Om vägledningsdokumentet

Ut agerandebet eendehosbarn ochungamedpsyki skohäl sa PÅHUSLÄKARMOTTAGNI NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI CI NSKMOTTAGNI NG

Om vägledningsdokumentet Författare: Sigrid Salomonsson, psykolog och enhetschef på Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), P-O Björk (verksamhetschef, BUP Sydost), Peter Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psykologklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm (chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck (psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/ Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl (barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Malin Bergström (konsultpsykolog, BHV Nord), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM Liljeholmen), Katrin Engel (allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen) och Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen) Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin), Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri) Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting Publicerat: 2014-12-12 (version 1) Vägledningsdokumentet finns på www.vardgivarguiden.se Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Vårdnivå Enheten för barn och ungas psykiska hälsa på BUMM eller HLM Psykolog och eventuellt socionom vid enheten behandlar milda till måttliga tillstånd av utagerande beteende hos barn och ungdomar i åldern 0-18 år. På mottagningen finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom. Barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivå (BUP) Behandlar svåra tillstånd av utagerande beteende eller komplicerade fall med t.ex. komorbiditet av depression eller neuropsykiatri. Svåra tillstånd av utagerande beteende karaktäriseras av att barnet får svårt att klara viktiga delar i sitt liv såsom skola, fritidsaktiviteter, att bygga och upprätthålla vänskapsrelationer. Gränsdragning och samverkan Maria Ungdom Behandlar komplicerade fall med komorbiditet av missbruk och beroende. Socialtjänsten Har ett viktigt uppdrag när det gäller insatser till familjer. Det gäller såväl tidiga insatser som svåra fall med våldsamt beteende och kriminalitet. Symtom/kriterier Utagerande beteende, beteenden som har negativ direkt inverkan på omgivningen, innefattar både att bryta mot normer och att agera aggressivt mot andra. Exempel på utagerande beteende är trots som inte är övergående, att slåss, ljuga eller stjäla, beteenden som i någon utsträckning förekommer hos de flesta barn. Omfattningen av utagerande problematik bland barn i Sverige illustreras av att ungefär en tredjedel av alla barn som söker till Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) har någon form av utagerande, aggressivt, antisocialt beteende. Beteendeproblem orsakar lidande för såväl individ som omgivning. Vanligt är konflikter med jämnåriga och vuxna, i hemmet, förskolan, skolan och på fritiden. För de yngre barnen uppstår konflikterna ofta med föräldrar, förskolepedagoger och medför att barnet får problem i kamratrelationer. I högre åldrar är det vanligt med normbrytande beteenden som att bryta mot regler, ljuga, stjäla och mer allvarliga våldshandlingar. Inom psykiatrin används diagnosen uppförandestörning. Med detta avses kliniskt signifikant utagerande beteende som är tydligt bortom normalspektrat. Avgörande för om beteendet bedöms som patologiskt är omfattningen och intensiteten i handlandet samt om personens agerande bedöms leda till signifikant funktionsnedsättning socialt, i arbete eller studier. För personer under 18 år används även diagnosen trotssyndrom, vilket karaktäriseras av ett ihållande mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende. Det är viktigt att se att barns utagerande beteende i många fall är normala reaktioner på exempelvis för högt ställda krav från omgivningen, för lite positiv uppmärksamhet eller bristande omsorg om barnet. Utagerande är en interaktionsproblematik och det är avgörande att se till helheten i familjen vid bedömning och behandling. Det gäller alltifrån en stökig/kravfylld period för en familj, då lite extra stöd kan hjälpa barnet mycket, till allvarliga brister i omsorg då det är viktigt att socialtjänsten är med och sätter in insatser. 1

