Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg

Malmö stad Stadsområdesförvaltning Norr 1 (1) Datum 2015-11-02 Vår referens Marie-Louise Appelgren Utvecklingssekreterare marie-louise.appelgren@malmo.se Tjänsteskrivelse Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg SOFN-2015-507 Sammanfattning Vård och omsorgs ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet har reviderats utifrån beslut om att vård och omsorgs tidigare två avdelningar slagits samman till en avdelning. Förslag till beslut Stadsområdesnämnd Norr föreslås besluta att godkänna vård och omsorgs reviderade ledningssystem. Beslutsunderlag G-Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg - Tjänsteskrivelse Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg Beslutsplanering Stadsområdesnämnd Norr 2015-11-26 Ärendet Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitetsarbete fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren (hälso- och sjukvård), eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Vård och omsorgs ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Stadsområdesförvaltning Norr är baserat på SOSFS 2011:9 och Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad (KS beslut 2012-09-05). Dokumentet har reviderats utifrån att tidigare två avdelningar inom vård och omsorg (verksamhet och bistånd) har slagits samman till en avdelning. Ansvariga Charlotte Glimskog Avdelningschef Ann Söllgård Förvaltningschef SIGNERAD 2015-11-04

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg Stadsområdesförvaltning Norr Upprättad Reviderad Version Ansvarig Förvaltning Avdelning 2014-03-28/mla 2015-10-13/mla 2.0 Charlotte Glimskog Stadsområdesförvaltning Norr Vård och omsorg

Innehållsförteckning 2. Ansvar för kvalitetsarbetet... 3 2.1. Socialstyrelsen föreskriver... 3 2.2. Nämndens ansvar... 3 2.3. Avdelningens ansvar... 4 2.4. Avdelningens interna arbete... 5 3. Processer och rutiner som leder till en god kvalitet... 6 3.1. Socialstyrelsen föreskriver... 7 3.2. Nämndens ansvar avseende processer och rutiner... 7 3.3. Avdelningens ansvar avseende processer och rutiner... 8 3.4. Avdelningens interna arbete avseende processer och rutiner... 8 4. Processer och rutiner för samverkan... 9 4.1. Socialstyrelsen föreskriver... 9 4.2. Nämndens ansvar avseende samverkan... 9 4.3. Avdelningens ansvar avseende samverkan... 10 4.4. Avdelningens interna arbete avseende samverkan... 11 5.1. Socialstyrelsen föreskriver... 11 5.2. Nämndens ansvar avseende systematiskt förbättringsarbete... 11 5.4. Avdelningens interna arbete avseende systematiskt förbättringsarbete... 15 6. Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet... 16 6.1. Socialstyrelsen föreskriver... 16 6.2. Nämndens ansvar avseende dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet... 16 6.3. Avdelningens ansvar avseende dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet... 17 2 Stadsområdesförvaltning Norr

1. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren ((hälso- och sjukvård), eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ett ledningssystem är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Med ledning menas både politisk- och tjänstemannaledning. Kvalitet innebär att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten utifrån de lagar och föreskrifter som styr. Kvalitet inom vård och omsorg i Stadsområdesförvaltning Norr innebär att den enskilde ska få omsorg, vård och stöd utfört på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Det innebär också att den enskilde ska kunna påverka och vara nöjd med de insatser som utförs. Detta dokument beskriver vård och omsorgs ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Stadsområdesförvaltning Norr och är baserat på SOSFS 2011:9 och Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad (KS beslut 2012-09-05). Under varje rubrik beskrivs först vad Socialstyrelsen föreskriver följt av ansvarsfördelning samt en redogörelse för hur det interna arbetet bedrivs kopplat till ledningssystemet. 2. Ansvar för kvalitetsarbetet 2.1. Socialstyrelsen föreskriver Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd har nämnden ansvar för att det finns ett ledningssystem och detta ansvar kan inte överlåtas på någon annan. Däremot är det möjligt att uppdra åt någon eller några i verksamhetens organisation att utföra uppgifter som ingår i kvalitetsarbetet. Nämnden ska då ange hur uppgifterna är fördelade i verksamheten (3 kap.1-3 SOSFS 2011:9) (Meddelandeblad Nr 11/2011 s. 3). 2.2. Nämndens ansvar Nämnden ska: fastställa de i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse redovisade mål, strategier och årliga planering för systematiskt kvalitetsarbete. kontinuerligt följa upp och utvärdera målen för det systematiska kvalitetsarbetet. besluta om fördelning av uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet i verksamhetens organisation. revidera ledningssystemet vid behov. 3 Stadsområdesförvaltning Norr

