Vårdsamverkan Västra Götaland: En intervjustudie

Vårdsamverkan Västra Götaland: En intervjustudie Centre for Healthcare Improvement, Chalmers tekniska högskola Lång version, 2021-05-25 Kontakt: patrik.alexandersson@chalmers.se

Presentationens upplägg Kort om samverkansforskning i offentlig sektor (bild 3) Metod och kodningsstruktur (bild 4-5) Empirinära presentation av teman, citat (bild 6-31) Diskussion (bild 32-34) Återkoppling på studie (bild 35) Slutsats (bild 36-37) Referenser (bild 38)

Samverkansforskning Konsensus att alltmer komplexa utmaningar kräver samverkan, men oklart vad som får samverkan att lyckas (Cristifoli et al. 2017), vad "lyckas" innebär i samverkan och hur resultat mäts (Kenis & Provan 2009). Åtminstone tre skolor: (1) Struktur: t.ex. en centralt ansvarig aktör eller en decentraliserad struktur (Provan & Milward 1995); (2) Ledarskap och horisontell/vertikal koordinering: t.ex. sammanföra aktörer, tydliggöra frågor i fokus samt fokus på processen (Klijn et al. 2010); (3) Interaktionsfrämjande faktorer: t.ex. tillit och hantera olikheter p.g.a. organisation/profession är centralt (Provan & Kenis 2008). Oavsett skola, tydligt att framgångsrecept för samverkan är kontextberoende och att personliga relationer är viktiga men outforskade (Cristifoli et al. 2017).

Respondenters bakgrund Metod Antal respondenter Huvudsaklig nivå Kön Fokusgrupp (6 st.) 35 42 delregional, Individuella intervjuer 21 regional 28 TOTALT 63 46 kvinnor, 17 män Många respondenter återfinns på olika nivåer, i olika geografiska delar och relaterar och jämför däremellan i sina svar Analysen är uppdelad på den nivå som respondenterna relaterar till: (1) regional nivå/länsnivå (2) delregional nivå (3) lokal nivå (patientnära, enskild vårdcentral, kommun etc.)

Kodningsstruktur (Kodning utifrån Gioia, Corley & Hamilton 2013)

Bra ha grundstruktur i regionen, men också medge olikheter och skillnader, lokala förutsättningar Struktur: Nivåoberoende Helheten viktig: vikten av samverkan på alla nivåer. Att det måste finnas. Vi kan inte tänka att vi kan hoppa eller att det bara kring individen eller bara generellt, utan tråden måste finnas inom varje område, inom varje fråga [ ] ha den här tråden hela tiden mellan nivåerna. Det är oerhört viktigt. Övergripande beslut blir något annat på mikronivå: I ett system som har kanske sju, åtta hierarkiska nivåer [ ] fattar detaljerade beslut, för då har man ändå gjort någonting, men sen att det ändå aldrig blir det är väldigt långt ifrån den där färdplanen till hur när jag kommer ut på golvet på en vårdenhet. Alltså. Det glappet är Svårt förstå samverkan: Det kan ta flera år att fatta det. Jag kan inte säga att jag fattat allt än. Och då har man ändå suttit i VVG i flera år, men det är så otroligt många delar. Ibland otydlig vem som ska göra vad, beskriva rollerna och vad de olika arenorna har för mandat och uppgift. Vilka ska företräda regionen på de olika nivåerna och vad kan respektive part förvänta sig vad är nästa nivå när en fråga behöver lyftas vidare: vad är kedjan? Lokala nivån är absolut viktigaste, men en del frågor måste lösas högre upp. Behov att harmoniera: Men sen så bildade man då det som kallas SRO och då fick man till en politisk body, men där blir det krångligt för att det utgår ju då från kommunalförbunden, medan däremot... alltså vårdsamverkan sker i de delregionala vårdsamverkansorganisationerna, som ju inte överensstämmer [och vissa kommuner hamnar i kläm]. Jag tycker det verkligen är tveksamt om man både ska ha kommunalförbunden och den här vårdsamverkansorganisationen... Kunde vi ha gemensamma gränser? Närhälsan har en organisation, en geografisk organisation. Sjukhusen har en, politikerna har en, kommunalförbunden har en, vårdsamverkan har en, alltså Och det finns ingenting som connectar med varandra, alltså som är likadant någonstans. det är fem hälso- och sjukvårdsnämnder inom regionen. Och vi har då fyra kommunalförbund. Sen finns det, inom vårdsamverkans arena så finns det sex vårdsamverkansarenor, fortfarande fyra kommunalförbund. Regionen är indelad i ett antal sjukhusområden [ ] vi kan inte styra över de olika huvudmännens, utan kommunerna gör på sitt sätt och regionen på sitt sätt. Men det vi tillsammans kan styra över är samverkansstrukturen, och den borde vi då kunna ha på ett och samma sätt. men också att göra olika:

