medrave4 version 4.4 Indata Sökord För TakeCare Medrave Software AB 2015-04-27 Dr Per Stenström Distriktsläkare per.stenstrom@medrave.com 1
Innehållsförteckning INDATA SÖKORD 1 FÖR TAKECARE 1 ATT ANVÄNDA JOURNALEN SOM GRUND FÖR VERKSAMHETSUPPFÖLJNING. 4 LÄKEMEDEL 4 LAB 4 SÖKORD 5 ALKOHOL 8 ALKOHOLVANOR, GLAS/TILLFÄLLE 9 ALKOHOL, RÅDGIVNING 9 ALLERGI 9 BMI 9 BLODTRYCK 10 BYPASS 10 DEBUTÅR ASTMA, ALT ALLERGI, DIABETES, KOL 10 EKG 10 FEV1 (L) FÖRE RESP EFTER BEHANDLING 10 FEV1 (% AV FÖRVÄNTAT) FÖRE RESP EFTER BEHANDLING 10 FEV1 REVERSIBILITET 11 FEV1/FVC KVOT 11 FVC (L), FÖRE RESP EFTER BEHANDLING 11 FVC (% AV FÖRVÄNTAT), FÖRE RESP EFTER BEHANDLING 11 FOTSTATUS 11 FOTRISK 11 HJÄRTEKO 12 HYPOGLYKEMI 12 INSULINPUMP 12 KOST 12 KOST, RÅDGIVNING 13 LÄNGD 13 MIDJEMÅTT 13 NIKOTIN (RÖKVANOR ALT SNUSVANOR) 14 RÖKVANOR 14 SNUSVANOR 14 NIKOTIN, RÅDGIVNING 15 NIKOTIN - PASSIV RÖKNING 15 NIKOTIN - PAKETÅR 15 NYHA 15 HJÄRTSVIKTSYMTOM ENL NYHA 3 15 PEF 15 PEF VARIABILITET 16 PEF REVERSIBILITET 16 PEF VARIABILITET JA 16 PRICKTEST 16 PRICKTEST POSITIV 16 2
PTCA/PCI 16 RAST 16 ALLERGITEST, RAST POSITIV 17 REGISTER MEDGIVANDE 17 RTG HJÄRT/LUNG 17 SJÄLVTEST ASTMA 17 3
1 Att använda Journalen som grund för verksamhetsuppföljning. Alla som jobbar i vården vill sannolikt göra ett bra jobb. Det förutsätter att vi samverkar både inom verksamheten och med externa organ (Kommuner, konsulter, sjukhus mm). För att planera en effektiv verksamhet måste man ha ett gediget beslutsunderlag som grundar sig på fakta om sin verksamhet. Mycket av dessa fakta kan vi hitta i datajournalen. Allt man registrerar i datorn går att fiska upp med olika sökverktyg. Väldigt mycket registreras mer eller mindre automatiskt när vi skriver våra journaler, kontaktregistrerar, skriver ut recept, ställer diagnos, och tar lab-prover. Med lite medvetenhet om hur uppgifterna kan tas tillvara ökar möjligheterna att följa upp vad vi ägnat vår tid åt, vilka patientgrupper som efterfrågat sjukvård, hur vi tagit hand om dom, i vilken utsträckning det stämmer med våra gemensamma riktlinjer. Detta i sin tur lägger grunden för diskussioner kring hur vi borde göra i framtiden. Detta dokument är avsedd att ge en detaljerad inblick i hur man använder sig av sökorden och mätvärden i journalen så att rapportverktyget m4 kan hämta fakta, fortsättningsvis kallar vi m4 för m4. Förutom sökorden och mätvärden hämtar M4 även uppgifter från kontaktregistreringen, läkemedelsmodulen, lab-modulen och diagnosmodulen., sjukskrivningen och remisser. Ett systematiskt förbättringsarbete underlättas avsevärt om man använder sig av ett s.k. kvalitetssystem. Detta tar lite tid att bygga upp, men man kan ta några få steg i taget, och det finns hjälp att få från färdiga koncept. Ett exempel på ett sådant är Kvalitetshuset som finns att hämta från Sfams hemsida, under kvalitet. Läkemedel Läkemedel är en intervention (av många) vars användning vi kan följa genom att granska hur de ordinerats och förskrivits. M4 gör statistik av antalet förskrivningar som den enskilde vårdgivaren gör, och kan aggregera dessa data för hela verksamheten. M4 kan även göra en uppställning över vilka läkemedel som patienter med kroniska sjukdomar har genom att hämta uppgifter om vilka läkemedel som har ordinerats. Lab Laboratorieanalyser är en viktig uppföljningsparameter. Dessa fångas upp med automatik i systemet och redovisas i anslutning till viktiga sjukdomar och förskrivningar. 4
