Äldre med psykossjukdom en bortglömd grupp?

Äldre med psykossjukdom en bortglömd grupp? 12 05 09 Per Allard docent, överläkare Äldrepsykiatriska enheten, NUS och Institutionen för klinisk vetenskap/enheten för psykiatri, Umeå universitet

65 år och äldre 1950-2050 antal 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 1950 2000 2030 2050 År 2030: Var fjärde invånare 65 år 3/4 miljon 80 år

Psykos/psykotiska symtom hos äldre 2-4 % En fjärdedel av schizofrena drabbas > 40 år 2-3 % drabbas > 60 år (Depression hos äldre 12-15 %)

Glömda av samhället Många med schizofreni dör i ensamhet Allt fler schizofrenisjuka begår självmord

Schizofreni, kliniska kännetecken: Symtom Vanföreställningar, hallucinationer, Desorganiserat tal/beteende Negativa symtom; affektiv avflackning, utarmat tankeliv, viljelöshet Social el. yrkesmässig funktionsnedsättning Sjukdomstecken under minst 6 mån Uteslutning av: depression eller mani substanser, somatisk sjukdom/skada genomgripande störning i utvecklingen, ex. vis autism

Schizofreni, prognostiska aspekter Dödligheten 2-3 gånger högre än i befolkningen Mellan 5 och drygt 10 % begår självmord Livslängden är idag förkortad med 25 år 1/3 av alla patienter med schizofreni är över 60 år 15-20% av dessa är totalt hjälpberoende

Förstagångsintagna med schizofreni Ur: Ottosson, Psykiatri KV M 15 Ålder 75 och över

Schizofreni - en kognitiv sjukdom 75-80 % av schizofrena har kognitiva dysfunktioner som omfattar minst två kognitiva områden IK reduktion 10-15 p, sker i samband med debut Normal kognitiv funktion innebär ofta att försämring jämfört med premorbid funktion En mkt liten andel undgår kognitiv nedsättning

Kognitiv dysfunktion vid schizofreni -Förloppstyper 1. Långsam nedgång, samma takt som i befolkningen 2. Som 1 fram till 65 år åldern, därefter brantare progress med 1 mini-mental-test p/år 3. Undergrupper av EOS som utvecklar demens 4. LOS - ökad förekomst av demensutveckling?sutveck

(Eyler Zorrilla et al., 2000) Kognitiv dysfunktion vid schizofreni -Förlopp, forts. Tvärsnittsstudie 116 patienter 122 kontroller Dementia Rating Scale Inga skillnader i grad av nedsättning

Kognitiv dysfunktion vid schizofreni - Förlopp, forts Vissa studier visar på avsevärd kognitiv nedgång hos undergrupper av patienter

Symtomatologi och kognitiv funktion hos 393 kroniska, institutionaliserade patienter med schizofreni Ålders- Grupp Mini Mental Test medelvärde 25-34 27,6 35-44 23,3 45-54 22,1 55-64 20,4 65-74 16,3 75-84 14,2 >85 9,6 57% uppfyllde demenskriterier (Davidson och andra., 1995)

Schizofrenibegreppet och äldre M. Bleuler 1941: LOS, late onset schizophrenia, debut > 40år M. Roth 1955: late paraphrenia, debut > 65 år DSM-III: schizofreni med debut över 45 år fanns ej. DSM-III-R: LOS, debut > 45 år Howard, Rabbins, Seeman, Jeste, 2000: VLOSP deb. > 60 år Very Late Onset Schizophrenia-like Psychosis

Psykossjukdomar/sjukdomar med psykotiska symtom hos äld Sena stadier av tidigt debuterade psykossjukdom Psykossjukdom med debut sent i livet LOS, late onset schizophrenia, > 40 år VLOSP, very late onset schizophrenia-like psychosis, > 60 år Vanföreställningsssyndrom Depression med psykotiska symtom Demenssjukdomar och Parkinsons sjd med psykotiska symtom Konfusion?

Kliniska karaktäristika för sent debuterande psykossjukdom Kön: Kvinnor! Upp till en kvot av 22:1. Symtom: Rikligt med hallucinationer och vanföreställningar Typexempel: Spökinneboende. Känslomässig avflackning ej så vanligt som hos yngre schizofrena. Sensoriska handikapp: Syn-/hörselnedsättning? Sårbarhetsfaktor? Personlighet: Schizoida el. paranoiska personlighetstyper Förlopp: Ökad risk för demensutveckling?

Kognitiv dysfunktion efter sent debuterande psykossjukdom utveckling av demens eller demensliknande tillstånd, % Holden, 1987: 35 (3 år) Craig and Bregman,1988: 41 (7-11 år) Brodaty et al., 2003: 47 (5 år) Östling et al., 2007: 64 (20 år)

Kliniska karaktäristika för psykotiska symtom vid depression Sen debut av depression ökar risken Psykotiska symtom innebär ökad risk för återfall och självmord. Vanföreställningar med somatisk innebörd; obotlig sjukdom som missats eller felbehandlats, oproportionerlig skuld eller förutspådd katastrof.

