1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument
2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sida 1. BETYDELSE AV UTTRYCK...3 2. MÅLBESKRIVNING...6 3. SCHEMATISK BILD AV LEDNINGSSYSTEMET... 7 4. STYRDOKUMENT... 8 5. PLANERING... 9 5.1. Identifiering... 9 5.2. Beslutsprocess... 10 6. GENOMFÖRANDE...10 6.1. Genomförandefasen... 10 6.2. Schematisk bild av genomförandefasen... 12 6.3. Ansvarsfördelning...13 7. EGENKONTROLL...15 8. UTVÄRDERING...15 Blankett Handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, VPE MSE... 17 Blankett Orsaksanalys för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, VPE MSE... 18
3 1. BETYDELSE AV UTTRYCK I Vårdplatsenhetens ledningssystem finns uttryck som definieras enligt nedan: Uttryck Ledningssystem Verksamhet Kvalitet Patientsäkerhet Vårdskada PLUSS Prioriteringsgrupp Egenkontroller Betydelse System för att faställa principer för ledning av verksamheten. Verksamhet som bedrivs inom Vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och föreskrifter. Skydd mot vårdskada. Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Ett IT-stöd för verksamhetsstyrning. PLUSS står för Planering, Ledning, Uppföljning, Styrning i Sörmland. Grupp som planerar fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete samt fungerar som stödfunktion. Systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten och att den bedrivs i enlighet
4 med verksamhetens ledningssystem. Riskanalys Händelseanalys Orsaksanalys Inre sekretess Verksamhetschef Riskanalys genomförs med syfte att identifiera risker i verksamheten, hitta orsaker till risker och eliminera eller reducera dem för att förbättra patientsäkerheten. Händelseanalys genomförs med syfte att få förståelse för hur och varför en specifik händelse inträffat samt ge information om vilka åtgärder som bör vitas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Orsaksanalys är en strukturerad metod för att ta reda på varför uppsatta mål inte uppnåtts. En bedömning görs om orsaken till varför målet inte uppnåtts, vilka konsekvenser detta får och vilka åtgärder som behövs för att nå målet snarast möjligt. Personal får ta del av dokumenterade uppgifter om patient endast om han/hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälsooch sjukvården. Chef för Vårdplatsenheten.
5 Vårdenhetschef Kvalitets- och omvårdnadsansvarig sjuksköterska Medarbetare i staben Projektledare Medarbetare Kompetenspool Ombud Chef för vårdavdelning inom Vårdplatsenheten. Sjuksköterska med uppdrag att arbeta med kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor Personal anställda i verksamhetschefens stab. Personal i verksamheten med projektledarutbildning. Personal anställda på Vårdplatsenheten. En enhet i verksamheten som består av sjuksköterskor och undersköterskor med uppdrag att täcka för korttidsfrånvaro på avdelning. Personal på avdelning med särskilt uppdrag inom ett specifikt område i vårdplatsenhetens verksamhet.
6 2. MÅLBESKRIVNING Enligt SOSFS 2011:9 (Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete) är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att bidra till att en ökad patientsäkerhet upprätthålls. Ledningssystemet ska användas som ett instrument för att fortlöpande och sytematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet samt säkra att dokumentation av arbetet sker. Egenkontroller ska utföras i den frekvens som är nödvändig för att säkra kvalitet och de innefattar bland annat jämförelser av egna resultat med uppgifter i nationella kvalitetsregister, öppna jämförelser, nuvarande resultat med tidigare resultat, granskning av journaler samt förhållningssätt och attityder hos personal som kan leda till brister. Målet med att arbeta efter vårdplatsenhetens ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är att skapa en bra, trygg och säker vård för patienter i kontakt med vår verksamhet. Likaså ska alla medarbetarna i verksamheten kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en bra och säker vård kan ges i god arbetsmiljö. Ledningssystemet beskriver ansvarsfördelning och hur arbetet ska genomföras i verksamheten vad det gäller planering, genomförande, kontroll/korrigering, utvärdering/uppföljning och dokumentation för att nå uppsatta mål för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i verksamhetens styrdokument och aktuell lagstiftning.
