Handläggning av patienter med förmaksflimmer på Ekerö Vårdcentral utifrån SFAMs kvalitetsindikatorer

Handläggning av patienter med förmaksflimmer på Ekerö Vårdcentral utifrån SFAMs kvalitetsindikatorer Uranchimeg Carlström, ST-läkare, Ekerö Vårdcentral Oktober 2014 Klinisk handledare: Siv Lundaahl spec i almänmedicin Ekerö Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i almänmedicin Rosenlunds Vårdcentral, 1

Innehållsförteckning Sammanfattning.....3 Bakgrund 3 Syfte 3 Material och metod.3 Resultat 3 Slutstatsar....3 Förkortningar..4 Bakgrund..5 Syfte...7 Frågeställningar.......7 Material och metod..8 Studiedesign 9 Etiska överväganden.....10 Resultat...10 Diskussion 11 Styrkor och svagheter....12 Slutsats.13 Referenslista 13 Bilagor..15 Bilaga 1-SFAMSs kvalitetsindikatorer för förmaksflimmer (Indikator 12) Bilaga 2- Anslag 2

Sammanfattning Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rubbningen av hjärtrytmen och är också en stor riskfaktor för stroke. Patienter med förmaksflimmer handläggs ofta i primärvården. Adekvat utredning och behandling är viktigt för att förebygga stroke. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har fastställt kvalitetsindikatorer som kan användas för att optimera vården för patienter med permanent FF. Syfte Att undersöka följsamheten när det gäller handläggningen av patienter med permanent FF på Ekerö vårdcentral (EVC) utifrån SFAMs kvalitetsindikatorer och att undersöka om det finns signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Studiedeltagare var listade patienter 65-79 år gamla med diagnos permanent FF på EVC under perioden 2013-01-01-2013-12-31. Information om antal patienter med diagnos FF, provtagning av tyreoideavärden, Pro- BNP/eko, Waranbehandling, dokumentation av CHADS2-score och hjärtfrekvens 50-80 i vila insamlades genom läsning av journaler och bearbetades i Excel. Den insamlade informationen jämfördes med SFAMs målvärden. Skillnader mellan män/kvinnor för varje kvalitetsindikator beräknades med Fishers exakta test. Signifikansnivån bestämdes till P<0,05. Resultat EVC uppnådde SFAMs målvärden avseende antal registrerade FF patienter, provtagning av tyreoidea och Waranbehandling. Utredning av Pro-BNP/Eko, dokumentation av CHADS2- score och hjärtfrekvens 50-80 i vila nådde inte upp till SFAMs målvärden. Det fanns inga signifikanta skillnader i handläggning och utredning av män respektive kvinnor. Slutsatser Studien visade att EVC har en god kvalitet avseende andel patienter diagnostiserade med FF, utredning av etiologi och Waranbehandling, men det finns förbättringspotential när det gäller utredning av Pro-BNP/Eko, dokumentation av CHADS2-score och hjärtfrekvens. 3

MeSH-termer: Förmaksflimmer, Kvalitetsindikatorer, Patientjournaler. Förkortningar AVK: Antivitamin-K FF: Förmaksflimmer Eko: Ekokardiografi EKG: Elektrokardiografi PK(INR): Protrombinkomplex ProBNP: Pro-Brain natriuretic peptide SFAM: Svensk förening för allmänmedicin EVC: Ekerö Vårdcentral 4

Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rubbningen av hjärtrytmen och är också en stor riskfaktor för stroke som drabbar cirka 6000 personer årligen i Sverige. Patienter med förmaksflimmer är vanliga inom primärvården och handläggningen sker till stor del i primärvården. Adekvat utredning och behandling är viktigt för patientens fortsätta hälsa. [1,2]. FF innebär att hjärtats elektriska aktivitet i förmaket kommit i oordning. Den elektriska aktiviteten som egentligen skall starta från sinusknutan men startar vid FF från flera platser i förmaken utan samordning. Konsekvensen blir att förmaken arbetar snabbt och oberoende av kamrarna vilket resulterar i oregelbunden hjärtrytm och med nedsatt pumpförmåga. Dessutom strömmar blodet sämre genom hjärtat med ökad risk för trombosbildning i vänster förmak. Om trombosen sedan emboliserar till hjärnan kan det orsaka stroke. De vanligaste symtomen vid är FF trötthet, angina pectoris, dyspné, palpationer, ökad diures och hjärtsvikt. Det finns ett känt antal patienter med FF som är helt symtomfria varför många patienter inte får diagnosen. FF är således underdiagnostiserat [3,4,5]. Riskfaktorer för FF är hypertoni, hjärtsvikt, kardiomyopati, ischemisk hjärtsjukdom, klaffel och sköldkörtelsjukdom. FF kan utlösas av alkoholöverkonsumtion, rökning och övervikt. I många fall kan inte någon utlösande faktor identifieras. Det är viktigt att även den bakomliggande sjukdomen utreds, diagnostiseras och behandlas optimalt. FF återfinns i upp till 30-40 % hos patienter med hjärtsvikt, beroende på den bakomliggande orsaken och svårighetsgraden av hjärtsvikt. Patienter med hjärtsvikt utreds bland annat med ekokardiografi av hjärtat och med provtagning av pro-brain natriuretik peptid (pro BNP). Patienter med permanent FF bör utredas för hypertyreos eftersom hypertyreos ger en femfaldigt ökad risk för FF [4]. FF klassificeras i tre grupper: Paroxysmalt FF har en arytmiduration <7 dygn, persisterande FF har en arytmiduration > 7 dygn och permanent FF har en arytmiduration > 1 månad. Permanent FF innebär att den normala sinusrytm inte kan återställa under medicinsk behandling och accepteras som permanent [4,6]. 5

Utan förebyggande behandling vid FF uppskattas risken för stroke till i genomsnitt 5 % med stora individuella variationer beroende på förekomst av riskfaktorer som hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, hög ålder eller tidigare stroke [3]. Det finns ett verktyg som kallas CHADS2-score poängsystem som används för att bedöma den enskilda patientens strokerisk. C står för hjärtsvikt, H för hypertoni, A för ålder 75 eller äldre, D för diabetes mellitus och S för tidigare stroke eller TIA [4,6]. De allra senaste riktlinjerna rekommenderar att man bör använda den nya CHA2DS2-VASc poängsystemet som även betonar riskfaktorerna kvinnligt kön, ålder samt kärlsjukdom. Patienter med moderat eller hög risk enlig CHADS2 rekommenderas antikoagulantia behandling [6,7,8]. Den årliga risken för stroke och rekommendation av behandling illusteras i tabell 1. Tabell 1: CHADS2-score relation till strokerisk och risknivå samt rekommendation om Waranbehandling [6] CHADS2-score Strokerisk per 100 patient-år CHADS2-nivå för risk Behandling med Warfarin 0 1,9 Låg risk Ingen 1 2,8 Låg risk Ingen 2 4.0 Moderatrisk Ja 3 5,9 Moderatrisk Ja 4 8,5 Högrisk Ja 5 12,5 Högrisk Ja 6 18,2 Högrisk Ja Tabell 2: CHADS2-score. Riskfaktor och CHADS2-score [6] CHADS2- risk poäng Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Ålder > 75 år 1 Diabetes 1 Stroke, TIA 2 Total summa 0-6poäng 6