Sökord Sökorden är adresser som hjälper datorn att hitta det den avses hitta. För varje sökord finns ett värde som vi vill att rapporten ska återge. Exempel 1: Längd: 167 M4 söker i både i mätvärdes- och lab-modulen, samt bland sökorden i journalen i TakeCare, efter de sökord som avses. När alla uppgifter samlats in väljer datorn ut det senaste värdet, och i vissa fall räknar den ut ett genomsnitt. För att dessa uppgifter skall kunna uppfattas måste man nogsamt dokumentera. Detta kan man välja att göra i mätvärdes- och lab-modulen eller i sökorden i TakeCare, där det finns möjlighet. Tanken är att de sökord man valt, och den text man skriver, ska kunna följas upp systematiskt för olika ändamål. Då måste de som dokumenterar (Läkare sjuksköterskor mm) uppfatta sökorden på ungefär samma sätt (helst exakt på samma sätt). Dessutom måste man skriva texten på ett överenskommet sätt, så att det går att systematisera. Oftast går detta på ett naturligt sätt, men ibland är situationen lite utanför ramarna. Även för dessa situationer finns det lösningar. Med tiden kan beteckningar och mätvärdes-standards förändras, för att få en bättre validitet i dokumentationen. De termer M4 använder är inte obligatoriska, och olika journalsystem har sina egna beteckningar/termer för sökorden. Vi anger i den följande sökordsbeskrivningen också vad termen kallas i TakeCare, med fet text. I TakeCare lagras sökorden och mätvärden i journalmodulen separat från journaltexten och medger snabb sökning. Man kan ha huvudsökord eller undersökord. T.ex. Status är ett huvudsökord och AT ett undersökord. Sökordet Längd (från exempel 1) hjälper oss att hitta det vi dokumenterat och vill följa upp, 167. Vi kallar detta senare för värde. Värdet ska alltid stå först på raden. Undantag är Blodtryck som kan stå varsomhelst på raden, eftersom M4 söker efter snedstrecket (/). Matchade analyser tolkas vid inläsning och om rimliga gränser finns så jämför M4 värden med dessa och om värdet ligger utanför kommer detta inte med i M4. Hur ofta ska ett sökord registreras för att komma med i M4? Vissa sökord behöver man bara dokumentera en gång t.ex. Debutår Diabetes. Det anges att M4 tar upp det senaste någonsin. Andra förväntas att man registrerar varje år, t.ex. vikt. M4 tar upp det senaste värdet som dokumenterats under det valda observationsintervallet i M4. Vi kallar det färskvara. Ytterligare andra kan ligga mittemellan, t.ex. Ögonbottenundersökning, där M4 noterar vad som dokumenterats senast, även om det låg utanför det aktuella observationsintervallet. Vi kallar detta också för senast någonsin. 5
Dessa är sökorden som M4 söker efter och bearbetar: M4-BETECKNING SÖKORD I TAKE-CARE FREKVENS ALKOHOL Alkoholvanor, glas/vecka Alkoholvanor, glas/tillfälle ALKOHOL, RÅDGIVNING Åtgärd, Alkohol ALLERGI Allergi Senast någonsin ASTMAKONTROLLTEST Astma symtom score BEH-PLAN Behandlingsplan BLODTRYCK Blodtryck systoliskt - övre Blodtryck diastoliskt - nedre BMI BMI BYPASS Koronar Bypass Senast någonsin DEBUTÅR DM Sjukdomsdebut, diabetes astma, allergi) Senast någonsin EKG EKG Senast någonsin FEV1 (L) före beh FEV1, före behandling (liter) FEV1 (L) efter beh FEV1, efter behandling (liter) FEV1 (% av förv) före beh FEV1, före behandling (%) FEV1 (% av förv) efter beh FEV1, efter behandling (%) FEV1 Reversibilitet FEV1, reversibilitet FVC (L) före beh FVC, före behandling (liter) FVC (L) efter beh FVC, efter behandling (liter) FVC (% av förv) före beh FVC, före behandling (%) FVC (% av förv) efter beh FVC, efter behandling (%) FEV1/FVC (%) efter beh FEV1/FVC efter behandling FOTRISK Diabetesfot riskkategori FOTSTATUS Fotstatus HJÄRTEKO Ekokardiografi Senast någonsin HYPOGLYKEMI Svår hypoglykemi, förekomst INSULINPUMP Insulin, administreringsmetod KOST Grönsaker och rotfrukter Frukt och bär Fisk eller skaldjur Sötsaker Kostindex Matvanor enl. SfamQ KOST, Rådgivning Åtgärd matvanor LÄNGD Längd Senast någonsin MIDJEMÅTT Midjemått MOTION Vardagsmotion, minuter/vecka Fysisk träning, minuter/vecka Aktivitetsminuter Fysisk aktivitet, vecka (enl. FAR) MOTION, Rådgivning Åtgärd Fysisk Aktivitet NIKOTIN Rökvanor Snusvanor Nikotin alt Rökning alt Tobak NIKOTIN, Rådgivning Åtgärd Tobak 6
