Granskning av OKG:s fjärde redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda villkor för drift

Dokumentstatus: Godkänt OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2015-12-14 Diarienr: SSM2012-5780 Förrättningsdatum: 2015-10-15 Granska OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Karoline Gotlén KD Arbetsgrupp: Siv Larsson KD, Anna Bärjegård KM, Lars Axelsson KM, Arne Johansson KA Samråd: Anne Edland ckm, Charlotta Fred cka Godkänt av: Leif Karlsson ckd Granskning av OKG:s fjärde redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda villkor för drift Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) konstaterar att OKG Aktiebolag (OKG) fortsätter att förbättra förutsättningarna för kontinuerligt förbättringsarbete bland annat genom att de har förstärkt sina forum och processer för styrning och har skaffat en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner och på individnivå tydliggöra mål och den egna rollen för säkerheten och verksamheten. SSM konstaterar att OKG under perioden haft brister i hanteringen av vissa uppdagade förhållanden som till exempel glidningarna av ställningstagande vid läckagen på O1 och driftstörningarna på O3. SSM konstaterar vidare att OKG i dessa fall identifierat bristerna och nu i större utsträckning än tidigare hanterat uppkomna förhållanden och mer uthålligt än tidigare initierar och genomför åtgärder. SSM bedömer därför att OKG numer har bättre förutsättningar än tidigare att identifiera, åtgärda och hantera uppkomna förhållanden. Trots bättre förutsättningar finns områden där SSM bedömer att OKG ännu inte nått fulla effekter av sitt förbättringsarbete såsom: OKG:s hantering av åldringsfrågan, användandet av Pre-Job Briefing (PJB) och att spårbarheten på utförda jobb i stationen behöver öka. Flera av dessa brister har en lång historik vilket gör att SSM lägger stor vikt på hanteringen av dessa då de kan vara symtom på kvarstående delar av grundproblematiken, oförmåga att hantera kända brister. SSM förstår att effekter som syftar till förändrat beteende och förhållningssätt tar tid att få i alla delar i organisationen och i alla givna situationer och därav det viktiga med att hålla i och hålla ut. SSM konstaterar att OKG står inför ett antal utmaningar med byte av VD, ändrade ägarförhållanden och tidigläggande av nedläggningarna av Oskarshamn 1 (O1) och Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (11) Oskarshamn 2 (O2). Dessa kan utmana det nya arbets- och förhållningssätt som OKG har etablerat och trots dessa potentiella utmaningar är det viktigt att OKG inte tappar drivkraft i detta arbete. Att OKG själva har identifierat dessa risker torde ge bättre förutsättningar att kunna hantera riskerna. Bakgrund SSM fattade i december 2012 beslut om särskilda villkor för drift för OKG [1]. SSM förelade samtidigt OKG att komplettera och förtydliga innehållet i de åtgärdsprogram som OKG tidigare redovisat. Dessutom förelades OKG att ytterligare utreda och redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete samt redogöra för mål och förväntade effekter av respektive åtgärd samt hur uppföljning ska ske. SSM granskade OKG:s redovisning och bedömde att åtgärdsprogrammet, kallat Utvecklingsresan, ger OKG förutsättningar att driva det förändringsarbete organisationen föresatt sig [2]. SSM förelade även OKG i oktober 2013 att halvårsvis med start från och med den 1 mars 2014 [3] skriftligen redovisa till SSM: framdrift och effekter utifrån de tre delprogrammen inom Utvecklingsresan, hur effekterna verifierats och en bedömning av effekternas varaktighet, hur förbättringsarbetet eventuellt har korrigerats och kompletterats samt anledningen till detta, en redovisning av hur resultat från de tre delprogrammen bidrar till att uppnå syftet med förbättringsarbetet i sin helhet. Den andra redovisningen