Introduktion till Reumatologi. Carl Turesson Docent, Överläkare Reumatologiska kliniken

Relevanta dokument
Reumatiska sjukdomar. Mikael Heimbürger Läkare, PhD. SEHUR170429

Ledstatus Klinisk diagnostik. Christina Stranger 2013

Presentation. Den vardagliga reumatologin Srood Dilan. Allmän presentation Kliniska frågor. Hur sätter man en reumatisk diagnos

Artriter Diffdiagnoser. Är det en artrit? Debut symptom variation över dygnet? Lab. Anti-CCP RF SR CRP Trombocytos Anemi

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Biologiska läkemedel vid inflammatoriska sjukdomar och deras betydelse för infektionsrisk

Immunsuppression vid reumatiska sjukdomar vad kan vara bra att känna till?

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Reumatiska sjukdomar hos barn och unga Vad ska vi tänka på i skolan?

TNF-alfa hämmare vid reumatoid artrit till vilken nytta och för vem? Nils Feltelius, Läkemedelsverket o Inst för Medicin, Enheten f Reumatologi KI

Läkemedelsbehandling vid reumatiska sjukdomar. Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av reumatiska sjukdomar

MOT EN INDIVIDUALISERAD LÄKEMEDELSBEHANDLING AV BARNREUMA

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk

SRQ Årsrapport Diagram från ÅR (september 2010) Data i tabeller uttagna den 2/11, 2010

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

reumatiska sjukdomar

men lyssna vidare RA och andra artritsjukdomar Patientfall Maria 51 år Dags att ställa en fråga Första tanken

Översiktskurs i reumatologi

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52

Reumatologi. Inflammatoriska sjukdomar. Rörelseapparaten. Inre organ. Stefan Deneberg Medicinkliniken Karolinska Huddinge

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led- och systemsjukdomarna

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19

Reumatiker behandlas allt oftare med biologiska läkemedel

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

Region Skånes vårdprogram för artros

Reumasjukdomar och graviditet

Vaskuliter hos barn. Stora kärl Giant Cell Arteritis Takayasu Arteritis. Medelstora kärl Polyarteritis Nodosa Kawasaki Disease

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

Begreppet allvarlig sjukdom eller skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar stöd för styrning och ledning Preliminär version INAKTUELLT

Biologiska terapier Seminarium Christina Stranger

Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA)

Reumatisk inflammatorisk ledsjukdom del 1 Klinisk bild, utredning och differentialdiagnostik

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

S K E L E T T R Ö N T G E N

Nyheter om Artriter ACR annual meeting, San Diego 2017

Inflammatorisk reumatisk sjukdom. Reumatologisk vård i Halland Spenshult. Reumatologisk vård i Halland Spenshult, forts

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Terapiråd för specialister i reumatologi

Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA)

PP-ENB-SWE Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

Vad behöver primärvårdsläkaren veta om biologiska läkemedel?

Nydebuterade ledbesvär. Anna Lena Jernstedt Reumatologen KSS

RA och andra artritsjukdomar

- aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter där behandling med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) är indicerad

Från epidemiologi till klinik SpAScania

Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit

DIAGNOSTISKT ST-PROV I REUMATOLOGI 2011

6.2 Offentlig sammanfattning Översikt över sjukdomens utbredning

När är det dags att ta behandlingen till nästa nivå?

RA och Smärta. Långvarig och generaliserad smärta. Stefan Bergman

Psoriasis och samsjuklighet

Interstitiell lungsjukdom associerad till myosit. Göran Tornling Enheten för Lungmedicin Institutionen för Medicin

Reumatiska sjukdomar - klinik och farmakologi. Lennart Jacobsson

Reumatoid artrit, tidig diagnos (och behandling) Jon Thorkell Einarsson MD PhD Internmedicinare och reumatolog Enhetsansvarig läkare Lund

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR

Hur följer vi upp biosimilarer? Behov och utmaningar? Johan Askling

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006

Inflammatoriska Systemsjukdomar. Björn Lövström Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Myokardit. Michael Melin

Till dig som undervisar barn som har reumatism. Till dig som undervisar barn som har reumatism 1

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

Artros Ickekirurgisk behandling

Mängden utslag kan avgöra risken. Den som har psoriasis har en ökad risk för hjärtkärlsjukdomar.

Nikolaos Christidis: Käkledens sjukdomar

Psoriasisartrit. av Ingemar Petersson och Björn Svensson. utgiven av Reumatikerförbundet

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det?

