The burden of diabetes

Relevanta dokument
Bohusgården. HbA1c- mål Peter Fors Alingsås lasarett

Tarmhormoner som frisätts i samband med måltid. De viktigaste är GLP-1 (glukagonlik peptid 1) och GIP (gastric inhibitory polypeptide)

Allmänläkardagarna

DIABETES TYP 2. Rekommendation från Läkemedelskommittén, framtagen i samarbete med expertgrupp Diabetes

Blodsockersänkande läkemedel

Tablett- och insulinbehandling vid typ 2 diabetes

Tablett- och insulinbehandling vid typ 2 diabetes

4 DIABETES. Omvandlingstabell. RIKTVÄRDEN HbA1c. HbA1c. 52 mmol/mol mmol/mol

LÄKEMEDELSBEHANDLING DIABETES DIAGNOSTIK KAPILLÄRPROVER. Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet VIKTIGA BEGREPP EFFEKT AV GLUKOS/INSULIN

Kombination av genetiska och livsstilsfaktorer. Under lång tid kan kroppen kompensera med en ökad insulinproduktion.

Är SU-preparat omoderna och farliga ska vi gå över till inkretiner? Eller vad finns det för skäl att ha kvar sulfonylurea i Rek-listan?

10 Vad är ett bra HbA1c?

Producentobunden läkemedelsinfo

HbA1c och blodsocker-mål (LMV 2017)

Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi

Nya läkemedelsrekommendationer vid diabetes typ 2

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård Preliminär version publicerad i juni 2014

Nya diabetesläkemedel och riktlinjer en uppdatering

Nya na&onella riktlinjer 2015

Individualisera mål och behandling

DIABETES OCH NJURAR. Anders Persson, Överläkare Medicinkliniken, Sundsvalls sjukhus. Varför är det svårt?

Typ 2-diabetes behandling

6. Farmakologisk behandling vid debut

Målstyrd behandling vid typ 2 diabetes. Vilken roll har andra och tredjehandsalternativen?

Diabetes i Kronoberg. Nytt om läkemedel, insuliner och mätare Riktlinjer Maria Thunander

HbA1c diagnostik och monitorering. Stig Attvall, Diabetescentrum SU Sahlgrenska

4 DIABETES TERAPIRÅD. Omvandlingstabell. RIKTVÄRDEN HbA1c. HbA1c. 52 mmol/mol mmol/mol

Typ 2-diabetes. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Läkemedelsbehandling vid T2DM Hur väljer man?

Läkemedelsbehandling vid T2DM Hur väljer man?

Medicinska behandlingsalternativ vid ökad metabol risk för psykospatienter

Diabetes. oktober 2014 Bodil Eckert, överläkare Endokrinologmottagningen SUS, Lund

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Nationella riktlinjer för diabetesvård. Mats Eliasson Länsdiabetesdagen 14/

11 Tabletter och andra farmaka vid typ 2

Insulin vid typ 2 diabetes

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Handläggningsråd för behandling av hyperglykemi vid Typ 2 diabetes

Graviditetsdiabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset

23% i Kuwait Fettskolan. Diabetes i världen IDF Diabetes Atlas 5 th Edition Vi är alla olika! Olika känsliga och olika preferenser

Endokrin farmakologi. Diabetes. Typ I diabetes. Könshormoner Baklobshormon (hypofysen) Thyreostatika Medel mot magsår Antidiabetika

Gapanalys och kartläggning av preliminära riktlinjer för diabetesvård

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Hjärt-kärlprevention vid diabetes typ 2 räcker det att sänka blodsockret?

Multisjuka patienter med typ 2-diabetes (HND) Stelios Karayiannides Överläkare, doktorand Centrum för diabetes, SLSO

KLOKA LISTAN Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Diabetesläkemedel. Utbildning i diabetes för kommunsjusköterskor. Herbert Krol, Med.dr. Distriktsläkare

Repetition Cirkulationsorganens sjukdomar. Kardiovaskulära sjukdomar den främsta orsaken till död i världen

Handläggningsråd för blodsockerbehandling vid typ 2 diabetes

Diabetes mellitus Behandling och vård ur ett diabetessjuksköterskeperspektiv

GLUKOSBELASTNING OCH INSULININSÄTTNING I PRIMÄRVÅRDEN. Södersjukhuset Cristina Rodrigo, Spec i Allmänmedicin Husläkarna i Österåker

Den hjärtsjuka diabetespatienten - kan vi minska risken för hjärt- och kärlsjukdom med modern diabetesbehandling?

