Introduktion till Reumatologi Carl Turesson Docent, Överläkare Reumatologiska kliniken
Undervisning på reumatologen Samling kl. 9.00 på reumamottagningen, Inga-Marie Nilssons gata 32, plan 1 om inte annat framgår av kursschemat Gruppundervisning med bl.a. falldiskussioner Auskultation på mottagning och sprutmottagning Undervisning om ryggundersökning av sjukgymnast Ledstatusundervisning av proffspatient ( Patient partner ) Röntgenrond Undervisningsrond i Lund Kom ombytta till sjukhuskläder första dagen!
Undervisningsmaterial på Reumatologen Kompendium i Moodle Andra litteraturhänvisningar: I Appendix II i kompendiet Portfolio I Moodle Instruktioner vid introduktionen till reumatologitjänstgöringen Inlämnas vid avslutningsmötet på reumatologen
Led- och systemsjukdomar Akuta artriter Kroniska artritsjukdomar Artros Kroniska smärtsyndrom Polymyalgia rheumatica Vaskulitsjukdomar Autoimmuna systemsjukdomar Invärtesmedicinska sjukdomar med symptom från rörelseapparaten
Utmaningar inom reumatologin Att snabbt och korrekt identifiera patienter med potentiellt allvarlig atritsjukdom (t.ex. reumatoid artrit eller ankyloserande spondylit) och inleda adekvat behandling Att diagnostisera patienter med mer godartade tillstånd, så att onödiga utredningar och terapier undviks Att erbjuda alla patienter, oavsett diagnos, ett professionellt stöd Att känna igen kliniska tecken på ovanliga systemsjukdomar, och utreda dessa på ett effektivt sätt
Hur många lider av värk från rörelseapparaten? Bland 50 70-åriga Malmöbor har 40 % värk mer än 6 veckor under 1 år. Orsakerna fördelar sig enligt följande: RA 0,7% AS 0,25% PsoA 0,25%
Smärta i rörelseorganen Smärta per definition subjektiv upplevelse Mycket vanligt: I stort sett alla har smärta i rörelseorganen någon gång Lokal/regional vs generaliserad smärta Exempel på långdragen regional smärta: Lumbago, rotatorkufftendinit, armbågsepikondylit, akillestendinit Långdragen generaliserad smärta: Kroniskt smärtsyndrom, fibromyalgi Regionala/generella långvariga smärttillstånd: Avsaknad av tecken på systemisk inflammation Sekundära smärtsyndrom hos patienter med inflammatoriska sjukdomar
Kroniskt smärtsyndrom/fibromyalgi: viktiga differentialdiagnoser Inflammatorisk genes trots allt? (ffa polymyalgia rheumatica hos äldre, artriter hos yngre) Hypothyreos Malabsorption celiaki etc. Vanligt med koppling till IBS irritable bowel syndrome eller depression Uppmärksamhet på symptom/tecken som talar för annan allvarlig sjukdom malignitet etc.
Artros osteoarthritis Degenerativ ledsjukdom Förändringar i brosk, underliggande ben och ledkapsel Långsam utveckling i många fall Typiska röntgenfynd: broskreduktion, osteofyter, subkondral skleros Dålig korrelation mellan röntgenfynd och symptom Starkt ålderskorrelerat flertalet personer > 75 år har påvisbar artros i någon led
Artros - riskfaktorer Ärftlighet ffa fingerledsartros Övervikt, trauma, ensidigt tungt fysiskt arbete knäledsartros Efter korsbands/meniskskador: Knäledsartros (ex: kvinnliga f.d. fotbollsspelare) Tungt fysiskt arbete, t.ex. lantbrukare höftledsartros Sekundära artrostillstånd vid kronisk artritsjukdom
Skillnader i frekvent ledengagemang mellan artros och reumatoid artrit Artros RA
Kliniska fynd vid artros Uppdrivna och lätt breddökade leder, t.ex. fingrarnas distala och proximala interfalangealleder Synovit och ibland hydrops vid inflammationsinslag Ömhet, krepitationer och försämrad rörlighet i leden Atrofi av omgivande muskulatur, t.ex. quadricepsmuskeln Instabilitet och/eller felställning i leden, t.ex. varusfelställning vid avancerad knäledsartros
Behandlingsprinciper vid olika svårighetsgrad av artros Fritt efter artikel: Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Paul Dieppe, L. Stefan Lohmander. Lancet vol 365 (2005).