Struktur: Regional nivå VVG: Många har förhoppningen, när det gäller mer principiella avvikelser och annat, att VVG ska ta sätta sig vid rodret och sammanställa och komma med förslag hur man ska åtgärda Jag märker att vi själva är oklara över vilken roll och funktion VVG har. Och när vi har problem med det, då finns det ett problem [ ] VVG då det behöver helt enkelt tydliggöras. Vilka frågor hanterar man där? För det upplever ändå jag att det är oklart. Regional organisation som tar resurser: Inom psykiatriområdet [ ] ställs ju krav då på att man ska ha regional organisation och man ska ha regionala målsättningar och det finns massa måsten som måste till på regional nivå. Och då blir ju det att ganska mycket utav de här pengarna som ändå är givna för att det ska skapa nytta för våra patienter, de används i stället för att bygga upp olika typer utav organisationer. Och problemet är att... det är inte bara det att de äter resurser, utan de skapar ju dessutom merarbete för oss och ställer krav på att vi ska... ja, vi ska än det ena och än det andra som vi egentligen inte alls ser är så meningsfullt, utan vi skulle då vilja att huvuddelen av de här pengarna hamnade på samverkansgruppsnivå eller närsjukvårdsgruppsnivå. Befintliga strukturer försvårar: VGR-uppdelning skapar förvirring: folkhälsa [ ] det har regionalutveckling ansvar för på VGR. Det andra är också våra ersättningssystem som sätter en del hinder för samverkan som vi måste på något sätt ja, jobba förbi. Men det är alltså inte lätt, det är inte lätt, för vi ersätts på så olika sätt. primärvårdens uppdrag som... det är vårdval och det definieras i de här krav- och kvalitetsböckerna, det beslutas i maj månad under åren. Det som är sjukhusens uppdrag, det beslutar man i oktober. Och innehållet i primärvårdens uppdrag har alltid, bakåt i tiden, beslutats innan regionens budget har beslutats och därmed så under ett... samma kalenderår. Så man har inte tittat på de här uppdragen mot varandra, att om vi verkligen vill få en systemförflyttning, att vi... nu förflyttar vi till exempel uppdrag från specialistvård till lägre vårdnivå, säg primärvård. Man har gått i osynk. Man har fattat beslut i olika tider och sen så har man inte förmått i tjänstepersonsledet heller att hålla tanken ihop, att det är viktigt att man speglar de här mot varandra.

Struktur: Delregional nivå Otydligt på delregional nivå: Det är väldigt rörigt ibland. För man upptäcker helt plötsligt att ja, men den frågan, den har vi också [förutom Göteborgsregionen] [ ] Hur ska jag få de här processerna att ha en röd tråd? Men det har blivit mycket bättre. Vårdsamverkansstrukturen följer inte vårdförbundsstrukturen vilket är lite synd, det är åtminstone två kommuner lätt att glömma dem, att de hamnar i kläm. Behöver se över kopplingen mellan kommunalförbund och vårdsamverkansstrukturer. Men sen så bildade man då det som kallas SRO och då fick man till en politisk body, men där blir det krångligt för att det utgår ju då från kommunalförbunden, medan däremot... alltså vårdsamverkan sker i de delregionala vårdsamverkansorganisationerna, som ju inte överensstämmer. Och det är till och med så att vi har olika gränser mellan... ja, eller säg så här. Om vi tar Lilla Edet som exempel, så tillhör de... ja, de tillhör Vårdsamverkan Fyrbodal i vårdsamverkan, men sen tillhör de GR när det gäller kommunalförbundsverksamheten. vi har tre olika samverkansspår då. Och det är det här som ser så olika ut i regionen. Och grupperna heter olika, så att om man tittar regionalt så är det mer än förvirrande, kan man säga. Den här delregionala vårdsamverkan som vi har, den ser väldigt olika ut. Och jag har ju erfarenhet från vår modell, Skaraborg har sin modell, i Göteborg vet jag att det ser ut lite hur som helst. Det där är kanske ändå något man skulle lite grann fokusera på, för det kanske hade varit enklare för alla inblandade parter om vi hade haft vissa grundläggande delar som var samma. Sen har jag varit inne på det här med lokala kraften är viktig också, men att i dag blir det lite Behöver status lyftas för delregional nivå?: Det delregionala saknar en del tydlighet: deras roll och vad deras uppdrag är kanske behöver dess status lyftas? alla vi som sitter i samverkan har ett ganska omfattande uppdrag vid sidan om. Så det är en liten gedigen bisyssla emellanåt. Sjukhuscentrerad delregional nivå?: Så har vi sjukhusen i botten och sen har vi hela regionen så här. Så att ju längre norrut du har din kommun, desto längre har du även till sjukhusen. Om man rent organisatoriskt ser på vårdsamverkan så följer inte [ ] hälso- och sjukvårdsnämndernas kommuner följer inte hur sjukhusen har organiserat sin hälso- och sjukvård. Förändringar: Det känns som att det är väldigt långt till brukaren, patienten, kommuninvånaren ibland, i det vi sitter med. Vi är långt ifrån dem. Tvingas skapa särskilda grupper för att hantera/kompensera den grundläggande strukturens otillräcklighet (orsakade av stuprör) men behöver egentligen göras om i grunden. Lägga ner de operativa ledningsgrupperna [ ] De har varit jättebra i implementeringen utav hemsjukvårdsläkare, organisationen, men det är ganska länge sen nu.