inkom till SSM i oktober 2014 och efter granskning bedömde SSM [4] att OKG uppfyllde de krav på redovisning som ställdes i föreläggandet [3]. SSM bedömde vidare att OKG har fortsatt framdrift i sina delprogram. SSM bedömde att den planerade avvecklingen av Utvecklingsresan förutom Professionellt beteende var en rimlig inriktning då detta påverkar all verksamhet samt att dessa aktiviteter tar lång tid att se effekter av. SSM bedömde vidare att många av de aktiviteter OKG genomför har förutsättningar att ge effekter på sikt. Vid granskningen av OKG:s tredje redovisning [5] konstaterade SSM bland annat att sammantaget anser SSM att OKG tydligt förstärkt sin ledning och styrning av verksamheten, att det pågår mycket aktiviteter samt att OKG genomsyras av ett stort engagemang. SSM hade dock svårt att se tydliga effekter på alla nivåer i organisationen. E.ON har beslutat att delas upp i två bolag med verkställande 1/1 2016 där OKG kommer tillhöra det nya bolaget Sydkraft Nuclear Power AB medan de tyska kärnkraftverken kommer kvarstå inom E.ON. OKG:s VD kommer att gå vidare till det nya bolaget Sydkraft och OKG ska tillsätta en ny VD. I juni meddelade E.ON att de har fattat ett inriktningsbeslut avseende fortsatt drift av O1 och O2. Detta innebär att O1 drivs till dess att miljödom föreligger som medger omställning till servicedrift i enlighet med redovisad miljökonsekvensbeskrivning. För O2 innebär inriktningsbeslutet att anläggningen inte kommer att återstarta. Syfte med granskningen Syftet med föreliggande granskning är att utifrån OKG:s redovisade resultat av sitt förbättringsarbete samt utifrån den bild SSM skapat sig genom tillsyninsatser bedöma om OKG ytterligare har kommit vidare i sitt arbete med att åtgärda identifierade brister i säkerhetsarbetet och fått bättre förutsättningar. De identifierade bristerna rör framförallt

Sida 3 (11) ledning, styrning och egenkontroll som har lett till negativa konsekvenser för djupförsvaret eller för möjligheterna att upprätthålla detta. Syftet med föreliggande granskning är även att bedöma OKG:s redovisning utifrån föreläggandets krav på redovisning [3]. Denna redovisning [6] utgör OKG:s fjärde halvårsvisa redovisning enligt föreläggandet. Granskningens genomförande Granskningen har genomförts utifrån den redovisning [6] som OKG tillsänt SSM samt utifrån den muntliga redovisning OKG genomförde hos SSM den 29 oktober 2015. Som underlag för SSM:s bedömning har även tillsyn sedan den 1 april 2015 ingått och omfattar genomförda tillsynsinsatser, händelser, uppdagade förhållanden och rapportering m.m. Analys OKG:s redovisning OKG har i redovisningen [6] fokuserat på att värdera verksamheten, redovisa effekter samt visa på frågor som fortfarande kvartstår. Redovisningen är mindre i omfattning än tidigare redovisningar och innehåller följande avsnitt: Rapportsammanfattning Syfte, historik och läsanvisning Uppföljning och värdering av OKG:s verksamhet Redovisning av effekter av förändringsarbetet Riskvärdering och fortsatt arbete SSM:s bedömning SSM gör bedömningen att OKG:s redovisning innehåller de delar som förelagts OKG [3] och att OKG därmed uppfyller föreläggandet avseende redovisning. Uppföljning och värdering av verksamheten OKG uppger i redovisningen [6] att vad som krävs framåt för att stärka barriärer och djupförsvar är annorlunda nu mot om man jämför med 2011-2012. OKG uppger vidare att förbättringsprogrammet Utvecklingsresan är genomfört. Fortsatt utveckling kommer att ske men OKG menar att de har tagit steget mot att institutionalisera förbättringsarbetet. Verksamheten, organisationen och förhållningssättet kommer att systematiskt utvärderas och förbättras. OKG kommer i och med detta att stärka sina ledare och bli effektivare där förmågan att värdera, prioritera och agera lyfts fram. Under de kommande åren kommer OKG att fortsätta utveckla organisationen inom Operational excellence. Detta förhållningssätt anser OKG kommer att innebära att förhållanden och händelser adresseras och analyseras på ett tidigt stadium och lösningar kommer att identifieras i linjeorganisationen. Genom detta stärks barriärerna för att tidigt hantera förhållanden och undvika händelser. OKG uppger att deras bedömning är att struktur och forum för styrning och ledning är tydligt förstärkt och förbättrat. Struktur för nedbrytning av strategiska planer till taktiska,