Endokrin farmakologi. Diabetes. Typ I diabetes. Typ II diabetes. Insulin-receptorer. Insulin

Antidiabetika- Insulin Av: Maria Persson. Antidiabetika - Insulin. Av: Maria Persson. Bakgrund

Blodsockerbehandling Typ 2 Diabetes Vad är nytt?

Typ 2-diabetes vanligt och farligt

Nya behandlingar vid diabetes - varför använder vi inte dem? Mona Landin-Olsson

Individualiserade mål för glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård Preliminär version publicerad i juni 2014

Nya diabetesläkemedel. Fokus typ 2 diabetes Jesper Brandstedt läkemedelssektionen LKL

Diabetes hos äldre. Christina Mörk specialist i allmänmedicin och geriatrik. Informationsläkare Läkemedelsenheten. Mobila äldreakuten

Farmakologisk Blodsockerbehandling REK-listan 2018

Diabetestyp. Diabetes typ 1 och 2. Ålder. Diabetesduration (antal år) HbA1c (mmol/mol) Systoliskt blodtryck. Total Kolesterol HDL.

11 Tabletter och andra farmaka vid typ 2

Genomgången av läkemedel vid diabetes. Presenterades 2 december 2009 Besluten träder i kraft den 1 mars 2010

Världsdiabetesdagen 14/ : Brittiska drottningmodern tänder en blå låga som skall släckas av den som finner en bot för diabetes;

Dapagliflozin visade bibehållen glykemisk kontroll och viktreduktion i studie av typ 2-diabetes där metformin inte gett tillräcklig kontroll


som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent

Diabetes mellitus typ 2. Birgitta Wagrell

Diabetes typ 2. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

DIABETES. Bommersvik

Tablett- och insulinbehandling vid typ 2 diabetes

7. Val av behandling. Typ diabeteshandboken.se. Se även bilaga: "typ 1 - insulin - grundkurs"

Tidig intervention vid typ-2 diabetes nya insikter från ADA och EASD 2015 en personlig reflektion

Folkhälsorapport 2015 i sammanfattning. Mona Backhans, Joanna Stjernschantz Forsberg, Anton Lager (redaktörer)

DIABETES KOMPLIKATIONER. Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2009

DOSERING JANUVIA 100 mg doseras 1 gång dagligen

Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

Diabetes mellitus. Upplägg. mellitus = latin för honung eller söt insipidus = latin för smaklös

prevalensen är ca 3 %, varav 85 % utgörs av Typ 2-diabetiker. autoimmun destruktion av B-celler. (20-30% av B-cellerna kvar symtom)

EASD Lissabon Margareta Hellgren, MD, PhD Närhälsan S:a Ryd, Skövde Göteborgs universitet

Diabetes mellitus. en introduktion till klinisk diabetologi (Inte bara behandling )

Endokrinologi Lisa Arnetz 22 maj 2018

Diabetesläkemedel från MSD

Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: Giltigt t.o.m.:

Socialstyrelsens riktlinjer (SR) om. förebyggande, diagnostik, behandling, rehabilitering och uppföljning. av astma. hos barn och ungdomar

Diagnoskriterier - Diabetes

Producentobunden läkemedelsinfo

KlinikNytt NV Skåne Sidan 1 av 5

Läkemedelsverkets riktlinjer Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm

Egenmätning av blodglukos vid diabetes

INTRODUKTION - TYP 1 DIABETES

Byetta injektionspreparat med effekt som måttlig insulindos

Sammanfattning av riskhanteringsplanen för Synjardy (empagliflozin/metformin)

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Victoza Injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspen

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Centrala rekommendationer

Leif Groop: Temadag : DIABETES. Diagnos. Förekomst. Diabetes undergrupper

Transkript:

Typ 2 diabetes Riskfaktorer, sjukdomsförlopp, komplikationer och behandling David Nathanson VO internmedicin KI-SÖS The burden of diabetes 1

Prevalens av diabetes 2010 www.diabetesatlas.org Uppskattad prevalens av diabetes 2030 www.diabetesatlas.org 2