Epidemiologi Internationella studier visar att 4-9 procent av alla förskolebarn har allvarliga trotsbeteenden och pojkar utgör majoriteten. För hälften av de barn som i 3-årsåldern har aggressivt utagerande beteende riskerar problemen att kvarstå i skolåldern. Mycket talar dock för att flickor med utagerande beteende får ännu större negativa konsekvenser och det är därmed angeläget att dessa också uppmärksammas och får rätt hjälp. Subkliniska besvär är vanligt och beräknas till mellan 10 och 30 procent. Vanligt är att problemen debuterar i förskoleåldern med konflikter i hem och förskola. Beteendeproblem avtar hos de flesta barn med åldern men blir allvarligare i senare åldrar hos dem där problemen kvarstår. För denna grupp är utvecklingen mycket allvarlig och kan obehandlat leda till psykisk ohälsa i vuxen ålder, missbruk och sociala problem som utanförskap och kriminalitet. Det är vanligt med komorbida tillstånd och de vanligaste är ADHD, missbruk och depression. Riskfaktorer Utagerande beteende utvecklas i samspelet mellan barnets temperament, föräldrarnas temperament, livsvillkor (ekonomi, hälsa, kamratkrets etc.) och bemötandet av barnet (omgivningens förmåga till lyhördhet och inlevelse i barnets situation). Man beskriver ofta ett tvingande samspel mellan föräldrar och barn som leder till en negativ trotsspiral. Exempelvis kan förälderns uppmaning bemötas av skrik och protester som får föräldern att backa. Barnets utagerande beteende förstärks direkt då barnet får uppmärksamhet samt blir av med det ursprungliga kravet. Även föräldern kan ha ett tvingande beteende som förstärks på motsvarande sätt av barnet. Utagerande beteende bemöts ofta inkonsekvent vilket gör det extra svårt att förändra. Ofta ser man även en upptrappning av det utagerande beteendet eftersom starkare hot och protester har större chans att hörsammas av motparten. Barn som lärt sig ett tvingande samspel i hemmet generaliserar ofta detta till andra miljöer och använder sig av dessa strategier på bekostnad av positiva sociala beteenden. Utagerandet får ofta mycket uppmärksamhet och modelleras av föräldern medan det råder brist på önskvärt socialt beteende. Och när detta förekommer får det mindre uppmärksamhet. Forskning visar att aggressiva barn tolkar andras beteenden som mer hotfulla och har svårare att läsa av sociala signaler korrekt än mindre aggressiva jämnåriga. Aggressiva barn rapporterar också att de mer sällan än andra upplever rädsla och nedstämdhet. En förklaring kan vara att de feltolkar kroppens signaler och känslor och agerar som om det vore ilska. Det är alltså olika vilka faktorer som väger tyngst i utveckling av problembeteenden. Fokus kan ligga på bristande impulskontroll eller bristande sociala färdigheter hos barnet och/eller på brister i omgivningen, bemötandet av barnet eller otryggt undvikande eller desorganiserade anknytningsmönster. Vanligaste riskfaktorerna för framtida utagerande problematik: Tidigare utagerande beteende Inkonsekvent, bestraffande föräldrastil Svårt temperament hos barnet Från tonåren umgänge med utagerande kamrater ADHD 2

Differentialdiagnoser ADHD ADHD har mycket hög samsjuklighet med utagerande beteende. Svårigheter med uppmärksamhet och impulskontroll är en vanlig orsak till att barn hamnar i särskilt många konflikter i hem, skola och med vänner. Vid behov bör remiss skrivas med fråga om att neuropsykiatrisk utredning bör ske (till BUMM eller BUP enligt särskilda riktlinjer inom SLL), för att förstå hur mycket av interaktionssvårigheterna som beror på en eventuell ADHD-problematik. Aktuell inriktning är att barnen ska remitteras via skolan, men föräldrarna kan även söka BUMM eller BUP själva. Behandlingen kan då bättre styras mot barnets behov av stöd och anpassning. Det är viktigt att se till funktionsnedsättningen så att omgivningen anpassar sig till barnets förutsättningar och ställer krav på rätt nivå. Typiska symtom vid ADHD: Svårt med koncentration och uthållighet i t.ex. skolarbete eller andra icke självvalda aktiviteter Svårt att ta in instruktioner i flera led Svårt att planera och organisera sin tid och aktiviteter Glömska Lättdistraherad Svårt att reglera sin aktivitetsnivå Impulsivitet i handling och tal Igångsättningssvårigheter Autismspektrumstörning Funktionsnedsättningar inom autismspektrat ger ibland utagerande beteende. Exempelvis kan barnen reagera med kraftiga utbrott när rutiner bryts eller något går emot barnets föreställningar, som ofta kan vara rigida. Vidare kan svårigheter med socialt samspel och kommunikation leda till ökade konflikter med omgivningen. Vanligen behandlas dessa barn inom specialistvården då det är mer tidskrävande och anpassning av behandling ofta är nödvändigt. Det är viktigt att se till funktionsnedsättningen så att omgivningen anpassar sig till barnets förutsättningar och ställer krav på rätt nivå. Typiska symtom vid autismspektrumstörning: Svårigheter med socialt samspel Feltolkning av sociala signaler, svårt att tolka sociala situationer, gester, mimik Fixering vid rutiner, stereotypa ritualer, detaljer, specialintressen Hyperaktivitet (framförallt mindre barn) Depression Depression kan både föregå, samexistera med och vara en följd av utagerande beteende. Om ett barn till följd av utagerande har svårt med sociala relationer med familj och vänner kan detta ge sekundär nedstämdhet. Det är också vanligt att ju äldre barnet blir och kan reflektera över sin egen roll, desto mer skuldtyngt blir barnet över att inte kunna hantera aggressiva impulser. Ett yngre barn kan känna frustration, rädsla och förtvivlan över bristen på positiv social interaktion och färdigheter att åstadkomma sådan. Man bör utreda i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet har svårt att interagera med andra eller om nedstämdheten föregått problemen att interagera socialt. Vanligen debuterar depression senare än ut- 3