Sida 4 (11) operativa och individuella planer finns liksom en struktur för värdering där aggregering av händelser, resultat och utfall sker uppåt. Vidare uppger OKG att utpekade roller, råd, mötesfora, gransknings- och överprövningsprocesser som finns till stöd och hjälp för styrning och ledning har förstärkts och bedöms vara tillräckliga. Exempel är: Driftledningsmöte (DLM) säkerhetsgranskning Internrevisioner Normkommittén Ledningens genomgång Utbildningsråd Beredskapsråd OKG menar att de skapat en organisation som nu är inriktad på att utveckla verksamheten som en del av det dagliga arbetet i och med implementering av Operational excellence. I det kortare perspektivet innebär detta att arbetet med målnedbrytning och uppföljning via indikatorer kommer etableras på samtliga enheter under hösten 2015. Det är meningen att förhållningssättet till och förmågan att tillämpa denna metod kommer att utvecklas med målet att med tiden medföra ett etablerat arbetssätt till ständiga förbättringar. Stöd för verksamhetsansvariga chefer i detta arbete inrättas i form av Operational excellencekoordinatorer inom varje avdelning. Ett Operational excellence-råd har också bildats som ska koordinera företagsövergripande behov. Under den muntliga redovisningen lyfte OKG att något som hjälper till att hålla uppe motivationen och ambitionsnivån för Operational excellence i långtidsförloppet är att deras ägare också håller på att implementera arbetssättet. OKG lyfte även att det inte går att se effekter på individnivå än och räknar med att det kommer ta uppåt tre år innan alla är med på tåget. Ledningen har även tagit in erfarenheter från andra branscher än kärnkraftsbranschen avseende detta arbetssätt. Vidare framgår av redovisningen att det sker en förstärkning av förmåga till säkerhetsledning. OKG har identifierat och ska vidare utreda behovet av kompetensutveckling på olika nivåer i organisationen för att öka förståelsen för innebörden av säkerhetsledning och verksamhetens och individens olika roller i detta. En seminarieserie har inletts inom företagsledningen under hösten där syfte och mål med OKG:s säkerhetsledning diskuteras utifrån INSAG-12, Basic Safety Principles for Nuclear Power Plants. Detta arbete är tänkt att leda fram till en plan och åtgärder avseende vad som behöver utvecklas. En utvärdering av säkerhetskommitténs roll och uppgift pågår också i syfte att stärka kommitténs roll och synlighet i organisationen. OKG uppger att hanteringen av förhållanden och inträffade händelser har förstärkts. Antalet riskvärderingar och orsaksanalyser har ökat och därigenom har beslutsunderlag stärkts. OKG har även infört egna RASK-utredningar, förändrat bemanning på DLM och utökat underlagen till Ledningens genomgång som ett led i att förstärka värderingen och åtgärdsplaneringen av uppdagade förhållanden och inträffade händelser. Efter att ha värderat uppdagade förhållanden och inträffade händelser under 2015 konstaterar OKG att det finns 20 av totalt 30 ärenden som kan relateras till tekniska problem, dvs. anläggningens status. En liten del av dessa var kända sedan tidigare medan en lite större mängd hade kunnat förebyggas med exempelvis annat förebyggande underhåll. Några ärenden handlar om medarbetares förhållningssätt till instruktioner och tillämpning av STARK.