NYHA Hjärtsviktssymtom enl. NYHA PEF PEF - före behandling PEF - efter behandling PEF Variabilitet PEF Reversibilitet PRICKTEST Pricktest Senast någonsin Pricktest Katt Pricktest Katt Senast någonsin Pricktest Hund Pricktest Hund Senast någonsin Pricktest Häst Pricktest Häst Senast någonsin Pricktest Kanin Pricktest Kanin Senast någonsin Pricktest Björk Pricktest Björk Senast någonsin Pricktest Timotej Pricktest Timotej Senast någonsin Pricktest Gråbo Pricktest Gråbo Senast någonsin Pricktest Cladosporium Pricktest Cladosporium Senast någonsin Pricktest Kvalster Pricktest Kvalster Farinae Senast någonsin Pricktest Kvalster Pteronyssinus Senast någonsin PTCA/PCI Perkutan Koronar Intervention (PCI) Senast någonsin RAST Allergitest, RAST Senast någonsin REG-MEDGIVANDE Patientsamtycke NDR Senast någonsin RTG HJÄRT/LUNG Hj/lung-rtg Senast någonsin SJÄLVTEST ASTMA Självtest astma STRESS Stress enl. VAS Specifik IgE Katt S-IgE-Katt (mjäll) Senast någonsin Specifik IgE Hund S-IgE-Hund (mjäll) Senast någonsin Specifik IgE Häst S-IgE-Häst (mjäll) Senast någonsin Specifik IgE Kanin S-IgE-Kanin (mjäll) Senast någonsin Specifik IgE Björk S-IgE-Björk Senast någonsin Specifik IgE Timotej S-IgE-Timotej Senast någonsin Specifik IgE Gråbo S-IgE-Gråbo Senast någonsin Specifik IgE Cladosporium S-IgE-Cladosporium h.(mögel) Senast någonsin Specifik IgE Kvalster S-IgE-D.pter.(husdammskvalster) Senast någonsin Specifik IgE Föda Mjölk S-IgE-Mjölk Senast någonsin Specifik IgE Föda Ägg S-IgE-Äggvita Senast någonsin Specifik IgE Föda Fisk S-IgE-Fiskpanel Senast någonsin Specifik IgE Föda Jordnöt S-IgE-Jordnöt Senast någonsin Specifik IgE Föda Soja S-IgE-Sojaböna Senast någonsin Specifik IgE Föda Hasselnöt S-IgE-Hasselnöt Senast någonsin VIKT Vikt ÖGONBOTTENUS Ögonbottenfoto Senast någonsin Förutom dessa sökord letar M4 efter olika lab-värden i Lab-modulen, t.ex. Kolesterol, Triglycerider, Kalium 7
Vi kommer nu att gå igenom varje sökord för sig, och beskriva hur dess värde kan dokumenteras. Varje M4-beteckning har en motsvarande TakeCare-beteckning i förklaringsmodellen. M4 finner alla sökord som anges ovan. M4 söker bland samtliga sökord och mätvärden. Alkohol Obs 3 sökord, 1. det äldre Alkohol respektive 2. det nyare Alkoholvanor, glas/vecka 3. det nyare Alkoholvanor, glas/tillfälle Alkoholintag per vecka mätt i standardglas: 50 cl folköl, 33 cl starköl, 12-15 cl vitt eller rött vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit. Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka och för män mer än 14 glas per vecka. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. A. Det äldre sökordet Alkohol, har skrivits in som Alkohol 12 glas/vecka M4 tolkar siffra. B. Det nyare sökordet Alkoholvanor, glas/vecka Har fasta svarsalternativ i TC, som är: < 1 standardglas/ vecka eller inte alls 1 4 standardglas/ vecka 5 9 standardglas/ vecka 10 14 standardglas/ vecka 15 eller fler standardglas/ vecka C. Det nyare sökordet Alkoholvanor, glas/tillfälle T.ex. Alkohol vanor, glas/vecka 5 9 standardglas/vecka, m4 registrerar 5 9 standardglas/vecka för att skilja från cl 8