På uppdrag av nämnden fördelas ansvaret för att verkställa och utveckla ledningssystemet till avdelningschef för vård och omsorg, medicinskt ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering samt socialt ansvarig samordnare. På uppdrag av avdelningschef fördelas ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom organisationen. 2.3. Avdelningens ansvar Avdelningschef ska: kommunicera och omsätta kommun- och stadsområdesfullmäktiges övergripande mål till avdelningarna samt inom sitt uppdrag följa upp, analysera och därigenom utveckla verksamheten. klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt kartlägga vilka krav och mål som gäller för respektive avdelning. utifrån beslutade krav och mål formulera åtaganden för verksamheterna. fortlöpande se över ledningssystemets ändamålsenlighet och ta initiativ till att revidera ledningssystemet vid behov eller minst en gång per år. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med gällande lagar, författningar, föreskrifter och rutiner. Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med aktuella lagar, författningar, föreskrifter och rutiner inom rehabilitering. Socialt ansvarig samordnare ska: ansvara för att socialtjänsten och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade efterlevs inom uppdraget. Enhetschef ska: ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde. ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet. Sektionschef ska: ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde. ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet. Medarbetare ska: vara delaktig i uppföljning av mål, resultat och medverka i åtgärder i syfte att förbättra verksamheten. 4 Stadsområdesförvaltning Norr

2.4. Avdelningens interna arbete Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Stadsområdesförvaltning Norr utvärderas årligen och revideras vid behov. Vid behov justeras eller beslutas nya rutiner för att förbättra kvaliteten och vid revidering av ledningssystemet tas nytt beslut i stadsområdesnämnden. Stadsområdesförvaltning Norr upprättar årligen en plan för internbudget där mål och genomförande beskrivs för hela förvaltningen. För att följa arbetet med att säkerställa kvaliten och att verksamheten arbetar i enlighet med de lagar och föreskrifter som styr, upprättar vård och omsorg årligen en egen verksamhetsplan. Vård och omsorgs verksamhetsplan är en utveckling av ledningsystemet samt förvaltningens plan för internbudget och beskriver det interna arbetet mer detaljerat. Utifrån vård och omsorgs verksamhetsplan upprättas en opertaiv plan med beskrivna åtaganden och uppföljningar. Varje verksamhetsår inleds med att ledningsgruppen för avdelningen har dialog kring verksamhetsåret. Ledningsgruppen beslutar om mål och krav för kvalitetsarbetet samt om egenkontroll på en verksamhetsövergripande nivå. Detta utgör grunden till vård och omsorgs verksamhetsplan vilken därefter bryts ned på enhets- och sektionsnivå, vid exempelvis arbetsplatsträffar och planeringsdagar. Chef och medarbetare har dialog kring hur krav och mål ska omsättas i det dagliga arbetet. Tillsammans beskrivs också vilka mätmetoder och vilken egenkontroll som behöver utföras i syfte att ständigt förbättra verksamheten. Detta dokumenteras och utgör grunden för ansvarsområdets egen verksamhetsplan. Ledningens kvalitetsråd och verksamheterna granskar regelbundet tillbud, negativa händelser, klagomål och synpunkter för att identifiera mönster eller områden som pekar på brister i verksamhetens kvalitet. Åtgärder genomförs, dess effekt utvärderas och vid behov justeras eller upprättas rutiner för att förbättra kvaliteten. De erfarenheter som granskningen ger och de utvärderingar som sker utifrån olika åtgärder, återkopplas löpande i syfte att skapa en lärande organisation. Minst tre gånger om året sker en genomgång i ledningsgruppen. Detta sker genom avstämning av det systematiska kvalitetsarbetet, analys av förbättringsarbetet och där vård och omsorgs verksamhetsplan ligger till grund för analysen. Inför ledningens genomgång har enhetscheferna stämt av i sina respektive verksamheter. Avstämningen innebär att erfarenheter från det lokala förbättringsarbetet kan användas inom hela organisationen. Resultatet från ledningens genomgång används även i förvaltningens delårsbokslut och bokslut, vilka återkopplas till nämnden. 5 Stadsområdesförvaltning Norr