Sida 5 (11) OKG uppger att antalet uppdagade förhållanden och inträffade händelser sammantaget har en nedåtgående trend. OKG:s agerande efter identifierade förhållanden och händelser har också stärkts. Detta har skett genom effektiv överprövning och ett konservativt beslutsfattande samt att orsaks- och riskanalyser genomförs i större grad menar OKG. OKG lyfter exempel där mindre adekvata angreppssätt har tillämpats, t.ex. tillfällen då marginalerna flyttats lite i taget istället för att göra en analys för gränssättande har ifrågasatts. OKG uppger att mer än hälften av ärenden dock har varit av uppföljande eller undersökande art. Genomgångar av arbetsprocess och lägesbilder har genomförts i syfte att värdera deras ändamålsenlighet. OKG anser att det fortfarande finns en förbättringspotential avseende kännedom om och hantering av anläggningarnas status samt förhållningssätt till instruktioner och regler. OKG ser detta som ett långsiktigt arbete men de ser också att genomförda aktiviteter har gett positiva effekter. OKG anser att Utvecklingsresan har mött upp mot den problembild som analyserades fram i utredningar av verksamheten och menar att OKG har nått upp till en basnivå som är acceptabel avseende dess förmåga att hantera uppdagade förhållanden och inträffade händelser. SSM:s bedömning SSM delar OKG:s bedömning att OKG förstärkt sina forum och processer för styrning och ledning såsom Ledningens genomgång, Driftledningsmöte samt säkerhetsgranskningsverksamheten. SSM följer OKG:s utveckling och implementering av Operational excellence. SSM ser positivt på att OKG har en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner och på individnivå tydliggöra mål och den egna rollen för säkerheten och verksamheten. I verksamhetsbevakningen [7] konstaterade SSM att OKG har haft diskussioner angående gränsvärden generellt och förhållningssätt gentemot dessa. Det behövs ett striktare förhållningssätt gentemot gränsvärden. Ett satt gränsvärde ska hållas och det ställer krav på mer underbyggda gränsvärden. SSM ser positivt på att OKG styr upp hantering av gränsvärden generellt och förhållningssätt gentemot dessa för att få förtroendeingivande fastställande av gränsvärden. SSM konstaterar att OKG har stärkt sin hantering av uppdagade förhållanden och inträffade händelser. SSM har främst tagit del av genomförda OKG-RASK som visat sig vara ett effektivt verktyg för att få en oberoende bild och värdering av planerade åtgärder och vara pådrivande. SSM är medvetna om att det tar tid innan effekterna fullt ut kan ses av detta arbete, men SSM kan i tillsynsinsatser t.ex. [9] konstatera att OKG själva upplever vissa effekter i de verksamheter som tidigt började med implementeringen. OKG:s analys av SSM:s identifierade brister i tillsyn Följande avsnitt tar upp OKG:s bemötande av verksamheter och förhållanden där SSM sett brister och farhågor i tidigare tillsyn. Identifiering och hantering av brister SSM har i tidigare granskningar pekat på att OKG inte haft framdrift i framtagande av program för hantering av åldersrelaterade försämringar och frågat sig om detta är ett symptom på att OKG inte har förmåga att identifiera och hantera brister samt ta ett helhetsgrepp på problemområden. OKG beskriver att de nu har ett angreppssätt för styrning och ledning som säkerställer att problem adresseras. Åldringshanteringen har enligt OKG genomlysts och utvärderats, tidplaner justerats och resurser tillsatts.

Sida 6 (11) Arbetet med backloggen avseende aktualitetsgranskning av instruktioner fortgår. Framdriften följs upp av enheten för Säkerhet och Kvalitet, SK. Strålskyddsverksamheten OKG uppger att styrning och ledning av strålskyddsorganisationen har förstärkts. Det har även skett och kommer att ske förstärkningar resursmässigt. Exempel på fler förbättringar är utveckling inom områdena friklassning, dosprognoser, rent system och utbildning. OKG uppger att strålskyddsverksamheten idag präglas av ett driv och engagemang. Sammantaget har arbetet gett resultat i form av reducerat antal incidenter, bättre prognoser och reducerat dosutfall. Enheten HO:s roll Enheten HO har under våren