Alkoholvanor, glas/tillfälle Hur ofta män dricker fem standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle respektive kvinnor dricker fyra standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle. En eller fler intensivdrickartillfällen per månad definieras som riskkonsumtion för både kvinnor och män. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. Fasta svarsalternativ: Aldrig Mer sällan än 1 gång/månad Varje månad Varje vecka Dagligen eller nästan dagligen Alkohol, Rådgivning Går under sökordet Åtgärd Alkohol i TC, med fasta svarsalternativ enl. följande kort rådgivning rådgivning utan uppföljning rådgivning med uppföljning kvalificerad rådgivning webb- eller datorbaserad rådgivning Allergi Detta är en anamnestisk uppgift. Vårdgivaren ska notera att patienten har en allergi, som kanske har utretts på annan plats, eller här. Ingår i astma-rapporten. Det finns ett sökord för Debutår Allergi också. Om den finns besvarad kommer Sökordet Allergi tolkas som Ja. Ja/Nej/Ingen Allergi Ja BMI BMI kan man antingen dokumentera som BMI, eller om man registrerar Vikt och Längd, som sökord, kommer M4 att räkna om till BMI. Längd är relativt stabilt för vuxna människor, och behöver bara registreras en gång, medan vikt kan registreras i princip närsomhelst. M4 hämtar alltid det senaste dokumenterade värdet, vare sig det är i lab-modulen eller i Journalanteckningen. STATUS Längd 180 cm Vikt 80 kg BMI 25 M4 kommer i detta fall att registrera Längd, Vikt och BMI. 9
Blodtryck Detta registreras som mätvärde i TC, uppdelat på Systoliskt resp. diastoliskt Blodtryck systoliskt övre 145 Blodtryck diastoliskt nedre 90 Bypass Anteckna vilket årtal det gjordes, t.ex. 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De fyra, alt två, första tecknen i anteckningen registreras som värde. Koronar bypass 2001 Debutår Astma, alt Allergi, Diabetes, KOL Står för Debutår av flera av folksjukdomarna. Anteckna årtalet, t.ex. 2003. De första fyra, alt två, tecknen registreras. Anamnestisk uppgift. Sjukdomsdebut, astma 2003 Betr Debutår Allergi: Om inget årtal finns registrerad under Debutår Allergi kommer M4 att söka efter diagnos med koppling till allergi, Allergisk Rinit, Allergisk konjunktivit, Allergi, Atopi, och koppla det till vilket år det förekom tidigast.. EKG Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort EKG och dokumenterat vilken bedömning man gjort. M4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen 2008-03-11 EKG ua FEV1 (L) före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i Liter FEV1, före behandling (liter) 1,6 Liter. FEV1, efter behandling (liter) 1,9 Liter. M4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. FEV1 (% av förväntat) före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till vad man kan förvänta sig för patientens ålder och längd FEV1 före behandling (%) 85 % av förväntat. FEV1 efter behandling (%) 90 % av förväntat. M4 registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a, samt noterar att det finns ett % -tecken. 10
FEV1 reversibilitet Detta anger hur mycket FEV1 ökar i % efter behandling med bronkdilaterare. FEV1, reversibilitet (%) 12 %. FEV1/FVC Kvot Kan även skrivas FEV1 %, men då kan läsaren lätt förknippa det med % av förväntat. Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till FVC, forced vital capacity. FEV1/FVC efter behandling 90% M4 registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. FVC (L), före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Vital Capacity i Liter. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt. Är man obstruktiv så brukar FVC vara något mindre än VC, när man tar god tid på sig att blåsa ut allt man har. FVC, före behandling (liter) 3,0 Liter. FVC, efter behandling (liter) 3,5 Liter. M4 registrerar letar upp de första siffrorna och kollar därefter om detta blir en rimlig siffra. FVC (% av förväntat), före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Vital Capacity i % av förväntat. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt, angivet i % av det värde som man förväntar sig av en person med den åldern och storleken. FVC, före behandling (%) 70 %. FVC, efter behandling (%) 80 %. M4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står %. Fotstatus Registreras för diabetes. Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetesregistret. M4 tolkar NDR1/2/3/4, ua, 1,2,3,4 Fotrisk Registreras för diabetes. Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetesregistret. Ange då Diabetesfot riskkategori 1 (som betyder frisk fot), 2 som betyder angipati eller neuropati, 3 som betyder tidigare diabetessår, 4 som betyder pågående allvarlig fotsjukdom Amputerad kan läggas till utifall patientens fot är amputerad ovan fotleden 11
Hjärteko Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort Hjärteko och dokumenterat vilken bedömning man gjort. Datum sökord anteckning 2009-03-12 Ekokardiografi ua M4 söker efter sökordet Ekokardiografi, sedan anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen. M4 söker även andra synonymer för att matcha hjärteko. Hypoglykemi Efterfrågas av NDR. Ska användas för allvarlig hypoglykemi, d.v.s. att patienten behövt hjälp av utomstående. Man ska ange hur ofta det förekommit senaste halvåret. Ange siffran Svår hypoglykemi, förekomst Antal senaste året = 5 M4 söker efter 1 el 2 siffror Insulinpump Efterfrågas av NDR. Om ni inte svarar anger M4 Nej. Insulin, administreringsmetod Insulinpump M4 söker efter sökordet i TakeCare Insulin, administreringsmetod, där det finns 2 alternativ, injektion eller insulinpump. Kost Obs 2 skalor, en nyare från Socialstyrelsen, 5 sökord som sammanfattas med sökordet Kostindex, och en äldre från Sfamq, sökordet Kost. Socialstyrelsens preliminära rekommendationer, bygger på ett kostindex med max 12 poäng som summeras från fyra sökord med fasta svarsalternativ: Grönsaker och rotfrukter Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Frukt och bär Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Fisk eller skaldjur Tre gånger i veckan eller oftare (3 p) Två gånger i veckan (2 p) En gång i veckan (1 p) 12
Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p) Sötsaker En gång per vecka eller mer sällan (3 p) Några gånger i veckan (2 p) Nästan varje dag (1 p) Dagligen (0 p) Kostindex 5 av 12 poäng Den äldre baserar sig på Matvanor enl. SfamQ och skrivs under sökordet Kost, (I motsats till Kostindex I Socialstyrelsens version Varje ja-svar ger 1 poäng (maxpoäng = 7 p) 1. Godis (lördagsgodis ) högst 1 gång i veckan? Ja 2. Fet fisk varje vecka? Ja 3. Frukt varje dag? Ja 4. Grönsaker varje dag? Ja 5. Magra mejeriprodukter? Nej 6- Magra pålägg och charkprodukter - nyckelhålsmärkta? Nej 7. Flytande margarin/olja i matlagning? Nej Kost 4 av 7 p Kost, Rådgivning Sökordet i TakeCare Åtgärd Matvanor Med fasta svarsalternativ: kort rådgivning rådgivning rådgivning med särskild uppföljning kvalificerad rådgivning Längd Mätvärde, patientens längd, antingen i cm eller i meter, M4 räknar om värdet beroende på hur sifferkombinationen ser ut med kommatering eller punkt. Längd 173 cm M4 registrerar 173, 3 tecken om det är cm, 4 tecken om det finns kommatecken eller punkt. En del föredrar att registrera det som 1,73 m. M4 accepterar båda två, omvandlar m till cm. Men för övrigt gäller det att man måste dokumentera värdet på ett överenskommet sätt, så att man kan följa upp värdena i stor skala. Midjemått Mätvärde, mäts i cm. Midjemått 123 cm 13
