Hans Smedje 2014-01-30 2014-01-30 hsmed2014 1
Övergripande disposition Om sömn och barns hälsa, särskilt den psykiska Grundläggande om sömn Indelning av sömnstörningar Handläggning och behandling 2014-01-30 hsmed2014 2
Barns Hälsa 2013, Socialstyrelsen Barns och ungas kroppsliga hälsa och sociala förhållanden i Sverige är goda, även jämfört med andra välfärdsländer. Inte lika bra när det gäller de lite äldre barnens psykiska hälsa. Ledsenhet, sömnsvårigheter, huvudvärk etc är vanligt. Betydande sociala skillnader för risken att drabbas av ohälsa
Om förekomst av sömnproblem bland unga Allmänna befolkningen SCB, ULF 10-17 åriga barn: 30 % svårt att somna > 1 ggr/v 25 % sover dåligt > 1 ggr/v 65 % trötta i skolan > 1 ggr/v Osäkra siffror om förekomst av dygnsrytmstörningar Särskilt hög andel Unga med ångest, depression Unga med funktionshinder Unga med vissa sjukdomstillstånd Ex 1 narkolepsi: ca 1500-2000 i Sverige (ca 1/10 av Pandemrix), Ex 2 sömnapné, ca 1 % av alla barn i allmänna befolkningen
Om sömnproblem och psykisk funktion(1) Sömnproblem: försämrar kognitiva funktioner (minne, uppmärksamhet) försvårar inlärning försämrar emotionell reglering (mer impulsiv, negativ) ökar risk för utagerande, depression, olyckor kan misstas för psykiskt problem 2014-01-30 hsmed2014 5
Effekter av att sova bättre Adenotonsillektomi förbättrade beteende och livskvalitet hos barn med obstruktiv sömnapné (Marcus et al 2013) Skolstart 8.00 istället för 07.30 ((!) minskade dagsömnighet och förbättrade skolresultat för tonåringar (Li et al 2013) Experimentell studie med tonåringar visade att tillfredsställt sömnbehov förbättrar långtidsminne (Trudeau et al 2012) Experimentell studie med unga vuxna bekräftar att man blir vackrare av att sova tillräckligt (Axelsson et al 2010)
Om sömnens reglering, och effekter Interna rytmer styr (basalt) sömnen bland annat med hjälp av bl. a. melatonin, kortisol.. För sömn krävs föregående vakenhet, med bl a ackumulering av adenosin Sömn sänker blodtryck, temp, ökar insöndring av GH, trimmar neuronala system immunsystem.. Externa tidgivare, Zeitgebers ljus och mörker måltider, fysisk aktivitet, sociokulturella vanor. 2014-01-30 hsmed2014 7
Utvikning om adenosin.. Adenosin, välkänd biprodukt av energiomsättningen, och neuromodulator; bygger bland annat upp sömnbehov/sömntryck, och lugnar hjärnan Koffein motverkar effekten av adenosin Fysisk aktivitet höjer adenosinhalten, och ger minskad oro hos barn med autism och förbättrar viss typ av epilepsi. (även feber ökar adenosinhalten.) The relationship between the neuromodulator adenosine and behavioral symptoms of autism. S.A. Masino et al. Neuroscience Letters 2011. 2014-01-30 hsmed2014 8
Suprachiasmatiska kärnan (NSC) reglerar dygnsrytm. Vår dygnsrytm vill följa ljus-mörker. 2014-01-30 hsmed2014 9
Ljus är alltså en extern tidgivare, en Zeitgeber Och familjens rutiner och ramar är en annan 2014-01-30 hsmed2014 10
Sömnproblem vid ADHD 25-50 % av barn med ADHD har sömnproblem, och de har låg tolerans för sömnbrist Vanligast: Sen insomning och orolig sömn, vägran gå till sängs, morgon- och dagsömnighet Men även: Restless legs, periodiska benrörelser, parasomnier, sömnrelaterad andningsstörning Orsaker kan vara medicinbiverkan, och samsjuklighet, främst ODD, depression, ångest, tics Ökad belastning på föräldrarna 2014-01-30 hsmed2014 11
Barn med ADHD är särskilt känsliga för sömnrestriktion Experimentell studie: 11 barn med ADHD jämfördes med 32 kontroller, aktigrafiskt verifierad (40, 7 minuter) sömnrestriktion under sex dagar båda grupper presterade sämre på Conners Continuous Performance Test (vigilance, sustained attention) barnen med ADHD försämrades signifikant mera än kontroller Gruber et al SLEEP 2011 2014-01-30 hsmed2014 12
Sömnproblem vid affektiva tillstånd Sömnproblem nästan alltid vid ångest Sambandet är starkt också vid depression Vid mani (och missbruk av centralstimulerande minskar sömnbehovet) 2014-01-30 hsmed2014 13
