ERFARENHETENS BETYDELSE VID BESTÄMNING AV VÄNSTERKAMMARVOLYMER OCH EJEKTIONSFRAKTION MED 2D- OCH 3D-EKOKARDIOGRAFI HENRY HUGH

ERFARENHETENS BETYDELSE VID BESTÄMNING AV VÄNSTERKAMMARVOLYMER OCH EJEKTIONSFRAKTION MED 2D- OCH 3D-EKOKARDIOGRAFI HENRY HUGH Examensarbete Biomedicinsk laboratorievetenskap 15 hp Biomediciniska analytikerprogrammet Mars Maj 2015 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ERFARENHETENS BETYDELSE VID BESTÄMNING AV VÄNSTERKAMMARVOLYMER OCH EJEKTIONSFRAKTION MED 2D- OCH 3D-EKOKARDIOGRAFI HENRY HUGH Hugh, H. Erfarenhetens betydelse vid bestämning av vänsterkammarvolymer och ejektionsfraktion med 2D- och 3D-ekokardiografi. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2015. Abstrakt: Vänster kammares ejektionsfraktion (EF) är ett mått på hur stor andel av den diastoliska kammarvolymen som pumpas ut under systole. EF anges i procent och tillämpas främst för bedömning av den globala systoliska vänsterkammarfunktionen och beräknas med hjälp av den slutdiastoliska volymen (EDV) och den slutsystoliska volymen (ESV). För närvarande är tvådimensionell ekokardiografi (2DE) den mest använda metoden för bestämning av vänsterkammarvolymer och EF med hjälp av Simpsons biplanmetod. Då 2DE kräver god erfarenhet för optimal bildinsamling samt att Simpsons gör geometriska antaganden av vänsterkammarens form, kan denna kombination visa sig vara problematisk, speciellt hos patienter med avvikande vänsterkammarform. Introduktionen av tredimensionell ekokardiografi (3DE) har gjort det möjligt att undvika geometriska antaganden tack vare den pyramidala datainsamlingen samtidigt som metoden anses vara mindre användarkänslig. Syftet med denna studie är att studera om undersökarens erfarenhet har en signifikant betydelse vid bestämning av vänster kammares EDV och ESV samt EF för respektive metod. Studien omfattade 20 deltagare med normal och avvikande systolisk vänsterkammarfunktion men inkluderade inte förmaksflimmer/-fladder, arytmi, pacemaker och andningsproblem. Deltagarna genomgick en riktad ekokardiografisk undersökning där bildinsamlingen utfördes av en erfaren undersökare och mätningarna av respektive volym utfördes av samma erfarna undersökare samt av en oerfaren. Resultaten av studien visade endast en signifikant skillnad för EF med 2DE mellan undersökarna (p = 0,03) samt en ickesignifikant korrelation (r = 0,267, p = 0,255). Däremot visade Bland- Altmananalyserna god överensstämmelse för samtliga mätningar mellan undersökarna. Därmed har denna studie visat att erfarenheten har en signifikant betydelse vid bestämning av EF med 2DE men inte med 3DE. Nyckelord: Ejektionsfraktion, ekokardiografi, erfarenhet, slutdiastolisk volym, slutsystolisk volym, tredimensionell, tvådimensionell 2

THE IMPORTANCE OF EXPERIENCE WHEN ASSESSING LEFT VENTRICULAR VOLUMES AND EJECTION FRACTION WITH 2-D AND 3-D ECHOCARDIOGRAPHY HENRY HUGH Hugh, H. The importance of experience when assessing left ventricular volumes and ejection fraction with 2-D and 3-D echocardiography. Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2015. Abstract: The left ventricular ejection fraction (EF) is a measurement of how much of the end-diastolic ventricular volume is ejected during systole. EF, specified in percent, is mainly used to evaluate the left ventricular global systolic function and is calculated with the end-diastolic volume (EDV) and the endsystolic volume (ESV). Two-dimensional echocardiography (2DE) is currently the most commonly used imaging method for the assessment of the left ventricular volumes and EF, along with Simpson s biplane. The combination of 2DE requiring good level of experience to achieve optimal image acquisition and Simpson s geometric assumptions of the left ventricular shape could prove to be problematic, especially in patients with abnormal left ventricular shape. The introduction of three-dimensional echocardiography (3DE) has made it possible to avoid the geometric assumptions due to the pyramidal data acquisition. At the same time the method is also considered to be much more user-friendly. The aim of this study is to investigate if the sonographer s experience is of importance when assessing EDV, ESV and EF of the left ventricle using both imaging methods. The study included 20 participants with normal and abnormal left ventricular systolic function but did not include atrial fibrillation and flutter, arrhythmia, pacemakers and patients with the inability to hold their breath. The participants underwent a modified echocardiographic examination and the image acquisitions were performed by an experienced sonographer. The measurements were performed by the same experienced sonographer and by an inexperienced one. The results of this study showed a significant difference only for EF with 2DE between the sonographers (p = 0,03) as well as a non-significant correlation (r = 0,267, p = 0,255). The Bland-Altman analyses, however, showed good level of agreement for all measurements. Consequently, this study has shown that experience is of importance when assessing EF with 2DE, but not with 3DE. Keywords: Echocardiography, ejection fraction, end-diastolic volume, endsystolic volume, experience, three-dimensional, two-dimensional 3

FÖRORD Jag skulle vilja rikta ett stort tack till min handledare Andreas Malmgren samt Petri Gudmundsson för deras hjälp, vägledning och stöd under arbetets gång. Dessutom vill jag tacka enhetschefen på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Malmö, Liz Geidenstam Åkesson, för möjligheten att utföra examensarbetet i hennes verksamhet. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 6 Syfte 8 MATERIAL OCH METOD 8 Urval 8 Metod 8 Insamling av 2D- och 3D-loopar 9 Volymsbestämning 9 Databehandling 12 Statistik 12 Etik 12 RESULTAT 13 DISKUSSION 17 Urvalsdiskussion 17 Metoddiskussion 18 Statistikdiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Begränsningar 21 KONKLUSION 21 REFERENSER 22 BILAGA 1 26 5