Nikotin (Rökvanor alt Snusvanor) Obs 2 skalor: Den nyare enl. Socialstyrelsens rekommendationer, med 2 sökord (Rökvanor respektive snusvanor) samt den äldre mer kortfattad version. A. Nyare. Huruvida patient varit eller är rökare och i så fall hur ofta denne röker. Ett paket piptobak per vecka motsvarar ca 6 cigaretter per dag. Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen.. I TC registreras detta med förinställda alternativ Aldrig varit rökare Slutat röka för > 6 månader sedan Slutat röka för < 6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen 1 9 cigaretter/dag Röker dagligen 10 19 cigaretter/dag Röker dagligen > 20 cigaretter/dag som sedan omvandlas av M4 till Ja, Aldrig, Fd, eller Snusar, Fd (föredetta) Rökvanor Röker dagligen 10 19 cigaretter/dag M4 registrerar detta och skriver JA i M4-rapporten Snusvanor Persons snusvanor, dvs. om personen snusar, har snusat och hur många dosor per vecka personen om denna snusar dagligen. Att snusa innebär inte lika stor risk för den framtida hälsan som att röka, enligt den forskning som finns för närvarande. Vi vet ännu alltför lite om det svenska snusets långtidsrisker. Därför är det viktigt att det finns med en fråga om snus. De fasta alternativen är: Aldrig varit snusare Slutat snusa för > 6 månader sedan Slutat snusa för < 6 månader sedan Snusar, men inte dagligen Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka Snusar dagligen 4-6 dosor/vecka Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka. B. Äldre, kortversion av Nikotin Äldre sökordet Nikotin, alternativt Rökning, eller Röker, Tobak Ange bara Ja, Nej, Aldrig, Fd eller slutat. Lägg till snusar om patienten snusar. Nikotin Fd. 14
Nikotin, Rådgivning Detta går under sökordet i TC: Åtgärd Tobak Det finns fasta svarsalternativ i TC kort rådgivning rådgivning utan särskild uppföljning rådgivning med tillägg av läkemedel rådgivning med särskild uppföljning kvalificerad rådgivning kvalificerad rådgivning med tillägg av läkemedel proaktiv telefonrådgivning webb- eller datorbaserad rådgivning Nikotin - Passiv rökning Passiv rökning ingår i Nationella astmaregistrets (NAR) indikatorlista. I TakeCare finns 5 sökord som besvaras med Ja eller Nej Passiv rökning TC har fasta svarsalternativ Ja Aldrig Tidigare Nikotin - Paketår Paketår är summan av cigaretter man hunnit röka under sin livstid. Ett paketår = 1 paket (20 cigaretter) per dag i ett år (alt 10 cigaretter i 20 år) Paketår 10 NYHA Funktionsklassificering enl. New York Heart Association. Steg 1-4 1. Organisk sjukdom utan symtom 2. Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer uttalad grad. 3. Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån lätt motlut till av- och påklädning. 4. Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökade symtom vid minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol. Hjärtsviktsymtom enl. NYHA 3 Är förbättrad från föregående. M4 registrerar siffran 3, som kommer med i rapporten. PEF Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow 15
PEF - före behandling 340 PEF - efter behandling 400 M4 registrerar de 3 första tecknen och väljer det högsta värdet (enbart 1 värde enl. NAR) PEF Variabilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. PEF Variabilitet Ja M4 registrerar Ja eller Nej. PEF Reversibilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. PEF Variabilitet Ja M4 registrerar Ja eller Nej. Pricktest Detta är en anamnestisk indikator för astma och KOL. Här finns många viljor. Tanken är att man ska kunna skriva om patienten har gjort en tidigare test som utfallit positivt. Det får räcka med ett enkelt resultat: 0, Nej, N, Neg och Negativt registreras som Negativt, 1, Ja, J, Pos och Positivt registreras som positivt i rapporten Pricktest Positiv M4 registrerar som positivt och överför dom till PAT i rapporten Pricktest, specifikt test, fångas även från lab-listan om de finns där. M4 söker då efter ett antal luftvägsämnen för att se om patienten reagerat på dom. PTCA/PCI Framförallt för IHD (Ischemisk hjärtsjukdom). Anteckna vilket årtal det gjordes, t.ex. 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De 4, alt 2, första tecknen i anteckningen registreras som värde. Perkutan koronar intervention (PCI) 2001 RAST Samma som för pricktest. Det är en anamnestisk uppgift för att fånga att RAST har gjorts som utfallit positivt eller negativt. Detta är en indikator för astma och KOL. Här finns många viljor som gett resultat: 16