Struktur: Lokal nivå Regionövergripande nivån fungerar jättebra, men svårt få ut det [samverkan] i yttersta ledet, de som har den dagliga kontakten med patienten [mobila team, distriktsjuksköterska m.m.]. samverkan måste utgå ifrån vårdcentralen, för vi måste flytta fokuset på att det ska utgå ifrån slutenvården. Primärvården prioriterar inte alltid de strategiska diskussioner vi behöver ha på lokal nivå [ ] vi identifierar bekymmer i kommunen men har svårt att adressera dem eftersom vi får till svar det är kokboken som styr Vi har försökt lyfta frågan om kokbokens bekymmer men svårt, vem ska man föra dialogen med ska den delregionala vårdsamverkan ta den här frågan? Lokala dialoger med hälso- och sjukvårdsnämnderna i kommunerna blir bara information men de äger inte relationen som vi behöver ha med den lokala primärvården. Vi har en förkärlek i att bygga upp stora system på den övergripande nivån, när det egentligen är de som jobbar i den enskilda kommunen och som träffar läkarna på vårdcentralen eller sjuksköterskorna där... det är där som den positiva samverkan uppstår.

Dokument, strategi, vision: Nivåoberoende För mycket dokument: Det går inte att hantera alla de inkomna dokumenten [...] så minimera arbetet, för annars så kommer inte samverkan att bli bra. [...] Jag har redan identifierat att man inte läser ens de minnesanteckningar jag skriver. Många underavtal och det kanske behöver hänga ihop mer i en tydligare avtalsstruktur. Det som påverkar oss mest i alla led egentligen, eller på alla nivåer, det är väl egentligen hälso- och sjukvårsavtalet. Övriga dokument som nämns som viktiga i samverkan: in-/utskrivning från slutenvård, SIP, överenskommelsen om barn och ungas hälsa, hemsjukvårdsavtalet, färdplanen för nära vård, allt med fokus på övergångarna mellan huvudmännen. Behov av mer fokus på patient/vårdtagare/brukare: Erbjuda vård där patienten eller personen finns och på personens villkor [ ] vi kommer från en väldigt stark professionskultur. Oavsett var jag har varit någonstans så har alltid på något sätt organisationsperspektivet fått vara det ledande. Och det är inte där vi löser saker och ting, utan vi måste ju orka växla perspektiv och i stället ha fokus på Hur skapar vi nytta för patienten? Och så behöver vi lite grann släppa prestigen i det då, för så länge som vi kommer att fortsätta att bråkas om vem som ska betala sista kronan och så, så kommer det att vara ett förödande hinder för att få till det. Ibland för vårdfokuserat: inte säkert att det [samverkan] är med den kommunala hälso- och sjukvården, utan det kan lika väl vara med skolan eller med socialtjänsten. Jag tror kanske att det som är olika från psykiatrin gentemot den somatiska vården, det är vårt behov av att ha kontakt med socialtjänsten och även elevhälsan, även om den inte omfattas av lagstiftningen, så är det inget som förbjuder att man samverkar med den intentionen. Övrig hälso- och sjukvård har ett större behov av att enbart samverka med kommunens hemsjukvård.