BAKGRUND Vänster kammares ejektionsfraktion (EF) är ett mått på hur stor andel av den diastoliska kammarvolymen som pumpas ut under systole. Inom hjärtdiagnostiken är EF det mått som främst tillämpas för bedömning av den globala systoliska funktionen i vänster kammare då den kan ge en prognos om eventuell hjärtsjukdom [1-5]. EF anges i procent där ett värde på 55 % anses vara normalt och beräknas med hjälp av den slutdiastoliska volymen (EDV) och den slutsystoliska volymen (ESV) enligt formeln nedan [1-2,6-9]. EF (%) = [(EDV ESV)/EDV] 100 Tvådimensionell ekokardiografi (2DE) är, för närvarande, den mest använda metoden för bestämning av vänsterkammarvolymer och EF. Med hjälp av ultraljud ger ekokardiografi en avbildning av hjärtat där hjärtats morfologi, anatomi och funktion kan bedömas. I avbildningen kan sedan mätningar av vänsterkammarvolymerna göras med den s.k. Simpsons biplanmetod [2-3,5,10-15]. Principen för Simpsons biplanmetod baseras på summeringen av volymen i flertalet cylindrar i både fyr- och tvåkammarprojektionerna [1,6,8-9,11,16]. För respektive projektion ritas en linje längs endokardiet från det ena mitralisklaffseglets fästpunkt, även kallad mitralis annulus, till det andra och den basala kammarkaviteten utgörs av en rak linje mellan dessa fästpunkter [1,12-13]. När endokardiet är markerat delar ett program in kammarvolymen i 20 cylindrar med samma höjd längs vänsterkammaren. Volymen för varje cylinder beräknas genom att multiplicera skivans area och tjocklek och därefter summeras cylindrarnas volymer (figur 1) [1,9,11-12]. Figur 1. Beräkning av vänsterkammarens volym med Simpsons biplanmetod i två- respektive fyrkammarprojektion [1,9]. Trots Simpsons användbarhet har metoden vissa brister som bland annat kan ge en underskattning av både EDV och ESV, framför allt när visualiseringen av vänster kammare och apex blir för kort s.k. foreshortening [2-3,5,8-9,11,17]. Då 2DE är en tomografisk teknik innebär det att volymsberäkningarna är baserade på geometriska antaganden av vänsterkammarens form [5-6,11,15,18-19]. Hos patienter med förändringar i vänsterkammaren t.ex. hypertrofi eller dilatation kan dessa antaganden bli felaktiga, vilket medför att mätningarna av kammar- 6

volymerna blir missvisande [3,5,13,16-20]. Hos vissa patienter kan det även vara svårt att få bra bildkvalité i fyr- och tvåkammarprojektionerna vid bildinsamlingen. Detta innebär att Simpsons biplanmetod, vilken kräver god bildregistrering i de två planen, inte kan användas om bildkvalitén är för dålig [1,5,11-12]. Dessutom kräver både den ekokardiografiska undersökningen och utlinjeringen av endokardiet i vänster kammare med Simpsons biplanmetod god erfarenhet och noggrannhet för att uppnå optimala mätningar [13]. På senare tid har utvecklingen av både ultraljudsapparater och givare introducerat tredimensionell ekokardiografi (3DE). Detta har i sin tur givit upphov till nya, och eventuellt bättre, möjligheter gällande karakteriseringen av hjärtats anatomi och funktion samt mätningar av kammarvolymerna [10,13,16]. Till skillnad från 2DE:s phased array givare använder 3DE sig av en s.k. matrix array givare som bland annat bidrar med en realtids avbildning av hjärtat i upp till sju hjärtcykler med hjälp av pyramidal datainsamling (figur 2) [5,8,15-16,21]. Detta gör det möjligt att erhålla volumetrisk information samtidigt som felkällorna med 2DE kan undvikas [3,8,17]. Principen för volymsbestämning med 3DE bygger på att flertalet subvolymer spelas in under flera hjärtcykler i transthorakal apikal projektion som sedan läggs ihop, s.k. stitched, och blir till en sammanslagen volym. Inspelningen sker vanligtvis under två till sju hjärtcykler. Denna metod kallas för multiple-beat 3DE och görs med hjälp av elektrokardiografisk triggning, EKG-triggning (figur 3) [20-22]. Figur 2. Phased array givaren till 2DE baseras på en tomografisk teknik och visualiserar hjärtat i platta snitt. Däremot bygger 3DE på en realtids volumetrisk avbildning av hjärtat och informationen erhålls pyramidaliskt [15-16,20-21,23] Figur 3. Exempel på hur insamlingen av multiple-beat 3DE-bilder med EKG-triggning ser ut i transthorakal apikal projektion [21]. 7

Fördelarna med 3DE är att metoden inte gör geometriska antaganden av vänsterkammarens form samt att halvautomatiska mätningar av volymerna och halvautomatisk utlinjering av endokardiets kontur görs med hjälp av algoritmer. Detta innebär att metoden, teoretiskt sätt, bör vara mindre användarkänslig och mer robust vid bestämning av respektive kammarvolym och EF samt ge mindre variation jämfört med Simpsons biplanmetod [3,5,16]. Nackdelen med 3DE är att den bland annat kräver regelbunden hjärtrytm samt att databehandlingen i efterhand anses vara mer tidskrävande [16,18,21,23]. Tidigare studier har visat att volumetriska mätningar med 3DE ger noggrannare volymsmätningar och mindre individuell variabilitet jämfört med 2DE [2-3,5-7,19-20,24]. Dessutom är det även bevisat att erfarenheten hos undersökaren har en signifikant betydelse för bildinsamlingen med 2DE respektive 3DE där 3DE uppvisade en mindre variation mellan erfaren och oerfaren undersökare [6]. Däremot är erfarenhetens betydelse vid mätningar av vänsterkammarvolymerna för respektive metod mindre omtalad. Syfte Syftet med denna studie är att, genom intervariabilitetsmätningar, studera om erfarenheten hos den ekokardiografiska undersökaren har en signifikant betydelse vid bestämning av vänster kammares slutdiastoliska och slutsystoliska volym samt EF med 2DE och 3DE. MATERIAL OCH METOD För bestämning av vänsterkammarvolymerna och EF med respektive metod utfördes en riktad transthorakal ekokardiografisk undersökning direkt efter patientens inbokade ekokardiografiska undersökning. Urval Studien inkluderade 20 deltagare på klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Deltagare med både normal och avvikande systolisk vänsterkammarfunktion inkluderades [7]. Däremot inkluderades inte deltagare med känt förmaksflimmer/-fladder, arytmi och pacemaker samt deltagare med andningsproblem [2-3,6,21,23,25]. Urvalet av deltagarna skedde i samband med deras inbokade undersökning där de informerades om studien, både muntligt och skriftligt via ett informationsbrev (bilaga 1). Metod Inspelningen av 2D- och 3D-looparna utfördes av en legitimerad biomedicinsk analytiker med åtta års erfarenhet inom ekokardiografi. Vid bestämning av kammarvolymerna representerades den oerfarna undersökaren av en biomedicinsk analytiker studerande med tre veckors erfarenhet inom ekokardiografiska undersökningar. Den erfarna undersökaren representerades av samma biomedicinska analytiker som utförde bildinsamlingen. Insamlingen av 2D- och 3D-looparna utfördes med ultraljudsapparaten Philips ie33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) och två olika givare; S5-1 och X5-1. Bildinsamlingen utfördes direkt efter den kliniska ekokardiografiska undersökningen som deltagaren var inbokad för. 8

