Missbruksdroger Narkotikastrafflag (1968:64) 8 Med narkotika förstås i denna lag läkemedel eller hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter eller varor som med lätthet kan omvandlas till varor med sådana egenskaper eller effekter och som 1. på sådan grund är föremål för kontroll enligt en internationell överenskommelse som Sverige har biträtt, eller 2. av regeringen har förklarats vara att anse som narkotika enligt lagen. Lag (1999:43). Narkotika I Sverige är narkotiska preparat indelade i fem grupper ( förteckningar ) efter missbruksrisk och hur beroendeframkallande de är (Läkemedelsverket): Förteckning I: Narkotika som normalt inte har medicinsk användning. Praktiskt taget alla dessa medel är förbjudna och samtliga medför hög missbruksrisk. Exempel: heroin. Narkotika Förteckning II: Likt medlen i grupp I medför dessa stor missbruksrisk och kan ge upphov till fysiskt eller psykiskt beroende. De har dock ett klart värde inom medicinen men bestämmelser begränsar användningen. Exempel: amfetamin, morfin, flunitrazepam och petidin. Förteckning III: Dessa medel hör egentligen hemma under förteckning II men särbehandlas beroende på att beredningar med små mängder till exempel kodein inte är lika beroendeframkallande. Exempel: dextropropoxifen, kodein i vissa doser. 1
Narkotika Förteckning IV: Läkemedel i denna grupp har stor medicinsk användning och relativt liten risk för beroendeutveckling. Exempel: de flesta bensodiazepiner. Förteckning V: Medel med låg risk för missbruk. Dessa medel är narkotikaklassade i Sverige men inte internationellt. Exempel: zopiklon. Beroende Kan sägas föreligga när bruket av drog går ut över individens fysiska och/eller psykiska hälsa och sociala anpassning. Fysiskt beroende: abstinenssymptom. Psykiskt beroende: starkt behov ( sug ) eller tvång att ta substansen. Psykiskt beroende sannolikt kopplat till effekt på hjärnans belöningssystem (dopaminfrisättning i Nucleus accumbens, en del av mesokortikala/ mesolimbiska dopaminbanan). Dopamin i hjärnan Str = Striatum Sep = Septum Ac = Nucleus accumbens Hyp = Hypotalamus SN = Substantia nigra P = Hypofysen Hip = Hippocampus Am = Amygdala VTA = ventrala tegmentum C = Cerebellum Rang & Dale Fig 38.3 2
Beroende Rang & Dale Fig 48.1 (2011) Psykiskt beroende ( sug, craving ) kopplat till belöningseffekt ( reward ). Fysiskt beroende visar sig i form av abstinenssymptom. Beroende - behandlingsprinciper Rang & Dale Fig 48.2 Typer av missbruksdroger Opioider: tex morfin, heroin Sedativa-Hypnotika (CNS-depressants): Bensodiazepiner, anestesimedel, lösningsmedel, etanol, GHB (gamma-hydroxy-butyrat) Centralstimulerande: Amfetamin, kokain, ecstacy, nikotin, (koffein) Hallucinogener (psychotomimetics): LSD, meskalin, psilocybin, cannabis 3
Alkohol Alkohol (etylalkohol, etanol): 0:e ordningens eliminering (ingen t 1/2 ), elimineras i levern med konstant hastighet (ca 7-8 g/tim, motsvarar ca 0.15 promille/tim). Högre elimineringshastighet hos män jämfört med kvinnor. Kontinuerlig användning ger enzyminduktion och snabbare eliminering. Akut toxicitet, kronisk toxicitet, tolerans, beroende. Förstärkt effekt med andra CNS-hämmare. Alkohol Rang & Dale Fig 48.5 Alkohol - fosterskador Fetalt alkoholsyndrom (FAS): http://php.med.unsw.edu.au/embryology/images/b/b5/fasface.jpg Litet huvudomfång Tillväxthämning Intellektuella handikapp Epikantusveck Korta ögonspringor Bred, platt näsrot Otydligt filtrum Tunt läpprött Hjärtfel, andra missbildningar 4
