BRÅCK & PROKTOLOGI T 8 2013-04-12 Dan Sevonius Kir klin
LJUMSKBRÅCK MÄN > 25 År : 24 % är op eller har bråck MÄN > 75 År : 47 % ----------- ------------ KVINNOR : 8,6 % av alla bråckop (SBR 2010) Ca 200 bråckop / 100 000 invånare och år
Etiologi Medfödda bråck Öppetstående processus vaginalis Lat bråck Förvärvade bråck Ökat buktryck Rökning Fetma-men Ascites/PDialys KOL Multipla gravid femoral bråck Prostatektomi
ANATOMI från utsidan Vä ljumske F Transversalis M Obliqus Internus M Obliqus Externus Externus aponeurosen Funikel Anulus ing sup
ANATOMI från utsidan forts N Iliohypogastricus M. Cremaster Genitala grenen av N Genitofemoralis N Ilioinguinalis N Femoris cutaneus lat
ANATOMI från utsidan forts M. obliquus int ANATOMI M. Obliqus int från utsidan forts F. transversalis F. Transversalis F. spermatica int F. Spermatica int A. & V. A. & V. spermatica ext Spermatica ext (Accessoriska (Accessoriska Funikelkärl) Funikelkärl)
ANATOMI från utsidan forts F. Transversalis
BRÅCK-LOKALISATION A & V Epigastrica inf Peritoneum F Transversalis Lateralt Medialt Tuberculum Pubicum Femoralt
ANATOMI från utsidan forts Tractus Iliopubicus
ANATOMI från utsidan forts Vas Deferens A & V Testicularis Coopers ligament N. Femoralis
ANATOMI från insidan
ANATOMI från insidan Femoral hernia
BRÅCK-ANATOMI / KÖN
Symtom Knuta i ljumsken Inga besvär Inklämning Svåra smärtor Ileus
IRREPONIBELT BRÅCK SYMTOM-BEGREPP BRÅCKET KAN EJ REPONERAS I LIGGANDE
SYMTOM-BEGREPP IRREPONIBELT BRÅCK BRÅCKET KAN EJ REPONERAS I LIGGANDE INCARCERERAT/INKLÄMT BRÅCK IRREPONIBELT BRÅCK + AKUTA SMT STRANGULERAT BRÅCK BRÅCK VARS INNEHÅLL GENOM INKLÄMNING FÅR OTILLRÄCKLIGT BLODFLÖDE
Regel utan undantag!!! Palpera & kommentera alltid bråckportar vid akut buk!!!
Utredning Anamnes Debut av synligt bråck? Smärta Typ? Debut? När gör det ont? Smärtfrihet? Spontant reponibelt? Inklämnings episod? Tarmsymtom?
Utredning forts Inspektion & palpation Stående/Liggande Bråck? Diff diagnoser Lgl, Metastas, Lipom Hydrocele Spermatocele Lateralt eller Medialt?? Femoralt??
Utredning forts Herniografi Görs vid ljumsksmärta utan palp bråck!! Invasiv u-sökn Låg komplik risk Hög sensitivitet och specificitet Svårt med typdiagnostiken MR-herniografi Icke invasiv Likvärdig?? CT med valsalva
Utredning forts U-ljud CT MR Görs vid oklara resistenser Laparoskopi
Ljumsksmärta utan palp bråck Tendinit / Tenoperiostit Adduktorer, Rektusmusk, Ileopsoas Coxartros Skelettmetastas Ryggutlöst Sackroilit Symfysit Kronisk Prostatit Primära neuralgier Gör: Rtg Bäcken & höft Palp pr, prostata Herniografi
Baseras på risken för inklämning Inguinala bråck Op indikation Risken är 3% de första 3 mån efter symtomdebut 6 % efter 3 år Risken är störst för laterala & recidivbråck Femorala bråck Risken är 22% inom 3 mån och 45% inom 21 månader!! Skall op med förtur!! Gäller alla kvinnor!!
När kan man avstå från op?? Icke symtomgivande bråck som funnits en längre tid hos åldrig pat Bråck som ej ökat i storlek Komplicerande sjd hög op risk
Fall Kvinna 30 år Söker med smärta hö ljumske Vad göra? Inguinal ligament
98 % får nät (SBR 2011) Bråckoperationen Nätets placering i ljumsken: Primära bråck män Kvinnor Bilaterala Recidiv Ventralt Lichtenstein (65 %) X Dorsalt Laparoskopisk Alt Öppen op X X X X
Svenskt Bråckregister Prospektiv registrering Startade 1992 90 kliniker 2011 220 000 op tom 2011 Förbättrad kvalitet färre recidiv Sjukhusens data är offentliga
Op-metoder 1992-2008 174 538 operationer
Kumulativ omoperationsincidens: Kön SBR 2008
Kumulativ omoperationsincidens Primär & Recidivbråck (SBR 2008) Nej Ja
Bukväggsbråck Primära Epigastrikabråck Navelbråck Spigelibråck Ärrbråck I tidigare snitt
Inga Kosmetiska Smärtor Inklämning Symtom
Behandling Beroende av symtom!! Operation - nät!! Komplikationsrisk/Nytta Konservativ? Gördel?