utformat en plan för utveckling av enhetens arbete. Utvecklingsarbetet följer plan. En av förändringarna innebär att säkerhetskulturarbetet genomförs närmare användarna. Arbete med att öka förståelse och kunskapen om HUPverktyg och implementera dessa fortsätter. Störningar och snabbstoppsfrekvens Oskarshamn 3 (O3) OKG delar SSM:s uppfattning om att snabbstoppsfrekvensen på O3 inte är acceptabel. OKG ser en klar koppling mellan uppkomna störningar samt inträffade snabbstopp och brister i installerade komponenter i projekt Puls 2009. Redan 2013 gjordes en utvärdering av inträffade snabbstopp och deras orsaker. En handlingsplan upprättades och i dagsläget återstår tre områden varav de sista åtgärdas under 2016. En ny utredning har initierats som ska analysera anläggningens robusthet mot störningar. Chefers förutsättningar OKG delar SSM:s uppfattning om att chefers förutsättningar är en kritisk faktor för att lyckas med utvecklingsarbetet. Flera aktiviteter har genomförts för att stärka chefer i deras förmåga att leda och styra som att chefutvecklingsprogrammet har vidareutvecklats. Under hösten kommer två utbildningar att genomföras. Den ena riktar sig mot förändringsledarskap och den andra behandlar coachande ledarskap. Arbetet med chefsutveckling går hand i hand med OKG:s fokus på säkerhetsledning och Operational Excellence. SSM:s tillsyn mot OKG under perioden I driftgenomgången [8] konstaterade SSM att O3 hade flertalet problem under uppgången efter RA-15. SSM ansåg det viktigt att både orsakerna för de enskilda händelserna men även om det finns generiska orsaker utreds. I driftgenomgången [13] konstaterade SSM att vid genomgången av händelsen som ledde fram till snabbstopp på O1våren 2015 pekar OKG på flera brister i skiftlagets arbete så som otillräcklig PJB, avsaknad av skrivna rutiner, medvetenhet om situationen i CKR/anläggningen med avseende på operatörers närvaro/uppmärksamhet samt hantering av parallella arbeten och brister i larmhantering. SSM har i tillsynen konstaterat att OKG har utvecklat sin strålskyddsorganisation och att strålskyddsverksamheten utvecklas genom ett systematiskt arbete. Det finns dock risk att de åtgärder som beskrivs i Gemensam Service:s verksamhetsplan inte kan genomföras på grund av att organisationen inte kunnat bemannas enligt de beslut som tagits. Chefer upplevs inte alltid driva strålskyddsverksamheten inom sin egen organisation och har delegerat ansvaret till underliggande chefer. Strålskyddsorganisationen kompenserar delvis för de brister i ansvar som linjen tar genom att jaga detaljfrågor på golvet istället för att vara tydliga kravställare. I verksamhetsbevakning [10] noterar SSM att även om det finns enheter som har ett aktivt strålskyddsarbete (såsom UR) behöver OKG:s ledning

Sida 7 (11) fortsatt styra och efterfråga effekten av respektive linjechefs strålskyddsverksamhet. Ett övergripande exempel är att OKG:s ALARA-program 2015, inte var godkänt i augusti 2015, trots att ALARA-programmet ingår i OKG:s övergripande styrning av strålskyddsverksamheten. I inspektionen av OKG:s program för förebyggande underhåll [11] konstaterade SSM att OKG uppfyllde inspekterade krav, men med vissa brister. De brister som identifierades var bl.a. att det inte alltid framgår hur använda metoder är validerade samt att det inte framgår hur komponenternas säkerhetsbetydelse beaktas på ett systematiskt sätt vid framtagning av underhållsinsatser. Det framgick också att personal som utför riskbedömning i samband med beredning av arbetsorder, ibland saknar kompetens för detta arbete. SSM noterar att OKG själva har identifierat en del av de brister som SSM observerat och arbetar för att komma till rätta med dessa. SSM:s bedömning SSM konstaterar att O3 fortsatt haft problem med driftstörningar under perioden. OKG har initierat ett analysarbete avseende robusthet mot störningar inklusive anläggningens utvecklingsbehov. Resultatet från detta beräknas till mars 2016 och SSM ser det som ett tecken på att OKG omvärderar och anpassar åtgärder om de inte ger avsedd effekt. SSM har tidigare sett exempel där PJB inte använts som avsett t.ex. i