Alkoholberoende - behandling Disulfiram (Antabus), hämmar aldehyddehydrogenas, ackummulering av acetaldehyd vid alkoholintag leder till flush, svettningar, pulserande huvudvärk, palpitationer, bröstsmärtor, blodtrycksfall, kräkningar. Akamprosat (Aotal, Campral), svag NMDAreceptorantagonist, oklar verkningsmekanism i övrigt. Naltrexon, antagonist på opioidreceptorer (jämför naloxon), minskar belöningseffekt av alkohol. GHB GHB (gammahydroxybutyrat, gammahydroxysmörsyra): Ger alkoholliknande rus, kan verka först uppiggande sedan sömngivande, t 1/2 ca 1 tim. Högre doser kan ge medvetslöshet, krampanfall, död. Förstärkt effekt med andra CNS hämmare. Centralstimulantia - Nikotin Komplicerad farmakologi med effekter på både perifera och centrala nervsystemet via effekter på nikotintyp acetylkolinreceptorer. Fysisikt beroende med abstinenssymptom som irritabilitet, aggressivitet, sömnstörningar. Behandling av tobaksberoende: nikotin, vareniklin (Champix). Vareniklin är en partiell agonist på nikotinreceptorer, blockerar därmed nikotinets förmåga att fullt ut aktivera receptorerna. 5
Centralstimulantia - amfetamin Amfetamin har t 1/2 ca 7 tim, svag bas, urinutsöndring kan påskyndas genom att surgöra urinen. Ökar aktiviteten av signalsubstanserna noradrenalin (NA) och dopamin (DA). Amfetamin frisätter NA och DA, kan i viss utsträckning även hämma återupptag. Minskar trötthetskänsla och hungerkänsla. Ökar motorisk aktivitet, självsäkerhet, initiativ. Euforisk effekt. Amfetamin Långvarigt bruk av höga doser amfetamin kan ge toxisk psykos snarlik paranoid schizofreni. Amfetamin ger sympatomimetisk effekt med dilaterade pupiller och förhöjt blodtryck. Centralstimulantia - ADHD Metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet, Ritalin), som liksom amfetamin frisätter NA och DA samt hämmar återupptag, används för behandling av ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder), narkotikaklassat. 6
ADHD Atomoxetin (Strattera), hämmar återupptag av NA, används också mot ADHD, ej narkotikaklassat. Biverkningar inkluderar sänkt aptit, förhöjt blodtryck, förhöjd puls. Centralstimulantia i naturen Cathinone, aktiv substans i Khat, blad från växten Catha edulis, amfetaminliknande effekter. (Efedrin från Ephedra arter. Kallas Ma Huang i Kina, har använts mot astma i mer än 5000 år. Ingår i Lepheton, Mollipect, Lergigan comp.) Cathinone Amfetamin Metamfetamin Efedrin Kokain Från busken Erythroxylum coca. Blockerar återupptag av noradrenalin (NA) och dopamin (DA). Även lokalanestetisk effekt. Effekter lika de av amfetamin men mera kortvariga, t 1/2 ca 1 tim. http://student.britannica.com/eb/art-4912 7
Kokain Kokainhydroklorid tillförs vanligen intranasalt, risk för skador på nässlemhinnan och näsans skiljevägg pga nekros (ökad noradrenalinaktivitet ger minskat blodflöde). Crack är ren kokainbas (ej salt), rökes för snabb absorption. Kokain Kokain ger starkt psykiskt beroende. Kokain (liksom amfetamin) har starkt belönande egenskaper även i djurförsök. Råttor självadministrerar och med obegränsad tillgång självadministreras dessa substanser tills djuren dör av biverkningar. En kokainmetabolit binds upp i hår. Genom att analysera förekomst i olika delar av ett hårstrå kan kokainkonsumtion avläsas. Cannabinoider Hampa, Cannabis sativa, innehåller som aktiv substans Δ 9 -tetrahydrocannabinol (Δ 9 -THC) som verkar på specifika receptorer (cannabinoidreceptorer) i kroppen. Mycket fettlösligt, t 1/2 >30 tim. Lagras i fettvävnad och kan detekteras i urin i veckor. http://linnaeus.nrm.se/flora/ 8
