HUR PÅVERKAR OPERATIONSPLANERINGSPROGRAM VERKSAMHETEN?

Relevanta dokument
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet

Hur ska bra vård vara?

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Dokumentnivå Anvisning

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Annika Nilsson,

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Resultat av remiss för begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Patient berättelse 1

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

När en skada inträffat i vården

Sjukvårdslagstiftning med relevans för riskbruk, missbruk och beroende

Svar på Socialstyrelsens enkät om landstingens/regionernas ledningssystem avseende systematiskt patientsäkerhetsarbete

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

EGENVÅRD. Regel för hälso- och sjukvård Sida 0 (4)

Rutiner för f r samverkan

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland

Rutin för avvikelsehantering

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen

Malmö stad Medicinskt ansvariga

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

PERSONCENTRERAD VÅRD. Åsa Andersson

Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Socialstyrelsen Höstmöte SFVH Enheten för patientsäkerhet Agneta Holmström

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Medarbetarskap och säkerhet

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Klicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.

Meningen med avvikelser?

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Temadag om det nya klagomålssystemet

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar.

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Transkript:

HUR PÅVERKAR OPERATIONSPLANERINGSPROGRAM VERKSAMHETEN? Mikael Laaksoharju Visuell information och interaktion Institutionen för informationsteknologi Uppsala universitet

MIKAEL Civilingenjör i informationsteknologi Doktor i datavetenskap med inriktning mot människa-datorinteraktion Biträdande lektor i människa-datorinteraktion med inriktning mot teori och etik Moralfilosofi Psykologi Datavetenskap Programmering = hypotesprövning

PREMISSER 1. Den fysiska världen är (fortfarande) delvis oförutsägbar 2. Människor är bättre än datorsystem på att anpassa sig 3a. Kompetenta människor kan hantera oförutsedda problem 3b. Människor förtjänar att betraktas som mål i sig själva Jag utformar verktyg för att förstärka människans kompetenser istället för system som begränsar tänkande efter datorers ontologi

Vad betyder patientsäkerhet?

PATIENTSÄKERHETSLAG (2010:659) 6 Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada. 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Dagens nyheter, 2016-05-03

Knappt en tredjedel av de bakomliggande orsakerna är faktorer inom området procedurer, rutiner och riktlinjer och främst brister i och avsteg från rutiner och instruktioner. Det andra stora orsaksområdet, cirka en fjärdedel, är kommunikation och information där brister i kommunikation och information mellan enheter och inom enheten är vanligast. LÄGESRAPPORT INOM PATIENTSÄKERHETSOMRÅDET 2016, SOCIALSTYRELSEN, s. 37

LÄGESRAPPORT INOM PATIENTSÄKERHETSOMRÅDET 2016, SOCIALSTYRELSEN, s. 37

LÄGESRAPPORT INOM PATIENTSÄKERHETSOMRÅDET 2016, SOCIALSTYRELSEN, s. 37

Vad är rimliga förväntningar på ett planeringssystem?

Vad vill man åstadkomma när man standardiserar?

Checklistor Minnesstöd Standardiserat förfarande Alla vet vad som behöver göras Fördelar ansvar Istället för syfte och behov? Formaliserat förfarande Riskerar att begränsa insatsen Dokumenterat ja, men är det utfört?

Checklistor Minnesstöd Standardiserat förfarande Alla vet vad som behöver göras Fördelar ansvar Istället för syfte och behov? Formaliserat förfarande Riskerar att begränsa insatsen Dokumenterat ja, men är det utfört? We didn't have time to consult all the written guidance. We didn't have time to complete the appropriate checklists, so Jeff Skiles and I had to work almost intuitively in a very close-knit fashion without having a chance to verbalize every decision, every part of the situation, by observing each other's actions and hearing our transmissions and our words through to others, we were able to quickly be on the same page, know what needed to be done, and begin to do it.

Vad händer när man tydliggör regelverk?

AD 1998 nr 107 Man måste enligt domstolens mening utgå från att L.L. i sin myndighetsutövning har tillämpat sina kunskaper på ett formellt korrekt sätt, och det bör framhållas att det i målet inte finns något stöd för att de av honom utfärdade parkeringsanmärkningarna i alldeles särskilt stor omfattning har undanröjts efter klagomål till polismyndigheten. Den anmärkning som kan riktas mot honom gäller i stället att han inte alltid har tillämpat parkeringsreglerna i enlighet med vad som krävs i det praktiska livet. Som har angetts i det föregående är det visat i målet att L.L. ibland har varit alltför nitisk, dvs. han har utfärdat parkeringsanmärkningar i fall där detta med hänsyn till omständigheterna enligt kommunens policy inte var nödvändigt eller önskvärt. https://lagen.nu/dom/ad/1998:107

Vad händer när man bygger system av regelverk?

Vad är professionalitet?

New Professionalism and New Public Management: Changes, Continuities and Consequences, Evetts, Julia, Comparative Sociology, 8, 247-266 (2009)

Hierarisk, legal Ledning Externt tilldelat Standardisering Auktoritet Styrning Ansvarsmodell Kvalitetsarbete Tillit Kollegial Yrkesetik Omdöme

Två idealtyper starka experter med specialutformade verktyg garanterade resultat genom standardisering

Hur stödjer man expertis?

Hur utvecklas expertis?

Finns det för många system i vården?

Vad är datorer bra på?

Hur gör programmerare?

BRA IT-STÖD Ett verktyg i det dagliga arbetet som fungerar utan att ma rkas Ger ba de o versikt och fokuserad information Fo rsta rker ma nniskans fo rma gor Hja lper till att effektivisera och ta ansvar i arbetet Hindrar inte att effektivisera och ta ansvar i arbetet Fungerar lärande: sto djer utveckling av expertis Sto djer planering och uppfo ljning

< >