Läkemedel och nedsatt njurfunktion Tora Almquist Bitr öl Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus
Avstå inte från att behandla! Patienter med nedsatt njurfunktion ofta underbehandlade. Tex: ASA, betablockad, ACE-hämmare, statiner etc. Tonelli et al. Am J Kidney Dis 2001;37:484-9
Avstå inte från att behandla Underbehandla inte men behandla rätt! Tänk på njurfunktionen! Räkna ut GFR (clearence)!
Läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion Samband mellan: dos-plasmakoncentration-effekt Vid njursvikt förändras dessa samband Mål: Samma plasmakonc av farmakologiskt aktivt läkemedel som njurfriska Undantag: diuretika, urinvägsantibiotika (U-konc viktiga)
Lite farmakokinetik Css = F x D V x kel x T Css = Konc i blodet vid steady-state F = Biotillgänglighet D = Dosen V = Distributionsvolym Kel = Eliminationskonstant T = Dosintervall
Utsöndring av läkemedel I oförändrad form via njurarna. clearence minskar med avtagande njurfunktion ex digoxin, ACE-hämmare
Utsöndring av läkemedel 2. Genom metabolism i levern. Inte nedsatt vid njursvikt. Om aktiv metabolit risk för biverkningar Ex morfin, nitrofurantoin
Utsöndring av läkemedel 3.Kombination av renal utsöndring och metabolism.
Innan du ordinerar: 1.Har patienten nedsatt njurfunktion?
Vilken njurfunktion har patienten? S-kreatinin dåligt mått på njurfunktionen Greta 83 år S-kreatinin 190 GFR 23 ml/min Bertil 45 år S-kreatinin 190 GFR 36 ml/min
Bättre sätt att mäta njurfunktionen Formel-GFR: MDRD-formeln http://www.mdrd.com CKD-epi formeln Cockcroft-Gault (kreatininclearence, CrCl) Cystatin-C baserat egfr Iohexolclearence
Innan du ordinerar: 2. Har det lm jag avser använda: a) huvudsakligen renal elimination? b) liten terapeutisk bredd? c) potentiell nefrotoxicitet?
Hur reducera dygnsdosen? 1. Minskning av de enskilda doserna jämn plasmakoncentartion bra vid lm med liten terapeutisk bredd ex digoxin
Hur reducera dygnsdosen? 2. Förlängt dosintervall ger koncentrationstoppar gynnsamt tex vid antibiotikabehandling
Hur reducera dygnsdosen? 3.Både dosminskning och förlängt dosintervall vid grav njursvikt (GFR<20-25ml/min)
Dosreduktion OBS Huvudregel: Första dosen oreducerad Behöver få upp koncentrationen Steady state UNDANTAG: Digoxin (minskad V vid njursvikt)
Särskilda läkemedelsgrupper Digoxin ACE-hämmare + ARB Diuretika Hypertonimediciner NSAID Diabetesmedel Antibiotika Trombocythämmare Antikoagulantia Opioider
Patientfall 1- Greta 80 år Till medicinakuten en söndagsnatt. Dålig ca 1 vecka, diarréer, kräkts, inte orkat dricka. Tid/Nuv sjd: Paroxysmalt FF. Hjärtinfarkt 5 år sedan. Ont i höften. Aktuella mediciner: T Digoxin 0,13mgx1. T Trombyl 75 mgx1. T Seloken zoc 50 mg x1.t Enalapril 5mgx2. T Lasix Retard 30mgx1 (nyligen insatt pga lätta benödem). T Naproxen 500mgx2 (insatt av ortopeden för 3 veckor sedan).
Greta 80 år Status på akuten: AT: Trött. Inga perifera inkomptecken. Nedsatt hudturgor. Temp 37,8. Cor: OR, frekvens 35. Inga hörbara biljud. Bltr: 105/60 Lungor: Inga hörbara biljud. Buk: Ömmar diffust i hela buken. Palperas dock mjuk, inga resistenser. EKG: FF, frekvens 35. Q-våg inferiort.
Greta 80 år Lab: Hb 135.CRP 38.LPK 10,7.Krea 475.K 6,1.Na 133. Krea var vid kontroll för 4 veckor sedan 117. Bladderscan visar ingen resurin. Vikt 66 kg. Beräknat GFR: 9 ml/min (MDRD) Sannolik diagnos? Läkemedelsgrupper: Åtgärd?