Cannabinoider Effekter inkluderar: - välbefinnande - sedation - förändrad tidsupplevelse (tiden går långsamt) - ökade sensoriska intensiteter (tex färger blir starkare, lukter mer framträdande) Medicinskt intressanta effekter: - analgesi - antiemetisk effekt - ökad aptit - bronkdilaterande - sänker intraocculärt tryck Cannabinoider Ett extrakt av Cannabis sativa (Sativex) har nyligen registrerats (2011-12-20) som läkemedel för lindring av symptom hos patienter med måttlig till alvarlig spasticitet orsakad av Multipel Skleros (MS). Munspray för absorption från munhålan. Cannabinoider Endogena cannabinoider inkluderar anandamid och 2- arakidonoyl glycerol (2-AG). Dessa är liksom Δ 9 -THC agonister på cannabinoidreceptorer (CB 1 och CB 2 ). Rang & Dale Fig 18.1 9
Cannabinoider CB 1 receptorer finns mycket av i hjärnan, G- proteinkopplade receptorer, hämmar frisättning av många andra signalsubstanser genom att minska calciuminflöde och öka kaliumutflöde. Rang & Dale Fig 18.2 Cannabinoider Endogena cannabinoider antas medverka i kommunikation mellan nervceller. Rang & Dale Fig 18.4 Cannabinoider Rimonabant är en antagonist på CB 1 -receptorer. Har använts som läkemedel mot fetma (Acomplia). Avregistrerades hösten 2009 pga psykiska biverkningar. Rang & Dale Fig 18.5 10
Hallucinogener Typexempel: LSD (lysergsyredietylamid, t 1/2 3-4 tim). Syntetisk substans, mycket potent (mikrogramdoser). Syn- och hörsel-hallucinationer. Sensoriska modaliteter kan blandas så ljud ses och färger hörs ( mind expanding drugs ). Tiden förefaller gå långsamt. Bad trips : hallucinationer blir otrevliga och ger ångest och panik (risk för dödsfall). Hallucinogener i naturen Naturliga hallucinogener: meskalin från peyotekaktus (Lophophora williamsii) och psilocin, psilocybin från svampen Psilocybe mexicana. Psilocin antas liksom LSD verka som agonist på 5HT 2A -receptorer, psilocybin omvandlas i kroppen till psilocin, verkningsmekanism för meskalin mera oklar. Hallucinogener i naturen Serotonin Psilocin Meskalin Dimetyltryptamin (DMT), hallucinogent parenteralt men inaktiveras av monoaminoxidas (MAO) efter peroral tillförsel. Ayahuasca är en sydamerikansk beredning där växter innehållande DMT ges tillsammans med Dimetyltryptamin växter innehållande en MAO-hämmare. 11
Designer drugs - ecstacy Droger som framställs för att kringgå narkotikalagstiftning. Exempel ecstasy (MDMA, metylendioxymetamfetamin, t 1/2 6-9 tim). Strukturlikheter med amfetamin och meskalin. Har såväl centralstimu- Metamfetamin lerande som viss hallucinogen effekt. Meskalin Ecstasy Ecstacy Frisätter serotonin och hämmar återupptag, liknande effekt även på noradrenalin och dopamin. Kan orsaka akut hypertermi (förhöjd kroppstemperatur) och vattenförgiftning (frisätter antidiuretiskt hormon, ADH). Fencyklidin Fencyklidin (PCP, angel dust, t 1/2 7-50 tim). Har använts som anestesimedel, ger dissociativ anestesi. Gav svåra reaktioner vid uppvaknande (agitation, desorientering, hallucinationer). Numera ersatt med ketamin (Ketalar, t 1/2 ca 1.5 tim). Fencyklidin är liksom ketamin en NMDAreceptorantagonist, ger eufori, dissociering, desorientering, analgesi/anestesi, amnesi, hallucinationer, våldsamt beteende förekommer, psykotiska reaktioner vanligare än med andra hallucinogener. 12