Proktologi Hemorroider Analfissur Pilonidalcysta Perianalabscess
Hemorroider
Hemorrojder Etiologi Oklar. Graviditet. Obstipation Lokalisation Inre Klädda av slh Yttre Klädda av hud
Klassifikation Grad I H i övre delen av analkanalen och fylls i samband med krystning och defekation. Symtomen är vanligen sparsam blödning. Grad II H prolaberar tillfälligt ut i samband defekation men reponeras spontant Grad III H förblir prolaberade efter defekation går att reponera Grad IV H förblir prolaberade och går inte att reponera. Akut incarcererade.
Symtom Blödning Oftast röd normalfärgad avföring Soiling Vid prolaps tendens Klåda Smärta tecken till komplikation Prolaps Trombos
Diagnos Inspektion Palpation i vä sidoläge Rekto & proktoskopi Coloskopi vid oklar blödning Diff diagnoser Akut analhematom trombos i yttre hemorrojd Analfissur Anal slemhinneprolaps Analcancer
Behandling Reglera avföringen!!! Supp & salva lokalanestetika+steroide Xyloproct, Scheriproct Om symtomgivande H ovan linea dentata Gummibandligering 70% läker, 20% förbättrade
Operationer Milligan Öppen hemorrojdektomi Smärta postop Läker på ca 3 v 90 % nöjda (Staplad anopexi Görs med stapleinstrument fixation av slh Mindre smärta?? )
?????
Behandling av grad IV Konservativt!!! Ej Op!! Alsol-omslag Högläge isblåsa? Analgetika/antiflogistika Lokalbehandling Movicol Går ofta tillbaka på 2-3 v Kontrollera på mott
Analfissur Vanligtvis kl 6 i Linea dentata (90%) Symtom Smärta Blödning Etiologi Trauma Sår Smärta Spasm Försämrad läkning Sämre cirkulation
Diagnostik Anamnes Inspektion Palpation Proktoskopi Diff diagnoser Crohn HIV Analcancer Komplikation Intersfinkterisk abscess fistel
Behandling Bryta sfinkterspasmen Varma sittbad Bulk/Osmotiska medel Smärlindrande rektalsalva Kemisk sfinkterotomi
Kemisk sfinkterotomi Glycerylnitrat - Rectogesic Diltiazem salva 2,0 % (Cardizem ) Botulinum toxin - Botox PROKTOLOGIDAG 2004-02-27
Diltiazem salva 2% 4 ggr dagl i 8 v Drygt 2/3 läker Lägre frekvens Hv (några %) Kostnad ca 650 kr (4x25 g) ( Nifedipin, Adalat är också studerat)
Botulinum toxin (Botox ) Hämmar frisättning av acetylcholin Sänker tonus under 2-3 månader Injiceras i IAS på båda sidor om fissuren 90 % läkta efter 2 månader Lämpligt när Glycerylnitrat/Diltiazem ej fungerat
????
Pilonidal cysta/sinus Lokaliserade i crena ani Håriga män Akut abscess dräneras i lokalanestesi läker oftast aldrig helt bildar fistel Radikal excision enda botet skall läka från botten kan ta > 3 månader
?????
Perianala infektioner Utgången från linea dentata i anus Akut perianal abscess Analfistel Utgången från huden (Hidroadenit) utanför analkanalen Akut perianal abscess Kan ge fistlar som ej kommunicerar med anus
Perianalabscess utgående från analkanalen Ä N D T A R M YTTRE RINGMUSKEL INRE RINGMUSKEL LINEA DENTATA
Analfistel Ä N D T A R M YTTRE RINGMUSKEL INRE RINGMUSKEL LINEA DENTATA
Perianalabscess utgående från svettkörtlar (Hidroadenit) VARBILDNING MED FISTLAR Ä N D T A R M YTTRE RINGMUSKEL INRE RINGMUSKEL LINEA DENTATA
ANALFISTEL HIDROADENIT ORSAK SYMTOM FISTEL TERAPI INFEKTION I KÖRTLAR I ÄNDTARMEN SMÄRTA I OCH UTANFÖR ANUS VARBILDNING TARMBAKTERIER MYNNAR ALLTID I ANUS. PÅVERKAR OFTA ÄNDTARMSMUSKELN OPERATION INFEKTION I SVETTKÖRTLAR UTANFÖR ÄNDTARMEN SMÄRTA UTANFÖR ANUS VARBILDNING HUDBAKTERIER MYNNAR ALLTID UTAN- FÖR ANUS. GÅR INTE GENOM ÄNDTARMSMUSKELN OPERATION (antibiotika)