Inför bildinsamlingen låg deltagaren på sin vänstra sida med bar överkropp. Deltagarens vänstra arm lades under huvudet för att, så mycket som möjligt, bredda ut revbenen för att uppnå optimal visualisering av hjärtat [16]. Ett unipolärt EKG kopplades på deltagaren för bedömning om vart i hjärtcykeln mätningarna ska utföras. Detta då respektive mätning utförs i slutdiastole och i slutsystole [6,8,10,16]. Insamling av 2D- och 3D-loopar Inspelningen av 2D-looparna gjordes i fyr- och tvåkammarprojektionerna av hjärtat med hjälp av S5-1 phased array givaren, som placerades apikalt på vänstra sidan av deltagarens bröstkorg [1,3,6,8-9,16]. För visualisering av fyrkammarprojektionen placerades givaren vid tredje eller fjärde interkostalrummet. Innan loopen spelades in var alla hjärtats hålrum visualiserade samt att aortan inte sågs i bild. Dessutom visualiserades kammaren till sin maximala storlek samtidigt som formen på apex var spetsig och att septum var centrerad i bildsektorn. För att visualisera tvåkammarprojektionen roterades givaren cirka 60 motsols utifrån placeringen av givaren vid fyrkammarprojektionen. Även här var kammaren visualiserad till sin maximala storlek innan loopen spelades in [1,9,12]. För att optimera visualiseringen av endokardiet minskades djupet i bilden för att enbart fokusera på vänster kammare. Till inspelningen av 3D-looparna användes X5-1 matrix array givaren, som placerades apikalt på vänstra sidan av deltagarens bröstkorg, vid tredje eller fjärde interkostalrummet [25]. När optimal fyrkammarprojektion var uppnådd användes det s.k. xplane-mode som hjälp för att optimera bilden. I detta mode presenterades fyr- och tvåkammarprojektionerna i varsitt fönster och för att uppnå god bildkvalité i 3D centrerades vänsterkammaren i respektive fönster. Inspelningen av 3D-loopen gjordes i full volume-mode där fyra subvolymer samlades in under fyra konsekutiva hjärtcykler [17,21,25]. Inför inspelningen av loopen ombads deltagaren att hålla andan under durationen av inspelningen, vilket varade i cirka tre till fem sekunder, s.k. single breath-hold [17]. Därefter återgick deltagaren till vanlig andning. För varje deltagare spelades det in två separata 3D-loopar av vänsterkammaren. För bildoptimering i 3D-looparna var både power gain och compression inställt på cirka 70 % respektive 50 enheter. Utöver det användes även time gain compensation (TGC) för ytterligare optimering av fyrkammarprojektionen [21]. Volymsbestämning Mätningarna av kammarvolymerna för respektive metod utfördes i efterhand. För mätningarna i 2D-looparna användes Simpsons biplanmetod i programmet Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Vid mätningarna ritades det manuellt ut en linje längs endokardiet i en stillbild av fyrkammarprojektionen, utifrån den inspelade 2D-loopen, från septala mitralis annulus till laterala (figur 4). Därefter ritade programmet ut en rak linje för den basala kammarkaviteten [1,16]. Efter ritningen korrigerades längdaxellinjen så att den var parallell med kammarens längdaxel samt att eventuella finjusteringar av den utritade linjen gjordes efter behov. 9

S Figur 4. Mätning av den slutdiastoliska volymen i en stillbild av fyrkammarprojektionen med Simpsons biplanmetod. S och L = septala respektive laterala mitralis annulus. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). För att erhålla EDV och ESV i fyrkammarprojektionen ritades linjen när kammaren var som störst och minst, d.v.s. i hjärtats slutdiastoliska respektive slutsystoliska fas. Bedömningen av storleken gjordes visuellt [1,16]. Till hjälp användes den unipolära EKG-registreringen för att få en uppfattning om vart i hjärtcykeln mätningen skulle utföras. På samma sätt utfördes mätningarna i tvåkammarprojektionen. En linje ritades ut manuellt längs endokardiet i en stillbild, utifrån den inspelade 2D-loopen, från inferiora mitralis annulus till anteriora (figur 5). Även här utfördes mätningarna i slutdiastole och slutsystole [16]. Därefter beräknades ett medelvärde för både EDV och ESV för respektive deltagare. EF och slagvolymen (SV) räknades ut automatiskt av programmet. L I A Figur 5. Mätning av den slutdiastoliska volymen i en stillbild av tvåkammarprojektionen med Simpsons biplanmetod. I och A = inferiora respektive anteriora mitralis annulus. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). 10

Volymsbestämningen för 3D-looparna utfördes i Q-lab 3DQ Advanced (Version 10.0, Philips Medical Systems, Bothell, Washington). Inför mätningarna valde respektive undersökare en av de två inspelade 3D-looparna som de ansåg hade bäst bildkvalité. I Q-lab 3DQ Advanced presenterades 3D-looparna i både fyr- och tvåkammarprojektioner samt som tomografiska kortaxelsnitt av den vänstra kammaren. Första volymsmätningen gjordes i slutdiastole. Den slutdiastoliska fasen bestämdes genom att gå igenom 3D-loopen bildruta för bildruta. Till hjälp användes även den unipolära EKG-registreringen. I fyr- respektive tvåkammarprojektionerna justerades en längdaxellinje, s.k. multiplanar reformatting (MPR) linje, längs kammarens längdaxel, från apex till kammarens klaffplan. Även en MPR-linje för kammarens kortaxel justerades vinkelrätt mot kammaren [17,23,26]. Detta för att indikera vänsterkammarens maximala dimension. Därefter sattes det ut fem referenspunkter. Två som representerade den septala (S) och laterala (L) delen av mitralis annulus i fyrkammarprojektionen samt två som representerade den anteriora (A) och inferiora (I) delen av mitralis annulus i tvåkammarprojektionen. Den sista referenspunkten placerades i apex i antingen fyr- eller tvåkammarprojektionen [17,23]. En utlinjering av endokardiets kontur i vänsterkammaren ritades sedan ut automatiskt av programmet som finjusterades vid behov. Med detta räknade programmet ut EDV. På samma sätt utfördes mätningen i slutsystole för att erhålla ESV. Hjärtats slutsystoliska fas bestämdes utifrån bildrutorna i 3D-loopen samt med hjälp av EKG-registreringen. MPR-linjerna och de fem referenspunkterna justerades respektive placerades ut enligt proceduren beskrivet ovan [23]. Sedan beräknades ESV, tillsammans med EF och SV, automatiskt av programmet (figur 6). Figur 6. Mätning av den slutsystoliska volymen med Q-lab 3DQ Advanced. I fyr- och tvåkammarprojektionen (uppe till vänster respektive höger) justeras multiplanar reformatting (MPR) linjerna samt utplacering av de fem referenspunkterna; S (septal), L (lateral), A (anteriort), I (inferiort) och apex, för att definiera kammarens maximala dimension. Fönstret nere till vänster visar kammaren i tomografiska snitt [23,26]. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). 11