RASK-utredningen efter lyft WRM- sonden [14] och i verksamhetsbevakningen [15] där SSM lyft brister i förutsättningar för HO som ansvarar för HUP-verktygen som t.ex. PJB. Att det fortfarande sker händelser som snabbstoppet på O1 våren 2015, där bristande PJB anges som en orsak, gör att SSM konstaterar att PJB fortfarande inte fullt ut används på det sätt OKG avsett. SSM har i tidigare granskningar pekat på att OKG inte haft framdrift i framtagande av program för hantering av åldersrelaterade försämringar och frågat sig om detta är ett symptom på att OKG inte har förmåga att identifiera och hantera brister samt ta ett helhetsgrepp på problemområden. OKG beskriver att de nu har ett angreppssätt för styrning och ledning som säkerställer att problem adresseras. OKG har inom ramen för ärendet uppföljning av föreläggande SSM 2014-5862-8 [12] till SSM skickat två kvartalsredovisningar för att redovisa framdriften att implementera ett program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador. SSM har en viss betänklighet mot OKG:s framdrift, då varken uppdragsbeskrivning, delprojektbeskrivning eller delprojektledare fanns framtaget 2015-09-29. SSM kan därmed i dagsläget inte bedöma om OKG per den 31 december 2016 kommer ha ett implementerat program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador. SSM vill understryka att arbetet med att implementera ett åldershanteringsprogram är omfattande och vanligen tar lång tid att genomföra. I verksamhetsbevakningen [16] kommenterade SSM att OKG fick ett föreläggande att redovisa ett åtgärdsprogram avseende driftklarhet och tillsyn av för säkerheten vital utrustning. Detta efter observerade brister i rutiner för tillträde till utrymmen innehållande för säkerheten vital utrustning för att säkerställa att driftklarheten kan vidmakthållas efter det att den driftklarhetsverifierats. OKG behöver alltså öka spårbarheten på utförda jobb i stationen. Nyckelhantering är en del i detta. SSM har i tillsynen konstaterat att OKG har utvecklat sin strålskyddsorganisation och att strålskyddsverksamheten utvecklas genom ett systematiskt arbete. SSM ser dock att viktiga förutsättningar för att lyckas med det som förutsatts har fördröjts som implementeringen av ALARA-planen och rekryteringen till strålskyddsorganisationen.

Sida 8 (11) Även inom underhållsverksamheten har SSM sett exempel på att OKG arbetar med att identifiera brister och utveckla verksamheten. Effektuppföljning OKG beskriver effektuppföljningen utifrån uppföljning av Key performance indicators (KPI:er) och goda exempel från organisationen. OKG pekar även i denna redovisning på att det inte går att rakt av jämföra dagens utfall av indikatorer med tidigare då måltal och antalet indikatorer inte är detsamma. OKG ser fortfarande samma trend som visar att orsakerna är färre till att grön nivå inte uppnås. Sammantaget har OKG idag i absoluta tal färre indikatorer med rött utfall än med grönt och gult. OKG pekar på ett antal olika händelser och uppdagade förhållanden som påverkat de röda utfallen, t.ex. ett antal kortstopp för O1 och O3 under 2015. OKG påpekar dock att händelserna som medfört kortstopp på O1 och O3 är resultat av ett mer aktivt ställningstagande/beslut att manuellt ställa av anläggningarna för att utreda och åtgärda problemen på kort och lång sikt. De aktiva besluten har också medfört att stoppen blir planerade och därmed utmanas anläggningarna mindre menar OKG. OKG menar att även om ett antal av indikatorerna fortfarande är röda så ser OKG idag en entydig trendbrytning inom flertalet mätområden. OKG påpekar också att utfallen i indikatorer i vissa fall kan bli högre då O2 inte har befunnit sig i nukleär drift. Utfallet av några indikatorer presenteras och diskuteras av OKG: Antalet rapportervärda omständigheter och antalet som uppstår som en felupprepning har en positiv trend (för dessa finns inget målvärde eftersom OKG inte vill minska rapporteringsviljan). Utfallet på antalet genomförda arbetsplatsobservationer ligger stadigt över målet. Backlog (avseende projekt och underhållsåtgärder) samt internrevision index ligger på en konstant nivå, dvs. ingen