Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Innehållsansvarig: Annett Büttner, Sektionschef, Verksamhetsledning (annbt1) Godkänd av: Pia Rydell, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (piary1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Psykiatri Psykos Bakgrund/Syfte Socialstyrelsen publicerade 2014 nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsanvändning, baserade på en SBU-rapport som sammanställdes Läkemedelsverket publicerade också riktlinjer 2013, även dessa baserade på SBU-rapporten, och som tar upp mer praktiska aspekter av behandlingen. Både läkemedelsverkets och socialstyrelsens riktlinjer är rekommenderad läsning för alla läkare på kliniken. Det finns dock några punkter där vi lokalt på Psykiatri Psykos gör delvis andra bedömningar Dessa lokala riktlinjer är därför tänkta som ett komplement till ovanstående. Rekommendationerna nedan gäller patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, inte för övriga patienter på vår klinik, såsom patienter med schizoaffektiv sjukdom. Arbetsbeskrivning VILKA SKA GES ANTIPSYKOTISK LÄKEMEDELSBEHANDLING? Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd skall ges kontinuerlig antipsykotisk behandling. Utsättning med långsam nedtrappning av behandlingen kan övervägas för patienter som endast haft ett skov av sjukdomen och som varit symtomfria i minst ett år. Personer i prodromalfas utan tydliga psykossymtom skall endast erbjudas antipsykotisk behandling i forskningssammanhang. Vid underhållsbehandling med antipsykotiskt läkemedel ska i första hand ett preparat från gruppen SGA väljas, beroende på en mer gynnsam biverkningsprofil. För en patient med långvarig och välfungerande behandling med ett äldre preparat utan besvärande biverkningar kan dock riskerna med ett byte till ett nyare preparat vara större än vinsterna. Preparatval görs med utgångspunkt från patientens symtom, sjukdomens svårighetsgrad samt preparatens biverkningsmönster. I möjligaste mån sker detta i samråd med patienten. BEHANDLING VID NYDEBUTERAD PSYKOSSJUKDOM I första hand rekommenderas behandling med antingen Aripiprazol, Risperidon eller Olanzapin. Aripiprazol har något svagare antipsykotisk effekt, men på grund av preparatets gynnsamma biverkningsprofil är det ändå ett förstahandspreparat jämställt med de övriga. Klozapin rekommenderas inte som förstahandspreparat förutom för patienter med suicidalt beteende. BEHANDLING VID LÅNGVARIG SJUKDOM Olanzapin och Risperidon är förstahandspreparat vid långvarig sjukdom. Aripiprazol kan erbjudas, även om effekten inte är tillräcklig för alla patienter. Övriga läkemedel inom gruppen SGA är att betrakta som andrahandsval. Detta gäller i nuläget Quetiapin och Ziprasidon samt Sertindol. Patienter med långvarig sjukdom har ofta prövat flera olika läkemedel för att till slut få ett läkemedel som passar just denna patient bäst (ett läkemedel som kan vara lågt prioriterat). Den kliniska effekten och patientens egen bedömning väger då tyngre än läkemedlets plats i en sådan prioriteringslista. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Patientens delaktighet är avgörande för långvarig följsamhet. Därför ska en välfungerande behandling inte bytas, även om det skulle röra sig om ett äldre eller mindre lämpligt preparat. Risker med ett läkemedelsbyte ska vägas mot fördelarna. Lokalt tillägg: Paliperidon kan jämställas med Risperidon, baserat på läkemedlets effekt och tolerabilitet. Anledningen till att det inte rankats högre är dess högre kostnad jämfört med Risperidon. Om Paliperidon för en enskild patient medför fördelar som kan minska behandlingsavbrott kan det anses vara indicerat. Främst gäller detta depåberedningar. VID TERAPIREFRAKTÄR SJUKDOM Klozapin bör erbjudas till patienter med kvarvarande symtom trots behandlingsförsök med minst två antipsykotiska läkemedel i adekvat dos och behandlingstid. För patienter med hög suicidrisk liksom vid andra svåra tillstånd såsom snabb progress ska klozapin övervägas tidigare. Vid otillräcklig effekt vid behandling med enbart Klozapin kan patienter i undantagsfall erbjudas tilläggsbehandling med Lamotrigin. Det finns ingen evidens för kombinationsbehandling med andra antipsykotiska preparat i syfte att förbättra effekten av Klozapin. BEHANDLING AV ÄLDRE Eftersom riskerna för motoriska sidoeffekter är lägre med SGA än med FGA, bör SGA användas vid behandling av äldre med psykossjukdom. Startdos och underhållsdos till äldre bör vara lägre än de doser som ges till yngre, och dosjustering nedåt kan ofta prövas även efter en längre tids sjukdom. Uppföljning av medicinering sker enligt samma principer som för yngre. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot risken för bieffekter som påverkar kognition och motorik. BEHANDLING VID GRAVIDITET OCH AMNING På grund av risken för återinsjuknande i psykos ska en pågående antipsykotisk behandling vid schizofreni inte sättas ut med anledning av graviditet. Patienten bör heller inte sättas över på ett annat antipsykotiskt läkemedel om inte mycket starka skäl föreligger. Det är också viktigt att sträva efter god adherence för att minska risken för behandlingsavbrott och återinsjuknande. Dosen av antipsykotiska läkemedel kan behöva justeras under graviditeten, då det sker en ökad metabolisering. Här kan koncentrationsmätningar vara av värde. Nyttan med amning bör vägas mot den eventuella risk som exponering för antipsykotiska läkemedel via bröstmjölk kan utgöra för barnet. Ställningstagande till amning bör göras i samråd med modern. Vid amning, då modern behandlas med ett antipsykotiskt läkemedel, ska barnet monitoreras avseende biverkningar (till exempel sedering, matningssvårigheter, dålig viktuppgång). VID VIKTUPPGÅNG Rekommenderas att överväga byte till mindre viktdrivande preparat, med beaktande av eventuella risker med byte. Vid viktuppgång vid behandling med klozapin rekommenderas fortsatt behandling, med motiveringen att läkemedlet ofta ges då andra läkemedel haft otillräcklig effekt. VID EPS Rekommenderas i första hand dossänkning för att försöka hitta en dos som ger antipsykotisk effekt utan att ge upphov till extrapyramidala biverkningar. Om detta inte ger tillräckliga resultat rekommenderas att pröva ett byte till, i prioriteringsordning, Olanzapin, Quetiapin eller Klozapin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 5)

3 Vid EPS i fall där det antipsykotiska läkemedlet inte bör bytas ut, eller dosen justeras nedåt, kan antikolinerga läkemedel, till exempel Biperiden eller Trihexyfenidyl, användas. Man bör dock vara restriktiv med dessa läkemedel då de kan ge minnesstörningar, inlärningssvårigheter, obstipation och urinretention. Antikolinerga läkemedel har dålig effekt mot akatisi och kan förvärra tardiv dyskinesi. Särskilt äldre patienter är känsliga för antikolinerga biverkningar. DEPÅBEHANDLING Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling i depåform bör erbjudas till patienter som föredrar depåbehandling samt till de som ofta avbryter den perorala behandlingen och upprepat återinsjuknar i akuta symtom. Det rekommenderas också att patienter med ett samtidigt missbruk erbjuds depåbehandling. För att testa tolerabilitet för ett läkemedel skall tablettformen (eller kortverkande injektion i förekommande fall) ha prövats innan depåbehandling inleds. Socialstyrelsen rekommenderar i första hand risperidon i depåform. Lokalt tillägg: paliperidon kan jämställas med risperidon i fråga om effekt och tolerabilitet. Det kan finnas fördelar för patienten med paliperidon, som kan ges med glesare intervall och där inte parallell tablettbehandling är nödvändig vid inledningen. Övriga tillgängliga depåpreparat anses vara andrahandsalternativ. OM KOMBINATIONSBEHANDLING I första hand rekommenderas monoterapi, vilket baseras på att det finns få studier av kombinationsbehandling. Det finns således inga rekommendationer av kombinationsbehandlingar med i Socialstyrelsens riktlinjer. Kombinationsbehandling för att få bättre antipsykotisk effekt saknar således vetenskapligt stöd, även om god klinisk erfarenhet finns för vissa kombinationer. Det kan finnas kliniska skäl till att man väljer kombinationsbehandling, och detta ska då dokumenteras tydligt. Det ska endast förekomma efter att andra behandlingsmöjligheter är prövade utan att ge tillräckligt god klinisk effekt. Om två antipsykotiska läkemedel kombineras bör de ha olika verknings- och biverkningsprofil. Man måste dessutom beakta eventuell interaktionsrisk. BYTE AV ANTIPSYKOTISKT LÄKEMEDEL Proceduren vid byte bör vara inriktad på att upprätthålla en antipsykotisk dos. Därför bör det nya läkemedlet sättas in samtidigt som det gamla trappas ner. Detta görs för att undvika återfall i sjukdom, men även för att undvika utsättningssymtom. Beredningsformen har också betydelse vid skifte av antipsykotiskt läkemedel. Vid övergång från depåberedning till peroral medicinering kan den perorala administreringen inledas vid tidpunkten för nästa injektionstillfälle utan någon nedtrappning. Vid det omvända från peroral administration till depåpreparat bör den perorala dosen finnas kvar en tid eftersom det tar lång tid att uppnå steady state av en given depådos. Byte från Klozapin till annat antipsykotiskt läkemedel bör göras mycket gradvis på grund av risken för rebound-effekt, det vill säga förvärrade psykossymtom till följd av för snabb utsättning. Vidare kan utsättningsbesvär, till exempel influensaliknande symtom, bli följden av för snabb utsättning av klozapin. Se FASS för detaljer om hur ett byte mellan två enskilda preparat bör göras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 5)