Databehandling Behandlingen av all rådata och beräkningar av medelvärde och standardavvikelse för alla parametrar utfördes i Excel (Version 2013, Microsoft). Medelskillnaden för volymerna mellan erfaren och oerfaren undersökare utfördes också i Excel. Statistik Till denna studie utfördes tre olika statistiska analyser för samtliga mätningar; Wilcoxons rangsummetest, Spearmans rangkorrelation samt Bland- Altmananalyser. Samtliga analyser utfördes med hjälp av IBM SPSS Statistics (Version 22.0). Wilcoxons rangsummetest utfördes för att bestämma om det förelåg en statistisk signifikant skillnad mellan undersökarnas motsvarande mätningar för respektive metod. Till testet valdes ett konfidensintervall på 95 % och utifrån testet erhölls ett p-värde. Då konfidens intervallet var 95 % innebar det att ett p-värde < 0,05 talade för en statistisk säkerställd skillnad mellan mätningarna [27]. Gällande korrelationen för respektive mätning användes Spearmans rangkorrelationsanalys för att bedöma hur väl motsvarande mätningar mellan undersökarna korrelerade med varandra för 2DE och 3DE. Analysen är baserad på att de uppmätta variablerna ersätts med ett relativt rangtal och utifrån dessa rangtal beräknas korrelationen [28-29]. Korrelationen betecknas som ett r-värde där r = 1 och r = 0 motsvarar en positiv linjär korrelation respektive ingen korrelation [30]. Som komplement erhölls även ett p-värde och där ett p-värde < 0,05 talade för en korrelation av signifikans. Utöver dessa analyser utfördes även Bland-Altmananalyser. Detta för att bestämma överensstämmelsen mellan undersökarnas motsvarande mätningar med 2DE och 3DE [28]. Utöver beräkningarna presenterades även analyserna i form av spridningsdiagram, s.k. Bland-Altmandiagram. I diagrammen angavs medelskillnaden och medelvärdet för motsvarande mätningar på y-axeln respektive x- axeln. Till dessa analyser valdes ett konfidensintervall på 95 %. Detta innebär om mätningarna för respektive undersökare hade en god överensstämmelse förväntades det att minst 95 % av mätningarna låg inom det s.k. limits of agreement [28,31]. Limits of agreement utgörs av tre referenslinjer. En representerar medelskillnadslinjen som är medelvärdet av alla motsvarande mätningars skillnader för respektive parameter av undersökarna. De två andra linjerna är den övre respektive undre gränsen. Dessa definierades som medelskillnaden ± 1,96SD (standardavvikelse) [31-32]. Utifrån beräkningarna erhölls även ett p-värde där ett p-värde > 0,05 innebar att det inte förelåg en signifikant trend av att det fanns fler punkter över eller under medelskillnadslinjen [31]. Detta talade då för en god överensstämmelse mellan mätningarna. Etik Då studien omfattade undersökningar på patienter, som var remitterade för en ekokardiografisk undersökning, gjordes en ansökan om etisk prövning till det etiska rådet vid Malmö högskola, Fakulteten för Hälsa och samhälle, innan studien påbörjades, där godkännande erhölls 2015-03-03 (Dnr HS60-2015/223:2). Deltagarna informerades om studien muntligt såväl som skriftligt via ett informationsbrev och samtycket till deras deltagande erhölls med en samtyckesblankett. Deltagarnas personuppgifter och identitet behandlas 12

konfidentiellt och vid presentationen av resultatet kommer det inte kunna kopplas till den specifika deltagaren. Undersökningen medförde inga risker för deltagarna. Under studiens gång har deltagaren rätt till att, när som helst, avbryta sitt deltagande utan motivering. I detta fall raderas all material som deltagaren bidragit med och utesluts helt ifrån studien. RESULTAT Studien omfattade 20 deltagare, varav 12 män och 8 kvinnor. Resultaten av respektive undersökares samtliga mätningar redovisas i form av medelvärde och SD för respektive parameter (tabell 1). Resultaten för de statistiska analyserna redovisas i form av tabeller. För Spearmans rangkorrelation och Bland- Altmananalyserna kompletteras resultaten med spridningsdiagram. Tabell 1. Samtliga medelvärden och standardavvikelser för alla mätningar med 2DE och 3DE i milliliter, uppdelat för respektive undersökare. Oerfaren Erfaren Metod EDV ESV EF(%) SV EDV ESV EF(%) SV Medel 113,7 49,5 56,0 65,5 113,9 43,7 61,8 71,9 2DE SD 24,9 13,3 9,1 19,1 23,3 11,1 5,8 16,5 Medel 101,5 41,8 58,7 59,7 110,2 43,3 60,7 66,9 3DE SD 22,1 9,8 5,2 14,3 25,3 11,5 4,7 16,5 2DE = tvådimensionell ekokardiografi, 3DE = tredimensionell ekokardiografi, EDV = slutdiastolisk volym, ESV = slutsystolisk volym, EF = ejektionsfraktion, SV = slagvolym, SD = standardavvikelse. Resultaten för Wilcoxons rangsummetest visar att det föreligger en signifikant skillnad (p = 0,03) mellan respektive undersökares mätningar av EF med 2DE (tabell 2). För resterande parametrar kan ingen signifikant skillnad påvisas mellan undersökarna. Tabell 2. Resultaten från Wilcoxons rangsummetest för respektive parameter och metod. Wilcoxons rangsummetest Parameter P-värde för 2DE P-värde för 3DE EDV 0,80 0,18 ESV 0,16 0,74 EF 0,03* 0,23 SV 0,31 0,14 2DE = tvådimensionell ekokardiografi, 3DE = tredimensionell ekokardiografi, EDV = slutdiastolisk volym, ESV = slutsystolisk volym, EF = ejektionsfraktion, SV = slagvolym, * = signifikans. I tabell 3 redovisas resultaten för Spearmans rangkorrelation. Korrelationsanalyserna visar att det föreligger en korrelation av signifikans för samtliga mätningar mellan undersökarna med undantaget för EF med 2DE (r = 0,267, p = 0,255). 13