7 3. SCHEMATISK BILD AV LEDNINGSSYSTEM Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete VPE, MSE Mål ej uppnått Mål Utvärdering (färgkoder) Mål uppnått Egenkontroll Följsamhet till fastställda rutiner Uppföljning av handlingsplaner Baslinjemätningar Granskning/kartläggning Återkoppling av erfarenhet Uppföljning Bestående resultat Orsaksanalys Genomförande Upprätta handlingsplaner Mätbara målbeskrivningar Ansvarsfördelning Arbetsgrupper Nyskapande/revidering av rutiner Planering Identifiering av områden inom verksamheten som behöver kvalitetssäkras utifrån t ex: - Styrdokumenten - Avvikelserapportering - Riktad avvikelserapportering - Checklista för VPE - Nya rutinförslag från medarbetare - Kartläggning/Granskning - Risk/Händelseanalys Styrdokument Aktuella lagar och författningar Nationella satsningar för ökad patientsäkerhet Vision för Landstinget Sörmland Enhetsbudget/mål- och uppdragsbilaga
8 4. STYRDOKUMENT SOSFS 2011:9 SFS 2008:355, SFS 2010:659 Nationella satsningar för ökad patientsäkerhet Vision för Landstinget Sörmland, Enhetbudget/Mål- och uppdragsbilaga SOSFS 2011:9 beskriver hur personal inom Hälso- och sjukvården är skyldiga att bidra till en hög patientsäkerhet. Ledningssystemet ska användas som ett instrument för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten. Processer och rutiner ska säkerställa att samverkan möjliggörs. Egenkontroller ska utföras i sådan frekvens att verksamhetens kvalitet säkras. Arbete med att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras. SFS 2008:355 (Patientdatalagen) menar att informationshanteringen i verksamheten ska vara organiserad så den tillgodoser god kvalitet och kostnadseffektivitet. Den ska vara utformad så patientens integritet respekteras. Dokumentationen i patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Inre sekretess är gällande. SFS 2010:659 (Patientsäkerhetslagen) främjar en hög patientsäkerhet i verksamheten där åtgärder ska vidtas för att förebygga vårdskador. Patienter och närstående ska snarast informeras om vårdskada uppstått samt ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet i tidigt skede. Vårdarbetet ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet där patienten ska erbjudas delaktighet i sin vård samt bemötas med respekt och omtanke. Nationella satsningar för ökad patientsäkerhet är nationella satsningar inom vården där patientsäkerhet och vårdkvalitet ses över och genom systematiskt förbättringsarbete är målet att förhindra vårdskador. Vision för Landstinget Sörmland är grunden för verksamheten. Arbetet ska utgå från människors lika värde, bästa möjliga hälsa för alla och utveckling av hela Sörmland. Demokrati, respekt, trygghet, kompetens och kvalitet är målet och det ska nås med hjälp av samverkan, hushållning och goda arbetsplatser. Enhetsbudget/Mål- och uppdragsbilaga beskriver vilka beslut som fattas utifrån fyra olika perspektiv som Landstinget Sörmland valt att belysa: 1. Medborgar-/patientperspektivet Medborgarna får tjänster av god kvalitet, känner sig delaktiga och blir respektfullt bemötta. 2. Personalperspektivet Personal upplever en god arbetsmiljö som bidrar till personlig utveckling, delaktighet och arbetsglädje 3. Förnyelseperspektivet Ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete med effektivitet, kvalitet, långsiktighet och tillgänglighet som ledord. 4. Miljöperspektivet Ett effektivt miljöarbete som minimerar negativ klimatpåverkan 5. Ekonomiperspektivet Ekonomi i balans som är långsiktigt hållbar.