Dödsfall relaterade till Diabetes (20-79 år), 2010 www.diabetesatlas.org Riskfaktorer typ 2 diabetes Fysisk inaktivitet Genetiska faktorer Övervikt Bukfetma Insulinresistens Ärftlighet 3

Visceral fett-distribution Frisk Typ 2 diabetes Normal Type 2 Diabetes 4

Microvascular and Macrovascular Complications Are Serious Leading cause of kidney failure (44% of new cases) 2- to 4-fold increased risk of CV death Leading cause of new cases of blindness in adults Diabetes 60% to 70% incidence of nervous system damage 2- to 4-fold increased risk of stroke Leading cause of nontraumatic lower-limb amputations CV = cardiovascular. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet, 2007. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf. Accessed February 26, 2010. 5

Utveckling av Typ 2 diabetes och komplikationer Utveckling av Typ 2 diabetes Insulin resistans Glukos utsläpp från levern Insulin produktion 4 7 år Beta-cells funktion Blodglukos efter måltid Faste glukos Utveckling av mikrovaskulära komplikationer Utveckling av makrovaskulära komplikationer Nedsatt glukostolerans Diabetes diagnos Diabetes a Conceptual representation. Reprinted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771 789, 1999, with permission from Elsevier. Diabetes Prevention Program Cumulative incidence of diabetes (%) 40 30 20 10 Placebo RR* 31% Metformin RR* 58% Lifestyle 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Year *Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393-403 6

Reducerad förväntad livslängd vid diagnos för typ 2-diabetiker Målorgan för behandling och effekt 7

Defekter i glukos-metabolism vid typ 2 diabetes Glukagon (alfa cell) Bukspottkörtel glukos produktion från lever Lever Insulin (beta cell) Högt blodglukos Insulin resistens glukos upptag Muskel Lever Fett väv Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145 168. Insulin-resistens och β-cells dysfunktion ger hyperglykemi Pankreatisk -cell - insulin resistens Fria fettsyror Ökad nedbrytning av fett (lipolys) Försämrad β-cells funktion Liver + - TNF plasma insulin ökad glukos produktion Fett väv Glukostransport (GLUT 4) hyperglykemi 8

BEHANDLINGSMÅL ENLIGT NATIONELLA RIKTLINJER Uppdatering av 2010 års riktlinjer nu föreligger i preliminär version 17 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Riktvärde HbA1c: Socialstyrelsen föreslår ett behandlingsmål för HbA 1c -värdet under 52 mmol/mol. Förhållandet mellan risk och nytta av en intensivbehandling ser dock olika ut för olika personer, både vid typ 1- och typ 2-diabetes. Ett övre riktvärde för HbA 1c kan vara 70 mmol/mol, eftersom värden omkring och över denna nivå kraftigt kan öka risken för diabeteskomplikationer. 18 9

Intensivbehandling för att sänka HbA1c* Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd och annan sjukdom ( ). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom. För gruppen mest sjuka äldre (MSÄ) kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version 140618 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Riktvärde blodtryck: 140/85 Individuell bedömning av nytta och risk Lägre mål för unga, för patienter med hög risk för stroke samt patienter med albuminuri 20 10

Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Munhälsa - Ny Hälso- och sjukvården bör hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en effekt på HbA1c samt är kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version 140618 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Regelbunden undersökning av albumin i urinen - Ny Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Albumin i urinen är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version 140618 11

Antihyperglykemisk farmakologisk behandling April 2012 Publicerat i Diabetes Care och Diabetologia Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 12

Målsättning för blodsockerkontroll/hba 1c faktorer att väga samman Lägre/tuffare målvärde Högre målvärde Patientens inställning till behandling och förväntad kapacitet till egenvård Högmotiverad, följsam till behandling Mycket god kapacitet för egenvård Låg motivation, dålig följsamhet Begränsad förmåga till egenvård Risk med ev. hypoglykemi, andra oönskade händelser Låg risk Hög risk Diabetesduration Nydiagnosticerad Lång duration Förväntad återstående livslängd Lång Kort Viktiga andra sjukdomar Saknas Få/milda Svåra Kända kärlkomplikationer Saknas Få/milda Svåra Resurser, support/stöd ADA/EASD Position Statement 2012 Lättillgängliga Begränsade HbA1c Hypoglykemi 13