PLANERA Baserat på analys av det gångna årets förbättringsarbete upprättas VOO verksamhetsplan. Verksamhetsplanen bryts ned på enhets- och sektionsnivå. Områden för egenkontroll och intern kontroll utarbetas. FÖRBÄTTRA Löpande analys av förbättringsarbetet. Ledningens genomgång tre gånger per år. Analysen utgör grund för verksamhetsplanen. Förbättringsarbetet återkopplas vid chefsnätverk och ledningens genomgång. Erfarenheter från det lokala förbättringsarbetet används inom hela organisationen. GENOMFÖRA Verksamheterna arbetar i enlighet med de processer och rutiner som finns för att säkra verksamheternas kvalitet. Verksamheterna identifierar, dokumenterar och rapporterar klagomål, synpunkter och avvikelser samt fastställer och åtgärdar orsaker. FÖLJA UPP Ledningens genomgång tre gånger per år. Effekten av åtgärder vid klagomål, synpunkter och avvikelser utvärderas fortlöpande. Brukarundersökningens resultat, MMI och Öppna jämförelser analyseras. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. 6 Stadsområdesförvaltning Norr

3. Processer och rutiner som leder till en god kvalitet 3.1. Socialstyrelsen föreskriver Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd utgörs ledningssystemet av att de processer och rutiner som leder till en god kvalitet: identifieras, beskrivs och fastställs. kontrolleras och utvecklas. Socialstyrelsen definierar kvalitet på följande sätt: att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. Enligt Socialstyrelsens definition är en process en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. I varje process ska de aktiviteter som ingår i processen fastställas. Varje process bör bestå av aktiviteter som måste utföras för att mål och andra krav på verksamheten ska uppfyllas. Vidare ska aktiviteternas inbördes ordning bestämmas och för varje aktivitet ska skriftliga rutiner utarbetas. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. 3.2. Nämndens ansvar avseende processer och rutiner Kommunfullmäktige och nämnderna i Malmö stad beslutar om mål för verksamheterna. Nämnden ska: säkerställa att det finns processer och rutiner för hur verksamheten vård och omsorg ska bedrivas. 7 Stadsområdesförvaltning Norr

3.3. Avdelningens ansvar avseende processer och rutiner Avdelningschef ska: bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för att uppfylla beslutade krav och mål. ansvara för att skriftliga beskrivningar av processerna upprättas. ansvara för att verksamhetsövergripande skriftliga rutiner upprättas. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: bedöma vilka processer som behöver fastställas för att den kommunala hälso- och sjukvården ska uppfylla gällande krav och mål. upprätta och fastställa rutiner gällande den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: bedöma vilka processer som behöver fastställas för att den kommunala hälso- och sjukvården ska uppfylla gällande krav och mål inom rehabilitering. upprätta och fastställa rutiner gällande den kommunala hälso- och sjukvårdens rehabilitering. Socialt ansvarig samordnare ska: tillse att det finns rutiner för avvikelsehantering och social dokumentation och säkerställa att dessa efterföljs. Enhetschef ska: bedöma och besluta om vilka processer och rutiner som behövs inom sitt ansvarsområde, för att säkra verksamhetens kvalitet. ansvara för att rutiner är kända och efterföljs inom sitt ansvarsområde. Sektionschef ska: bedöma och besluta om vilka processer och rutiner som behövs inom sitt ansvarsområde, för att säkra verksamhetens kvalitet. ansvara för att rutiner är kända och efterföljs inom sitt ansvarsområde. Medarbetare ska: ha kunskap om och arbeta enligt sitt uppdrag. känna till och följa fastslagna rutiner. 3.4. Avdelningens interna arbete avseende processer och rutiner En kartläggning av processer genomförs inom vård och omsorgs samtliga verksamhetsområden och i denna kartläggning identifieras de aktiviteter som ingår. Kartläggningen genomförs tillsammans med de som ingår i eller berörs av processen och de rutiner som krävs för aktiviteterna i processen identifieras och dokumenteras. Processbeskrivning och rutiner finns tillgängliga för berörda personalkategorier. 8 Stadsområdesförvaltning Norr