Vad är sömn Självreglerande, reversibelt tillstånd med förändrat sensorium och motorik, och total eller partiell medvetslöshet Några av de centra i hjärnan som reglerar sömn-vakenhet: När vi somnar ändras Thalamus aktivitet, inflöde av externa sinnesintryck blockeras Orexinproducerade neuron i hypothalamus har stark påverkan på (bland annat) sömn-vakenhet Suprachiasmatiska kärnan (SCN) kallas ofta biologiska klockan 2014-01-30 hsmed2014 14
Polysomnografi mäter och klassificerar sömn 2014-01-30 hsmed2014 15
sömn indelas i REM och non-rem Polysomnografi, eeg, emg, eog hypnogram 2014-01-30 hsmed2014 16
REM- sömn 2014-01-30 hsmed2014 17
Plötslig REM i vakenhet vid narkolepsi + kataplexi (detta inträffar vid brist på orexin) 2014-01-30 hsmed2014 18
Utebliven muskelparalys under REM REM BEHAVIOR DISORDER, DIAGNOS: POLYSOMNOGRAFI + VIDEO MÖJLIGEN ETT UNDERDIAGNOSTISERAT TILLSTÅND 2014-01-30 hsmed2014 19
Övergripande om sömnbehov och dygnsrytm 0 år 15-18 timmar - mest hunger/mättnad styr 2 år 13-14 timmar - minst en middagslur 4 år 10-12 timmar - nattsömn, morgon + dagpigg vid 5 år har barnet sovit mer än varit vaket 10 år 9-10 timmar - inte så morgonpigg 15 år 8-9 timmar - inte alls morgonpigg 2014-01-30 hsmed2014 20
Indelning av sömnstörningar Sömnstörning eller sömnproblem. ICSD är ett klassifikationssystem för sömnstörningar Sex huvudgrupper av sömnstörningar 1. Insomnier (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) 2. Dygnsrytmstörningar 3. Parasomnier (ex sömngång..) 4. Sömnrelaterade motoriska störningar (ex bruxism..) 5. Hypersomnier (onormal dagsömnighet..) 6. Sömnrelaterade andningsstörningar 2014-01-30 hsmed2014 21
Insomni (1) (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) frekventa nattliga uppvaknanden var i några fall tidiga tecken på ADHD (Thunström 2000) Insomni är vanligt vid autismspektrumtillstånd (Tani 2002, Allik, Larsson, Smedje 2005) Vanligaste orsaken till insomni är stress, oro, ångest Handläggning vid insomni innefattar kartläggning av stressorer. KBT principer kan hjälpa många (stresshantering, stimuluskontroll, sömnrestriktion är viktiga komponenter) (sleep state misperception är värt att nämna..) 2014-01-30 hsmed2014 22
Dygnsrytmstörningar (2) Dygnsrytm stämmer inte med socialt vardagsliv, leder till insomningssvårighet och dagsömnighet när man tvingas anpassa sig till ex skoltider. Ofta mix av hereditär, social och psykiatrisk bakgrund Vanligast är senarelagd sömnfas, somnar sent, vaknar sent Extrem form, Delayed Sleep Phase Syndrome. Ofta stark ärftlighet Sömnfas och melatonintopp senareläggs cirka 2 timmar i tonåren Förr justerades biologiska klockan med hjälp av ljus mörker nu har vi tillgång till ljus 24/7 2014-01-30 hsmed2014 23
Vid dygnsrytmstörning har många hjälp av melatonin som tillägg till beteendeförändring och ljus på dagen vanligast 3-6mg cirka kl 22 man kan också försöka ställa om biologiska klockan genom att ge låg dos cirka kl 17 (MT2 receptor) 2014-01-30 hsmed2014 24
Parasomnier (3), kort repetion av sömnstadier, (REM behaviour disorder har redan nämnts) Vaken REM I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 timmar 2014-01-30 hsmed2014 25
Nattskräck är en Non-REM parasomni 2014-01-30 hsmed2014 26
Fortsättning på parasomnier (3) nattskräck och sömngång partiella uppvaknanden man sover/drömmer men motoriken är aktiv Sällan behov omfattande utredning I typiska fall inträffar anfallet i början av natten och det finns hereditet, Epilepsi är dock differentialdiagnos ÅTGÄRDER Se över säkerhet i hemmet, undvik sömnbrist, det ökar djupsömntryck Identifiera stress, ev psykisk problematik, andra hälsoproblem (ex.feber) Informera Farmakabehandling är ofta svår så också scheduled awakening 2014-01-30 hsmed2014 27
Mardröm är en parasomni under REM sömn Mardröm Ångestattack under REM- sömn, klart medvetande Vid uppvaknande, ofta under senare del av natten De flesta barn har mardrömmar men ibland, t ex vid PTSD eller separationsångest eller depression kan problemet vara stort.. 2014-01-30 hsmed2014 28
Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Huvuddunkning, rytmiska rörelser, body rocking Restless legs och Periodiska benrörelser Bruxism (ofta hereditär komponent, konsultera tandläkare, förvärras ofta vid stress, kan ha samband med sömnrelaterad andningsstörning) 2014-01-30 hsmed2014 29
Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Rhythmic Movement Disorder (Jactatio Capitis) 2014-01-30 hsmed2014 30
Rhythmic Movement Disorder; Jactatio Capitis stereotypa upprepade rörelser vid insomning, ytlig sömn vanligt till cirka 2 år, upphör vanligen före 5 år differentialdiagnoser autistisk stereotypi, tics, epilepsi överrepresentation hos barn med Tourettes, autism, adhd men kan vara persisterande isolerat fenomen viktigaste åtgärd är att polstra sängen 2014-01-30 hsmed2014 31
Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Restless legs överrepresenterat vid ADHD Starkt behov röra benen, associerat med stickningar/obehag Obehag/krypning börjar/försämras i vila Obehag/krypning sämre eller enbart kväll/natt Obehag/krypning upphör om man rör sig - så länge rörelse pågår 2014-01-30 hsmed2014 32
Etiologi vid Restless legs och periodiska benrörelser Primär form Stark genetisk komponent >50% (40-90) Tidigare debut (<30 år), kronisk, progressiv Sekundär form Järnbrist S-Ferritin < 50 mgc/l - medför reducerade järndepåer i CSF/basala ganglier Järnbristen begränsar steg i dopaminsyntes 2014-01-30 hsmed2014 33
Diff. diagnoser vid Restless legs Växtvärk har liknande temporalt mönster, men lindras inte av rörelse Motoriska tics har en annan karaktär Träningsvärk Nattliga vadkramper som kan bero på elektrolytstörning eller Neuromuskulär sjukdom, eller vara tillfälliga fenomen Schlatter blir sämre vid rörelse Chondromalaci blir sämre vid knäflexion Artrit har inflammationstecken Akathisi på grund av medicinering, ex neuroleptika, Mirtazapin 2014-01-30 hsmed2014 34
Hypersomnier (5) Narkolepsi, Kleine Levins syndrom, menstruationsassocierad hypersomni Hypersomni efter trauma, ex commotio Hypersomni i samband med depression är vanligt Viktigt ídentifiera om hypersomni beror på annan sömnstörning, social faktor, medicinsk eller psykiatrisk är viktigt 2014-01-30 hsmed2014 35
2014-01-30 hsmed2014 36
Obstruktiv sömnapné 1-3 % av barn i normalpopulation Högre förekomst bland barn med funktionshinder Tonsillektomi hjälper många, men inte alla Utredningsresurs och metod för diagnostik av sömnapné bland barn bristfällig i många sjukvårdsdistrikt 2014-01-30 hsmed2014 37
Generellt om åtgärder och behandling vid sömnprobem Sömnhygien Ljus (och fysisk aktivitet) på dagen stärker dygnsrytmen Sömn förutsätter tillräcklig föregående vakenhet Lugn och ro på kvällen Mörker (eventuellt nattlampa), lagom svalt sovrum bra för sömn Regelbunden tid (små inte för sent till sängs, tonår upp i tid) Sen insomning : Försök stiga upp i tid! Man kan stiga upp även om man är sömnig på morgonen men det oftast omöjligt att somna om man är pigg på kvällen. den som vaknat kl 14 på söndagen. har ofta svårt att somna nästa kväll.. 2014-01-30 hsmed2014 38
Melatoninförskrivning har ökat Mellan 2006 och 2011 ökade antalet barn och ungdomar upp till 19 år som fick sömnmedel från 5 170 till 13 991 personer enligt Socialstyrelsen. Den stora ökningen står användningen av melatoninläkemedel för. från Svenska Dagbladet 2012 2014-01-30 hsmed2014 39
Melatonin till barn med ADHD Innan Melatonin: uteslut primär sömnstörning, stärk sömnhygien, bedöm CS effekt Studie indikerar att barn(6-12 år) med ADHD+ insomni har senarelagd melatonininsöndring. Ref: Van der Heijden et al 2005 Melatonin 3-6 mg en till tre timmar innan läggdags värdefullt och utan allvarliga biverkningar vid enligt review av Benz & Scales 2009. Ff påpekar dock att utförda studier är få & små, och har korta uppföljningar 2014-01-30 hsmed2014 40