För att förhindra blodproppsbildning används i första hand antivitamin K (AVK), Warfarin enligt nationella riktlinjer från Socialstyrelsen samt Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärtsjukvård [7,8]. En väl genomförd Warfarinbehandling och PK INR målvärden mellan 2,0 3,0 betyder genomsnittlig riskreduktion för stroke på cirka 70 % och en minskad dödlighet på 25 % [7]. Flera studier visar att det finns en betydande underbehandling med Warfarin av patienter med FF trots dessa riktlinjer i Sverige. Enligt en studie från Västra Götaland kunde man se att minst 38 % av alla patienter med stroke hade FF och två av tre hade inte fått Warfarinbehandling [2,3]. En nyligen gjord svensk studie visade att drygt 30 000 personer hade FF i Sverige under 2005 2010 och det motsvarar en prevalens av FF på 2,9 % av den vuxna befolkningen [3,9]. Det finns risk för utveckling av takykardi-kardiomyopati vid permanent FF med hög hjärtfrekvens och lång duration. Internationella riktlinjer rekommenderar därför en hjärtfrekvens på 60-80 slag per minut i vilande och 90-115 slag per minut vid ansträngning [4]. Nyare studier har visat att en hjärtfrekvens på <110 slag per minut i vila inte ger symtom eller negativa händelser [10]. SFAM har tagit fram kvalitetsindikatorer för primärvården avseende FF, se bilaga 1. Lite är idag känt om vilket utsträckning Ekerö vårdcentral (EVC) följer riktlinjerna för utredning och behandling av patienter med FF. Syfte Studiesyftet är att undersöka följsamheten när det gäller handläggningen av patienter med permanent FF på EVC utifrån SFAMs kvalitetsindikatorer och att undersöka om det finns signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Frågeställningar 1. Hur stor andel av alla patienter 65-79 år gamla erhöll under perioden 2013-01-01 till 2013-12-31 diagnos FF och permanent FF på EVC? 2. Hur stor andel av patienterna med permanent FF hade utretts med tyreoideaprover och ekokardiografi och/eller pro-bnp? 7

3. Hur stor andel av patienterna med permanent FF hade genomgått en riskbedömning enligt CHADS2? 4. Hur stor andel av patienterna med permanent FF hade behandling med Waran? 5. Hur stor andel av patienterna med permanent FF hade en puls inom intervallet 50-80 i vila? 6. Fanns det signifikanta skillnader mellan kvinnor/män i frågeställningarna 2-5? Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material och metod Ekerö vårdcentral (EVC) ligger i Ekerö kommun, i västra delen av Stockholmsområdet och är en privatdriven vårdcentral. EVC hade i december 2013 ett upptagningsområde på 26 000 invånare och cirka 15 000 listade patienter. På EVC arbetar 3 specialister, 2 ST-läkare, 3 ATläkare samt 3 vikarierande läkare. Studiepopulationen bestod av patienter listade på EVC med diagnos permanent FF i åldern 65-79 år under perioden 2013-01-01 till 2013-12-31. EVC använde sig under studieperioden av journalsystemet Medidoc. Sökning i vårdcentralens journalsystem Medidoc gjordes med hjälp av RapportVerktyg4 (RAVE4) som är ett informationssystem från Medrave Software AB i Stockholm och som kan extrahera journaldata. De diagnoser som söktes var paroxysmalt FF (I48.0), persisterande FF (I48,1), kronisk FF (I48,2), förmaksflimmer och förmaksfladder, ospecificerat (I48,9) enligt ICD. Under samma tidsperiod var 1635 listade patienter i åldersgruppen 65-79 år oberoende av diagnos. Därefter exkluderades patienter som avlidit eller flyttat under studieperioden. Också alla patienter med paroxysmalt FF, persisterande FF och förmaksflimmer och förmaksfladder ospecificerat exkluderades eftersom SFAM enbart tar upp permanent FF i sina kvalitetsindikatorer. Permanent FF definieras som hjärtarytmi med långduration>1 en månad och där normala sinusrytmen inte kan återställas med medicinsk behandling [4,6]. 8