9 Vårdplatsenhetens värdegrund belyser delaktighet där samspelet mellan människor, beteendemönster och attityder utgör grunden för ett positivt klimat som ska kännetecknas av öppenhet, omtanke och respekt. Samarbete mellan olika yrkesgrupper för att främja att resurser utnyttjas på bästa sätt och att vården bedrivs efter överenskomna instruktioner och rutiner. Ansvar ska vara gemensamt och ska bidra till en god dialog, verka för gott klimat samt personligt ansvar för hälsa och säkerhet i det dagliga arbetet. Medarbetare ska besitta den Kunskap/Kompetens som behövs för att förebygga hälsa samt motverka ohälsa och olycksfall. Vården ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdplatsenheten ska kännetecknas av en säker vård som systematiskt utvärderas och följs upp för att säkra kvalitet och fortlöpande utveckling. Vården ska vara patientfokuserad och ges med respekt och lyhördhet för patientens individuella, specifika behov, förväntningar, värderingar och önskningar. Bra bemötande ska uppnås genom en humanistisk människosyn och antagande om människors lika värde. Genom tydliga mål och uppdrag, gott ledarskap, delaktighet och bra bemötande ska en god arbetsmiljö uppnås, där öppen kommunikation och respekt för varandra ska finnas mellan alla medarbetare. 5. PLANERING 5.1 Identifiering Områden inom verksamheten som behöver kvalitetssäkras kommer att identifieras utifrån - Styrdokumenten - Riktad avvikelserapportering fokuserar på ett specifikt område för identifiering av brister, där målet är att inget mörkertal av händelser ska finnas - Checklistan för VPE kommer att användas som diskussionsunderlag på avdelningarna med återrapportering till verksamhetschef för att på så sätt identifiera uppföljningsbehov - Att medarbetare på avdelningarna lämnar förslag till nya rutiner till sin vårdenhetschef - Att följsamhet till fastställda rutiner kontrolleras - Riskanalys inför förändringsarbete - Händelseanalyser - Kartläggning av inskickade avvikelseapporter i Synergi 500 - Granskning av resultat från nationella och internationella kvalitetsregister, personal- och patientenkäter 5.2 Beslutsprocess Det övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet fastställs och prioriteras kontinuerligt av verksamhetschefen. Prioriteringsgruppen planerar kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och utarbetar övergripande handlingsplaner, mätbara målbeskrivningar och beslutar om måldatum vilka dokumenteras i PLUSS. Vårdenhetscheferna planerar för genomförandet av fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete på avdelningsnivå. Planeringen presenteras i avdelningsspecifika handlingsplaner och arbetet återrapporteras kontinuerligt i PLUSS samt till verksamhetschefen.
10 6. GENOMFÖRANDE 6.1 Genomförandefasen Genomförandefasen innebär att det kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fastställts av verksamhetschefen och planerats av Prioriteringsgruppen genomförs. Verksamhetschefen - Fastställer och prioriterar kontinuerligt kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet - Informerar vårdenhetscheferna om fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Ingår i prioriteringsgruppen Medarbetare i staben - Sammanställer avvikelserapportering i Synergi 500 - Sammanställer interna personalenkäter - Resurs i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Kvalitets- och omvårdnadsansvarig sjuksköterska - Ingår i prioriteringsgruppen - Dokumenterar fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete med mätbara målbeskrivningar och måldatum i PLUSS så detta blir tillgängligt för vårdenhetscheferna - Handleder kontinuerligt vårdenhetscheferna i fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Resurs i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet - Sammanställer och redovisar kvalitetsmål - Sammanställer avvikelserapportering i Synergi 500 - Sammanställer interna personalenkäter - Deltar i revidering av fastställda rutiner - Handlägger nya rutinförslag Prioriteringsgruppen - Planerar fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Utarbetar övergripande handlingsplaner med mätbara målbeskrivningar och måldatum - Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska kopplas till gruppen som fungerar som en stödfunktion genom hela processen. Projektledare tillsätts på uppdrag av verksamhetschefen för att - Upprätta övergripande handlingsplaner för att åtgärda övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsbrister inom verksamheten - Upprätta övergripande handlingsplaner med mätbara målbeskrivningar och måldatum, utifrån resultat från riktad avvikelserapportering - Genomföra riskanalyser inför större förändringar inom verksamheten - Återrapporterar övergripande uppföljningsresultat för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet till verksamhetschef
