God läkemedelsterapi hos äldre hur når vi dit?

God läkemedelsterapi hos äldre hur når vi dit? Ruth Lööf, apotekare Läkemedelskommttén 2011-11-24/29 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 15 000 personer i Sörmland är 80 år eller äldre ( 5%) 20% av läkemedelvolymen 100 miljoner kronor I genomsnitt 5-6 läkemedel per person. På äldreboenden 10 Hjärt-kärlläkemedel Psykofarmaka Mag-tarmpreparat Inläggning på sjukhus på grund av felanvändning av läkemedel: ca 20% Stort lidande och stora kostnader 2 Läkemedel gör stor nytta.. Bota Lindra Förebygga Kompensera.om vi använder de rätt, och till rätt patient! 1

Rätt hela vägen Diagnos Läkemedel eller annan åtgärd Läkemedelsval Dosering Patienten använder rätt Uppföljning Utvärdering Läkemedelslista är uppdaterad och avstämd Ruth Lööf apotekare,läkemedelskommittén, 2011 Åldersförändringar påverkar Farmakokinetik Hur kroppen påverkar läkemedlet läkemedlet finns kvar i kroppen under längre tid Farmakodynamik Hur läkemedlet påverkar kroppen ökad känslighet för läkemedlets effekter Fler läkemedel Farmakokinetiken Vad händer med läkemedlet i kroppen? Upptag- absorption Fördelning- distribution Nedbrytning- metabolisering Utsöndring- eliminering 2

Vad händer med läkemedlet i kroppen när vi blir äldre? Upptaget i blodet - påverkas inte nämnvärt Fördelningen i kroppen via blodet påverkas Omvandlingen i levern - viss minskning kan förekomma Utsöndringen genom njurarna - minskar! 7 Förändrad fördelning Mindre vatten Mer fett Ökad koncentration för vattenlösliga läkemedel Förlängd halveringstid för fettlösliga läkemedel Ex Stesolid Ålder: 20 år 80 år Halveringstid (t½) 20 tim 80 tim Riskläkemedel till äldre Långverkande bensodiazepiner Stesolid, Flunitrazepam, Nitrazepam Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall Undvik nyinsättning, beakta risken för abstinensbesvär vid utsättning Indikatorer för god Läkemedlsterapi hod äldre s 23 3

Förlångsammad utsöndring Vid 80 år ca ½ njurfunktion kvar Ökad plasmakonc. av läkemedel som utsöndras via njurarna Förlängd verkningstid Förstärkta effekter 1 ml/min/år P-Kreatinin inte hela sanningen Exempel: Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg förvirrad, trött, fall. Gabapentin 300 mg 2+2+2 egfr Normal njurfunktion > 90 ml/min Lätt nedsatt 60-89 ml/min njurfunktion Måttlig nedsatt 30-59 ml/min njurfunktion Avancerad njursvikt 15-29 ml/min Terminal njursvikt < 15 ml/min Läkemedel och nedsatt njurfunktion Beräkna egfr (C-G) baserat på vikt, ålder, kön, krea Minst en gång per år Kritiska värden egfr < 60 ml/min egfr < 30 ml/min Dosreducera Byta preparat Avsluta behandlingen Metformin Digoxin NSAID Kaliumsparare ACE-hämmare Gabapentin och Lyrica Glibenklamid (SU) Flera antibiotika T ex Ciproxin, Bactrim Opioider (ej Norspan) 4

Mängden läkemedel i kroppen styr verkan och biverkan konc Biverkningar Effekt Ingen effekt 4-5 x t½ tid Läkemedelskommittén 2010 Äldre tål läkemedel sämre på grund av Ökad känslighet för läkemedel som verkar i hjärnan, som t ex lugnandeoch sömnmedel, vissa smärtläkemedel. Ökad känslighet för läkemedel med antikolinerga egenskaper och övriga läkemedel som kan framkalla förvirring. Försämrad blodtrycksreglering i hjärnan (baroreflex) ger ökad känslighet för blodtryckssänkande effekt/bieffekt av läkemedel Psykofarmaka Smärtstillande medel Antikolinerga läkemedel m.fl. Förändrad känslighet ger ökad risk för biverkningar NSAID Hjärtsvikt Njursvikt Hjärt-kärlläkemedel + övriga lm som bltr Trötthet Kognitiva störningar Parkinsonliknande symtom Fall NSAID Blodtrycksfall Svimning Magsår Magblödningar 5