Journalerna genomlästes av studieledaren för att ta fram följande variabler; kön, födelseår, tyreoideaprover tagna när patienterna diagnosterats med FF, eko/pro-bnp utretts/taget när diagnosterats med FF, hjärtfrekvens vid senaste puls-eller elektrokardiografikontroll (EKG), CHADS2-skattning dokumenterad i primärvårdsjournal och förekomst av Waranbehandling. Tabell 3 Översikt av variabler som registrerades i studie. Patient Kön Utredd med Utredd med CHADS2 Waran Puls 50-80 thyreoidea EKO/BNP Nr M K 1-ja 0-nej 1-ja 0-nej Poäng 0-6 1-ja 0-nej 1-ja 0-nej 1 2 3 Framtagen data jämfördes sedan med de målvärden som rekommenderas i SFAMs kvalitetsindikatorer enligt nedan (även se bilaga nr 1). SFAMs Kvalitetsindikatorer för permanent FF och målvärden inom parentes (): 1. Andel med diagnos FF av alla 65-79 år. (>3,5 %) 2. Andel med diagnos FF utredda för etiologisk diagnos med tyreoideaprov, UKG/BNP). (>90%) 3. Andel med diagnos FF som är riskbedömda enlig CHADS2. (>90%) 4. Andel med diagnos FF antitrombotisk behandling med AVKläkemedel (Waran) (>70%) 5. Andel med diagnos FF med puls 50-80 i vila. (>90%) Studien har inte undersökt terapeutiskt intervall för PK-INR som ingår som en ytterligare en kvalitetsindikator eftersom tidsramen för studien var begränsad. Alla insamlade variabler har införts i Excel för bearbetning. Patienternas personnummer ersattes av ett kodnummer för att ingen enskild individ kunde identifieras. Deskriptiv analys användes för att visa hur följesamheten såg ut genom att redovisa resultat i förhållande till SFAMs målvärden. Resultatet presenterades i procent. Signifikanta skillnader mellan könen för respektive kvalitetsindikatorer beräknades med hjälp av Fishers exakta test på grund av att flertalet grupper som jämfördes innehöll få fall. Vald signifikansnivå är P <0,05. 9

1635 patienter listade på EVC 65-79år, 130101-131231 patienter med FF patienter med permanent FF patienter exkulederar män med permanent FF kvinnor med permanent FF Figur 1. Flödesschema av studieprocessen. Etiska överväganden Detta är en journalstudie varför patienterna som deltog i studien inte bedömdes utsättas för några psykiska eller fysisk risker. Däremot lästes patientjournaler av studieledaren vilket var en integritetsrisk för deltagarna och behandlade läkare. Sekretessen bibehölls genom att avidentifiera och omkoda personnumret till nummer, ålder och kön vilket garanterar anonymitet för patienterna i studien. Endast studieledaren hade tillgång till det insamlade materialet som förvarades inlåst på vårdcentralen. Resultatet av journalgenomgången görs på gruppnivå och inga patienter eller läkaren kan identifieras vid presentationen. Det kodade materialet kommer att förstörs när studien är godkänd. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd för studiegenomförandet. Muntlig information har givits till läkarkollegor på vårdcentralen. I väntrummet sattes ett anslag om att granskningar av datajournaler görs i kvalitetssyfte (se bilaga nr 2). Resultat Antal patienter på EVC med diagnosen FF (ICD-kod I48) i åldersgruppen 65-79 under perioden 2013-01-01 till 2013-12-31 var 76 (47 män och 29 kvinnor). Under samma tidsperiod fanns totalt 1635 listade patienter i åldersgruppen 65-79. Det innebär att 4,6 % i åldergruppen hade diagnosen FF. SFAMs målvärde är >3,5 %. Efter exklusion kvarstod 64 (40 män och 24 kvinnor) patienter permanent FF. 10