Det finns fastställda processer och rutiner för vård och omsorgs verksamheter att arbeta utifrån, både på central och lokal nivå. I Malmö stad finns gemensamma beslut, rutiner och anvisningar för vård och omsorg inom socialtjänstlagen (SoL 2001:453))och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387) samt hälso och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) antagna av politiker eller tjänstemän. Det finns i Malmö stad övergripande rutiner, anvisningar och blanketter som är antagna av avdelningschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering samt socialt ansvariga samordnare. För vård och omsorg i Stadsområdesförvaltning Norr finns övergripande processer med identifierade aktiviteter och tillhörande rutiner som gäller för hela stadsområdet. Det finns även lokala processer, aktiviteter och rutiner som gäller endast för vissa verksamhetsområden. För varje rutin inom vård och omsorg finns en ansvarig person utsedd. I ansvaret ingår att regelbundet, och minst en gång per år följa upp, och vid behov revidera rutinen och tillse att rutinen fastställs i rätt forum. Uppföljning sker i samband med ledningens genomgång. Analyser av verksamhetens resultat och resultat från egenkontroll, avvikelserapporter samt riskanalyser ger underlag till förbättrings- och utvecklingsarbete av verksamheternas processer. 4. Processer och rutiner för samverkan 4.1. Socialstyrelsen föreskriver Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan mellan olika verksamheter, medarbetare och andra aktörer. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd anger därför särskilt att processer och rutiner för samverkan ska fastställas, för att säkra kvaliteten på de insatser som ges och för att inom hälso- och sjukvården även förebygga att patienter drabbas av vårdskada. 4.2. Nämndens ansvar avseende samverkan Nämnden ska: säkerställa att det finns processer och rutiner för hur samarbetet ska bedrivas internt inom och mellan nämnder samt externt med andra myndigheter och aktörer. fastställa instruktion för och utse ledamöter och ersättare i ett lokalt pensionärsråd och dialoggrupper. 9 Stadsområdesförvaltning Norr

4.3. Avdelningens ansvar avseende samverkan Avdelningschef ska: bedöma vilka processer och rutiner för extern och intern samverkan som behöver fastställas. årligen teckna, följa upp och vid behov revidera lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning. ge möjlighet för medborgare, politiker, medarbetare samt brukaren och deras anhöriga att föra en dialog kring verksamheternas utveckling och resultat. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: medverka till att årligen teckna, följa upp och vid behov revidera lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning. medverka till att centrala rutiner för hälso- och sjukvård i Malmö stad upprättas och implementeras i Stadsområdesförvaltning Norr. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: medverka till att årligen teckna, följa upp och vid behov revidera lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning. medverka till att centrala rutiner för hälso- och sjukvårdens rehabilitering i Malmö stad upprättas och implementeras i Stadsområdesförvaltning Norr. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Socialt ansvarig samordnare ska: medverka vid bedömning av vilka processer och rutiner för extern och intern samverkan som behöver fastställas. Enhetsschef ska: bedöma vilka processer och rutiner för samverkan som behöver upprättas och fastställas inom sitt verksamhetsområde samt säkerställa att dessa efterföljs. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Sektionschef ska: bedöma vilka processer och rutiner för samverkan som behöver upprättas och fastställas inom sitt verksamhetsområde samt säkerställa att dessa efterföljs. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. 10 Stadsområdesförvaltning Norr