Riskläkemedel för äldre Antikolinerga läkemedel Läkemedel mot täta trängningar Detrusitol, Emselex Ditropan, Kentera Vesicare, Toviaz Atarax, Lergigan, Theralen Klomipramin,Saroten/ Tryptizol, Sensaval Nozinan Konfusion Urinretention Muntorrhet Obstipation Lättare störningar förbises ofta; kan också komma senare Fortsättning, riskläkemedel för äldre Tramadol (Tiparol) Illamående, förvirring Propiomazin (Propavan) Dagtrötthet, restless legs Preparat som bör omprövas och ifrågasättas regelbundet NSAID Paracetamol Opioider Ökad risk för GI-blödning, magsår, vätskeretention, hjärtoch njursvikt. Interaktioner.Obs receptfritt! Ofta behandling under lång tid utan omprövning Sedation, hallucinationer, konfusion, fall. Förstoppning. Antipsykotika t ex Risperdal Omeprazol övriga PPI Digoxin Loopdiuretika Antidepressiva Extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, ortostatism, negativa effekter på känslolivet. Ökad risk för cerebrala händelser och förtida död vid demens. Utvärdering efter 2 v, kort behandlingstid. Risk för utsättningssymtom orsakad av hypersekretion av saltsyra (om behandlingstid > 2 månader). TRAPPA UT! ej vid funktionell dyspepsi Liten terapeutisk bredd, interaktioner. Risk för intoxikation pga nedsatt njurfunktion. Kontrollera P-digoxin, egfr Risk för intorkning, elektrolytrubbningar, fall. Finns/kvarstår indikation? Utsättningssymtom. TRAPPA UT! Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 24, LMK s kort Äldre och Läkemedel 2011 6

Blodtrycksfall/ortostatism Preparatgrupper med exempel från Reklistan 2011: Ortostatism Syncope Enalapril, Ramipril (ACE-hämmare) Losartan, Atacand (ARB) Amlodipin, Felodipin (kalciumflödeshämmare) Bisoprolol, Atenolol, Metoprolol/SelokenZoc (betareceptorblockerare) Esidrex, Furosemid (diuretika) Isosorbidmononitrat/Imdur, Glytrin, (Nitrater) Xatral (alfa 1receptorblockerare) Madopark mm (Parkinson-lm) Antipsykotika Antidepressiva Fall Kognitiv störning Dåsighet Gångstörningar Försämrad balans Ortostatism Syncope Läkemedel som påverkar CNS: Lugnande Sömnmedel Antipsykotika Antidepressiva Opioider Läkemedel som kan orsaka ortostatism Ruth Lööf, leg apotekare, Läkemedelskommittén, 2011 Kognitiv störning/ Förvirring Åldrad hjärna Acetylkolininnehåll Dopamininnehåll Förändrad receptorkänslighet Antikolinerga lm Antipsykotika Bensodiazepiner Sömnmedel Opioider Antiepileptika Kortison p.o. Parkinson-lm 7

Tecken på sjukdom eller läkemedelsbiverkan? Yrsel Trötthet Matleda Blåmärken Hosta Förstoppning Illamående Förvirring Svullna underben/ fötter Svettning Hjärtklappning Irritation Aggressivitet Fall Viktigt att uppmärksamma biverkningar så att vi inte behandlar läkemedelsbiverkningar med ytterligare läkemedel MAJA Maja 78 år har ramlat. Hon har ont i vänster arm och är inte orienterad om var hon är. Åker till akuten. Ingen läkemedelslista. Har astma, hjärtsvikt, ibland svullnar hennes ben mycket. Har ont får morfin och vätskedropp på akuten. Opereras. MAJA Får Alvedon 2 tabletter x 4 samt Oxynorm vid behov för smärtan efter operationen. Glömmer hämta ut receptet får Naproxen av granne. Efter ett par dagar blir det besvärligare att andas. Mår dåligt och stannar i sängen. Åter till akuten pga svårt att andas och kraftigt svullna ben. 24 8