EVC uppnådde SFAMs målvärden avseende andel patienter utredda med tyreoideaprovtagning och antal som har Waranbehandling men uppnådde inte målvärdena för dokumentation av ProBNP och/eller eko, CHADS2-skattning och hjärtfrekvens 50-80 i vila. Se tabell 1. Studien kunde visade ingen signifikant skillnad mellan könen i variablerna 2-5. Tabell 1. Antal/andel patienter, totalt och uppdelat i kvinnor och män, som uppfyllde SFAMs målvärden avseende kvalitetsindikatorer för permanent FF på EVC under studieperioden 130101 131231. SFAMs kvalitetsindikatorer för Totalt Kvinnor Män SFAMs permanent FF n=64 n=24 n=40 Målvärde 2 Antal/Andel patienter utredda med tyreoideaprov 2 Antal/Andel patienter utredda med ProBNP och/eller eko 3 Antal/Andel patienter bedömda CHADS2 4 Antal/Andel patienter med Waranbehandling 58(90 %) 21(88 %) 37(92 %) >90% 54(84 %) 20(83 %) 34(85 %) >90% 5(7 %) 1(4,1 %) 4(10 %) >90% 57(88 %) 20(83 %) 37(93 %) >70% 5 Antal/andel patienter med puls 50-80 52(82 %) 20(83 %) 32(80 %) >90% Diskussion Studien visade att EVC uppfyller SFAMs kvalitetsmål för patienter med permanent FF avseende kvalitetsindikatorerna provtagning av tyreoidea samt Waranbehandling men inte utredning av Pro-BNP och/eller eko, dokumentation av CHADS2-score och hjärtfrekvens 50-80. Andel diagnosticerade patienter med FF på EVC i åldersgruppen 65-79 år översteg SFAMs målvärde och är överensstämmande med tidigare studier som har visat en prevalens på cirka 5 % hos individer >65 år [8]. Prevalensen av FF kan ha varit svår att kartlägga eftersom studieperioden var kort samt populationen var en relativt litet grupp. 11

Studien visade att CHADS2-skattning endast förekom i fem patientjournaler hos patienterna med permanent FF på EVC. En orsak till det låga resultatet kan vara att en del av patienterna fått diagnosen FF och sattes in på Waranbehandling innan CHADS2-systemet etablerades. En annan anledning skulle kunna vara att antikoagulantiabehandling blivit insatt på sjukhus eller annan vårdcentral och att det därefter inte gjorts någon skattning. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas riskbedömning utifrån CHADS2-score och CHA2DS2VAS för att förebygga risken för stroke [8]. Andelen Waranbehandlade patienter med permanent FF på EVC var 88 % vilket överstiger SFAMs målvärde på> 70 %. I Auricula, Svenskt nationellt flimmerregister ses att Waranbehandling vid FF ökat de senaste åren i hela landet [12]. Ökningen avspeglar med störste sannolikhet tydligare riktlinjer avseende Waranbehandling vid FF. Risken för stroke ändrar sig över tid därför ställer detta krav på regelbunden, minst årlig omprövning av behandling, både för att undvika under och överbehandling [2,13] varför skattning årligen med CHADS2-score av patienter med FF borde genomföras. Denna studie har vi inte undersökt om patienterna med FF uppfyller behandlingskriterierna för Waran eller ej. Andelen patienterna med permanent FF på EVC som hade en dokumenterad hjärtfrekvens mellan 50-80 slag per minut var 82 %. SFAMs målvärde är >90 %. EVC nådde således inte upp till SFAMs målvärde på >90 %. Men nyare studier har visat att en mindre strikt frekvenskontroll och hjärtfrekvens på <110 slag per minut i vila inte ger en ökning av symtom eller negativa händelser [10]. Styrkor och svagheter Studiens styrka är att alla patienter med diagnosen permanent FF på EVC under studieperioden är undersökta. Ytterligare en styrka var att studieledaren hade tillgång till alla journaluppgifter som fanns på vårdcentralen. En svaghet med studien var en begränsning av tillgången till journaluppgifter på grund av att EVC gått över till journalsystemet TC i juni 2014. Därför gick det inte komma åt inskannade dokument via tidigare journalsystemet Medidoc och på grund av detta kan en del information ha missats. 12