11 Vårdenhetschefen - Upprättar avdelningsspecifika handlingsplaner, som anger tillvägagångssätt och tidsplan för att nå uppsatt mål, tillsammans med personal för att åtgärda brister i kvalitet och patientsäkerhet - Genomför på uppdrag av verksamhetschefen händelseanalyser gällande enskilda händelser samt riskanalyser inför mindre förändringar på avdelningen - Genomför orsaksanalyser om givna kvalitets- och patientsäkerhetsmål inte uppnås på avdelning - Återrapporterar avdelningsspecifika uppföljningsresultat för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i PLUSS samt till verksamhetschef Sjuksköterskor med kandidat/magister examen eller liknande kompetens - Används som resurser vid evidensbasering av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet - Uppmanas att bedriva omvårdnadsforskning inom verksamheten Kompetenspoolens personal - Används som resurs vid granskning gällande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom verksamheten på uppdrag av verksamhetschefen Vårdplatsenhetens olika ombud - Användas som resurser både i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och vid utbildning på avdelningen inom sitt specifika område på uppdrag av vårdenhetschef. Vårdplatsenhetens övriga medarbetare - Engageras kontinuerligt i avdelningens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
12 6.2 Schematisk bild av genomförandefasen Stab - Bemanningsassistent - IT-koordinator - Kvalitetsansvarig ssk - Vårdadministratör - Vårdplatskoordinator Verksamhetschef IT Bemanning Vårdplatskoordinering Patientsäkerhetsarbete (rutiner, granskning, kartläggning) Prioriteringsgrupp Övergripande handlingsplaner Målbeskrivningar Stödfunktion Handlingsplaner för generella brister Riskanalys inför större förändringar Projektledare Vårdenhetschef Handlingsplaner för avd.specifika brister Riskanalyser inför mindre förändringar Händelseanalyser Kontroll/granskning på avdelning Ssk med magister examen (eller likvärdig kompetens) Kompetenspool Ombud Evidenskontroll Forskningsarbete Resurs granskning Resurs inom specifikt område
13 6.3 Ansvarsfördelning Verksamhetschefen ansvarar för att - Fastställa och prioritera kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet - Prioriteringsordningen för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet uppdateras kontinuerligt - Kvalitetsmålen är mätbara och att målen nås - Alla medarbetare har rätt kompetens, ansvar och befogenheter för att kunna delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i verksamheten - Rutiner skapas för att säkra kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten - Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utförs - Resultat från nationella och internationella kvalitetsregister där verksamheten deltagit granskas och att vårdenhetscheferna delges resultatet samt, om nödvändigt starta åtgärdsarbete för att kvalitetssäkra vården ytterligare - Övergripande och avdelningsspecifika handlingsplaner utarbetas för att öka kvalitet och patientsäkerhet - Besluta om riktad avvikelserapportering i Synergi 500 - Besluta om projektledare eller särskilda arbetsgrupper ska tillsättas - Vid behov initiera till händelseanalyser - Vid behov initiera till riskanalyser inför större förändringar inom verksamheten - Orsaksanalyser genomförs gällande kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet som inte uppnått givna mål Prioriteringsgruppen ansvarar för att - Planera fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Arbeta fram övergripande handlingsplaner med mätbara mål, uppföljnings- och måldatum för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet där brister identifierats inom verksamheten - Träffas kontinuerligt och fungera som stöd åt vårdenhetscheferna i verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Kvalitets- och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att - Dokumenterar fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete med mätbara målbeskrivningar och måldatum i PLUSS så detta blir tillgängligt för vårdenhetscheferna - Handleda vårdenhetscheferna i fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Identifiera områden inom verksamheten som behöver kvalitetssäkras och utarbeta förslag till nya rutiner - Handläggning och remissförfarande av inkomna rutinförslag utförs genom att inhämta kunskap, synpunkter och godkännande från verksamhetschef, kvalitetsgrupp, alla avdelningar inom VPE samt i förekommande fall även från moderkliniker och andra sakkunniga i nyskapandet av rutiner - Ta del av revidering av fastställda rutiner - Initiera samverkan i nätverk gällande kvalitetsutveckling med andra verksamheter inom sjukhuset - På uppdrag av verksamhetschefen registrera och redovisa basenhetsspecifika kvalitetsmål - Sammanställning av avvikelserapportering i Synergi 500