Dokument, strategi, vision: Regional nivå Tydliggöra abstraktionsnivån: Vilka problem är det på riktigt vi ska möta? Det kanske inte är exakt hur SIP:en ser ut som är den viktigaste frågan, utan den viktigaste frågan är hur vi som höga chefer i de här systemen förhåller oss till varandra och [ ] är beredda att ha ett give-and-take i stället för att tro att vi med väldigt detaljerade rutiner kan styra allting i den riktningen som vi vill. Jag på regionövergripande jobbar ju inte med dessa [sjukvårds]frågor, kan dem ju inte på detta sätt, och upplever att vi ibland blir för involverade i detaljerna [ ] viktigt att det är övergripande partsfrågorna, avtal som ska diskuteras. Vi måste skilja på, vad är uppdraget från politikerna? Vad är strategisk styrning? Vad är operativt? För i dag blandar vi lite [ ] jag undrar fortfarande lite vad det är [ ] Det är en salig blandning av frågor, både strategiskt, operativt [ ] Det är inte riktigt renodlat där tycker jag.

Dokument, strategi, vision: Delregional nivå Delregionala dokument: För mycket dokument undvika tillverka delregionala dokument. Det är för mycket dokument [ ] Man orkar inte läsa alla, höll jag på att säga. Eller, det gör man inte riktigt. Man kan inte vara insatt i alla delar. delregionala avtal behövs nog för att de som ska göra jobbet måste träffas och utforma, men kanske går att strukturera annorlunda. Jag tycker att vi har väldigt bra styrdokument [ ] det är det enda sättet man kan styra med Det stora problemet med det dokumentet och med andra dokument, det är att göra dem kända, och att efterleva dem. Det är utmaningen. Man ska titta på någon länsgemensam riktlinje för det här med inskrivning till hemsjukvård. Och det är bra. För att det blir jobbigt när olika kommuner har olika gränser.

Dokument, strategi, vision: Lokal nivå Alla parter stöttar upp kring den enskilde patienten: Det ska funka så bra som möjligt just i patienternas närmiljöer, i första hand Hitta system där man kan mäta patientens upplevelser, kostnad etc. under hela vårdkedjan. Det viktigaste med samverkan kan jag ändå känna är att skapa bra forum på verksamhetsnivå, så att individen inte kommer i kläm. Det är nära patienten som vi måste bli bättre. Patienten eller brukaren, att få möjlighet att få den vård de behöver utifrån sitt behov, i stället för utifrån hur sjukvården eller kommunen är organiserad. det mest tilltalande i det är just att man faktiskt tänker utifrån den enskilde, att det också ska vara enkelt och smidigt.

Ledarskap: Regional nivå Ordföranden som är nu, de öppnar verkligen upp för att alla ska komma till tals. Nej, det är gott klimat på mötena. Vi pratar väldigt mycket om att styrning och ledning nu måste vara värderingsstyrt och att vi måste våga styra med Ja, vad är det vi vill åstadkomma och varför? Och så där. Och så ändå så blir det väldigt mycket detaljstyrning. På min nivå så tycker jag det är jämnt. Vi är väldigt pragmatiska och fokuserar på att lösa saker och ting [ ] det är dåligt styrt ute i kapillärerna [ ] knakar kanske mellan vårdcentraler och kommuner och det är mycket snack om pengar och så där. Där tycker jag att vi också kanske behöver jobba med ledarskap [ ] Hur ska vi leda och styra det? För att jag tycker inte att vi ska skicka ut problemen så att sjuksköterskan och läkaren ute på vårdboendet ska behöva ta de här konflikterna med pengar. Det ska vi lösa på andra nivåer. övrig samverkan är till stor del uppbyggd på nationella stimulansmedel. Och det är det som ger också en utmaning i det. Att nu har vi fått pengar, då sätter vi in en person som ska driva den här frågan. Men vi missar det här mer kontinuerliga

Ledarskap: Delregional nivå Det har vart väldigt demokratiskt. Vi har alla samma mandat där, det har inte vart något bekymmer. Det har skett en otroligt stor förflyttning ifrån ansvaret som primärvården [ ] de är med i resonemanget på ett helt annat sätt nu. Annan ledning i samverkan än traditionellt: vi behöver bli bättre på då, det är styrning och ledning utav de samverkansytorna som vi skapar. Och jag tror att jag, och alla andra som håller i olika typer utav möten, behöver bli så mycket duktigare på att i rollen som mötesledare. Så blir det lite svårt när regionerna sitter med så himla mycket samlade resurser och tänker ut allting ifrån exakt hur en grupp ska startas upp och vad den har för uppdrag och hur de ska tillsättas och hur de ska ersättas och vilka mallar som finns för framtagande och så där. Och så ska det in en kommunrepresentant där som blir lite ensam och som, där vi på kommunsverige inte har tänkt igenom alla steg.