Tänkvärt angående Maja Fall är en vanlig orsak till inläggning på sjukhuset Alla läkemedel passar inte för alla viktigt att patienten vet om det (Maja: Hjärtsvikt och Astma ej ta NSAID) Läkemedelslista är ett måste Praktiska problem med läkemedel inte ovanliga Ta inte andras läkemedel ge inte dina till andra NSAID 1 ml/min/år Hämmar syntesen av de goda prostaglandinerna i njurarna Försämrad njurgenomblödning vätskeansamling Ökad risk för hjärtsvikt Ökad risk för njursvikt i magslemhinnan Försämrat magskydd ökad risk för magsår och magblödning Läkemedelskommittén 2011 Inte bara övermedicinering! 50% av ordinerade läkemedel tas inte som de ska tas Många läkemedel hämtas inte ens ut från apoteket Ruth Lööf apotekare,läkemedelskommittén, 2011 9

Olämplig regim Ökad risk för biverkningar vid regelbunden behandling utan omprövning: Sömnmedel >en månad NSAID dagligen >två veckor Tarmirriterande laxermedel, dagligen >tre veckor, där särskilda skäl för detta saknas Glukokortikoider för invärtes bruk i kontinuerlig behandling >ett år utan omprövning Antiepileptika >ett år utan omprövning (kontroll) Antipsykotiska läkemedel >tre månader.. Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 26 Olämplig dosering Acetylsalicylsyra Paracetamol Haloperidol Risperidon Oxazepam Zopiklon Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 29 >75 mg >4 g >2 mg >1,5 mg >30 mg >7,5 mg Obs! Info från läkemedelsverket Citalopram max 20mg Cipralex max 10 mg Läkemedelsinteraktioner Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 30 10

Interaktioner Waran + Trombyl, NSAID (ökad blödn.risk) Erytromycin + Waran (ökad W-effekt) Flukonazol + Waran (ökad W-effekt) Karbamazepin + Waran (minskad W-effekt) Duroferon + Ciproxin, Doxyferm Kalcium + Ciproxin, Doxyferm Kalcium + Alendronat, Optinate Ruth Lööf, leg apotekare 2011-05-26 Lugnande/-sömnmedel som bör väljas i första hand Lugnande medel: Oxazepam Bör väljas i första hand pga fördelaktiga farmakologiska egenskaper, lagom halveringstid som inte påverkas av åldern, inga aktiva metaboliter Sömnmedel: Zopiklon Bör följas i första hand pga lagom halveringstid och effektduration Ruth Lööf, leg apotekare, Läkemedelskommittén, 2011 Nyttiga länkar På Läkemedelskommitténs hemsida Så hittar du via externa webben: www.landstingetsormland.se/lakemedelskommitten Så hittar du på insidan: Startsidan, Organisation, Landstingets ledningsstab, Läkemedelskommittén ruth.loof@dll.se 11

Polyfarmaci Behandling med 10 eller fler läkemedel samtidigt, regelbundet eller vid behov. Tre eller fler psykofarmaka Dubblering Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 29 Läkemedelsgenomgång - vad innebär det? Strukturerat och systematiskt arbetssätt för analys, uppföljning och omprövning av läkemedelsanvändningen Samverkan mellan olika yrkesgrupper. Apotekarmedverkan i team eller på distans Socialstyrelsens indikatorer tillämpas (Hjälpmedel: kortet Äldre o läkemedel ) Symtomskattning, labprover, blodtryck, vikt, puls, aktuellt dosrecept Syfte: upptäcka, åtgärda och förebygga problem som är relaterade till läkemedelsbehandlingen. T ex biverkningar, interaktioner, onödig behandling, utebliven effekt, olämpliga preparat, för höga eller för låga doser. Genomförda ändringar utvärderas och dokumenteras. Mål: så god livskvalitet som möjligt för den äldre. Skräddarsydd läkemedelsbehandling. Se Socialstyrelsen definition Läkemedelsgenomgångar i samarbete med olika yrkesgrupper Läkare Kontaktperson Apotekare Sjuksköterska 12