ACE-hämmare/ARB Många positiva effekter på njurarna Försiktighet vid insättning men avstå inte rutinmässigt insättning 25% ökning av S-krea kan accepteras
RAAS-blockad bra för njuren! Ökar det renala blodflödet Sänker den renovaskulära resistensen Sänker det intraglomerulära trycket Minskar filtration av makromolekyler Motverkar mesangiecellsökningen Minskar frisättning av cytokiner och tillväxtfaktorer
ACE-hämmare Angiotensin II
ACE-hämmare Vid hypovolemi, hyponatremi, mkt diuretika njurarna ssk känsliga för angiotensin II hämning. Sänk filtrationstryck en del av den terapeutiska effekten kan ge ytterligare GFR även vid anpassad dos njurprotektiva effekten har visats korrelera till denna sänkning av GFR.
NSAID Prostaglandinhämning Prostaglandiner viktiga vasodilaterare i njuren I kombination med bla hypovolemi, mkt diuretika, hjärtsvikt, stor risk för njursvikt Vätskeretention Hyperkalemi Ge inte NSAID vid måttligt till gravt nedsatt njurfunktion. Försiktighet hos äldre!
NSAID
Greta 80 år Lab: Hb 135.CRP 38.LPK 10,7.Krea 475.K 6,1.Na 133. Krea var vid kontroll för 4 veckor sedan 117. Bladderscan visar ingen resurin. Vikt 66 kg. Beräknat GFR: 9 ml/min (normalt ca 125ml/min, ej korrigerat för ålder). Sannolik diagnos? Läkemedelsgrupper: Åtgärd?
Greta 80 år 3 dagar senare har krea sjunkit till 217. K 4,8. Na 135. Hb 116. Temp 39,8. CRP 245. Kraftig hosta. Lungrtg: Lobärt infiltrat höger. Rejält ont i sin höft, får inj Morfin 10mg/ml 0,5 ml vb iv. Beräknat GFR: 18 ml/min
Antibiotika Första dosen oreducerad (viss försiktighet med aminoglykosider) Räkna ut GFR Läs i FASS Koncentrationsbestämning!
Fall 2 Johan 65 år Inkommer till akuten med 1 veckas anamnes på tilltagande andningssvårigheter. Benödem bilat. Lungor: Rikligt med lösa rassel bilat ca 10 cm upp över båda lungfälten. Tid sjd: Hjärtinfarkt 3 år sedan. Op hö höft pga artros. Nuv sjd: Diabetes typ 2. Angina. Hjärtsvikt. Hypertoni. Njursvikt, sannolikt pga diabetesnefropati. Krea nu 350 umol/l.
Johan 65 år Läkemedel: T Metformin 500mg 1+1+0. Ins Insulatard 16E tn. T Seloken zoc 50 mg x1. T Triatec 5 mgx1. T Furix 40 mg 2+2+0. T Imdur 30 mgx1. T Trombyl 75mgx1. Beräknat GFR: 21ml/min Diagnos? Läkemedelsgrupper: Åtgärd?
Johan 65 år Läkemedelsgrupper: Antidiabetika Diuretika Hypertonimedicinering
Per orala antidiabetika Metformin : Förlångsammad elimination Risk för laktatacidos. Enligt FASS kontraindicerat vid GFR<60ml/min Sulfonureider (tex glibenklamid): Aktiv metabolit vid njursvikt risk för långvariga, grava hypoglykemier (tas bort vid GFR ca 30ml/min)
Diabetes - Insulin Vanligast är att byta po antidiabetika till insulin vid ca GFR30ml/min. Elimination förlångsammas vid njursvikt. En anledning till att insulinbehovet sjunker vid avtagande njurfunktion.
Diuretika Loopdiuretika: Ge mycket högre doser vid njursvikt. Tarmödem vid vätskeretention kan försvåra upptag iv istället Tiaziddiuretika: ej effekt vid GFR<30ml/min?? Ej kaliumsparande diuretika vid njursvikt
Johan 65 år Läkemedel: T Metformin 500mg 1+1+0. Ins Insulatard 16E tn. T Seloken zoc 50 mg x1. T Triatec 5 mgx1. T Furix 40 mg 2+2+0. T Imdur 30 mgx1. T Trombyl 75mgx1. Beräknat GFR: 21ml/min Diagnos? Läkemedelsgrupper: Åtgärd?
Slutord Tänk alltid på njurfunktionen! Räkna ut GFR (clearence)! Läs i FASS En 80-åring har 50% av en 40-årings njurfunktion Ca 10 % av alla sjukhusinläggningar tros bero på läkemedelsbiverkningar.
Sammanfattning S-kreatinin dåligt mått på njurfunktionen Räkna ut formel-gfr Första dosen oftast oreducerad ACE-hämmare/ARB är bra! Men inte till intorkad patient i hög dos Patienter med njursvikt ofta underbehandlade