Lia är 40 år och en framstående verkmästare på Volvo, ensamstående och röker med viss frenesi. Hon skattar sin alkoholkonsumtion som synnerligen moderat. Friska föräldrar och inga syskon. Hon söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. I status noteras att Lia ser mycket trött ut på ögonen och att hon har en markerad bukfetma. Hjärta auskulteras utan blåsljud med RR 80/min. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Pulm utan biljud och buken mjuk och oöm. EKG- sinusrytm utan tecken till ischemi. Lia är själv mycket mån om att en rejäl och noggrann utredning initieras, hon önskar en handläggning i paritet till hur det går till på hennes egen arbetsplats. 1.1 Hur kompletterar du anamnesen? (1p) 1.2 Vilka labprover kontrollerar du på Vårdcentralen primärt här? (1p) Sida 1 av 7
skattar sin alkoholkonsumtion som synnerligen moderat. Friska föräldrar och inga syskon. Hon söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. I status noteras att Lia ser mycket trött ut på ögonen och att hon har en markerad bukfetma. Hjärta auskulteras utan blåsljud med RR 80/min. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Pulm utan biljud och buken mjuk och oöm. EKG- sinusrytm utan tecken till ischemi. Anamnesen kompletteras med tidigare sjukdomar/medicinering där Lia anger att hon är tidigare helt frisk och äter inga läkemedel alls, inte ens hälsokost. Vikten är stabil och inga gastrointestinala besvär. Inga aktuella infektionssymptom dessutom och förnekar depressiva symptom. I släkten noteras en farmor som fick typ 2 diabetes i 50-års åldern. Angående motion så är den obefintlig och hon åker hellre bil än promenerar, hon har också en tendens att dricka stora mängder mjölk. Du kontrollerar Blodstatus, CRP, s-kreatinin, elektrolyter, s-kalcium, leverstatus, TSH som allt är normalt. P-glukos 9,8 mmol/l vid besöket kl13. Dessutom noteras nu att Lia har tydliga tecken till akanthosis nigricans runt axillerna. Hon berättar även att hon varit hos en gynekolog och fått lokalbehandling mot genital candida men noterar nu ånyo liknande besvär. 2.1 Diagnos? Motivera! (1p) 2.2 Vad blir nu nästa steg i utredningen? Prover? (1p) Sida 2 av 7
skattar sin alkoholkonsumtion som synnerligen moderat. Hon söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. I status noteras att Lia ser mycket trött ut på ögonen och att hon har en markerad bukfetma. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Tidigare helt frisk och äter inga läkemedel alls. Vikten är stabil och inga gastrointestinala besvär. I släkten noteras en farmor som fick typ 2 diabetes i 50-års åldern. Angående motion så är den obefintlig och hon åker hellre bil än promenerar, hon har också en tendens att dricka stora mängder mjölk. Du kontrollerar Blodstatus, CRP, s-kreatinin, elektrolyter, s-kalcium, leverstatus, TSH som allt är normalt. P-glukos 9,8 mmol/l vid besöket kl13. Dessutom noteras nu att Lia har tydliga tecken till akanthosis nigricans runt axillerna. Hon berättar även att hon varit hos en gynekolog och fått lokalbehandling mot genital candida men noterar nu ånyo liknande besvär. Du kontrollerar urinsticka som är blank samt ett fastande p-glukos som ligger på 5,1 mmol/l och dessutom mäter du HbA1c som ligger på 42mmol/mol. 3.1 Hur tolkar du hennes prover så här långt? Diagnos? Motivera! (1p) Du påminner dig nu det smått legendariska Hypofysseminariet på Endokrinblocket under läkarprogrammet i Uppsala och att Lia faktiskt har en del yttre tecken till Cushing förutom hennes centrala bukfetma när du tittar lite närmare på henne med de mer endokrina glasögonen 3.2 Vad letar du efter för ytterligare statusfynd som kan stärka en misstanke kring Cushing? Yttre tecken? (1,5p) 3.3 Primär utredning vid Cushing? Screening? Alternativ? (1,5p) Sida 3 av 7
skattar sin alkoholkonsumtion som synnerligen moderat. Hon söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. I status noteras att Lia ser mycket trött ut på ögonen och att hon har en markerad bukfetma. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Tidigare helt frisk och äter inga läkemedel alls. Vikten är stabil och inga gastrointestinala besvär. I släkten noteras en farmor som fick typ 2 diabetes i 50-års åldern. Angående motion så är den obefintlig och hon åker hellre bil än promenerar, hon har också en tendens att dricka stora mängder mjölk. P-glukos 9,8 mmol/l vid besöket kl13. Dessutom noteras nu att Lia har tydliga tecken till akanthosis nigricans runt axillerna. Hon berättar även att hon varit hos en gynekolog och fått lokalbehandling mot genital candida men noterar nu ånyo liknande besvär. Du kontrollerar urinsticka som är blank samt ett fastande p-glukos som ligger på 5,1 mmol/l och dessutom mäter du HbA1c som ligger på 42mmol/mol. Ingen säkerställd diabetes, misstänkt nedsatt glukostolerans och peroral glukosbelastning bör övervägas men utfördes ej. Man letar tecken som ansiktsrundning/rodnad, blåmärken, hudatrofi, supraklavikulära fettkuddar, buffalo hump, muskelatrofier, röda striae etc. Du screenar med dygnsurin-kortisol, salivkortisolkurva/venös dygnskurva och/eller ett kort hämningstest med dexametason. P-ATCH indikerar vilken typ av Cushing som föreligger, lågt ACTH vid Binjurecushing och högt ACTH vid Mb Cushing/ektopisk variant. Ingen Cushing konstateras heller, dietist kopplas in och försök till rökavvänjning. 