Läkemedelsgenomgång - processen Information till patienten dsk/vp apotekare läkare/teamet läkare/dsk/vp Faktainsamling Identifiering av möjliga läkemedelsrelaterade problem Analys Åtgärdsplan Utvärdering Uppföljning * Kvalitetssäkring Bättre beslutsunderlag till läkaren Ömsesidigt lärande Färre läkemedel Vårdtagaren mår så bra som möjligt Information till patienten Initiera Förberedelse Symtomskattning Blodtryck, vikt, Labvärden, Diagnoser Aktuell o korrekt lm-l/ Dosrecept Läkemedelsgenomgångar utanför sjukhuset Analys + förslag Riskläkemedel Interaktioner apotekare Avvikande doser Biverkningar? Kvarstår behovet? Effekt? Annat än läkemedel? Delges läkaren Åtgärder Uppföljning Dokumentation Ruth Lööf, leg apotekare 2011 Läkarbeslut vårdteamet Information om läkemedelsgenomgång Du erbjuds en fördjupad läkemedelsgenomgång som utförs av Din läkare tillsammans med apotekare och vårdpersonal. Bakgrund Senaste årens forskning har gett en ökad kunskap om läkemedel till äldre. Man har uppmärksammat att det finns ett behov av att ompröva pågående läkemedelsanvändning med jämna intervall. Erfarenhet och studier visar att äldre personer använder många läkemedel och ofta under lång tid och att läkemedelsgenomgångar i samarbete mellan läkare, apotekare och vårdpersonal resulterade i en förbättrad läkemedelsanvändning. Vårt syfte med läkemedelsgenomgången Förbättrad läkemedelsnytta för dig och därmed förhoppningsvis också ett ökat välbefinnande. Så här har vi tänkt oss genomförandet Någon vecka innan läkemedelsgenomgången blir Du ombedd att svara på ett antal frågor angående Ditt hälsotillstånd. Sjuksköterskan eller Din kontaktperson bland vårdpersonalen hjälper Dig att fylla i symtomskattningslistan. Med kunskap om Ditt hälsotillstånd samt aktuella mediciner kommer ansvarig läkare tillsammans med vårdpersonal och en apotekare att gå genom Din läkemedelslista. Du får information om det blir aktuellt med ändringar i medicineringen. Ändringarna görs stegvis och effekten utvärderas. Tystnadsplikten gäller. Frivilligt deltagande Deltagandet är helt frivilligt och Du har full rätt att avbryta Din medverkan när som helst. Har du frågor eller funderingar? Prata med Din sjuksköterska/distriktssköterska. Informerat samtycke 13

5 punkter inför start med LMG 1. Definiera vilka patienter som ska få LMG 2. Info - och avstämningsmöte med berörda (läkare, dsk/ssk mfl). Vem gör vad, när och hur. 3. Bestäm datum för LMG och uppföljning 4. Hela LMG-processen i sjuksköterskans almanacka 5. LMG är klar när uppföljning och utvärdering är gjord och resultat är dokumenterade Rutin internt och för samverkan mellan Lt, kommun och apotekaren Ruth Lööf, leg apotekare, Läkemedelskommittén 2011 Frågor att ställa vid LMG För hela listan För varje läkemedel Stämmer lm-listan Finns indikation? överens med det Finns effekt? patienten tar? Rätt val av Olämpliga läkemedel? läkemedel? Rätt dos? Kontraindikationer? Vb eller regelbundet? Dubbelanvändning? Behandlingstid? Interaktioner? Biverkningar? Finns icke farmakologiska alternativ? Har man prövat? Underbehandling? Ruth Lööf, leg apotekare, Läkemedelskommittén 2011 Vanliga läkemedelsrelaterade problem vid LMG Indikation saknas Biverkningar Otillräcklig effekt Riskläkemedel Interaktioner För höga/för låga doser Patienten tar inte lm/inte rätt Ruth Lööf, leg apotekare, Läkemedelskommittén 2011 14

FAS-UT Avsluta skonsamt för att undvika Reboundeffekter Utsättningsreaktioner Upphörd interaktionseffekt Risk för händelse Sjukdomen återkommer Ta hänsyn till njurfunktionen Konkreta råd Ruth Lööf, leg apotekare, läkemedelskommittén 2011 Försämrad hälsotillstånd Förändrade fysiologiska värden Förvirring Fall Tänk på läkemedel! Fråga patienten vad han/hon tar, och hur! Nyttan-biverkningar + - 15