Tabell 3. Resultaten för Spearmans rangkorrelation redovisat i korrelationskoefficient (r-värde) och korrelationens signifikans (p-värde) [28,33]. Spearmans rangkorrelation 2DE 3DE Parameter r-värde P-värde r-värde P-värde EDV 0,761 < 0,001* 0,831 < 0,001* ESV 0,639 0,002* 0,873 < 0,001* EF 0,267 0,255 0,775 < 0,001* SV 0,715 < 0,001* 0,905 < 0,001* 2DE = tvådimensionell ekokardiografi, 3DE = tredimensionell ekokardiografi, EDV = slutdiastolisk volym, ESV = slutsystolisk volym, EF = ejektionsfraktion, SV = slagvolym, * = signifikans. Nedan illustreras korrelationerna i spridningsdiagram av undersökarnas motsvarande mätningar med 2DE och 3DE. I diagrammet för EF med 2DE ses en relativ stor spridning av punkterna i förhållande till regressionslinjen jämfört med diagrammet för EF med 3DE (figur 9). I resterande diagram ses en god korrelation mellan undersökarna då punkterna inte har en signifikant spridning kring regressionslinjen (figur 7, 8 och 10). Figur 7. Spridningsdiagram för EDV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). Figur 8. Spridningsdiagram för ESV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). 14

Figur 9. Spridningsdiagram för EF med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). Figur 10. Spridningsdiagram för SV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). Gällande Bland-Altmananalyserna redovisas medelskillnaden för varje parameter mellan undersökarnas mätningar samt SD för respektive metod (tabell 4 och 5). Då p-värdet för samtliga parametrar är större än 0,05 kan ingen signifikant trend av att det finns fler punkter över eller under medelskillnadslinjen påvisas. Detta innebär att det föreligger en god överensstämmelse för samtliga parametrar mellan respektive undersökare med 2DE och 3DE. Tabell 4. Värdena för Bland-Altmandiagrammen för respektive parameter vid mätning med 2DE. Bland-Altman för 2DE Medelskillnad Standardavvikelse 95 % K.I Parameter (ml) (ml) Övre Undre p-värde EDV (ml) -0,2 13,0 25,2-25,6 0,578 ESV (ml) 5,8 10,5 26,3-14,8 0,320 EF (%) -5,8 8,9 11,5-23,2 0,052 SV (ml) -6,5 12,6 18,2 31,1 0,368 2DE = tvådimensionell ekokardiografi, EDV = slutdiastolisk volym, ESV = slutsystolisk volym, EF = ejektionsfraktion, SV = slagvolym, K.I = konfidens intervall, ml = milliliter. 15

Tabell 5. Värdena för Bland-Altmandiagrammen för respektive parameter vid mätning med 3DE. Bland-Altman för 3DE Medelskillnad Standardavvikelse 95 % K.I Parameter (ml) (ml) Övre Undre p-värde EDV (ml) -8,7 11,9 14,7-32,1 0,239 ESV (ml) -1,6 5,9 10,0-13,1 0,195 EF (%) -2,0 4,3 6,5-10,4 0,654 SV (ml) -7,2 9,5 11,4-25,8 0,315 3DE = tredimensionell ekokardiografi, EDV = slutdiastolisk volym, ESV = slutsystolisk volym, EF = ejektionsfraktion, SV = slagvolym, K.I = konfidens intervall, ml = milliliter. Nedan illustreras Bland-Altmandiagrammen för motsvarande mätningar med 2DE och 3DE. I samtliga diagram ses en relativ jämn fördelning av punkter inom konfidens intervallet med enstaka icke-signifikanta outliers (figur 11-14). Figur 11. Bland-Altmandiagram för EDV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). Figur 12. Bland-Altmandiagram för ESV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). Figur 13. Bland-Altmandiagram för EF med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). 16

Figur 14. Bland-Altmandiagram för SV med 2DE (till vänster) och 3DE (till höger). DISKUSSION Vänsterkammarens EF är den vanligaste frågeställningen vid ekokardiografiska undersökningar. För bestämning av vänsterkammarvolymer, i samband med bedömning av EF, är 2DE för närvarande den mest använda metoden [5-6,18-19,25,34]. Metoden kräver dock en god erfarenhet vid både bildinsamling och mätning av respektive volym för att resultatet ska vara tillförlitligt [3,6]. Tidigare studier har visat att bestämningen av vänsterkammarvolymerna och EF med 3DE ger en större noggrannhet samtidigt som metoden är mindre beroende av undersökarens erfarenhet [2,5-6,19]. I de senast publicerade riktlinjerna för bedömning av hjärtats storlek och funktion rekommenderar Lang et al att mätningar av vänsterkammarvolymer ska utföras med 3DE om bildkvalitén är tillräckligt bra och om undersökaren är väl förtrogen med metoden [8]. Detta leder då till frågan varför 3DE inte används i större utsträckning trots dess uppenbara fördelar. Förklaringen ligger nog i att ekokardiograförer, rent generellt, är så vana vid att bedöma 2D-loopar samt att denna metod fortfarande har bättre tidsupplösning än 3DE. Urvalsdiskussion Till denna studie skedde urvalet av deltagarna under deras inbokade undersökning. Patienter med suboptimal bildkvalité tillfrågades inte eftersom dålig bildkvalité med 2DE leder till ännu sämre bildkvalité med 3DE p.g.a. dess sämre tidsupplösning [3,25]. Detta bedömdes av den erfarna undersökaren. Dålig bildkvalité i 3D-looparna innebär att algoritmerna, som utför de halvautomatiska markeringarna, inte gör korrekta utlinjeringar av endokardiets kontur. Detta leder i sin tur till att volymsmätningarna i Q-lab 3DQ Advanced inte blir tillförlitliga. Utöver detta inkluderades inte patienter med förmaksflimmer/-fladder, arytmi och pacemaker samt patienter med andningsproblem. Detta framför allt för att undvika s.k. stitch artifact vid inspelningen av 3D-looparna som bland annat orsakas av ojämn hjärtrytm. Vid stitch artefakter uppstår en oenighet mellan subvolymerna vid sammanslagningen vilket kan förhindra den kvantitativa mätningen av respektive volym i efterhand (figur 15) [21-22,25,34]. 17