Medarbetare ska: känna till och följa fastslagna rutiner för samverkan. verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. 4.4. Avdelningens interna arbete avseende samverkan Det finns fastställda processer och rutiner för samverkan att arbeta utifrån på både central och lokal nivå. För vård och omsorg i Stadsområdesförvaltning Norr finns rutiner som tydliggör det interna och externa arbetet. Samverkan med pensionärsorganisationerna i stadsdelen sker i pensionärsrådet. I processerna och rutinerna för samverkan framgår det vem som har ansvaret för överföring av information mellan de samverkande parterna. Dessa rutiner följs upp årligen. I samband med ledningens genomgång och i kvalitetsrådet analyseras samverkan ur ett verksamhetsövergripande perspektiv. Att rutiner för samverkan efterföljs och fungerar följs löpande i avdelningen genom analys av avvikelser, teammöten och arbetsplatsträffar. Analys av verksamhetens resultat samt resultat från avvikelserapporter ger underlag till förbättrings- och utvecklingsarbete. 5. Systematiskt förbättringsarbete 5.1. Socialstyrelsen föreskriver Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska nämnden bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Nämnden ska säkerställa att verksamheterna håller en god kvalitet, dvs. att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner och att detta leder till att krav och mål för verksamheten uppfylls. Den information som nämnden får genom riskanalyser, egenkontroller samt utredning av klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser, ligger till grund för förbättringsarbetet och nämnden ska vidta de åtgärder som krävs för att säkra en god kvalitet. Om resultatet av riskanalys, egenkontroll eller utredning av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga, så ska dessa förbättras. 5.2. Nämndens ansvar avseende systematiskt förbättringsarbete Nämnden ska: säkerställa att riskanalys genomförs utifrån ett brukarperspektiv inför exempelvis organisationsförändringar, införande av ny teknik eller nytt arbetssätt. Riskanalys ska biläggas ärendet till den instans som ska besluta om förändringen. anmäla påtaglig risk för missförhållanden till inspektionen för vård och omsorg (IVO), Lex Sarah. 11 Stadsområdesförvaltning Norr

5.3. Avdelningens ansvar avseende systematiskt förbättringsarbete Avdelningschef ska: Systematiskt förbättringsarbete säkerställa att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner, genom egenkontroll och utredning av avvikelser. besluta om förbättringsåtgärder av processer och rutiner utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. årligen eller vid behov bedöma vilka utbildningsinsatser eller andra åtgärder som behövs för att säkerställa att medarbetaren arbetar i enlighet med fastställda processer och rutiner. Riskanalys genomföra riskanalyser fortlöpande då behov finns. sprida resultatet av riskanalyserna till övriga verksamheter där identifierade risker också kan finnas. säkerställa att genomförda risk- och händelseanalyser samt vidtagna åtgärder utifrån dessa redovisas i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Egenkontroll tillse att uppföljning i verksamheten årligen sker utifrån en Malmö stad gemensam mall samt att resultat sammanställas fortlöpande och redovisas i respektive stadsområdesfullmäktige. tillse att verksamheten utifrån resultat från brukarundersökningar planerar, genomför och följer upp åtgärder samt återkopplar till kommunstyrelse och kommunfullmäktige. identifiera utvecklingsområden i verksamheten med stöd av de kvalitetsregister som Malmö stad beslutat delta i. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser säkerställa att rutiner för hantering av klagomål och synpunkter följs och registreras i avvikelsehanteringssystem. tillse att rutin enligt Lex Sarah efterföljs. tillse att rutin enligt Lex Maria efterföljs. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: Systematiskt förbättringsarbete säkerställa att arbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. löpande genomföra kvalitetstillsyn i syfte att tillse att den enskilde får insatser av god kvalitet. Kvalitetstillsynen genomförs årligen i samverkan med berörda inom verksamheten och för detta finns kommungemensamma mallar framtagna. föreslå förbättringsåtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvården utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. 12 Stadsområdesförvaltning Norr