Delexamen 4 Infektion Nr Facit. MEQ-fråga Sida 1 (av 6) (max 19p)

Smärta i olika åldrar, MS

En ny behandlingsform inom RA

Inflectra för ulcerös kolit

Vad är ulcerös kolit?

Immunkomplexnefrit. Glomerulonefriter med immundepositioner. Immunglobuliner (IgG, IgA, IgM) eller komplement + antigen t.ex.

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.

Sjukgymnastik/fysioterapi vid axial spondylartrit

MabThera (rituximab) patientinformation

Leflunomide STADA. Version, V1.0

Myokardit och perikardit. Håkan Wåhlander Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

Nya insikter hindrar ryggradsreumatismens förlopp

Undersökning (M3) Att skilja onormalt från normalt genom att undersöka rörelseorganen.

Till dig som behandlas med ENBREL PATIENTINFORMATION

REUMATOID ARTRIT (RA)

Nya forskningresultat inom reumatoid artrit presenterades av Bristol-Myers Squibb på den årliga europeiska reumatologikongressen EULAR

Diagnostiskt prov 2014

Diskussionsfall Reumatologi

Klinisk smärta. Karolinska Institutet T 6

Juvenil Dermatomyosit

Behovs- och problemanalys för rörelseorganens sjukdomar och skador tillägg till tidigare uppdrag

Respondenter med diagnos AS

Bra att veta om din intravenösa infusionsbehandling med ORENCIA (abatacept)

Inflectra. för ulcerös kolit. Viktig information för att du ska komma igång med din behandling

Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit

BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Immunhämmande behandling

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik

Transkript:

Introduktion till Reumatologi Carl Turesson Docent, Överläkare Reumatologiska kliniken

Undervisning på reumatologen Samling kl. 9.00 på reumamottagningen, Inga-Marie Nilssons gata 32, plan 1 om inte annat framgår av kursschemat Gruppundervisning med bl.a. falldiskussioner Auskultation på mottagning och sprutmottagning Undervisning om ryggundersökning av sjukgymnast Ledstatusundervisning av proffspatient ( Patient partner ) Röntgenrond Undervisningsrond i Lund Kom ombytta till sjukhuskläder första dagen!

Undervisningsmaterial på Reumatologen Kompendium i Moodle Andra litteraturhänvisningar: I Appendix II i kompendiet Portfolio I Moodle Instruktioner vid introduktionen till reumatologitjänstgöringen Inlämnas vid avslutningsmötet på reumatologen

Led- och systemsjukdomar Akuta artriter Kroniska artritsjukdomar Artros Kroniska smärtsyndrom Polymyalgia rheumatica Vaskulitsjukdomar Autoimmuna systemsjukdomar Invärtesmedicinska sjukdomar med symptom från rörelseapparaten

Utmaningar inom reumatologin Att snabbt och korrekt identifiera patienter med potentiellt allvarlig atritsjukdom (t.ex. reumatoid artrit eller ankyloserande spondylit) och inleda adekvat behandling Att diagnostisera patienter med mer godartade tillstånd, så att onödiga utredningar och terapier undviks Att erbjuda alla patienter, oavsett diagnos, ett professionellt stöd Att känna igen kliniska tecken på ovanliga systemsjukdomar, och utreda dessa på ett effektivt sätt

Hur många lider av värk från rörelseapparaten? Bland 50 70-åriga Malmöbor har 40 % värk mer än 6 veckor under 1 år. Orsakerna fördelar sig enligt följande: RA 0,7% AS 0,25% PsoA 0,25%

Smärta i rörelseorganen Smärta per definition subjektiv upplevelse Mycket vanligt: I stort sett alla har smärta i rörelseorganen någon gång Lokal/regional vs generaliserad smärta Exempel på långdragen regional smärta: Lumbago, rotatorkufftendinit, armbågsepikondylit, akillestendinit Långdragen generaliserad smärta: Kroniskt smärtsyndrom, fibromyalgi Regionala/generella långvariga smärttillstånd: Avsaknad av tecken på systemisk inflammation Sekundära smärtsyndrom hos patienter med inflammatoriska sjukdomar

Kroniskt smärtsyndrom/fibromyalgi: viktiga differentialdiagnoser Inflammatorisk genes trots allt? (ffa polymyalgia rheumatica hos äldre, artriter hos yngre) Hypothyreos Malabsorption celiaki etc. Vanligt med koppling till IBS irritable bowel syndrome eller depression Uppmärksamhet på symptom/tecken som talar för annan allvarlig sjukdom malignitet etc.