Figur 15. Vid stitch artefakter uppstår en ojämn sammanslagning av subvolymerna i avbildningen [21]. Däremot inkluderades patienter med avvikande systolisk vänsterkammarfunktion. Eftersom varje parameter uppmätt med 2DE hos deltagaren endast jämfördes med motsvarande parameter uppmätt med 3DE för respektive undersökare, har en avvikande systolisk vänsterkammarfunktion ingen påverkan för studiens syfte. Således representerar studiedeltagarna ett stickprov ur den kliniska vardagen, d.v.s. patienter med varierande vänsterkammarvolymer och EF. Dessutom hävdar Wood et al, i en av sina studier, att det kan vara av värde att inkludera patienter med abnorma hjärtan, så länge abnormaliteten inte påverkar den kvantitativa mätningen med 3DE [7]. Metoddiskussion Vid bildinsamlingen spelades det in korta loopar av hjärtats vänster kammare med 2DE och 3DE. För 2DE utfördes inspelningarna som vid vanliga kliniska undersökningar. Vid inspelning av 3D-looparna justerades power gain till en nivå runt 70 % på ultraljudsapparaten beroende på bildkvalitén hos den enskilde deltagaren. Detta för att optimera bilden inför mätningarna i Q-lab 3DQ Advanced off-line [21]. Vid för hög power gain ökar risken för det s.k. over gain, d.v.s. att 3D-loopen förlorar sitt 3D-perspektiv i samband med dess djup och upplösning. Detta bidrar till att bilden blir suddig och undanskymmer vissa strukturer, t.ex. endokardiets kontur, vilket i sin tur kan innebära att algoritmerna gör en underskattning av kammarvolymerna (figur 16). Samtidigt som power gain inte ska vara för hög ska den inte heller vara för låg. Vid för låg power gain uppstår dropout artifacts. Denna typ av artefakt bidrar till att en del av informationen i 3D-bilden går förlorad samtidigt som att den förlorade informationen inte kan återhämtas eller rättas till vid databehandlingen i efterhand (figur 16) [21-22]. Därför är det av stor vikt att inställningarna är korrekt anpassade utifrån behovet innan bildinsamlingen utförs. Figur 16. Vid för hög gain (till vänster) blir 3D-bilden relativt suddig samtidigt som 3Dperspektivet går förlorad. Vid för låg gain (till höger) uppstår dropout artefakter (markering) som kan misstolkas som tillhörande kavitet av vänster kammare [21-22]. På grund av hur ultraljudstekniken fungerar innebär det, per automatik, att de strukturer som ligger närmast givaren oftast har relativt bättre bildkvalité jämfört 18

med de strukturer som ligger djupare vid avbildningen. Eftersom givaren placeras apikalt innebär det att apex ligger närmast givaren i förhållande till den basala delen av hjärtat och får därmed bättre bildkvalité. Då power gain endast tillåter en helhetsjustering av gainen kan det vara svårt att uppnå optimal kvalité i hela bilden. För att lösa detta problem används TGC som möjliggör gainjustering i specifika delar av bilden vid avbildningen. Enligt Lang et al är det även rekommenderat att lätt överkompensera ljusstyrkan i bilden med TGC än att använda power gain vid bildinsamling med 3DE [21]. Inspelningen av 3D-looparna i denna studie utfördes med multiple-beat 3DE och på grund av detta exkluderades patienter med förmaksflimmer ifrån studien [3,6,23]. Om insamlingen däremot hade utförts som single-beat metod hade det, enligt Shahgaldi et al, varit möjligt att inkludera ovannämnda patienter. Detta eftersom metoden visade en signifikant lägre variabilitet för både vänsterkammarvolymer och EF hos patienter med förmaksflimmer jämfört med four-beat (fyra hjärtcykler) metoden [34]. Dessutom hävdar Macron et al att en metod som innefattar färre antal slag vid insamling ger mindre stitching artefakter [18]. Men med detta medföljer även en otillräcklig tidsupplösning för att uppskatta EF med god noggrannhet i jämförelse med cardiac magnetic resonance imaging (CMRI), som anses vara gold standard vid bestämning av kammarvolymer [3,5,7,17-18]. Av denna anledning valdes det därför att utföra inspelningen av 3D-looparna under fyra hjärtcykler för noggrannare uppskattningar av EF. Till denna studie valdes det att endast utföra en intervariabilitetsmätning av samtliga parametrar för båda metoder där bildinsamlingen enbart utfördes av den erfarna undersökaren. Detta framför allt för att studera om erfarenheten hade en signifikant betydelse vid själva mätningarna. Tidigare studier har redan visat att erfarenheten har en betydelse för bildinsamlingen där erfarna undersökare uppvisade en bättre korrelation med CMRI jämfört med de oerfarna [3,5-7,17]. Därför ansågs det inte nödvändigt att bildinsamlingen skulle utföras av respektive undersökare för den här studien. Statistikdiskussion För statistiska analyser med parametriska metoder krävs det att vissa antaganden görs på insamlat data. Exempelvis kräver ett t-test att medelvärden och standardavvikelserna är relativt normal fördelade samt att det inte föreligger några signifikanta avvikelser [27,35-36]. I medicinska tillämpningar kan det vara svårt att bedöma om fördelningen kan antas vara normal, speciellt när det endast finns ett begränsat antal deltagare att tillgå. Därmed kan antaganden inte alltid uppfyllas [28]. På grund av att denna studie endast omfattade 20 deltagare valdes det därför en icke-parametrisk metod; Wilcoxons rangsummetest. Denna metod är ett lämpligt alternativ till t-testet vid jämförelse av två oberoende grupper, vilket i detta fall var undersökarna, då metoden inte kräver att det görs respektive antaganden om insamlat data [27]. Till korrelationsanalysen valdes den icke-parametriska metoden Spearmans rangkorrelation. Eftersom att en korrelationsanalys inte tar hänsyn till eventuella systematiska avvikelser innebär en god korrelation inte nödvändigtvis en god överensstämmelse mellan erfarenhet och metod. Ju större de systematiska avvikelserna är, desto bättre korrelation. Detta bidrar i sin tur till en otillförlitlig korrelationsanalys [28,30,37]. Till denna studie kompletterades därför varje korrelationsanalys med en Bland-Altmananalys. Om Bland-Altmananalysen visar 19