Slutsats Slutsatsen i denna studie är att EVC uppvisar en god kvalitet avseende andel patienter diagnostiserades med FF, utredning av etiologi och Waranbehandling men EVC uppnådde inte SFAMs målvärden för dokumentation av CHADS2-skattning, Pro-BNP och/eller eko och hjärtfrekvens 50-80 i vila. Det finns utrymme för kvalitetsförbättring genom att se över rutinerna för dokumentation av CHASD2-skattning, Pro-BNP och/eller eko och pulskontroll. Referenslistar 1. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19238/2013-12-1.pdf. Citerad 2014-04-02 2. SBU. Förmaksflimmer-förekomst och risk för stroke, publiceringsår är 2013. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/2/formaksflimmer_forekomst_risk_f or_stroke.pdf. Citerad 2014-04-02 3. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. Epub 23 juli 2013. doi: 10,1111/joim. 12114. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10,1111/joim.12114/pdf 4. European Heart Rhythm Association. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Euro Heart J. 2010 Oct; 31(19):2369-429. Epub 2010 Aug 29. 5. Camm AJ, Corbucci G, Padeletti L. Usefulness of continuous electrocardiographic monitoring for atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:270-276.tyst symptom 6. Internetmedicin. Förmaksflimmer/fladder. 13

http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=315 Publicerad -, uppdaterad 2011-09-29. Citerad 2014-04-04 7. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för: Hjärt-kärlsjukdomar för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling. http://www.janusinfo.se/behandling/kloka-rad/valj-iforsta-hand-warfarin-som-tromboemboliprofylax-vid-formaksflimmer-folj-riktlinjerfor-warfarinbehandling. Citerad 2014-04-04. 8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011, samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling 2013. http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/nr-hjartsjukvard-2013- preliminar-rekommendationsdokument.pdf. Citerad 2014-04-5 9. Björck S, Palaszewski B, Friberg L, et al. Atrial fibrillation, stroke risk and warfarin therapy revisited. A population-based study. Stroke. Epub 27 august 2013. http://gup.ub.gu.se/records/fulltext/184223/184223.pdf 10. Van Gelder IC, et. al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363 137 11. Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrilllation and no previos history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD001927. 12. Auricula-Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimer och Anticoagulation. Årsrapport 2012. file:///c:/users/carl%20johan/desktop/downloads/aur%20%c3%a5rsrapport%202 012.pdf. Citerad 2014-09-06 13. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/17790/2009-11-4.pdf 14

BILAGOR nr-1 Bilaga 1 SFAMs kvalitetsindikator för förmaksflimmer (Indikator 12) 12 Permanent Förmaksflimmer Kriterier Vad är viktigt för god kvalitet? 1. Rätt diagnos. 2. Rätt behandling. Indikatorer Hur mäts kvalitet? 1. Andel med diagnos av alla 65-79 år. 2. Andel utredda för etiologisk diagnos (tyreoideaprov, UKG/BNP). 3. Andel som är riskbedömda enlig CHADS2. 4. Andel med antitrombotisk behandling med AVK-läkemedel (Waran) 5. Andel PK-INR inom terapeutisk nivå (2,0 3,0)senaste 12 månaderna. 6. Andel med puls 50-80 i vila. Standard Vilken nivå bör eftersträvas? 1. >3,5 % 2. >90 % 3. >90 % 4. >70 % 5. >70 % 6. >90 % Mätmetod Hur ta reda på hur vi ligger till? Tag reda på hur många individer i åldern 65-79 år som finns i området eller som är listade på vårdcentralen. Sök i datajournalen ut en lista med namn och födelsedata på ALLA patienter med diagnosen förmaksflimmer som varit på besök senaste 24 mån. Räkna de individer som är 65-79 år. Diagnosnummer: I48. - Beräkna andel patienter med förmaksflimmer i åldersgruppen 65-79 år. Granska 10 journaler (lika många män som kvinnor) per läkare, på de patienter som har permanent förmaksflimmer och som varit på besök senaste 12 månaderna. Notera på medföljande registreringsformulär kön, tyreoideaprover, UKG/BNP, puls vid senaste kontroll, CHADS2-skattning och förekomst av waranbehandling. Beräkna andelar enligt ovan. Det bör inte finnas någon skillnad vid jämförelse mellan könen. Andelen PK-INR inom terapeutiskt intervall beräknas om ordination sköts i den egna verksamheten. 15