positiv trend. OKG menar att medvetenheten kring dessa är hög och att arbeten prioriteras och värderas återkommande i syfte att nå bästa säkerhetsnytta. Nivån för felanmälningar ligger konstant för O2 och O3. O1 har en ökande trend efter revision. Även denna indikator saknar målvärde för att suboptimering inte ska ske. Backlog på tekniska frågor finns inte längre då detta numera är grönt för samtliga block. När det gäller goda exempel i organisationen pekar OKG på att de valt att lägga det fortsatta utvecklingsarbetets fokus på Operational excellence och säkerhetsledning och har därför sökt effekter av detta i organisationen. OKG påpekar att redovisade effekter inte enbart kan härledas till Operational excellence utan även till arbete med Utvecklingsresans tre delprogram. OKG beskriver att generellt i organisationen löses problem och frågeställningar i större omfattning där de hör hemma. Diskussioner och problemlösning över avdelningsgränserna har ökat. En temarevision visade brister i kommunikation mellan organisatoriska gränssnitt. Genom att tillämpa processkartläggning, som är ett verktyg inom Operational excellence, har bristerna kunnat identifieras och hanteras. OKG har under en längre tid inte lyckats få förväntat utfall inom området backlog efter underhållsåtgärder. Genom att införa nyckeltal inom detta område hos teknikavdelningen

Sida 9 (11) och underhållsavdelningen har eftersökt fokus uppnåtts. Teknikavdelningen har fått en tydligare bild av behovet och överenskommelser om leveranser inför kommande RA har gjorts och resurser tillsatts. Arbetet med uppföljningstavlor har enligt OKG ökat engagemanget och insynen i beslutsprocessen från medarbetarhåll. Kunskapen om vad som ligger till grund för beslut ökar vilket med tiden kommer leda till effektivare grupper som i ökande grad kan leda sitt eget arbete och förmågan att snabbt anpassa sig till nya situationer ökar. Arbetet med uppföljningstavlorna skapar också successivt ett ökat engagemang där önskan att förbättra sig blir en drivkraft. OKG beskriver att chefer och medarbetare redan vittnar om situationer där tavlorna hjälpt till att identifiera åtgärdsbehov. OKG pekar också på att det är viktigt att chefer och medarbetare fortsätter att förstå potentialen i detta arbetssätt och att de inser att de fulla effekterna kan ta flera år att uppnå och det krävs att OKG:s ledning är uthållig och envis och fortsätter implementera arbets- och förhållningssätt. SSM:s bedömning OKG lyfter fram att de ser en positiv utveckling i många av sina KPI:er och att goda exempel syns i verksamheten vilket OKG kopplar ihop med utvecklingen av säkerhetsledning och Operational excellence. OKG pekade själva vid den muntliga redovisningen på utmaningen i att lyckas bibehålla uthållighet i utvecklingen av Operational excellence då de fulla effekterna inte kan ses på många år. SSM delar denna uppfattning i att där ligger en av de största utmaningarna. SSM konstaterar att OKG själva har identifierat att utfallet skiljer sig mellan olika delar av organisationen och vidtagit åtgärder för att nå önskat resultat som t.ex. vid oförändrad trend avseende backloggen på underhållsåtgärder. Riskanalys och fortsatt arbete OKG lyfter ett antal risker som de har identifierat och hur de tänker hantera dessa. Nedläggning, VD-byte och förändrade ägarstrukturer. Uthållighet och långsiktighet vid införande av Operationell excellence och utveckling av säkerhetsledning. Konsekvenser av att OKG och E.ON:s tyska kärnkraftverk inte längre finns i samma koncern. OKG beskriver att de behöver utvärdera konsekvensen att det inte längre tillhör samma koncern som E.ON:s tyska kärnkraftverk. I övrigt pekar OKG på Operationell excellence som ett verktyg att hantera risker på kort och lång sikt. Utifrån genomförd riskanalys och diskussion kring fortsatt utvecklingsarbete anser OKG inte att ytterligare övergripande åtgärder behöver vidtagas. Vid den muntliga redovisningen framgick att OKG har kartlagt vilka kompetenser som kan behöva säkras och avsåg att upprätta avtal med de tyska kollegorna för att försäkra sig om fortsatt tillgång på dessa kompetenser. Vidare uppgav OKG vikten av att ha stabilitet i det fortsatta utvecklingsarbetet och inte lägga till eller byta ut aktiviteter. SSM:s bedömning SSM instämmer i OKG:s riskbedömning avseende införandet av Operational excellence. SSM instämmer också i OKG:s avsikt att bibehålla stabilitet och ha uthållighet i den fastslagna utvecklingsriktningen. Vikten av kontinuitet i ledningens arbete och

