Psykisk ohälsa hos tonårsflickor med Aspergers syndrom eller ADHD Fryshusets gymnasieskola och Humana Stockholm 13.4.15 Svenny Kopp, överläkare, med. dr Gillbergscentrum, Göteborgs Universitet 1
Varför tala om tonårsflickor med ADHD och Autism? ADHD och autism har tidig debut och ett kroniskt förlopp Många tonårsflickor söker barnpsykiatrisk vård ADHD är en riskdiagnos för negativ utveckling under tonåren ADHD och autism har en hög samsjuklighet ADHD och autism hos tonårsflickor är fortfarande diagnoser som missas
Vad är olika hos flickor i tonåren jämfört med pojkar Hormonella faktorer Ökad förekomst av ångest, depression och ätstörningar Högre stresskänslighet Socialisation (flickor och pojkar antar olika beteenden som följer påbjudna samhällsnormer och värderingar) Könsrollsförväntningarna är större hos flickor i tonåren och för pojkar svårare i barndomen (Gomberg 1979) Större sexuell utsatthet (symboliskt våld) (Bourdieu 2001) Lägre socialt värde (Bourdieu 2001)
Vad påverkar den psykiska ohälsan hos tonårsflickor? God sömn Många goda sociala kontakter Goda kognitiva resurser Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi 4
När söker flickor hjälp inom barnpsykiatrin?
Vem söker barn och ungdomspsykiatrisk vård? o Flickor dominerar från 13 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999) o 2011 sökte ca 4% av pojkarna vård och ca 3% av flickorna vård ( Socialstyrelsen 2013) o Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)
Flick-/kvinnorelaterad psykisk ohälsa? o Flickor i årskurs 7 och 9 med utländsk härkomst rapporterade mer psykiska symptom än andra tonåringar (Carleby, 2012) o Diagnoserna ångest och depression har ökat stadigt för både flickor och pojkar mellan 2005 2011, men flickor har dubbelt så hög frekvens (Enheten för epidemiologi, Socialstyrelsen 2012) o Kvinnor med funktionshinder har sämre levnadsvillkor och bemöts annorlunda än män av den offentliga omsorgsapparaten (Mallander & Tideman 2004)
TONÅRSFLICKOR och ADHD
Omständigheter och sökorsak för tonårsflickor med ADHD från min kliniska verksamhet Klarar inte skolan Stor skolfrånvaro Varit på rymmen o Blivit våldtagen Internet beroende sexuellt utsatt Mobbad/trakasserad via facebook Anmält föräldrarna för våld/vill ej bo hemma Droger/alkoholmissbruk Associerat sig med äldre olämpliga kompisar Använt andras kontokort/ köpt för mycket Varit delaktig i rånöverfall Slagit ner andra flickor Våld mot föräldrar Blivit fysisk och psykiskt misshandlad av pojkvänner Skadar sig själv
Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte fixar skolan? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir strul med kompisarna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så himla arg? 10
Vad innebär det att ha ADHD? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det innebär en bristande kontroll av känslor, energinivå och av beteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och att kunna moderera sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra Det förekommer en påfallande funktionsnedsättning 11
Olika typer av ADHD Tre huvudpresentationer
Problem med diagnosen ADHD för flickor o Kriterier satta efter pojkar 6-11 år gamla o Beteendet skall finnas i två olika miljöer 13
DSM 5 och ADHD, förbättringar för flickor? Åldre debutålder för symptom, 12 år Fler symptomexempel i DSM-5 5 kriterier från 17 års ålder istället för 6 för diagnos 14
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001 o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande o Hyperpratar o Hyperreagerar o Hypersocial (vet vad alla gör) o Lämnar aktiviteter (matbordet) o Pedantiskt städande o Tanketrängsel 15
Ladylike och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne
KÖNSSKILLNADER 17
ADHD symptom och ASD symptom varierar med åldern och kön 18
Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga 19
Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999 2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU rapport) Förekomsten varierar mellan 2 5% hos flickor Total ADHD, 5 8% hos alla skolbarn Könskvot varierar mellan 1.1:1 3.7:1(pojke:flicka) 21
Psykiatriska svårigheter varierar med åldern och kön 22
Vanligaste diagnosåldern för flickor med ADHD är tonåren 23
ADHD- symptom i tonåren o Energilöshet- får inget gjort o misslyckas med att göra självständigt skolarbete o skolkar o icke godkända betyg o svårt med motivation, krav och ansvar o sömnsvårigheter o kamratkonflikter eller få kamrater o konflikter hemma o på det sluttande planet 24
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
ADHD och östrogen Tonåren med varierande hormonpåslag påverkar ADHD symptomen (Quinn, Nadeau, 2002) Låg östrogen-halt påverkar hjärnan och ger lägre halt av dopamin och serotonin Flickor med ADHD har svårare PMS-besvär Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bäst under tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002)
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD 27
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005) Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005) Pojken med ADHD är den vanliga ADHD-pojken medan flickan är den ovanliga ADHD flickan (Gaub & Carlson 1997, James & Taylor) 28
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har mer ångest och depression, pojkar mer ODD (Biederman 2002) 29
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) Tonårsflickor har 2.4ggr oftare självmordstankar än pojkar med ADHD och mer självskadande beteende (Hurtig et al. 2012) 30
Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än hyperaktiva och impulsiva flickor (Wheeler & Carlson 1994) Exekutiva funktionsbrister påverkar flickor med ADHD mer än pojkar i relation till kamratfungerande (Miller& Hinshaw 2009) 31
SAMTIDIG FÖREKOMST AV ANDRA PSYKIATRISKA ELLER UTVECKLINGSRELATERADE SVÅRIGHETER 32
Språkliga svårigheter Ångest autistiska drag ADHD Flicka Trotssyndrom/ uppförandes törning Sömnsvårigheter Missbruk Depression 33
Risker för flickor med ADHD 1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) 2. Mobbning (Kopp,Berg Kelly& Gillberg, 2010) 3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg Kelly & Gillberg, 2010) 4. Tidiga tonårsgraviditer (Barkley 1994) 34
Risker för flickor med ADHD Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 6. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) 7. Ätstörning, depression 8. Ökad dödlighet (Dalsgaard, 2015) 35
Flickor med ADHD och trafikförseelser Flickor med ADHD rapporterade fler trafikolyckor mellan 15 18 års ålder än flickor utan ADHD Flickor med CD eller ADHD hade oftare kört utan körkort vid 18 års ålder jämfört med flickor utan diagnos (Nada Raja et al 1997)
Flickor med autism
Varför? Varför måste jag vara med andra flickor? Varför är det så svårt att förstå vad andra menar? Varför måste jag vara så rädd? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste jag borsta tänderna? Varför måste jag gå till skolan?