4.1 Pseudocushing, vad är det? Exempel på bakomliggande genes vid detta tillstånd? (1p) Två år passerar revy och Lia kommer på kontroll. Hon mår bra men ökat 10kg i vikt och röker fortsatt. HbA1c 65 mmol/mol, fastande p-glukos 12 mmol/l. BT 140/85 mmhg. 4.2 Diagnos? Motivera! (1p) Sida 4 av 7
söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Tidigare helt frisk och äter inga läkemedel alls. Två år passerar revy och Lia kommer på kontroll. Hon mår bra men ökat 10kg i vikt och röker fortsatt. HbA1c 65 mmol/mol, fastande p-glukos 12 mmol/l. BT 140/85 mmhg. Pseudocushing innebär ett tillstånd med en kliniskt liknande bild som vid Cushing fast sekundärt till annan sjukdom som exempelvis alkoholism (imiterar Cushing). Diabetes mellitus typ 2 konstateras och Lia får Metformin som hon dock inte tål alls för sin mage, inte ens en enda tablett dagligen. Hon är dessutom närmast panikslagen bara vid tanken att medicinera med insulin eller läkemedel som injiceras. Framkommer också att Lia även kör buss och långtradare av och till och hon funderar kring körkort och läkemedel. 5.1 Vad är andrahandsalternativet/alternativen enligt Socialstyrelsen efter Metformin vid typ 2 Diabetes? (ändras ej vid kommande reviderade Riktlinjer) (1p) 5.2 Vad föreslår du nu för farmakologiskt behandling till Lia? Motivera! (1p) 5.3 Vad behöver man kontrollera för ytterligare prover/undersökningar nu med tanke på en konstaterad Diabetes?(= viktiga parametrar i NDR, det Nationella diabetesregistret) (1p) Sida 5 av 7
söker nu dig som husläkare i Sala på grund av en allt mer galopperande trötthet kombinerad med en känsla av att kunderna allt mer går henne på nerverna. BT 140/70 mmhg. BMI 30. Tidigare helt frisk och äter inga läkemedel alls. Två år passerar revy och Lia kommer på kontroll. Hon mår bra men ökat 10kg i vikt och röker fortsatt. HbA1c 65 mmol/mol, fastande p-glukos 12 mmol/l. BT 140/85 mmhg. Diabetes mellitus typ 2 konstateras och Lia får Metformin som hon dock inte tål alls för sin mage, inte ens en enda tablett dagligen. Hon är dessutom närmast panikslagen bara vid tanken att medicinera med insulin eller läkemedel som injiceras. Framkommer också att Lia även kör buss och långtradare av och till och hon funderar kring körkort och läkemedel Du kontrollerar nytt s-kreatinin, nytt HbA1c, lipider, urinsticka samt även ett mikroalbuminprov. Remiss för ögonbottenscreening. Fotstatus, vikt, BMI och blodtryck kontrolleras. Tandstatus efterfrågas också, senaste besök hos tandläkare/tandhygienist? Enligt Socialstyrelsen är SU/metiglinider och/eller insulin andrahandsbehandling vid typ 2 diabetes. Om insulin så startar man oftast med basinsulin (NPH). Perorala inkretinpreparat är viktneutrala, dyrare än SU/metiglinider men utan större risk för hypoglykemi och effektmässigt jämförbara. Du skriver exempelvis ut en DPP-4 hämmare till Lia, sitagliptin eller saxagliptin? SGLT2-hämmare är en ny grupp av läkemedel med viktreduktion, låg risk för hypoglykemi men relativt oprövade och dyrare preparat som rekommenderas först i fjärde hand idag. 6.1 Hur fungerar en SGLT-2 hämmare? Mekanism? Biverkningar? (1,5p) Angående nya läkemedel finns numera basinsulinet Tresiba (degludec). 6.2 Hur fungerar Tresiba, mekanism bakom långverkande effekt? Effektduration? Fördelar? Nackdelar? (1,5p) Sida 6 av 7
Lia är 40 år och en framstående verkmästare på Volvo, ensamstående och röker med viss frenesi. Diabetes mellitus typ 2 konstateras och Lia får Metformin som hon dock inte tål alls för sin mage, inte ens en enda tablett dagligen. Du skriver exempelvis ut en DPP-4 hämmare till Lia. Lia har nu läst på internet kring CGM och insulinpumpar och nu önskar hon dessa hjälpmedel. HbA1c 50 mmol/mol med T Januvia 100mg (sitagliptin) x1 och hon kan nu således tänka sig en injektionsterapi bara hon får en insulinpump. 7.1 Vad innebär CGM och vilka fördelar respektive nackdelar kan man se jämfört med sedvanlig testning av blodsocker via fingertestning (SMBG)? (2p) 7.2 Insulinpump, bör Lia få pröva det nu? Motivera ditt svar! (1p) Sida 7 av 7