Sida 10 (11) förhållningssätt i samband med såväl VD-byte som förändrade ägarstrukturer är viktiga aspekter för att kunna bibehålla stabilitet och uthållighet. Samlad bedömning SSM konstaterar att OKG fortsätter att förbättra förutsättningarna för kontinuerligt förbättringsarbete bland annat genom att de har förstärkt sina forum och processer för styrning och har skaffat en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner och på individnivå tydliggöra mål och den egna rollen för säkerheten och verksamheten. SSM konstaterar att OKG under perioden haft brister i hanteringen av vissa uppdagade förhållanden som till exempel glidningarna av ställningstagande vid läckagen på O1 och driftstörningarna på O3. SSM konstaterar vidare att OKG i dessa fall identifierat bristerna och nu i större utsträckning än tidigare hanterat uppkomna förhållanden och mer uthålligt än tidigare initierar och genomför åtgärder. SSM bedömer därför att OKG numer har bättre förutsättningar än tidigare att identifiera, åtgärda och hantera uppkomna förhållanden. Trots bättre förutsättningar finns områden där SSM bedömer att OKG ännu inte nått fulla effekter av sitt förbättringsarbete såsom: OKG:s hantering av åldringsfrågan, användandet av PJB och att spårbarheten på utförda jobb i stationen behöver öka. Flera av dessa brister har en lång historik vilket gör att SSM lägger stor vikt på hanteringen av dessa då de kan vara symtom på kvarstående delar av grundproblematiken, oförmåga att hantera kända brister. SSM förstår att effekter som syftar till förändrat beteende och förhållningsätt tar tid att få i alla delar i organisationen och i alla givna situationer och därav det viktiga med att hålla i och hålla ut. SSM konstaterar att OKG står inför ett antal utmaningar både med byte av VD, ändrade ägarförhållanden och tidigläggande av nedläggningarna av O1 och O2. Dessa kan utmana det nya arbets- och förhållningssätt som OKG har etablerat och trots dessa potentiella utmaningar är det viktigt att OKG inte tappar drivkraft i detta arbete. Att OKG själva har identifierat dessa risker torde ge bättre förutsättningar att kunna hantera riskerna.

Sida 11 (11) Referenser 1. Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, SSM2012-5780-1, 2012-12-19 2. Granskningsrapport OKG:s svar på föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, SSM2012-5780-29, 2013-10-02 3. Föreläggande om redovisning av OKG:s förbättringsarbete, SSM2012-5780-40, 2013-10-07 4. Granskningsrapport av OKG:s andra redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda åtgärder för drift, SSM2012-5780-80, 2014-12-17 5. Granskning av OKG:s tredje redovisning av framdrift av åtgärder avseende beslutet särskilda villkor för drift, SSM2012-5780-98, 2015-05-28 6. Rapport av utvecklingsarbete på OKG Framdrift, effekter och förändringar Oktober 2015, SSM2012-5780-123, 2015-10-13 7. Möte mellan Säkerhetsavdelningen och SSM, 2015-09-22, SSM2015-69-15, 2015-10- 15 8. Driftgenomgång nr 2 O3-2015-06-30, SSM2015-69-11, 19 augusti 2015 9. OKG:s kännedom om anläggningarnas status, SSM2012-5780-100, 2015-06-25 10. Ansvar för strålskyddsfrågor utanför strålskyddsorganisationen, SSM2015-5780-114, 2015-10-22 11. Inspektion av OKG:s program för förebyggande underhåll, SSM2015-539-3, 19 maj 2015 12. Oskarshamn - Uppföljning av föreläggande SSM2014-5862-8 om att OKG ska implementera sitt program för hantering av åldersrelaterade försämringar, SSM2015-3076 13. Driftgenomgång nr. 2 O1, 2015-08-12, 2015-08-31 14. RASK Oskarshamn 1 - Lyft av WRM-sond, SSM2014-46-25, 2014-05-06 15. Verksamhetsbevakning avseende HO:s roll i organisationen, SSM2012-5780-95, 2015-03-13 16. Möte mellan Säkerhetsavdelningen och SSM 2015-09-22, SSM2015-69-15, 2015-10- 15