52 mmol/mol 55 45 75 65 50 52 Målorgan för tablettbehandling vid typ2 diabetes 1 4 Pankreas Hepatisk glukosöverproduction Lever Biguanider (metformin) Glitazoner Inkretin-baserad terapi Insulinresistens Glukosutsöndring SGLT 2 hämmare (Dapagliflozin) P-Glukos Glukosupptag Sulfonylurea Inkretin-baserad terapi Tarm α-glucosidas hämmare (akarbos) Muskel fett, och lever Förämrad insulinsekretion Glitazoner Biguanider (metformin) DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones. 1. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281 303. 2. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:1329 1389. 3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360 372. 4. Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18(4):247 254. 14

Metformin Lever Muskel fett, och lever P-Glukos Hepatisk glukosöverproduction Insulinresistens Biguanider (metformin) Biguanider (metformin) Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 30 15

Metformin Sänker P-glukos utan risk för hypoglykemi Genom minskat glukos utsläpp från lever Ökad perifer insulinkänslighet Bäst dokumenterad effekt på minskning av kardiovaskulär risk (UKPDS) Förstahandsval för läkemedelsbehandling av typ 2 diabetes (Socialstyrelsens Nationella riktlinjer) 31 Metformin Kontraindikationer? FASS: Diabetes ketoacidos, Njursvikt (GFR < 60 ml/min), tillstånd med vävnadshypoxi (svår hjärtsvikt, resp insuff), leversvikt Laktatacidos? Cochrane metaanalys 2010 Ingen ökad risk för laktatacidos för metformin jfr annan p.o. antihyperglykemisk behandling Hjärtsvikt? Troligen prognostisk gynnsam behandling 1 vid NYHA (vs. SU) 1-2, i nuläget ej rekommenderat vid NYHA III-IV 1 Eurich, diabetes care 2005 32 16

Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 33 Sulfonylurea Pankreas Förämrad insulinsekretion Sulfonylurea (Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid) P-Glukos 17

Sulfonylurea Sänker P-glukos med risk för hypoglykemi Ökad insöndring av insulin Snabb effektiv blodglukossänkning HbA1c ~ 1% Kan ha en negativ effekt på betacellsfunktionen jfr med andra p.o. preparat (ADAPT-studien) 35 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 36 18

Insulin Anabolt hormon Verkar via insulinreceptorer Ökar transport av glukos in i cellen via GLUT 4 Blodglukos Antilipolytisk effekt, inaktiverar hormonkänsligt lipas och aktiverar lipoproteinlipas S-triglycerid, upptag av fria fettsyror Sänker blodglukos effektivt och snabbt med risk för hypoglykemier Olika insulintyper Långverkande analoginsulin tid Medellångverkande insuliner tid Mix humaninsulin tid Mix analoginsulin tid Snabbverkande humaninsulin tid 19

Insulinbehandling 4T-studien Patienter på SU+Met randomiserades till basalinsulin/3-dos måltidsinsulin/2-dos mixinsulin 20

Inkretinbaserad terapi Pankreas Förämrad insulinsekretion Inkretinbaserad terapi Hepatisk glukosöverproduction P-Glukos Inkretinbaserad terapi ( Glukagon) GLP-1 och inkretinbaserade läkemedel GLP-1(9-36) Adapted from Drucker and Nauck Lancet 2006 21

GLP-1 analoger Exenatid (Byetta ): Ges s.c. 2ggr/dag. Sänker HbA1c 0,8-1,0% (ca 8-10 mmol/mol) 1,2,3, utan risk för hypoglykemier Viktreduktion: 0,9-2,5 kg 1,2,3 Biverkningar illamående 20-30% Kräkningar: ca 8% Diarre: ca 15% Kostnad ca 30kr/dygn Bydureon Långtidsverkande beredning av Exenatide Ges 1g/vecka Ej godkänd tillsamans med insulin Något dyrare än Byetta, lite mindre biverkningar Sänker HbA1c något mer än Byetta Liraglutid (Victoza ) Sänker HbA1c upp till 1.6%, utan risk för hypoglykemier Lite mindre biverkningar än Byetta GLP-1 analoger Som tillägg till metformin eller eventuellt på insulinbehandlade patienter med insulinresistens och stora problem med viktuppgång Är enligt fass godkänt som kombinationsbehandling med metformin sulfonureider tiazolidindion metformin och en sulfonureid metformin och en tiazolidindion Basinsulin På överviktiga patienter BMI ca 35 Utvärdera alltid effekten! Efter 3-6 månader förbättring med HbA1c ca 10 mmol/mol och viktnedgång ca 3% (2-3kg) Om utebliven förbättring- sätt ut GLP-1 analog (gäller alla läkemedel)! 22