14 Medarbetare i staben ansvarar för - Sammanställning av avvikelserapportering i Synergi 500 - Att på uppdrag av verksamhetschefen fungera som resurs i verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Att på uppdrag av verksamhetschef fungera som resurs för vårdenhetschefer vid upprättande av risk- och händelseanalys Vårdenhetschefen ansvarar för att - Prioriteringsordningen för kvalitetsarbetet följs - Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet påbörjas, följs upp och integreras i den dagliga verksamheten på avdelningen - Upprätta avdelningsspecifika handlingsplaner för fastställt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Egenkontroller utförs i syfte att uppnå och bibehålla fastställda kvalitets- och patientsäkerhetsmål. - Pågående kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och resultat från egenkontroller återrapporteras i PLUSS samt till verksamhetschefen - Orsaksanalys genomförs om fastställda kvalitets- och patientsäkerhetsmål inte uppnås på avdelningen. - Fastställda rutiner är kända och efterföljs - Rapportera till verksamhetschef när brister och/eller risker uppmärksammas på avdelningen och ge förslag till nya rutiner - Risk- och avvikelserapportering i Synergi 500 utförs - Återkoppla erfarenheter gällande åtgärder mot risker och tillbud till verksamhetschef och andra vårdenhetschefer inom VPE - Delge medarbetare resultat från nationella och internationella kvalitetsregister där verksamheten deltagit samt, om nödvändigt, upprätta handlingsplaner för att kvalitetssäkra vården ytterligare på avdelningen - På uppdrag av verksamhetschef tillsätta arbetsgrupper som jobbar med kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Alla medarbetare ansvarar för att - Aktivt delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet på avdelningen - Känna till fastställda rutiner och följa dessa - Risk- och avvikelserapportering utförs i Synergi 500 - Rapportera till vårdenhetschefen när brister och/eller risker uppmärksammas på avdelningen och om möjligt ge förslag till nya rutiner - Delta och medverka i arbetet med avdelningsspecifika handlingsplaner och vid uppföljning av mål och resultat - Delta och medverka i orsaksanalys gällande icke uppnådda mål på avdelningen
15 7. EGENKONTROLL Genomförda förbättringsåtgärder följs upp med egenkontroller. Brister och/eller risker korrigeras och åtgärdas. Verksamhetsnivå - Granskning/ kartläggning Genomförs via granskning av patientjournaler och resultat från Nationella kvalitetsregister/öppna jämförelser samt diskusison utifrån Checklista för VPE. Kartläggning av inskickade avvikelseapporter i Synergi 500 - Återkoppling av erfarenheter Sker på vårdenhetschefsmöte och mellanmöte där erfarenheter delges och diskuteras för att underlätta och förbättra fortsatt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Avdelningsnivå - Egenkontroll Utförs kontinuerligt på varje enskild avdelning för att följa upp att målen är nås och blir bestående. Vårdenhetschefen planerar hur och i vilka tidsintervall egenkontroller ska utföras för att målet ska bli bestående. - Följsamhet till fastställda rutiner granskas på avdelningarna och resultatredovisning sker via rapportering från vårdenhetschef till verksamhetschef - Rapportering gällande Uppföljning av avdelningsspecifika handlingsplaner och resultat från baslinjemätningar sker via rapportering från vårdenhetschef till verksamhetschef 8. UTVÄRDERING Resultaten av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet utvärderas kontinuerligt gentemot uppsatta mål. Checklistan för VPE kommer att användas som kontinuerligt diskussionsunderlag på avdelningarna med återrapportering till verksamhetschefen. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet färgkodas för att tydliggöra hur målen uppnåtts. Rött= arbete ej påbörjat, Gult= påbörjat men mål ej uppnått, Grönt= avslutat, mål uppnått. När kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet uppnår målet kommer uppföljning fortsättningsvis att ske via egenkontroll på avdelningarna där resultatet dokumenteras i PLUSS samt delges verksamhetschefen. Om arbete inte uppnår målbeskrivningen görs en orsaksanalys och arbetet fortsätter för att snarast uppnå målet.
16 Datum: Handlingsplan Bristområde (beskrivning av brist) Kvalitetssäkringsområde Åtgärder Mål Uppföljning Mål (övergripande) Delmål Planerade åtgärder Ansvarig Måldatum Datum egen uppföljning
17 Orsaksanalys för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, VPE MSE Ansvarig: Datum:... Kvalitetsarbete som inte nått uppsatt mål Sida:.. Kvalitetssäkringsområde Åtgärder Mål Uppföljning Orsaksbedömning varför mål ej uppnått Konsekvenser vad leder detta till Planerade åtgärder vad göra för att nå mål Ansvarig Klart datum Måldatum Datum