Infektionsrelaterade artritsjukdomar Reaktiv artrit efter tarminfektion (ex. Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella) Reaktiv artrit efter urogenital infektion (ex. Chlamydia) Reumatisk feber grupp A streptokocker Septisk artrit vanligen hematogen spridning av stafylokocker, streptokocker, gramnegativa stavar etc. Spiroketinfektion Borrelia, (Syfilis) Mykobakterier tuberkulös artrit Virusorsakad polyartrit parvovirus B19
Polymyalgia rheumatica Vanligt tillstånd, överrepresenterat hos kvinnor Debuterar i stort sett endast hos personer över 50 års ålder Proximal muskelvärk axlar, nacke, överarmar, skinkor, lår Stelhet, nedsatt rörlighet Stegring av SR och CRP Artriter förekommer Association med jättecellsarterit (temporalisarterit)
Klassifikationskriterier för polymyalgia rheumatica (PMR) från ACR/EULAR 2011 Tillämpbara på patienter > 50 år med värk i båda axlarna och förhöjd SR eller CRP Morgonstelhet > 45 minuter: 2 poäng Värk eller nedsatt rörlighet i höft: 1 poäng Negativ RF och anti-ccp: 2 poäng Avsaknad av artrit i annan led: 1 poäng 4 poäng klassificeras som PMR Modifierade kriterier med ultraljudsundersökning av axlar och höfter (0-2 poäng) då krävs 5 poäng för PMR Kriterierna baseras på studier av 125 fall med PMR och 169 liknande reumatologiska diagnoser från reumatologmottagningar validering i primärvård planeras Dasgupta et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 943-54
Primära systemiska vaskulitsjukdomar Typ Kärl Incidens Organengagemang per miljon och år Takayasu aorta ~1 aorta leder Temporalisarterit/ Polymyalgia reumatica Polyarteritis nodosa Mikroskopisk polyangiit Granulomatos med polyangiit (Wegeners sjukdom) Eosinofil granulmatos med polyangiit (Churg-Strauss syndrom) stora artärer medelstora artärer små artärer och vener små artärer och vener små artärer och vener 200-300 (TA)* 600-700 (PMR)* kärl muskler leder ~1 nervsystemet njurar hud leder GI-kanalen ~ 10 Hud Njurar Lungor ~10 bihålor lungor njurar ögon ~ 5 Lungor Nervsystemet Hud Njurar * Bland individer >50 år
Incidens av några andra led- och systemsjukdomar Incidens /miljon och år Reumatoid artrit 300 Ankyloserande spondylit 60-80 Psoriasisartrit 30-60 SLE 50 Sklerodermi 10 Idiopatisk inflammatorisk myopati 5-10
Patienter med led- och systemsjukdom i akutsjukvården Vid de första symptomen (innan diagnosen ställts) Akut försämring av etablerad sjukdom Komplikationer till behandling Komorbiditet i annan sjukdom Mängden patienter med led- och systemsjukdom i akutsjukvården styrs delvis av den lokala tillgängligheten till reumatologspecialister
Vanliga orsaker till akuta besök för patienter med ledoch systemsjukdom Orsak Exempel Viktiga differentialdiagnoser Akut artrit Jättecellsarterit /polymyalgia rheumatica Debuterande inflammatorisk systemsjukdom, eller skov av känd sjukdom Extraartikulär manifestation vid kronisk artrit Gikt Septisk artrit Sarkoidos Plötslig synpåverkan Svår huvudvärk Muskelvärk och stelhet ANCA-associerad vaskulit med lungengagemang SLE med perikardit/pleurit Perikardit, vaskulit, interstitiell lungsjukdom vid RA Hud- och mjukdelsinfektion Cerebral emboli Hjärnblödning Infektionsrelaterad muskelvärk Bakteriell pneumoni Sepsis Akut bakteriell infektion Behandlingsrelaterad komplikation