DPP-4 hämmare Insöndring av inkretiner från tarmen GLP-1 GIP DPP-4 enzym X Inaktivt GLP-1 och GIP Glukos-beroende Glukagon (alfa-celler) glukos-dependent Insulin from beta cells DPP-4 inhibitor Hepatisk glukos produktion Perifert glukos upptag Blodglukos (pre- och postprandiella nivåer) DPP-4 hämmare Januvia, Onglyza, Galvus Som tillägg till metformin På överviktiga patienter som riskerar att gå upp i vikt med SU eller insulin På patienter som inte vill ha insulin Utvärdera alltid effekten! 23

Glitazoner? Muskel fett, och lever P-Glukos Glitazoner 47 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 48 24

Glitazoner?? Sänker blodglukos utan risk för hypoglykemier Viktuppgång Ödemtendens Ökar risk för hjärtsvikt och benskörhet Möjligen betacellsbevarande funktion (ADAPT) Ökad risk för kardiovaskulära händelser med rosiglitazon (Nissen)? Rosiglitazon borttaget (EMEA) Möjligen gynnsamma effekter kardiovaskulärt av pioglitazon (proactive) 49 Akarbos P-Glukos Tarm Glukosupptag α-glucosidas hämmare (akarbos) 50 25

Akarbos Sänker blodglukos utan risk för hypoglykemier Gastrointestinala biverkningar Måste trappas upp mycket långsamt Saknar i princip toxicitet Mycket liten del av substansen absorberas Enda preparatet med visad effekt på kardiovaskulär morbiditet/mortlitet på IGT(nedsatt glukostolerans); STOP-NIDDM 51 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 52 26

SGLT-2 hämmare SGLT 2 hämmare U-Glukos P-Glukos 53 SGLT-2 hämmare 90% av njurens rearbsoption av glukos sker via natrium-glukosco-transportör 2 (SGLT 2) SGLT 2 hämmare blockerar reabsorption av filtrerad glukos Osmotisk diures Viktminskning 1-2 kg HbA1c 0,5-0,7 % (24 veckor) Ökar risken för mykotiska urogenitala infektioner (kvinnor:14-21% ; män: 5-6%) Mer lämpat för män?? 54 27

Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monote- rapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 55 FALLBESKRIVNINGAR 56 28

Eva, 60 år Typ 2 diabetes sedan 8 år, mikroalbuminuri, lindrig nonproliferativ retinopati Aktuellt: känner sig trött, törstig, gått ned några kg i vikt senaste månaden BMI: 25 Akt beh: Metformin 1gx2, Amaryl 4 mgx1 HbA1c: 70 Blodtryck: 145/85 LDL kolesterol 3.0, kolesterol: 5.0, HDL-kolesterol: 0,9 Eva, 60 år Datum Före frukost Efter rukost Före lunch Efter lunch Före middag Efter middag Kväll Natt 28/9 12 10 8 29/9 14 8 10 30/9 13 1/10 10 11 8 29

Behandlingsmål? Hba1c? Ändrad antihyperglykemisk behandling? Blodtryck? Statinbehandling? Uppföljning? Teodor 80 år Typ 2 diabetes sedan 20 år, AMI x1, PCI behandlad, hjärtsvikt BMI: 25 Aktuellt:senaste tiden fallit flera gånger hemma, svårt att komma ihåg om han tagit sitt insulin Akt beh: Insulatard 20 E kväll, Novorapid 8+8+8, amaryl 2mgx1 HbA1c: 60 30

Teodor 80 år Datum Före frukost Efter frukost Före lunch Efter lunch Före middag Efter middag Kväll Natt 28/9 3,4 14 10 3,0 12 29/9 15,0 8 30/9 4,0 7,0 2,5* Vaknat, druckit mjölk 1/10 14 11 8 Aktuella problem? Behandlingsmål? Hba1c? Ändrad antihyperglykemisk behandling? Andra åtgärder? 31

Aktuella problem? Behandlingsmål? Rätt insulinregim? Andra förslag? Hur minska risk för hypoglykemi efter träning? 32