4 UTVÄRDERING AV BEHANDLINGSEFFEKT OCH BIVERKNINGAR Läkemedlet prövas under 4-6 veckor med en försiktig upptrappning av dosen. Psykotiska symtom skattas och biverkningar monitoreras. Vid partiell effekt kan man prova att höja dosen inom intervall och vid utebliven effekt byta till ett annat preparat. Vid besvärande dosberoende biverkningar bör man i första hand sänka dosen och om det inte hjälper byta till ett preparat med annan biverkningsprofil. Lägsta effektiva dos är målet och försiktig doshöjning önskvärt för att undvika biverkningar, som in sin tur kan öka risken för behandlingsavbrott. Total frånvaro av symtom är inte alltid det viktigaste för patienten. Livskvalitet är viktigare och det är något vi ofta glömmer utvärdera. UKU kan användas för att utvärdera biverkningar och ingår i kvalitetsstjärnan. RSS kartlägger kvarstående psykotiska symtom. SAS (Simpson-Angus Scale) kan användas för att skatta extrapyramidala symtom. METABOLA BIVERKNINGAR Främst Klozapin och Olanzapin ger inte sällan betydande viktökning, något som på sikt kan leda till metabolt syndrom och typ II-diabetes. Aripiprazol och Ziprasidon medför en mycket låg risk för viktuppgång, och övriga läkemedel ligger någonstans mittemellan. Alla patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel ska regelbundet monitoreras med avseende på vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker och blodfetter. Dessa kontroller bör göras innan läkemedelsförändring, 1-3 månader efter läkemedelsförändring samt årligen för alla patienter. Inneliggande bör vikt kontrolleras vid inskrivning, samt kontinuerligt om läkemedelsförändringar genomförs. OM UTSÄTTNINGSSYMTOM Antipsykotiska läkemedel ska sättas ut långsamt och under tät kontakt med patienten för att undvika rebound-psykoser. Detta gäller inte minst Klozapin. Man bör även ha en krisplan för hur man hanterar försämring i samband med uttrappning av läkemedel. NÄR SKALL LÄKEMEDELSKONCENTRATION KONTROLLERAS? Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) rekommenderas i vissa fall. Detta kan vara för att ta reda på om en dosberoende biverkning kan kopplas till onormalt höga plasmakoncentrationer av läkemedlet. TDM kan också användas för att ta reda på om det finns utrymme för dosökning vid otillräcklig effekt. Vid utebliven effekt trots höga doser kan det bero på att patienten bryter ner läkemedel mycket snabbt (s.k. ultrasnabb metaboliserare). Koncentrationsbestämning används också för att verifiera misstänkt nonadherence. Klinisk effekt är viktigare än TDM, inte minst med tanke på att det för flera läkemedel saknas ett rekommenderat intervall. INTERAKTIONER Vid läkemedelsgenomgång och vid läkemedelsförändringar skall patientens läkemedelslista stämmas av med avseende på interaktionsrisk. Detta kan göras i läkemedelsmodulen eller i sfinxdatabasen på janusinfo. Vissa läkemedelsgrupper är särskilt benägna att interagera med antipsykotiska läkemedel, och därför värda att lägga på minnet. Här kan nämnas antiepileptika, vissa antidepressiva och p-piller. Cigarrettrökning interagerar med klozapin och olanzapin och leder till minskad plasmakoncentration av dessa läkemedel. Doser kan därmed behöva justeras vid rökstopp mm. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 5)

5 Ansvar Verksamhetscheferna via linjecheferna på respektive enheter ansvarar för att rutinen är känd. Läkare och sjuksköterskor ansvarar för att följa rutinen i tillämpliga delar för patienter de vårdar. VÖL:ar ansvarar för att rutinen följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Medvetet avsteg från riktlinjen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från riktlinjen rapporteras i MedControl PRO. Relaterad information Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Läkemedelsbehandling vid schizofreni Granskare/arbetsgrupp Annett Büttner, specialistläkare Psykosvård Nordost Lydia Melchior, ST-läkare Psykiatri Psykos Kristina Annerbrink, ST-läkare Psykiatri Psykos Gunilla L Andersson, överläkare, NåUt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 5)