. Detta arbete finns organiserat på flera vårdcentraler i Västmanland men behöver även utvecklas. Sammansättningen av personal kan här variera beroende på hur vårdcentralen är organiserad vad gäller yrkesgrupper men läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, socionom och psykolog är utan inbördes ordning exempel på vilka som kan ingå. Minst tre yrkesgrupper bör enligt arbetsgruppens förslag ingå i teamet. Att avsätta regelbundna tider för teamträffar är en förutsättning för att få till arbetet med att organisera en struktur för rehabiliteringsarbete av multimodalt slag på arbetsplatsen.

10 (16) 4.9 Frågeformulär i samband med utredning Förutom den kliniska bedömningen var arbetsgruppen enig om att frågeformulär behövdes och kunde underlätta både urval och en senare uppföljning. Med stöd av forskning och praxis förslås Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire EuroQol Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) Patientens subjektiva skattning av möjligheten att bli bättre och återgå i arbete. 4.10 Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire Örebroformuläret är utvärderat för tidig screening på primärvårdsnivå. Steven Linton med medarbetare har tagit fram formuläret som är utvärderat för att hitta de patienter i primärvården som riskerar att utveckla långvarig funktionspåverkan och smärta tidigt, och det är validerat för patienter på primärvårdsnivå (4). Poängsumman från formuläret räknas ihop enligt instruktion på formulär och manual. (Bilaga 1) http://www.oru.se/forskning/forskningsmiljoer/miljo/champ/arbetsmateri al/ 4.11 EuroQol EuroQol är ett standardiserat instrument för att användas som ett mått på hälsoutfall. Det består av två delar, där den första delen är ett frågeformulär med fem frågor (EQ-5D ) som frågar efter fysisk funktionsförmåga, social förmåga, smärta och psykiska besvär. Dessa sammanställs till en summa som har 1 som sitt högsta värde. Den andra delen av instrumentet är en barometer, där var och en markerar hur man upplever sitt nuvarande hälsotillstånd på en termometerliknande skala mellan 0 och 100. För båda dessa gäller att ju högre värde desto bättre upplevd hälsa. Det är lättadministrerat, väldokumenterat och kan enkelt uttolkas via program i excelfil. Instrumentet är även tänkt att användas vid uppföljning och används i nationella registret för smärta (NRS)(5) (Bilaga 2) http://www.euroqol.org/

11 (16) 4.12 Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) 4.13 Patientens subjektiva skattning Helt enig var arbetsgruppen även kring behovet av formulär för skattning av ångest och depression. HAD är ett enkelt självskattningsformulär som ger ett mått på patientens sinnesstämning. Det finns fler än 700 referenser till denna skala i Medline. Det används i nationella registret för smärta (NRS) (5). Instrumentet värderar ångest och depression samtidigt och ger separata poäng för vardera området. Skalan består av sju frågor om depression och sju frågor om ångest. Skattningsinstrument är både lättadministrerat och lättolkat. (Bilaga 3) Frågor som belyser patientens egen uppfattning om tillfrisknande och arbetsåtergång har visat sig värdefullt som prognostiskt mått på behandlingseffekt i flera studier (6, 7). Frågorna som föreslagits här är frågor som används i nationella registret för smärta (5) (Bilaga 4). 4.14 Röda och gula flaggor Angående diskussionen om röda flaggor (biomedicinska orsaker till symptom)och gula flaggor (psykosociala riskfaktorer) så visar återkopplingen från arbetsplatserna att det inte finns anledning att lyfta fram dessa frågor genom t ex en speciell checklista. Anledningen är att de röda flaggorna dvs allvarliga tecken på annan sjukdom är en utredningsfråga för läkare och det finns en etablerad medvetenhet om detta. Psykosociala riskfaktorer täcks väl in av den kliniska bedömningen kompletterat med Örebroformuläret. En förteckning över röda och gula flaggor redovisas som bilaga (Bilaga5).

12 (16) 5 Multimodal rehabilitering i Västmanland, fortsatt arbete och fastställande av program. Arbetsgruppens förslag ger en anvisning om hur en multimodal rehabilitering skulle kunna utformas i Västmanland. Förslaget är framtaget på uppdrag av resultatområdeschef Peter Tilly samt resultatområdets ledningsgrupp och förankrat i en process i primärvården Kunskapen om de lokala förhållandena i den offentligt drivna primärvården har medfört att gruppens förslag är anpassat till rådande organisation och mycket av den föreslagna strukturen har stor acceptans och tillämpas redan i nuläget. Det som är mer tydligt i detta dokument jämfört med praxis idag är nödvändigheten av en nivåbestämning för behandlingsinsatser av mer enhetligt slag men även behovet av att följa upp insatt behandling. Arbetsgruppens arbete har varit följsamt till aktuell evidens och då speciellt till den dokumentation som finns i SBU:s gula rapporter från 2006 respektive 2010 om långvarig smärta (2, 3). Arbetsgruppen överlämnar dokumentet som hjälp inför beslutstagande inom resultatområdet gällande strukturen för multimodal behandlig och utredning för patienter med långvarig smärta från rörelseapparaten, framförallt nacke, axlar och rygg. Tillägg Dokumentet kommer from hösten 2012 att fastställas av resultatområdeschef Peter Tilly och gälla som vårdprogram för multimodal rehabilitering i Västmanland. För arbetsgruppen 20120830

13 (16) 6 Flödesschema och figurer 6.1 Figur1 Flödesschema multimodal utredning och behandling

14 (16) 6.2 Figur 2 Checklista för multimodal rehabilitering

15 (16) 7 Bilagor 7.1 Bilaga1 Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire H:\Projekt externt, internt,seminarier, In 7.2 Bilaga 2 EuroQol, (EQ-5D) H:\Projekt externt, internt,seminarier, In 7.3 Bilaga 3 Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) H:\Projekt externt, internt,seminarier, In 7.4 Bilaga 4 Patientens subjektiva skattning av möjligheten att bli bättre och återgå i arbete. H:\Projekt externt, internt,seminarier, In 7.5 Bilaga 5 Röda och gula flaggor H:\Projekt externt, internt,seminarier, In

16 (16) 8 Referenser 1. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford). 2008 May;47(5):670-8. 2. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. Report No.: 198. 3. SBU PGDLC. Methods of Treating Chronic Pain. Review SBU The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; 2006. Report No.: 177/1+2 4. Westman A, Linton SJ, Ohrvik J, Wahlen P, Leppert J. Do psychosocial factors predict disability and health at a 3-year follow-up for patients with non-acute musculoskeletal pain? A validation of the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Eur J Pain. 2008 Jul;12(5):641-9. 5. Miller WR, Yahne CE, Moyers TB, Martinez J, Pirritano M. A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. J Consult Clin Psychol. 2004 Dec;72(6):1050-62. 6. Johansson AC, Linton SJ, Rosenblad A, Bergkvist L, Nilsson O. A prospective study of cognitive behavioural factors as predictors of pain, disability and quality of life one year after lumbar disc surgery. Disabil Rehabil.32(7):521-9. 7. Kerns RD, Wagner J, Rosenberg R, Haythornthwaite J, Caudill-Slosberg M. Identification of subgroups of persons with chronic pain based on profiles on the pain stages of change questionnaire. Pain. 2005 Aug;116(3):302-10.