Kliniska karaktäristika för psykotiska symtom vid demens och konfusion Demens: Synhallucinos vanligare än hörselhallucinos. Symtomen sekundära till de kognitiva nedsättningarna phantom boarder Ej systematiserade vanföreställningar Alzheimers sjukdom med psykotiska symtom egen sjukdomsgrupp? Sämre prognos, ökad dödlighet, ytterligare försämrad livskvalitet, ökad stress hos vårdgivare Konfusion: Ofta visuella, olfaktoriska eller taktila hallucinationer Systematiserade vanföreställningar är sällsynta

Undersökning Demensutredning! Läkarundersökning längd, vikt. lab MMT, klock test Funktionsbedömning, ex. vis AMPS Assessment of Motor and Process Skills Neuropsykologi Hjärnavbildning

Behandling och omvårdnad -specifika behandlings-/omvårdnadsområden Neuroleptikabehandling Adekvat medicinskt omhändertagande ADL träning; Functional Adaption Skills Training Kognitiv träning; Cognitive remediation Social träning

DEMENTA DROGAS "Felmedicinering ger inget värdigt åldrande" Sveriges värsta medicinskandal "Mamma blev som en zombie av medicinen - VI HAR INTE TID att trösta. "Varför lägger du dig i medicineringen, skrek läkaren" - MIN MAMMA BLEV ETT ett fysiskt vrak av Haldol

% Återfall med/utan neuroleptika Placebo enbart Placebo + sociala åtgärder Neuroleptika enbart Neuroleptika + sociala åtgärder r Efter

Långtidsbehandling med antipsykotika halverar mortaliteten vid schizofreni Tiihonen J, et al. Lancet. 2009;374:6 Finska nationella register för läkemedelsbehandling, behandlingsdiagnoser och dödsorsaker för perioden 1996-2006. 66 881 individer i en population på 5,2 milj. Klozapin (Leponex ): Halverad suicidrisk

Neuroleptika: gripa tag om psyket I kliniskt bruk sedan 1952 Klorpromazin lugnande utan att vara sederande Dopamin som transmittor i CNS identifierades 1957 Dopaminreceptorblockad av neuroleptika upptäcktes 1963

Äldrepsykiatriskt problemområde Farmakologisk hygien för äldre brist på farmakologisk hygien I Sverige sker en betydande förskrivning av neuroleptika på indikationer som saknar vetenskapligt underlag. Det gäller huvudsakligen den förskrivning som görs på andra indikationer än psykoser och framförallt inom äldrevården Behandling med neuroleptika (1997)

Äldrepsykiatriskt problemområde Farmakologisk hygien för äldre brist på farmakologisk hygien I Sverige sker en betydande förskrivning av neuroleptika på indikationer som saknar vetenskapligt underlag. Det gäller huvudsakligen den förskrivning som görs på andra indikationer än psykoser och framförallt inom äldrevården Behandling med neuroleptika (1997)

Förskrivning av psykofarmaka i sjukhem Antidepressiva 44 % Sömnmedel 51 % Lugnande medel 36 % Långverkande bzd 15% Neuroleptika 26 % Förskrivningen har ökat från 60 % (slutet av 70 talet) till 80-85 %. (Olsson et.

NEUROLEPTIKA Speciella överväganden vid behandling EPS 3 av 4 äldre pat parkinsonism dystoni akatisi tardiv dyskinesi Separat bild riskfaktorer: kronisk nl behandling kvinna hjärnskada diabetes EPS

Förekomst av tardiv dyskinesi (TD) vid neuroleptikabeh. inom två åldersgrupper. Y-axeln visar andel (%) pat. med TD. (Kane, Jeste) TD % 0 1 2 3 neuroleptikabehandlingsår

NEUROLEPTIKA TILL ÄLDRE Consensus: Andra generationens neuroleptika till äldre pga gynnsammare egenskaper vad gäller motoriska sidoeffekter

Andra generationens neuroleptika Aripiprazol (Abilify ) Klozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) (Zyphadera) Paliperidon (Invega) (Xeplion) Risperidon (Risperdal Quetiapin (Seroquel) Sertindol (Serdolect) Ziprasidon (Zeldox) Vanliga första generationens neuroleptika Flufenazin (Siqualone ) Flupentixol (Fluanxol) Haloperidol (Haldol) Levomepromazin (Nozinan) Melperon (Buronil) Perfenazin (Trilafon) Zuklopentixol (Cisordinol)

Klozapin NEUROLEPTIKA +låg risk för EPS +lämpligt för PD patienter -antikolinergt -viktökning -risk för diabetes -risk för hyperlipidemi -sedation -myokardit -agranulocytos (0.4-0.8 %)

NEUROLEPTIKA Risperidon + ej risk för för antikolinerga sidoeffekter - risk för EPS - risk för hypotension (alfa 1 blockad) - risk för diabetes Olanzapin + låg risk för för EPS (men ej obefintlig) - antikolinergt - risk för diabetes - risk för viktökning - risk för hyperlipidemi

NEUROLEPTIKA Quetiapine + låg risk för EPS + låg risk för antikolinerga sidoeffkter - risk för trötthet - risk för hypotension (alfa 1 blockad) Speciell farmakodynamisk egenskap: Noradrenalin återupptagshämning. Aripiprazol + låg risk för EPS + låg risk för antikolinerga sidoeffekter -?

BEMÖTANDE Att tänka på i kommunikationen Struktur och tydlighet Ge sig tid att lyssna Fokusera på patientens behov och situation Bemöt som du själv skulle vilja bli bemött (?)

KOMMUNIKATION, forts. Att tänka på Konkret språk. Rum, tid Undvik polariseringar, du och jag konfrontation - varför gjorde du så? konsekvenstänkande abstraktioner ex. tiden rusar iväg det blev pannkaka av alltihop ironi ex. bara 20 min försenad -du är ju riktigt duktig på att passa tider!

Arbetssätt, synsätt inom äldrepsykiatri HELHETSSYN - själ och kropp hör ihop! Förstå äldres behov och förutsättningar Strukturerad och systematisk utredning Behandling enligt evidens eller consensus Anhörigkontakt Arbeta över gränserna

Äldrepsykiatri - för alla, var man än bor? Öppenvårdsmottagningar för psykiska störningar hos äldre utom demenssjukdom Öppenvårdsmottagningar för demenssjukdom finns i alla landstingsområden Slutenvårdsplatser för psykiska störningar hos äldre utom demenssjukdom