Fler vanliga orsaker till akuta besök för patienter med led- och systemsjukdom Orsak Exempel Viktiga differentialdiagnoser Behandlingsrelaterad komplikation Infektion hos immunsupprimerad patient Ko-morbiditet relaterad till ledeller systemsjukdom Pancytopeni, toxisk pneumonit vid metotrexat Sepsis med atypisk bild Opportunistisk infektion Reaktivering av tuberkulos Akut coronart syndrom (överrepresenterat vid t.ex. RA och SLE) Delfenomen i akut infektion Försämring i grundsjukdomen Försämring i grundsjukdomen Muskuloskeletala besvär Perikardit/pleurit
Ett drygt decennium med nya biologiska läkemedel mot reumatologiska sjukdomar TNF-hämmare Infliximab (Remicade ) 1999 Etanercept (Enbrel ) 2000 Adalimumab (Humira ) 2003 Certolizumab (Cimzia ) 2009 Golimumab (Simponi ) 2009 Övriga Anakinra (Kineret ) 2002 Rituximab (MabThera ) 2006 Abatacept (Orencia ) 2007 Tocilizumab (RoActemra ) 2009 Belimumab (Benlysta ) 2011
Biologiska läkemedel för behandling av reumatiska sjukdomar - indikationer TNF-hämmare: RA, AS, psoriasisartrit, juvenil idiopatisk artrit + psoriasis, Crohn, ulcerös colit Rituximab, anti-cd20 antikroppar, slår ut B-lymfocyter: RA, ANCA associerade vaskuliter, (SLE) Abatacept, CTLA4-Ig, interagerar med T-lymfocyter och antigenpresenterade celler: RA (SLE) Tocilizumab, anti-il-6 receptor antikropp: RA, juvenil idiopatisk artrit Anakinra, IL-1 receptorantagonist: RA (periodiska febrar, gikt) Belimumab, anti-blys antikropp, interagerar med B- lymfocyter: SLE
Infektionsrisk vid biologiska läkemedel TNF-hämmare: Ökad risk för reaktivering av latent tuberkulos, och för vissa opportunistiska infektioner Listeria, legionella etc. Riskökning för bakteriella infektioner generellt - av övergående natur? Rituximab: Sämre antikroppssvar, ökad infektionsrisk. Sämre svar på vaccinationer Tocilizumab: Trycker ner CRP effektivt. Gör det svårare att diagnostisera infektioner? Abatacept: Lägre risk för opportunistiska infektioner än för TNF-hämmare?
Relative Risk (95% CI) 5.0 4.0 Follow-up period of risk estimate 3.0 British Register US claims data1 2.0 a b Bongartz meta-analysis ARTIS German Register US claims data 2 1.0 0.8 1 2 3 0.6 Askling J, Dixon W. Curr Opin Rheumatol 2008
Septic arthritis in patients with rheumatoid disease: a still underdiagnosed complication Mitchell et al. J Rheumatol 1976
The difficulty in diagnosis of this condition is in part due to a failure of these patients to respond normally to infection. Consequently patients often present late in the course of their septic episode and treatment is often delayed. The importance of early diagnosis and treatment of the infection is stressed by the high mortality rate in this group of patients.
RA och infektioner Patienter med RA har en ökad risk för infektioner jämfört med befolkningen i allmänhet (Doran 2002) Svår sjukdom med uttalad inflammation och tidig funktionsnedsättning ökar risken för allvarliga infektioner vid RA (Doran 2002) TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel ger en viss riskökning för infektioner En förbättrad kontroll av sjukdomen bör vara positiv ur infektionssynpunkt Minskningen av den relativa risken för allvarliga infektioner över tiden förklaras sannolikt dels av tidig exklusion av infektionskänsliga fall, dels av positiv effekt på grundsjukdomen över tid Dessa resonemang är rimligen tillämpliga även på en del andra inflammatoriska sjukdomar