Bakgrund Det kan vara svårt att kartlägga prevalensen av permanent förmaksflimmer i en patientpopulation. Prevalensen ökar i de äldre åldersgrupperna. Om vårdcentralen har en befolkningssammansättning som motsvarar riksgenomsnittet är prevalensen för permanent förmaksflimmer cirka 1 %. I en avgränsad åldersgrupp (65-79 år) är prevalensen cirka 5 %. (över 80 år 10 %). Det är viktigt att identifiera eventuella bakomliggande faktorer som kräver specifik behandling, t.ex.hyperthyreos (som dock endast förekommer i ca 3 % av alla med förmaksflimmer) och framför allt hjärtsvikt. Bedömning av eventuell hjärtsvikt bör göras med hjälp av NT-pro BNP/ekocardiografi. Behandlingen ska inriktas på en frekvensreglering (vilopuls 50-80) för att patienten ska må bra och ha bästa fysisk ork. Emboliska komplikationer, oftast cerebrala, är vanligare vid hög pulsfrekvens. Alkohol är av betydelse framför allt hos yngre manliga patienter. En alkoholanamnes bör ingå för alla patienter då det även är av vikt vid ställningstagande till antitrombotisk behandling. Profylaktisk behandling mot tromboembolisk komplikation är central. Vilket medel av ASA eller Waran som är att föredra baseras på bedömning av den enskilda patientens totala riskbild enligt CHADS2, varför såväl genomförd skattning som ordination av endera medlet bör användas som kvalitetsmarkör. Begreppet CHADS2 har introducerats för att tydliggöra patientens individuella risk för tromboembolisk komplikation. C- Congestive heartfailure 1 p H- Hypertension 1 p A- Age (>75år) 1 p D- Diabetes 1 p S- Stroke 2 p Summa 0-6 poäng Patienter med förmaksflimmer utan annan riskfaktor (0 poäng) ska ej antikoagulantiabehandlas. Vid 1 poäng är Waran/ASA likvärdigt. Vid 2 poäng eller mer ska Waran användas om det inte finns kontraindikationer. Trombos/embolifrekvens hos förmaksflimmerpatienter utan behandling uppskattas till i genomsnitt 5 % per år, hos dem med lågt CHADS2 till 1,9 % och vid maximalt CHADS2 till18 %. Med ASA-behandling sjunker frekvensen till 3,5 4,0 % per år och med Waranbehandling till 1,0 1,5 % per år när INR är inom terapeutiskt intervall (2,0 3,0) 75 % av tiden. 16

Observera att om PK-INR värdet hos en enskild patient varierar mycket kan det vara effektivare och mindre riskfyllt att använda annan antikoagulationsbehandling. Referenser 1 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Arytmier vetenskapligt underlag. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2008/9942/2008-102-5.htm DOKUMENTFAKTA: Fastställt 2009-01-23. Kontaktperson i SFAM.Q: annika.braman-eriksson@ltdalarna.se Patient Kön Utredd med Utredd med CHADS2 Waran PK inom 2,0 3,0 Puls 50-80 thyreoidea- UKG/BNP Nr M K Ja prov Nej Ja Nej Poäng Ja Nej An del 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Summa a Om andelen A B C D E F G H I J Ja Nej 17

Bilaga 2 Det sattas upp anslag tavla i väntrummet med följande text under datasamlingsperioden. På denna vårdcentral gör vi granskning av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 18