0 eller 1, 0 registreras som negativt, 1 som positivt i rapporten Positivt eller negativt, M4 registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. Allergitest, Rast Positiv M4 överför dom till Pos i rapporten RAST hämtas även från detaljerade analysuppgifter på kring luftvägsantigen samt livsmedelsantigen. Register Medgivande Gäller om patienten medger att man skickar uppgifter till Nationella Diabetesregistret (NDR), men kommer att gälla även för andra register. Om man svarar Nej på denna fråga kommer patientens uppgifter inte med på filen som kan skapas i m4. Om det inte finns någon uppgift alls om samtycke, eller om patienten svarat Ja så skickas uppgifter till registret. Ja eller Nej/Negativt, M4 registrerar det första tecknet i Ja, J, och överför det till JA i rapporten. Det går även att skriva OK Patientsamtycke NDR Ja M4 registrerar det första tecknet J, överför JA till rapporten Rtg Hjärt/Lung För Hjärtsvikt. M4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen. Önskar man göra en annan registrering, görs det enl. alt 2. 2010-01-15 Hj/lung-rtg M4 antecknar det datum som anteckningen gjordes, t.ex. mars 01 Visar lätta stastecken, viss försämring med tidigare. Självtest Astma Besvaras med Ja eller Nej, som sedan överförs till rapporten. Självtest astma Ja 17
Stress Ingår i folkhälsorapport. Registrerar värden från en VAS-skala som är 10 cm lång, utan cm-markeringar, från ingen stress till maximal negativ stress. Den som dokumenterar mäter med linjal på cm när vilket värde som patienten bedömt. Stress enl. VAS 8, men pat verkar glad och nöjd. M4 registrerar siffran 8. VC (L) före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Vital Capacity i Liter. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man tar god tid på sig att blåsa ut all luft man har. VC, före behandling (liter) 3,0 Liter. VC, efter behandling (liter) 3,5 Liter. M4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. M4 visar det som finns registrerat inom tidsintervallet; dvs s.k. färskvara. VC (% av förväntat) före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Vital Capacity i % av förväntat. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man tar god tid på sig, angivet i % av det värde som man förväntar sig av en person med den åldern och storleken. VC, före behandling (%): 70 %. VC, efter behandling (%): 80 %. M4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står %. Vikt Mätvärde, skriv patientens vikt. Vikt 65 kg M4 registrerar 65 och kontrollerar därefter att värdet är inom rimliga gränser. Ögonbottenstatus Detta sökord har 2 värden som är förinställda i TakeCare på själva ögonbottenstatus, som är normalt (friskt) eller avvikande, Om patienten har en synnedsättning <0,3 efter korr på bästa ögat ska man skriva blind. Andra delen, året, dokumenteras i fritextområdet på raden under med 2-4 tecken, t.ex. 2009, för att beteckna årtalet, eller 0108 för att beteckna både årtal och månad. Bara 01 går också bra. Ögonbottenstatus: Normalt 2009 M4 registrerar variablerna på dom 2 raderna, skriver i rapporten att det inte finns ögonbottenförändringar, samt att det gjordes 2009.. 18