agerande beteende och är vanligt från tonåren. För de yngre barnen är samspelsproblem och desorganiserad anknytning riskfaktorer för utagerande beteende och nedstämdhet. Typiska symtom vid depression: Minskad glädje och företagsamhet Socialt tillbakadragande Mat- och sömnstörningar Ökad irritabilitet Trötthet Koncentrationssvårigheter Tankar på att inte vilja leva eller att skada sig själv I tonåren är kombinationen utagerande beteende, impulsivitet, missbruk, depression, bristande sociala kontakter och kriminalitet inte ovanlig och behöver tas på stort allvar, då det leder till fara och lidande för såväl individen som omgivningen. Somatiska tillstånd Beakta alltid somatiska orsaker till psykisk ohälsa, se vidare i vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden). Utredning I vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa finns allmän information om utredning (Vårdgivarguiden). Nedan beskrivs stöd och verktyg för utredning vid utagerande beteende. Anamnes Vid utagerande beteende arbetar man framförallt med föräldraträning som innehåller psykoedukation och aktiv träning i att öka positivt samspel och bryta konflikter. Oavsett uppkomst av problematik är det avgörande att framförallt ha bedömningsintervjuer med föräldrarna. Dock ger barnet, och ibland förskolan/skolan, kompletterande information om hur barnet fungerar i olika miljöer och vilka aspekter som är särskilt viktiga för barnet. Bedömningsinstrument Självskattningsskalor SDQ I den generella skalan för screening, Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) finns underskalor om utagerande, koncentration och prosocialt beteende som är till särskild hjälp. Svensk översättning och svenska normer finns. När man ska mäta effekt av behandling är diagnosspecifika skalor bättre och mer känsliga för att fånga detta. Använd förslagsvis: ECBI Eyberg Child Behavior Checklist (ECBI) innehåller 36 items med föräldraskattning av barnets utagerande. Instrumentet täcker åldrarna 2-16 år och anses ha goda psykometriska egenskaper. Normer och svensk översättning finns, förlagd hos Hogfree/Psykologiförlaget och beställs därifrån. 4

Diagnostisk intervju MINI KID MINI KID innehåller avsnitt för ADHD, trotssyndrom och uppförandestörning hos barn. EARL 20 B/21G Rekommenderas av Socialstyrelsen som riskbedömningsverktyg för åldern 6-11 år. Det är en bedömarintervju som utgår från risk- och skyddsfaktorer och en kortare utbildning rekommenderas för bedömare. Finns att beställa från Enebrink KBT-tjänst. http://www.kbt-tjanst.se Behandling Råd och information I bedömning framkommer de troliga orsakerna till barnets utagerande. Rikta insatser till de troliga vidmakthållande faktorerna. Vanliga åtgärder är: Överbelastning/överkrav på barnet Försök anpassa krav i skolan eller i hemmet. Undersök avlastning/stöd i skola/hem. Missbruk/beroende Undersök barns/föräldrars missbruk och hjälp familjen till insatser via exempelvis beroendevård. Problem i skola Hjälp familj och skola att ringa in besvären i skolan, den sociala miljön eller inlärningssituationen och uppmuntra elevhälsan att vidta åtgärder, i extrema fall stötta familjen i skolbyte. Utsatthet Kom ihåg att du som professionell har anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen kapitel 14. Anmäl alltid misstanke om att barn far illa. Rådfråga socialtjänsten när du känner dig osäker i dessa frågor. Barn som utsätter andra för fara eller har ett kriminellt beteende Barnet kan, i sitt normbrytande beteende, utsätta andra för fara alternativt att det tar sig uttryck i skadegörelse, stöld eller missbruk. Då ska man prata med/informera föräldrarna samt anmäla sin oro/misstanke till socialtjänsten. Anmälan till polisen kan också bli aktuell. Vid oro och frågor kring missbruk kontaktas Maria Ungdom. Psykologisk behandling Föräldraträning Föräldraträning utifrån KBT har evidens för effekt vid utagerande beteende hos barn. Det finns ett flertal amerikanska föräldraträningsprogram som bedöms väletablerade eller troligen effektiva. Dessa kan användas för föräldrar till barn från ungefär 3 års ålder. Föräldraträning innehåller psykoedukation för att ha rimliga förväntningar och krav på barnet. Programmen innehåller även positiv daglig samvaro som planeras och utvärderas samt tekniker för att förebygga, ignorera och bryta konfliktsituationer. För små barn kan man gärna komplettera med information om barnets ålders- och utvecklingsrelaterade förmåga för att ytterligare sätta rimliga förväntningar och krav. 5