Ledarskap: Lokal nivå det är väldigt lätt att vara på den högsta nivån och komma överens. Men att få det att sippra ner så att den enskilde märker att Oj, oj, oj. Här flyter samverkan på! Det är mycket, mycket svårare. Jag har ett kommunperspektiv, jag tycker att den regionala hälso- och sjukvården inte har utgått från den enskilde, utan de har utgått ifrån någon slags egen organisation. Man har inte riktigt de här vardagsbekymren aktuella. Ja, så att det man behöver fokusera på nu [ vid omställning nära vård] är samverkan som finns runt patienten. Det blir för hierarkiskt, utan att man ändå hamnar i att det här måste lösas på den närmsta nivån. Och det är där som samverkan ska prioriteras och fungera. Det jag kan se är att jag upplever att enhetscheferna egentligen, i kommunerna, har ett större mandat än vad man har i regionen. [ ] i regionen så blir det en konkurrens mellan enhetschef och ansvarig läkare. Primärvården, Närhälsan, privata aktörer kom med in på banan ändå i samverkan, så att det har ju blivit avsevärt bättre under den här resan, men det kvarstår fortfarande antingen incitament ur ekonomi eller att det är bristfällig eller oklar styrning på vad uppdraget egentligen är

Sammansättning, mandatmatchning: Regional nivå det är klart att det är svårt för VästKom också, de talar ju inte... De är ett organ, liksom, men de talar inte för 49 kommuner riktigt på det viset. Regionövergripande sker region-politikernas kommunikation med kommunstyrelseordförandena och de sysslar med infrastruktur, investeringar och pengar och ofta inriktade mot de hårda frågorna och sociala frågor och omvårdnadsfrågor, sjukvård är ofta socialnämnden eller motsvarande som hanterar [ ] så vi [regionpolitikerna] har inte naturlig kontakt med dem som ska göra jobbet.

Sammansättning, mandatmatchning: Delregional nivå alla de här mellannivåerna, de blir på något sätt... Det blir ju självuppfyllande hur man visar vad man har uppnått, när det egentligen ofta... Det man har uppnått är oftast på... organisatoriskt eller hur många medarbetare man har anställt, inte på vilken skillnad det faktiskt har gjort för patienterna. Mindre delregional samverkan att föredra: kan gå direkt på de verkliga problemen. Medan däremot ju större det blir och ju mer olika förutsättningarna är [för kommunerna], ju svårare blir det förstås då. Dels tror jag att vår delregion inte är större än att man känner en tillhörighet, både mellan de kommunala chefspositionerna och regionens sjukhusdirektör och så, vilket gör att det blir lättare att samverka. Det betyder något. Jag tror en stark bidragande orsak till att vi har haft en bra samverkan hittills, det är att vi är ett lagom stort område, vilket gör att vi kan alla kan representera sig själva. Om man ska förändra vårdsamverkan... Så måste man ta hänsyn till, vad är framgången med det lilla och framgången med det stora? Mötas på samma chefsnivå: man satt på olika nivåer. De kanske mer var motsvarande min roll, alltså mer övergripande. Och då förstod man inte varandra för man pratade de här avvikelserna, eller hindren, som var i vardagen, då var kommunens personal, eller deltagare, för långt ifrån. Och då blev man frustrerad från primärvårdens sida. Så att man representeras på samma nivå, om man säger, i de olika grupperna. Behöver vara lika nära patienterna. Det går inte med en områdeschef och en vårdcentralschef. Vi är inte på samma nivå i chefskapet i de är grupperna. Jag tror att strukturen i de här operativa ledningsgrupperna, för det är främst geriatrikspåret det här gäller, där har inte kommunerna haft med sina HSL-chefer. De som är chefer över sköterskorna. Utan de har haft jag tror till och med att de har haft socialchefer och lite andra verksamhetschefer. Jag vet inte. Alltså, det är en för hög nivå. Om sjuksköterskorna har svårt att fatta så har socialchefen absolut skitsvårt att fatta. För de har ingen koll på vad vi gör. De lever i sin socialtjänstlag, den kan de, men inte något annat runt omkring.