Riskanalys sammanställa genomförda risk- och händelseanalyser samt vidtagna åtgärder utifrån dessa och redovisa i patientsäkerhetsberättelsen. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser anmäla händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (Lex Maria), till IVO. informera nämnden, vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (Lex Maria), till IVO. Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: Systematiskt förbättringsarbete säkerställa att arbetet inom den kommunala hälso- och sjukvårdens rehabilitering bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. löpande genomföra kvalitetstillsyn i syfte att tillse att den enskilde får insatser av god kvalitet. Kvalitetstillsynen genomförs årligen i samverkan med berörda inom verksamheten och för detta finns kommungemensamma mallar framtagna. föreslå förbättringsåtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvårdens rehabilitering utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. Riskanalys sammanställa genomförda risk- och händelseanalyser samt vidtagna åtgärder utifrån dessa och redovisa i patientsäkerhetsberättelsen. Socialt ansvarig samordnare ska: Systematiskt förbättringsarbete löpande genomföra kvalitetstillsyn i syfte att tillse att den enskilde får insatser av god kvalitet. Kvalitetstillsynen genomförs årligen i samverkan med berörda inom verksamheten och för detta finns kommungemensamma mallar framtagna. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser efter anmälan i avvikelsesystemet utreda missförhållanden och påtaglig risk för missförhållanden, lämna förslag till beslut samt informera nämnden vid rapport missförhållande. Enhetschef ska: Systematiskt förbättringsarbete besluta om förbättringsåtgärder av processer och rutiner utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och genomförda utredningar av avvikelser inom sitt ansvarsområde. årligen eller vid behov bedöma vilka utbildningsinsatser eller andra åtgärder som behövs inom sitt verksamhetsområde, för att säkerställa att medarbetaren arbetar i enlighet med fastställda processer och rutiner. årligen upprätta en plan för kompetensutveckling samt genomföra planerade kompetensutvecklingsinsatser. 13 Stadsområdesförvaltning Norr

Riskanalys genomföra riskanalyser fortlöpande då behov av detta finns. sprida resultatet av riskanalyserna inom den egna verksamheten till övriga verksamheter där identifierade risker också kan finnas. Egenkontroll genom egenkontroll säkerställa att arbetet inom sitt ansvarsområde bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. utifrån resultat av genomförda egenkontroller planera, genomföra och följa upp åtgärder inom sitt ansvarsområde. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser säkerställa att rutiner för hantering av klagomål och synpunkter inom sitt verksamhetsområde följs och registreras i avvikelsehanteringssystem. utreda avvikelser som inkommit via Malmö Stads avvikelsehanteringssystem Flexite, vilka berör händelser på sektionschefsnivå, samt följa lokala rutiner för utredning av missförhållande och påtaglig risk för missförhållande inom SoL. Sektionschef ska: Systematiskt förbättringsarbete besluta om förbättringsåtgärder av processer och rutiner inom sitt ansvarsområde utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. årligen eller vid behov bedöma vilka utbildningsinsatser eller andra åtgärder som behövs inom sitt ansvarsområde, för att säkerställa att medarbetaren arbetar i enlighet med fastställda processer och rutiner. Riskanalys genomföra riskanalyser fortlöpande då behov finns. sprida resultatet av riskanalyserna inom den egna verksamheten och till andra verksamheter där identifierade risker också kan finnas. Egenkontroll genom egenkontroll säkerställa att arbetet inom sitt ansvarsområde bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. utifrån resultat av genomförda egenkontroller, planera, genomföra och följa upp åtgärder inom sitt ansvarsområde. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser säkerställa att rutiner för hantering av klagomål och synpunkter inom sitt verksamhetsområde följs och registreras i avvikelsehanteringssystem. utreda avvikelser som inkommit via avvikelsesystemet inom sitt ansvarsområde samt följa lokala rutiner för utredning av missförhållande och påtaglig risk för missförhållande inom SoL. 14 Stadsområdesförvaltning Norr