I Sverige är de vanligaste programmen som översatts eller konstruerats KOMET, COPE, Connect och De otroliga åren. De har lite olika bakgrund och evidens. KOMET är en svensk variant av föräldraträning utifrån KBT som visat lovande resultat i studier men som ännu inte är evidensbaserat. De otroliga åren är ett amerikanskt program med god effekt i studier. COPE är ett kanadensiskt program som också bygger på inlärningsteori medan Connect är ett kanadensiskt program som bygger på anknytningsteori som i Kanada och Sverige visat lovande effekter, men som ännu inte är evidensbaserat. Gemensamt för alla föräldraträningsprogram är att man tränar föräldrar i positivt samspel och konstruktiv konflikthantering. Föräldraträningsprogram erbjuds ofta inom socialtjänst och/eller BUP. Undersök vad som finns i ditt område! Mer information om programmen: Kometprogrammet http://www.kometprogrammet.se/ Nätverkskompaniet Mälardalen - föräldrautbildning http://www.natverkskompaniet.se/utbildningar/foraldrautbildning Svenska COPE-föreningen http://www.svenskacope.se/ Connect Parent Group http://www.mcf.gov.bc.ca/maples/connect.htm Individuell behandling Det finns även vetenskapligt stöd för att program för barn i skolåldern med utagerande beteende, där de får lära sig prosociala färdigheter, minskar utagerande beteende. Programmen har bättre effekt om de ges i kombination med föräldraträningsprogram. Exempel på dessa program är Problem Solving Skills Training (PSST) och Stop Now And Plan (SNAP) som översatts av BUP Signal i Stockholm till Stopp-Tänk-Kör. Förslag på insatser för barn och unga med utagerande beteende Symtom på utagerande beteende Psykoedukation, råd, stöd, planering av daglig positiv samvaro och aktiv uppföljning till familjer. Samverkan med skola. Milda till måttliga besvär av utagerande beteende Bedömning med validerade instrument. Föräldraträning i grupp eller individuellt: föräldrar lär sig/ planerar in positiv interaktion med barnen. Föräldrar lär sig effektiv gränssättning och ett konsekvent bemötande av barnets utagerande. Färdighetsträning för barn i skolåldern där de övar social interaktion och att bromsa aggressiva impulser. Samarbete/insatser från socialtjänst och skola. Svåra tillstånd av utagerande beteende Remiss till specialistnivån, BUP. Samarbete/insatser/myndighetsutövning från socialtjänsten. 6

Uppföljning Uppföljning Behandling avslutas med program för vidmakthållande och det bör göras en uppföljning efter ett år. Vid behov kan så kallade booster-sessioner bokas (2-3 st under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor, diagnostisk intervju och skattning av livskvalitet. Kvalitetsindikatorer Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingen har en god effekt. Det är av stor vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument. Använd SDQ, C-GAS och Eyberg. Vidare visar forskning att graden av implementering har stor betydelse för behandlingsresultat. En viktig kvalitetsindikator är därför följsamhet och kompetens hos behandlarna. Kontinuerlig handledning och manualtrohet är avgörande för att behålla goda resultat i behandling. 7