Sammansättning, mandatmatchning: Lokal nivå Vi har ju betydande utmaningar i att på något sätt gifta ihop de olika intressentgrupperna och att få alla att samlas runt Hur ska vi med patienten eller personen som utgångspunkt skapa den nytta som hen vill ha i detta? [ ] Det är ju olika sätt att tänka. Alltså, de som tänker omvårdnad ser vissa lösningar och de som tänker... ja, medicinsk... bota-lindra-perspektivet kanske tänker på ett helt annat sätt och det... ja, det blir krångligt också om man inte i tillräckligt hög omfattning åtminstone erkänner den problematiken och att den måste man också förhålla sig till.

Covid-19: Regional nivå Alltså i vanliga fall i VVG så har vi möte en gång i månaden och nu har vi möte en gång i veckan [ ] så har vi också flyttat fram positionerna. Det blev väldigt, väldigt tydligt nu hur glada vi kan vara som tillhör en så stor och kraftfull region som har såna möjligheter. För MSB var ingen stöttning, länsstyrelsen var ingen stöttning, utan det var VGR som styrde upp. Alltså, den vetskapen eller känslan som man haft med sig, att alla vill bidra på bästa sätt tror jag är Det har, tror jag, rivit ner en hel del murar eller hur man nu ska säga, eller förutfattade meningar eller så. Så att det tror jag kommer vara till nytta naturligtvis.

Covid-19: Delregional nivå Gett en bättre kunskap om varandras verksamheter och en god samverkan. Vi har möten varje vecka här, korta avstämningar [ ] Vad kan vi göra tillsammans? Vi har en bra grund att stå på så kom vi väldigt snabbt i gång med samverkan kring covid. Och vi har kört då två gånger per vecka, så har vi kört sån här korta, digitala... stämt av, fått behov från kommunerna. Smittskydd tagit fram rutiner. [...] Och där har vi inte haft några tjafs om pengar utan vi har bara ge och ta och så har vi tänkt att det löser sig. Det sattes det ihop många grupperingar här, där kommunerna var med. Och jag skulle säga att det funkade väldigt bra, det samarbetet. Och jag tycker att det nog stärkte relationen och förtroendet parterna emellan. Det som har varit roligt med pandemin har varit att helt plötsligt så har både region och kommun slutat att prata ansvarsområden, och haft fokus på hur man löser saker på ett bra sätt. Då startade täta, korta avstämningar [...] plötsligt så la vi det diskussionsklimat, som annars kanske präglat mer våra möten, åt sidan. För nu hade vi någon slags yttre fiende. vi är nog ganska överens om att mötas lite oftare. Och det behöver inte vara så långa möten. Det har varit en bidragande faktor till att det har skapat ett bättre klimat och så. effektiva forum som vi bör komplettera med fysiska möten sen. Det är bra när vi känner varandra och att vi i fredstid har kunnat samarbeta. Sen är det lite av de här utmaningarna som jag har pratat om förut, med ekonomi och såna saker, de har satts ur spel. När staten kastar in så pass mycket pengar är det också mycket lättare att jobba över gränserna och så vidare och sen när man är hotat då går man samman. Det har varit fantastiskt bra att vi hade de här samverkansstrukturerna när coviden kom [ ] det har varit jättetydligt för mig när jag har försökt att ta kontakter när man väl har etablerat en kontakt för att få råd. Och den här digitala utvecklingen som bara har där vi har ljusårsresor, för jag har dragit i de här med digitala möten, tillsammans med några utav er andra, i flera år, och helt plötsligt så händer det. Man kan både träffas och ta hand om patienter digitalt utan motstånd Samverkan har blivit bättre av att vi har träffats varje vecka. Vi har bara träffats en halvtimma, men i och med att vi träffas en halvtimma varje vecka, så blir det ja, man lär känna varann på ett annat sätt än om man träffas två gånger i halvåret.