Artros osteoarthritis Degenerativ ledsjukdom Förändringar i brosk, underliggande ben och ledkapsel Långsam utveckling i många fall Typiska röntgenfynd: broskreduktion, osteofyter, subkondral skleros Dålig korrelation mellan röntgenfynd och symptom Starkt ålderskorrelerat flertalet personer > 75 år har påvisbar artros i någon led

Artros - riskfaktorer Ärftlighet ffa fingerledsartros Övervikt, trauma, ensidigt tungt fysiskt arbete knäledsartros Efter korsbands/meniskskador: Knäledsartros (ex: kvinnliga f.d. fotbollsspelare) Tungt fysiskt arbete, t.ex. lantbrukare höftledsartros Sekundära artrostillstånd vid kronisk artritsjukdom

Skillnader i frekvent ledengagemang mellan artros och reumatoid artrit Artros RA

Kliniska fynd vid artros Uppdrivna och lätt breddökade leder, t.ex. fingrarnas distala och proximala interfalangealleder Synovit och ibland hydrops vid inflammationsinslag Ömhet, krepitationer och försämrad rörlighet i leden Atrofi av omgivande muskulatur, t.ex. quadricepsmuskeln Instabilitet och/eller felställning i leden, t.ex. varusfelställning vid avancerad knäledsartros

Behandlingsprinciper vid olika svårighetsgrad av artros Fritt efter artikel: Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Paul Dieppe, L. Stefan Lohmander. Lancet vol 365 (2005).

Infektionsrelaterade artritsjukdomar Reaktiv artrit efter tarminfektion (ex. Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella) Reaktiv artrit efter urogenital infektion (ex. Chlamydia) Reumatisk feber grupp A streptokocker Septisk artrit vanligen hematogen spridning av stafylokocker, streptokocker, gramnegativa stavar etc. Spiroketinfektion Borrelia, (Syfilis) Mykobakterier tuberkulös artrit Virusorsakad polyartrit parvovirus B19

Polymyalgia rheumatica Vanligt tillstånd, överrepresenterat hos kvinnor Debuterar i stort sett endast hos personer över 50 års ålder Proximal muskelvärk axlar, nacke, överarmar, skinkor, lår Stelhet, nedsatt rörlighet Stegring av SR och CRP Artriter förekommer Association med jättecellsarterit (temporalisarterit)

Klassifikationskriterier för polymyalgia rheumatica (PMR) från ACR/EULAR 2011 Tillämpbara på patienter > 50 år med värk i båda axlarna och förhöjd SR eller CRP Morgonstelhet > 45 minuter: 2 poäng Värk eller nedsatt rörlighet i höft: 1 poäng Negativ RF och anti-ccp: 2 poäng Avsaknad av artrit i annan led: 1 poäng 4 poäng klassificeras som PMR Modifierade kriterier med ultraljudsundersökning av axlar och höfter (0-2 poäng) då krävs 5 poäng för PMR Kriterierna baseras på studier av 125 fall med PMR och 169 liknande reumatologiska diagnoser från reumatologmottagningar validering i primärvård planeras Dasgupta et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 943-54

Primära systemiska vaskulitsjukdomar Typ Kärl Incidens Organengagemang per miljon och år Takayasu aorta ~1 aorta leder Temporalisarterit/ Polymyalgia reumatica Polyarteritis nodosa Mikroskopisk polyangiit Granulomatos med polyangiit (Wegeners sjukdom) Eosinofil granulmatos med polyangiit (Churg-Strauss syndrom) stora artärer medelstora artärer små artärer och vener små artärer och vener små artärer och vener 200-300 (TA)* 600-700 (PMR)* kärl muskler leder ~1 nervsystemet njurar hud leder GI-kanalen ~ 10 Hud Njurar Lungor ~10 bihålor lungor njurar ögon ~ 5 Lungor Nervsystemet Hud Njurar * Bland individer >50 år

Incidens av några andra led- och systemsjukdomar Incidens /miljon och år Reumatoid artrit 300 Ankyloserande spondylit 60-80 Psoriasisartrit 30-60 SLE 50 Sklerodermi 10 Idiopatisk inflammatorisk myopati 5-10

Patienter med led- och systemsjukdom i akutsjukvården Vid de första symptomen (innan diagnosen ställts) Akut försämring av etablerad sjukdom Komplikationer till behandling Komorbiditet i annan sjukdom Mängden patienter med led- och systemsjukdom i akutsjukvården styrs delvis av den lokala tillgängligheten till reumatologspecialister