en god överensstämmelse innebär det att det inte föreligger signifikanta avvikelser för mätningarna, vilket i sin tur betyder att korrelationen har en god tillförlitlighet [28,32]. Resultatdiskussion Vid mätning av vänsterkammarvolymerna med 2DE uppvisade den oerfarna undersökaren en överskattning av ESV i förhållande till den erfarnas samtidigt som att EDV är relativt lika. Orsaken till detta kan bero på att det kan vara svårt att avgöra vart gränsen av endokardiet går, speciellt under den slutsystoliska fasen. Dessutom har Ruddox et al visat, i en av sina studier, att en överskattning av kammarvolymerna med 2DE inte är ovanligt, även hos erfarna undersökare [6,25]. Dessa faktorer, i kombination med bristen på erfarenhet, kan mycket väl ha amplifierat överskattningen av ESV för den oerfarna undersökaren. Detta innebär då att EF, enligt de statistiska analyserna, blir signifikant (p = 0,03) undervärderat med 2DE jämfört med den erfarna undersökaren samtidigt som att korrelationen blir icke-signifikant just för denna parameter. För mätningarna med 3DE kunde inga signifikanta skillnader mellan respektive undersökare påvisas samtidigt som att alla motsvarande parametrar hade en signifikant korrelation med varandra. Detta talar då för att 3DE är, som tidigare studier har hävdat, mer robust och mindre användarkänslig [3,5,16]. Men eftersom 3DE, för tillfället, inte används som standardmetod inom klinisk diagnostik leder det till frågan om erfarenheten eventuellt kan ha haft en mindre påverkan i detta sammanhang. Då 2DE är standardmetoden innebär det att den erfarna undersökaren har större erfarenhet inom 2DE i förhållande till 3DE. Och eftersom att den oerfarnas erfarenhet för båda metoderna i princip är obefintlig innebär det att erfarenhetsskillnaden för respektive metod mellan undersökarna är ojämn. Därmed går det inte att utesluta att denna faktor kan ha bidragit till att det inte föreligger ligger signifikanta skillnader med 3DE för samtliga parametrar. Utöver detta uppvisade båda undersökarna en underskattning av samtliga parametrar med 3DE i förhållande till deras egna motsvarande mätningar med 2DE. Dock var underskattningen för den erfarna undersökaren i en mindre utsträckning. Tidigare studier har även visat att 3DE har en tendens till att underskatta kammarvolymerna i jämförelse med CMRI [5-7,17,25]. Därmed kan bristen på erfarenhet ha bidragit till att den oerfarna undersökaren, i helhet, gjort en större underskattning av samtliga kammarvolymer i relation till den erfarna. Dock har dessa underskattningar endast haft en skillnad för de enskilda parametrarna men ingen signifikant skillnad för samtliga kammarvolymer och EF (p > 0,05) mellan respektive undersökare. Dessutom visar även korrelationsanalysen att samtliga parametrar för 3DE har god korrelation mellan undersökarna. Utifrån resultaten av denna studie kan det konstateras att undersökarens erfarenhet vid bestämning av vänsterkammarvolymer och EF har en mindre betydelse med 3DE jämfört med 2DE. Trots detta är 2DE, i samband med Simpsons, standardmetoden för bestämning av EF. Dessutom bestäms EF oftast visuellt, s.k. eyeballing, då det kan göras snabbt samtidigt som att det är lättare att utföra, även hos patienter med sämre bildkvalité. I en tidigare studie har Gudmundsson et al visat att den visuella bedömningen av EF har god korrelation med samtliga formella kvantitativa metoder trots metodens relativa subjektivitet [38]. Detta kan vara en av anledningarna till varför det, för tillfället, inte finns någon större brådska till att implementera 3DE för bedömning av EF. 20

Begränsningar Då studien endast omfattade ett begränsat antal deltagare så väl som undersökare kan det inte dras en generaliserad slutsats, d.v.s. att erfarenheten har en signifikant betydelse vid bestämning av vänsterkammarvolymer och EF med 2DE. Om studien hade inkluderat ett större antal deltagare och fler undersökare hade mer statistiskt säkerställt resultat förmodligen kunnat erhållas. Dessutom utfördes det endast en mätning av respektive parameter för varje deltagare. För att kompensera för det låga antalet deltagare hade det exempelvis kunnat utföras tre mätningar per parameter för respektive deltagare och sedan beräknat ett medelvärde av dessa mätningar. På så sätt hade de uppmätta volymerna haft en större noggrannhet jämfört med de som endast mättes en gång. Utöver detta utfördes även studien utan CMRI. Detta innebär att det inte går att konstatera vilken undersökare som låg närmast den sanna kammarvolymen med sina mätningar. Då syftet med denna studie var att studera om det förelåg en signifikant skillnad vid bestämningen av vänsterkammarvolymer och EF för respektive metod beroende på erfarenheten var de sanna värdena inte väsentliga. Dessutom finns det studier som har visat att en erfaren undersökare har god korrelation och god överenstämmelse med CMRI gällande mätningar av respektive kammarvolym och EF, både med 2DE och 3DE [3,6,17,25]. På grund av detta ansågs det inte att de sanna kammarvolymerna hade bidragit med något mervärde till denna studie. KONKLUSION Den här studien har visat att erfarenheten hos undersökaren har en statistisk säkerställd betydelse vid bestämning av EF med 2DE, men inte med 3DE. Men på grund av det begränsade antalet deltagare och undersökare krävs det vidare studier för att kunna dra en mer generaliserad slutsats. 21

REFERENSER 1. Olsson A, (2010) Ekokardiografi. Stockholm: TrycksakSpecialisten AB. 2. Silva C D, Pedro F, Deister L, Sahlén A, Manouras A, Shahgaldi K, (2012) Two-dimensional color Doppler echocardiography for left ventricular stroke volume assessment: a comparison study with threedimensional echocardiography. Echocardiography, 29(7), 766-72. 3. Reant P, Barbot L, Montaudon M, Landelle M, Arsac F, Dijos M, Pillois X, Touche C, Corneloup O, Roudaut R, Laurent F, Lafitte S, (2011) Robustness of a new three-dimensional echocardiographic algorithm for left ventricular volume and ejection fraction quantification: experts vs. novices. European journal of echocardiography, 12(12), 895-903. 4. Rantner B, Pohlhammer J, Stadler M, Peric S, Hammerer-Lercher A, Klein-Weigel P, Fraedrich G, Kronenberg F, Kollerits B, (2015) Left ventricular ejection fraction is associated with prevalent and incident cardiovascular disease in patients with intermittent claudication results from the CAVASIC Study. Atherosclerosis, 239(2), 428-35. 5. Dorosz J L, Lezotte D C, Weitzenkamp D A, Allen L A, Salcedo E E, (2012) Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left ventricular volumes and ejection fraction: a systematic review and metaanalysis. Journal of the American College of Cardiology, 59(20), 1799-808. 6. Chuang M L, Parker R A, Riley M F, Reilly M A, Johnson R B, Korley V J, Lerner A B, Douglas P S, (1999) Three-dimensional echocardiography improves accuracy and compensates for sonographer inexperience in assessment of left ventricular ejection fraction. Journal of the American Society of Echocardiography, 12(5), 290-9. 7. Wood P W, Choy J B, Nanda N C, Becher H, (2014) Left ventricular ejection fraction and volumes: it depends on the imaging method. Echocardiography, 31(1), 87-100. 8. Lang R M, Badano L P, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Emande L, Flachskampf F A, Foster E, Goldstein S A, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard M H, Rietzschel E R, Rudski L, Spencer K T, Tsang W, Voigt J U, (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society of Echocardiography, 28(1), 1-39. 9. Schiller N B, Shah P M, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, Gutgesell H, Reichek N, Sahn D, Schnittger I, Silverman N H, Tajik J A, (1989) Recommendations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on 22

Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Journal of the American Society of Echocardiography, 2(5), 358-67. 10. Shahgaldi K, Manouras A, Brodin L Å, Winter R, (2010) Direct measurement of left ventricular outflow tract area using three-dimensional echocardiography in biplane mode improves accuracy of stroke volume assessment. Echocardiography, 27(9), 1078-85. 11. Gottdiener J S, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning W J, Morehead A, Kitzman D, Oh J, Quinones M, Schiller N B, Stein J H, Weissman N J, (2004) American Society of Echocardiography recommendations for use of echocardiography in clinical trials. Journal of the American Society of Echocardiography, 17(10), 1086-119. 12. Hansen F, (2011) Ekokardiografi. I: Johnson B, Wollmer P, (Red) Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi (3:e uppl.). Stockholm: Liber AB, s. 220-241. 13. Otto C M, (2009) Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia, PA: Saunders. 14. Maleki M, Esmaeilzadeh M, (2012) The evolutionary development of echocardiography. Iranian journal of medical sciences, 37(4), 222-32. 15. Badano L P, (2014) The clinical benefits of adding a third dimension to access the left ventricle with echocardiography. Scientifica, 2014(897431), 1-18. 16. Lang R M, Bierig M, Devereux R B, Flachkampf F A, Foster E, Pellikka P A, Picard M H, Roman M J, Seward J,Shanewise J S, Solomon S D, Spencer K T, Sutton M S, Steward W J, (2005) Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography, 18(12), 1440-63. 17. Mor-Avi V, Jenkins C, Kühl H P, Nesser H J, Marwick T, Franke A, Ebner C, Freed B H, Steringer-Mascherbauer R, Pollard H, Weinert L, Niel J, Sugeng L, Lang R M, (2008) Real-time 3-dimensional echocardiographic quantification of left ventricular volumes: multicenter study for validation with magnetic resonance imaging and investigation of sources of error. JACC. Cardiovascular imaging, 1(4), 413-23. 18. Macron L, Lim P, Bensaid A, Nahum J, Dussault C, Mitchell-Heggs L, Dubois-Randé J L, Deux J F, Gueret P, (2010) Single-beat versus multibeat real-time 3D echocardiography for assessing left ventricular volumes and ejection fraction: a comparison study with cardiac magnetic resonance. Circulation. Cardiovascular imaging, 3(4), 450-5. 23

19. Jenkins C, Bricknell K, Chan J, Hanekom L, Marwick T H, (2007) Comparison of two- and three-dimensional echocardiography with sequential magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction. The American journal of cardiology, 99(3), 300-6. 20. Ruddox V, Mathisen M, Bækkevar M, Aune E, Edvardsen T, Otterstad J E, (2013) Is 3D echocardiography superior to 2D echocardiography in general practice? A systematic review of studies published between 2007 and 2012. International journal of cardiology, 168(2), 1306-15. 21. Lang R M, Badano L P, Tsang W, Adams D H, Agricola E, Buck T, Faletra F F, Franke A, Hung J, de Isla L P, Kamp O, Kasprzak J D, Lancellotti P, Marwick T H, McCulloch M L, Monaghan M J, Nihoyannopoulos P, Pandian N G, Pellikka N G, Pepi M, Roberson D A, Shernan S K, Shirali G S, Sugeng L, Ten Cate F J, Vannan M A, Zamorano J L, Zoghbi W A, (2012) EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography, 25(1), 3-46. 22. Buck T, Thiele K E, (2011) Basic principles and practical application. I: Buck T, Franke A, Monaghan M J, (Red) Three-dimensional echocardiography (1:a uppl.). Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, s. 21-53. 23. Kühl H P, (2011) Left ventricular function. I: Buck T, Franke A, Monaghan M J, (Red) Three-dimensional echocardiography (1:a uppl.). Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, s. 55-72. 24. Gutiérrez-Chico J L, Zamorano J L, Pérez de Isla L, Orejas M, Almería C, Rodrigo J L, Ferreirós J, Serra V, Macaya C, (2005) Comparison of the left ventricular volumes and ejection fractions measured by threedimensional echocardiography versus by two-dimensional echocardiography and cardiac magnetic resonance in patients with various cardiomyopathies. The American journal of cardiology, 95(6), 809-13. 25. Ruddox V, Edvardsen T, Bækkevar M, Otterstad J E, (2014) Measurements of leftventricular volumes and ejection fraction with threedimensional echocardiography: feasibility and agreement compared to two-dimensional echocardiography. The international journal of cardiovascular imaging, 30(7), 1325-30. 26. Khoshhal S Q, (2014) Usefulness of the multiplanar reformatting mode of three-dimensional echocardiography in evaluating valvular and structural heart disease: An experience from Saudi Arabia. Journal of the Saudi Heart Association, 26(1), 23-32. 27. Whitley E, Ball J, (2002) Statistics review 6: Nonparametric methods. Critical care, 6(6), 509-13. 28. Bring J, Taube A, (2006) Introduktion till medicinsk statistik. Lund: Studentlitteratur AB. 24

29. Goldman L, Hashimoto B, Cook E F, Loscalzo A, (1981) Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation, 64(6), 1227-34. 30. Bewick V, Cheek L, Ball J, (2003) Statistics review 7: Correlation and regression. Critical care, 7(6), 451-9. 31. Bland J M, Altman D G, (1999) Measuring agreement in method comparison studies. Statistical methods in medical research, 8(2), 135-60. 32. Bland J M, Altman D G, (1995) Comparing methods of measurement: why plotting difference against standard method is misleading. Lancet, 346(8982), 1085-7. 33. Wahlgren L, (2012) SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur AB. 34. Shahgaldi K, Manouras A, Abrahamsson A, Gudmundsson P, Brodin L A, Winter R, (2010) Three-dimensional echocardiography using singleheartbeat modality decreases variability in measuring left ventricular volumes and function in comparison to four-beat technique in atrial fibrillation. Cardiovascular ultrasound, 8, 45. 35. Campbell M J, Machin D, Walters S J, (2007) Medical Statistics: A Textbook for the Health Sciences. Chichester: John Wiley & Sons. 36. Whitley E, Ball J, (2002) Statistics review 5: Comparison of means. Critical care, 6(5), 424-8. 37. Bland J M, Altman D G, (2010) Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. International Journal of Nursing Studies, 47(8), 931-36. 38. Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R, Willenheimer R, (2005) Visually estimated left ventricular ejection fraction by echocardiography is closely correlated with formal quantitative methods. International journal of cardiology, 101(2), 209-12. 25