Trygghet och bästa tänkbara livskvalitet för personer med diagnosen hjärtsvikt i Dalarna

Trygghet och bästa tänkbara livskvalitet för personer med diagnosen hjärtsvikt i Dalarna

Dalarna

Den här sommaren har jag inte behövt åka in på sjukhuset en enda gång. ( uttalat av en person inskriven i hjärtsviktsprojektet)

Arbetsprocess För hjärtsviktspatienter Patienten identifieras enligt gällande kriterier och riskbedömning Individuell vårdplan upprättas Teambaserat arbete Information till patient och anhöriga Brytpunktsamtal med patient och anhöriga Kallelse till vårdplanering Läkemedels genomgång Remiss/vårdbegäran till Hemsjukvård/Palliativt team Vårdplanering då samordnad vårdplan upprättas Utskrivning Överrapportering till ny vårdgivare Patienten får Läkemedelslista Läkemedelsberättelse Vårdplan och information om kontaktvägar till Hemsjukvård Palliativt team Hjärtmottagningen Uppföljning i hemmet via Webkollen hemma Hemsjukvård/Palliativt team/ambulans

Gemensam mapp vid utskrivning Ludvika kommun, Smedjebackens kommun och Landstinget Dalarna

Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården-bättre hälsa hemma Korrekt ställd diagnos Följsamhet till rekommenderad basbehandling Strukturerad uppföljning på hjärtsviktsmottagning Samarbete primärvård slutenvård/specialistsjukvård - hemsjukvård Kvalitetsuppföljning med hjälp av RiksSvikt

Hela länets hälso- och sjukvård ska med Specialiserad vård = Kardiologen, Medicin och Specialiserad palliativ vård Hemsjukvård Ludvika, Falun och Borlänge Primärvård Start september 2014

Läkare Sjuksköterskor Distriktsjuksköterskor Undersköterskor Chefer Arbetsterapeuter Fysioterapeuter Kuratorer Dietister Mora Falun Ludvika Borlänge Avesta Sälen Gagnef

Implementeringsmodell - Avdelning Kunskapsstyrd vård och Patientsäkerhetsavdelningen Från behov till ny praxis i landstingets verksamhet Avdelning Kunskapsstyrd vård och Patientsäkerhetsavdelningen 151029

Mål Resultatmål Korrekt ställd diagnos Rekommenderad basbehandling Strukturerad uppföljning/sviktmottagning Samarbete primärvård-specialistvård-kommunal hemsjukvård Ökad livskvalité enl. mätning i RiksSvikt Minskade återinskrivningar/undvikbar slutenvård Ökad registrering i RiksSvikt Processmål Länsgemensamt vårdprogram skapat av personer från hela vårdkedjan Förbättringsarbete utifrån gapet mellan nuläge och önskvärt läge som framkommer under kartläggningen

Kartläggning av patientens väg före förbättringsarbete

Inspiration från hela landet

Den bästa av världar för hjärtsviktspatienter

Sammanfattning av kartläggningen Förbättringsområden: Omvårdnad/egenvård Samarbete/ Samverkan Likvärdig vård Fysisk aktivitet Palliativ vård

Genomförande Vårdprogram utarbetats av hela arbetsgruppen Kontakt med Region Dalarna Remissrunda Layout och finjustering tillsammans med utvecklingsledare och kommunikatör Region Dalarna

Beslut

Utvecklingsledarens roll Hela patientens process i fokus Mandat och överblick Positiv feedback i stort som smått Samverkansexpert Ta tillvara olika kompetenser Respekt, involvera

Hjärtsviktsmottagningen Sälens Vårdcentral - Organisation Hjärtsviktssjuksköterska Leg. Sjuksköterska med vidareutbildning inom kardiologi och fördjupning i hjärtsvikt Övergripande ansvar för hjärtsviktsmottagningen Patientens fasta vårdkontakt Ansvara för omvårdnad, information och utbildning till patienter och närstående Uppdaterad gällande evidens och riktlinjer inom hjärtsviktsvård Titrering av läkemedel enligt delegation Registrering i Rikssvikt

fortsättning organisation Läkare Diagnostik och behandling Årskontroll hjärtsvikt, tätare besök vid behov se dokumenten Checklista nybesök samt återbesök läkare, hjärtsviktsmottagning för fördjupad information Fylla i formulär för registrering i Rikssvikt Konsult/ronder med hjärtsviktssjuksköterska Delegation till hjärtsviktssjuksköterska för titrering av läkemedel Se dokumentet förslag på organisation av hjärtsviktsmottagning

Hjärtsviktssjuksköterska - besök Anamnes Status Symtom Information hjärtsvikt, egenvård, livsstil, mm Provtagning, blodtryck, vikt EKG Genomgång av läkemedel och compliance Läkemedelstitrering Se dokumenten Checklista nybesök samt Checklista återbesök, sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning för fördjupad information

En lyckad vård vid hjärtsvikt kräver att patienten är delaktig och välinformerad Regelbunden och strukturerad uppföljning via hjärtsviktsmottagning minskar antal inläggningar på sjukhus, förlänger överlevnaden och ger ökad livskvalitet för patienten

Palliativ rond Kardiologen Falun Syftet med palliativa ronder är att genomsyra och få ett palliativt tänk på vår klinik och i alla personalgrupper. Förberedelser inför rond avd läk/ssk/usk Rond tillsammans med läkare, spec pall.teamet Falun Brytpunktssamtal med patient/närstående Dokumentation

Resultat Positiv respons från alla yrkesgrupper Spridning av kompetens Samverkan Läkemedelsgenomgångar genomförs Tillfälle för reflektion samt diskussion kring palliativ vård Brytpunktsamtal genomfördes och dokumenterades, antal ökat Utbildning i palliativ vård för läk/ssk/usk på avd av spec. pall.teamet Infört infusionspump, palliativa läkemedel Informationsmapp till närstående

Trygg hemgång Hjärtsviktspatienter åker jojo mellan hemmet och sjukhuset SKL Bättre liv för sjuka äldre Mål Trygg hemgång för patienter med hemsjukvårdsinsatser vid utskrivning från avd 27 FLL till hemmet Trygghet och kontinuitet för patienterna Onödiga sjukhusinskrivningar för patienten Ökad samverkan mellan enheterna kommun/lt Tydliga läkemedelsordinationer (+ vb ord.) Tydliga vårdplaner

PGSA 2

Resultat Nöjda och trygga patienter God uppföljning från SV samt HSV Positivt och tryggt för patienten att bli uppringd av Ssk efter ca 72 tim. Webbkollen SKL Inskrivna i hemsjukvården (hemsjukvårdspatient) Hjärtbakjour upplevde god kontakt med FHSV-ssk, ej mycket samtal. Ssk FHSV kände trygghet. Tydligare läkemedelsordination samt vb Tydligare dokumentation, vårdplan/slutanteckning Informationsblad gällande läkemedelsordinationer till hemtjänstpersonal togs fram God samverkan mellan enheter samt bättre förståelse för varandras arbetssituation Hospitering

Vårdprogrammets guldkorn Samverkan mellan vårdgivare för trygg patient/person i hemmet. Rätt utredning för korrekt ställd diagnos flödesschema vid kliniska symtom. Börja direkt med rätt farmakologisk behandling enligt behandlingstrappan. Medicinskteknisk behandling i god tid. Jämlik uppföljning i primärvård eller specialistvård. Ökad livskvalité genom behandling med fysisk träning, arbetsterapi, omvårdnad, egenvård. Hemsjukvård förstahandsval vid palliativ vård. Specialiserad palliativ vård fungerar som konsulter och medverkar till ökad trygghet.