Vanliga orsaker till akuta besök för patienter med ledoch systemsjukdom Orsak Exempel Viktiga differentialdiagnoser Akut artrit Jättecellsarterit /polymyalgia rheumatica Debuterande inflammatorisk systemsjukdom, eller skov av känd sjukdom Extraartikulär manifestation vid kronisk artrit Gikt Septisk artrit Sarkoidos Plötslig synpåverkan Svår huvudvärk Muskelvärk och stelhet ANCA-associerad vaskulit med lungengagemang SLE med perikardit/pleurit Perikardit, vaskulit, interstitiell lungsjukdom vid RA Hud- och mjukdelsinfektion Cerebral emboli Hjärnblödning Infektionsrelaterad muskelvärk Bakteriell pneumoni Sepsis Akut bakteriell infektion Behandlingsrelaterad komplikation

Fler vanliga orsaker till akuta besök för patienter med led- och systemsjukdom Orsak Exempel Viktiga differentialdiagnoser Behandlingsrelaterad komplikation Infektion hos immunsupprimerad patient Ko-morbiditet relaterad till ledeller systemsjukdom Pancytopeni, toxisk pneumonit vid metotrexat Sepsis med atypisk bild Opportunistisk infektion Reaktivering av tuberkulos Akut coronart syndrom (överrepresenterat vid t.ex. RA och SLE) Delfenomen i akut infektion Försämring i grundsjukdomen Försämring i grundsjukdomen Muskuloskeletala besvär Perikardit/pleurit

Ett drygt decennium med nya biologiska läkemedel mot reumatologiska sjukdomar TNF-hämmare Infliximab (Remicade ) 1999 Etanercept (Enbrel ) 2000 Adalimumab (Humira ) 2003 Certolizumab (Cimzia ) 2009 Golimumab (Simponi ) 2009 Övriga Anakinra (Kineret ) 2002 Rituximab (MabThera ) 2006 Abatacept (Orencia ) 2007 Tocilizumab (RoActemra ) 2009 Belimumab (Benlysta ) 2011

Biologiska läkemedel för behandling av reumatiska sjukdomar - indikationer TNF-hämmare: RA, AS, psoriasisartrit, juvenil idiopatisk artrit + psoriasis, Crohn, ulcerös colit Rituximab, anti-cd20 antikroppar, slår ut B-lymfocyter: RA, ANCA associerade vaskuliter, (SLE) Abatacept, CTLA4-Ig, interagerar med T-lymfocyter och antigenpresenterade celler: RA (SLE) Tocilizumab, anti-il-6 receptor antikropp: RA, juvenil idiopatisk artrit Anakinra, IL-1 receptorantagonist: RA (periodiska febrar, gikt) Belimumab, anti-blys antikropp, interagerar med B- lymfocyter: SLE

Infektionsrisk vid biologiska läkemedel TNF-hämmare: Ökad risk för reaktivering av latent tuberkulos, och för vissa opportunistiska infektioner Listeria, legionella etc. Riskökning för bakteriella infektioner generellt - av övergående natur? Rituximab: Sämre antikroppssvar, ökad infektionsrisk. Sämre svar på vaccinationer Tocilizumab: Trycker ner CRP effektivt. Gör det svårare att diagnostisera infektioner? Abatacept: Lägre risk för opportunistiska infektioner än för TNF-hämmare?

Relative Risk (95% CI) 5.0 4.0 Follow-up period of risk estimate 3.0 British Register US claims data1 2.0 a b Bongartz meta-analysis ARTIS German Register US claims data 2 1.0 0.8 1 2 3 0.6 Askling J, Dixon W. Curr Opin Rheumatol 2008

Septic arthritis in patients with rheumatoid disease: a still underdiagnosed complication Mitchell et al. J Rheumatol 1976

The difficulty in diagnosis of this condition is in part due to a failure of these patients to respond normally to infection. Consequently patients often present late in the course of their septic episode and treatment is often delayed. The importance of early diagnosis and treatment of the infection is stressed by the high mortality rate in this group of patients.

RA och infektioner Patienter med RA har en ökad risk för infektioner jämfört med befolkningen i allmänhet (Doran 2002) Svår sjukdom med uttalad inflammation och tidig funktionsnedsättning ökar risken för allvarliga infektioner vid RA (Doran 2002) TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel ger en viss riskökning för infektioner En förbättrad kontroll av sjukdomen bör vara positiv ur infektionssynpunkt Minskningen av den relativa risken för allvarliga infektioner över tiden förklaras sannolikt dels av tidig exklusion av infektionskänsliga fall, dels av positiv effekt på grundsjukdomen över tid Dessa resonemang är rimligen tillämpliga även på en del andra inflammatoriska sjukdomar