Covid-19: Lokal nivå försökt stötta upp och hjälpa till om det är någon som har kunnat bidra. Ja, nej, det har faktiskt varit väldigt gynnsamt tror jag. Det blir lite mer kollegor då på något sätt. i samband med covid skapat närområdesgrupper i varje kommun. Det hade vi inte från början, men det har vi gjort. Och där kan man än mer då lösa ut problemen i vardagen. jättemycket telefonkonferenser mellan sköterska och läkare [ ] det har funkat fantastiskt bra. Jag menar, vi känner varandra. Tack vare att vi har satts lite under press så har vi faktiskt nu Primärvård och kommun har haft jättebra utbildningstillfällen riktat till all legitimerad personal i kommunerna bland annat. Och det är någonting som vi kanske inte kunde se skulle kunna ske förut, men alltså, det fixade vi på kort tid och det blev jättelyckat. Så att vi har oerhört mycket positivt med oss som vi har lärt oss sista året.

Tradition, kultur: Regional nivå Överlag fungerar bra: Bra samverkanskultur i Västra Götaland. Många som varit med länge säger att vi kommit långt. Det är förtroendefullt, det finns en tillit och en gemensam målbild med vart vi ska nå. Det är kring ekonomi som konfliktytan kan uppstå [ ] det finns en föreställning om att sätta patienten i centrum men med den ansträngda ekonomin för kommunerna så är det oundvikligt att det blir en diskussion. Jag understryker vikten utav att vi måste fortsätta att ha en bra dialog. Skapa kultur bortom gränser: Även i lyckade projekt har "viljan att verka tillsammans minskat [ ] och patienten i centrum tappats bort efter några år. Regionövergripande viktigt att skapa kultur i hela samverkan genom att portalparagrafen i alla överenskommelser ska sätta patients bästa i fokus hur vi konterar skattemedel vi gör av med är underordnat. Gäller alla nivåer, det kulturella väldigt viktigt: att alltid ha patienten bästa för ögonen! Undvika slussa runt och skjuta ifrån sig patienter. Pengar tenderar styra hela tiden och fokusera på faktureringsteknikaliteter men använd skattepengarna smart istället! Vård i hemmet kan vara både nyttigt (slippa resa) och spara pengar!

Tradition, kultur: Delregional nivå Vi har bra processtöd som jobbar i de olika samverkanspåren. De är duktiga och kreativa. [Positivt med] informella forum. Vi har exempelvis ett dialogmöte. Relationella viktigt: Mycket i samverkan handlar om relationer. det underlättar om man har bra kontakt, alltså när man lär känna varandra. Alltså, det är också så att det är klart att det har betydelse tänker jag, i en samverkansstruktur, hur väl man känner varandra. Och det kan vara på både gott och ont, så det är inte bara positivt. Jag tror det här med tillit och förtroende, det kanske är väldigt banalt Våga agera och ändra Våga pröva. Alltså, man vågar inte ens pröva.... många upplever att man kommer ingenstans. Man bara sitter och pratar och pratar, och det händer ingenting [ ] det hände inte ett skit. Det är klart att man tycker det är tråkigt att gå dit. Och då är alla oengagerade. Vi har rent konkret gjort en del saker tillsammans. Vi har startat olika verksamheter och socialmedicinsk mottagning, samverkansteam kring barn och unga som faktiskt har blivit någonting. Man har plockat vissa personer som är självklara i olika forum och så har man blandat ihop grupper för att det är en sakfråga man måste lösa [ ] den frågan är utagerad i den gruppen. Nej, men då hänger personerna kvar.

Tradition, kultur: Lokal nivå Kommunerna ägnar sig hellre åt att prata om infrastruktur än om vårdens samverkan. Det finns så många frågor som är så mycket roligare och som är så mycket mer konkreta. Där [i kommunerna] känner man sig otillräcklig, kompetens och ibland ekonomi och så. Den är viktig att lösa. Lite struligt i Göteborg ibland eftersom det finns många enheter i den stora enheten som inte alltid kommunicerar så väl. om drömma lite grann så skulle jag vilja förstärka kommunernas sida med en kommunläkare Lokala förutsättningar viktigt: Flera olika lösningar. Jag tror det är den vägen vi måste gå. Det är ofta vi gör en pilot, ganska liten, eller minimal många gånger. 'Ja, men det funkade på den här vårdcentralen. Nu kör vi det i hela regionen [skratt]'.