Vad innebär det att ha autismspektrumstörning? Medfödd nedsättning av den sociala instinkten Man saknar en inbyggd förmåga att navigera i sociala sammanhang Förstår inte meningen med att samtala Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser Problem med att reagera snabbt i kognitiva processer 40
Lorna Wings triad 1. Social ömsesidighet 2. Verbal och icke verbal kommunikation 3. Begränsade intressen Dessutom förekommer oftast svårigheter med: o Sömn o Perception (känsel, kyla, värme, ljud, ljus, lukt) o Mat o Ångest
Diagnossättande med DSM 5 och ASD, förbättringar för flickor? o Asperger diagnosen försvinner o Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer o Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig o Sensoriska svårigheter ingår som ett kriterie
Könskvot (pojkar: flickor) för Asperger syndrom/högfungerande autism 4:1 (Stephan Ehlers & Christopher Gillberg 1993) 2:1 (Sigita Lesinskiene 2000) 1.5:1 (Marja Leena Mattila 2003) 43
Könskvot (pojkar:flickor) för klinikfall med ASD 1989 8:1 (Helen Baker 2002) 1997 3.5:1 (Helen Baker 2002) 2003 3.4:1 (Harald Sturm, Elisabeth Fernell et al 2004) 2007 2.6:1 (Zelma Idring et al 2012) 44
Dominerande symptom för flickor med autism i tonåren * Kamratproblem, ensamma flickor * Tidsuppfattning * Hålla ordning i sitt rum * Problem med planering * Irritabilitet * Skolproblem * Hygien * Klara sig själv utanför hemmet * Ångest
Flickor med ASD och special intressen Djur Kläder Smink Ritar, målar, pysslar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer Kyrktorn, dekaler 46
Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar 47
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD McLennan et al. 1993 Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor 48
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar diagnoskriterierna Föräldrar skattade mer sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos flickor än pojkar Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5 20 år) och 23 flickor (5 20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4 18 år 49
Finns det en specifik kvinnlig typ (fenotyp) vid autism? o Undviker krav o Är väldigt bestämd, principfast o Samspelar (mest) med yngre barn o Bryr sig inte om hur hon ser ut eller är extremt fixerad vid sitt utseende o Har en annorlunda röst eller språk (Kopp, 2010)
Könsskillnader och autistiska drag Populationsstudier med kvinnor och män i alla åldrar har visat att män och pojkar har mer autistiska drag än kvinnor och flickor (Alison et al. 2008, Baron Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley,2001, Constantino & Todd, 2003, Lundström, 2011, Posserud, Lundervold & Gillberg, 2006, Skuse et al. 2009, Williams et al, 2008)
ANDRA SAMTIDIGA PSYKIATRISKA OCH UTVECKLINGSRELATERADE SVÅRIGHETER 52
ätstörning Ångest Sömnsvårigheter Autismspektrumstörning Flicka Trotssyndrom i hemmet 53
Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Flerr ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Större ensamhet Undviker oftare kravsituationer Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter Leker ofta djur (högt upp i åldern Ofta specialintressen eller intensiva projekt 54
RISKUTVECKLING ANNORLUNDA HOS TONÅRSFLICKOR MED AUTISM 55
Bruk av alkohol och rökning av cigaretter hos klinikflickor i skolåldern med autism (ASD) eller ADHD i jämförelse med kontrollflickor ASD n=20 ADHD n=34 Kontrollflickor n=57 p- värde ASD vs ADHD p- värde ASD vs Kontr. p- värde ADHD vs Kontr. Dricker alkohol regelbundet 0 10 (29%) 8 (14%) Röker cigaretter regelbundet 1 (5%) 10 (29%) 8 (14%).060 1.0.004 Chi square test är använda för overall jämförelse mellan grupperna och om signifikans parvis testat med Fishers exakta test Flickor med ADHD rökte cigaretter 10 ggr så ofta som flickor med ASD OR=.01 (0.0,1.1)
Hur kan man upptäcka,stödja och hjälpa flickor med ASD och/eller ADHD diagnoser? 57
För att upptäcka/diagnosticera och behandla tonårsflickor tidigare Kunskap om ADHD och ASD Kunskap om hur ADHD och ASD symptom ser ut hos flickor under olika åldrar Kunskap om andra förekommande psykiatriska diagnoser Kunskap om beteendemässiga och utvecklingsmässiga könsskillnader
För att upptäcka/diagnosticera och behandla tonårsflickor tidigare Tillräcklig tid för utförlig anamnes Bra utredningsinstrument (könsnormerade) Kognitiv bedömning ADL bedömning Läs och skrivutredning Bedömning av allmän funktionsnedsättning 59