Medarbetare ska: Systematiskt förbättringsarbete arbeta i enlighet med beslutade rutiner. Riskanalys delta i och ta initiativ till riskanalyser. Egenkontroll delta i och ta initiativ till egenkontrollsarbete. Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser rapportera inträffade avvikelser i avvikelsesystem. omedelbart rapportera missförhållanden och påtaglig risk för missförhållanden till den som bedriver verksamheten (Lex Sarah). medarbetare som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter rapporterar risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren (Lex Maria.) Rapporteringsskyldighet rapportera vårdskador eller risker för vårdskador, fall (HSL) respektive missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden (SoL, LSS). registrera avvikelser, klagomål och synpunkter så att data är tillgängligt för analys och utveckling av verksamheten. 5.4. Avdelningens interna arbete avseende systematiskt förbättringsarbete Förbättringsarbete pågår ständigt och utgår från det dagliga arbetet i verksamheten. Det lokala förbättringsarbetet återkopplas vid vård och omsorgs chefsnätverk och ledningens genomgång. Erfarenheter från det lokala förbättringsarbetet kan då användas i hela organisationen. Risk- och händelseanalys Inom vård och omsorg finns en verksamhetsövergripande risk- och händelseanalysgrupp med uppdrag att stödja och bistå verksamheterna med hjälp att utföra analyser. Varje verksamhet identifierar risker inom sitt område och med hjälp av analyserna tas konkreta åtgärder fram. Återkoppling av genomförda analyser och åtgärder sker löpande till verksamheten samt en gång per år till ledningen. Egenkontroll Egenkontroll genomförs löpande i verksamheten när behov identifieras och resultatet av genomförda egenkontroller återkopplas till verksamheten. Detta sker vid ledningens genomgång, organisationens chefsnätverk samt vid arbetsplatsträffar. Verksamheternas resultat från brukarundersökningens resultat jämförs och analyseras och en plan för förbättringsåtgärder tas fram baserat på resultatet. Verksamheternas resultat från Motiverad Medarbetar index (MMI) jämförs och analyseras regelbundet. 15 Stadsområdesförvaltning Norr

Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser Vård och omsorg har rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera klagomål, synpunkter och avvikelser samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt samt sammanställa och återföra erfarenheterna. Med klagomål avses sådant som inte uppfyller de krav och mål som ställs på verksamheten utifrån lagar och föreskrifter. Inom vård och omsorg benämns detta som en avvikelse och registreras i Flexite. De avvikelser som registrerats analyseras, åtgärdas och följs upp. Genomförda analyser och åtgärder återkopplas löpande till verksamheten samt analyseras vid ledningens genomgång för att identifiera mönster och indikationer på brister i verksamhetens kvalitet. Med synpunkter avses det som i övrigt framförs om verksamhetens kvalitet, som till exempel förslag till förbättringar. 6. Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 6.1. Socialstyrelsen föreskriver Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med hjälp av ledningssystemet. Vård och omsorg ska årligen senast den 1 mars upprätta en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Denna ska bland annat innehålla hur det organisatoriska ansvaret för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten, hur kvalitets- och patientsäkerheten genom egenkontroll har följts upp och utvärderats, hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada och hur risker för vårdskador har hanterats i dokumentationen. 6.2. Nämndens ansvar avseende dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Nämnden ska: senast under mars månad godkänna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår. 16 Stadsområdesförvaltning Norr

6.3. Avdelningens ansvar avseende dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Avdelningschef ska: tillse att en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse årligen upprättas och till nämnden redovisa enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bland annat vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet. tillse att en planering för det systematiska kvalitetsarbetet årligen upprättas och redovisas till nämnden. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: årligen upprätta och till nämnden redovisa en patientsäkerhetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bland annat vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: årligen upprätta och till nämnden redovisa en patientsäkerhetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bland annat vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet inom den komunala hälso- och sjukvårdens rehabilitering. Socialt ansvarig samordnare ska: årligen upprätta och till nämnden redovisa en kvalitetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bland annat vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet inom socialtjänsten. 6.4. Avdelningens interna arbete avseende dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Kvalitetsberättelsen upprättas av socialt ansvarig samordnare och patientsäkerhetsberättelsen av medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Mallen som används är framtagen för Malmö stad och följer Sveriges Kommuner och Landstings mall för patientsäkerhetsberättelse. Berättelserna slås samman till en gemensam kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som, efter godkännande i nämnden, skickas till stadskontoret för sammanställning. Vård och omsorgs dokumentation i verksamhetsplanen, de analyser som genomförts i samband med ledningens genomgång samt resultat från riskanalyser, avvikelserapporter och förbättrings- och utvecklingsarbete ligger till grund för den sammanställning som framställs i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Baserat på erfarenheter från kvalitetsarbetet under det gångna året utarbetas en planering för det systematiska kvalitetsarbetet påföljande år. 17 Stadsområdesförvaltning Norr