Mikronivån: Regional nivå Att vi hittar konkreta sätt att samarbeta. Jag tänker att kunskapsstyrningen kommer in där ganska mycket. Att om vi kan tillsammans få fram verktyg eller de här vårdförloppen och vårdprogrammen för att använda den bästa tillgängliga kunskapen och också vara överens om vem som gör vad

Mikronivån: Delregional nivå Personalbrist för alla: Vi slåss om samma personer, som ska arbeta hos oss. inte bara de ekonomiska resurserna. Utan det är de personella också. För det är inte lätt att rekrytera personal. Vi har haft en läkarbrist i många år. Och det är inte bara läkarbrist längre. Vi har svårt att rekrytera sjuksköterskor. Problemet är, som jag ser det, att samverkan måste fungera på alla nivåer. Och den, som jag säger, yppersta formen av samverkan, det är SIP, den samordnade individuella planen. För där finns patienten med. Tankarna kring SIP-möten är nog en sån här sak som man måste prata vidare om och hjälpa medarbetare att känna att man Genom att investera lite tid en eller ett par gånger så vinner man så mycket tid på framtiden och det tror jag inte alla Det vet man inte förrän man har upplevt det själv. Vi behöver också ha tillit och förtroende för prefessionen och att det finns struktur delregionalt att träffas närmare: blivit bättre är att professionerna får vara med och knåda [ ] är med i arbetsgrupper som kollar på olika delar [gäller ett kommunalförbund].

Mikronivån: Lokal nivå Ja, om du nu skulle bli riktigt sjuk, hur ska vi tänka då? Och så måste man involvera de anhöriga i det och så också. Och nu har jag verkligen försökt att flytta fram positionerna där. Och sen är det också så att det handlar om att man tar hand om sina medarbetare. Och har du en god tanke med arbetsmiljö och medarbetarperspektiv så får du också en bra verksamhet som kan växa på ett annat sätt. Behov av fortbildning: Det är väldigt låg kompetens ute på boenden och i hemtjänst. Pratar ganska mkt ekonomi, men kompetens behöver vi diskutera för att öka attraktiviteten m.m samtidigt vi rycker båda huvudmän i den kompetens som finns i vården Svårt att få med kommunerna, de förstår inte riktigt. Produktionsplanering, alltså, det vet de inte vad det är för någonting. Då säger jag att det är bara ni som vet vilka som bor i husen och i stugorna och i rummen på boendena

Resurser, gränser, takt: Regional nivå Behöver prata resurser: Ibland är det inte tillåtet att prata om att det handlar om resurser, man vill blunda, ducka, för den frågan. Då kommer det bli väldigt svårt att göra praktisk verkstad av det sen. För mig handlar det väldigt mycket om en resursöverföring. I slutändan är det det. Primärvården behöver mer resurser för att klara hela uppdraget. Vi är väldigt sjukhustunga i Sverige. Men den förflyttningen kan inte vi hitta på med massa olika projekt och annat. Utan det är våra beslutsfattarna som får sätta ner fötterna, och säga att det här ska inte vara på sjukhuset, det ska vara ute. Nu, det här nya omtaget blir ändå att vi måste vara jämlika i detta, mer jämlika. Det har nog upplevts som att vi driver det och vi driver det utifrån att vi ska vältra över kostnader på kommunerna. Så har man upplevt det, vilket jag kan förstå [ ] Nu tror jag det är bättre faktiskt. Men i början tror jag man upplevde verkligen det att nu ska regionen rädda sin ekonomi och så vältrar man över

Resurser, gränser, takt: Delregional nivå ett stort hinder, det är det här att vi har suttit och diskuterat de olika huvudmännen vems ansvar är det? i stället och då glömmer vi bort patienten. så upplever jag att i grunden har vi samma syn, om vad vi tycker och vad vi vill. Men vi har inte samma... vilken fart vi vill ha detta i, och hur det ska göras... Man lever i nuet, i sin bubbla, och det är framför allt primärvården som har svårt att tänka utanför boxen.

Resurser, gränser, takt: Lokal nivå För mig är det så att det skulle ske på golvet i verksamheterna, om vi var bemannade för det. Vi är inte bemannade för vårt uppdrag som vi har i dag nästan. Så ser det ut. Den här ersättningsmodellen som är, den täcker inte det. Lätt för lokal chef att tänka att jag ska hålla mig budget, det står inte i boken att vi ska betala.. och då grälar man om småsaker som leder till att sätta patienten i knipa. Hjälpa varandra: ena dagen är det regionen som hjälper till andra dagen kommunen lätt att fastna i rigid regelföljande som befäster gränser. Individen i centrum och fina ord, men vi måste få prata gränser och ekonomi, till syvende och sist får kommunen där ute inte ekonomin inte att gå ihop.

Diskussion Inget större ombygge efterfrågas, snarare justeringar, förenklingar (t.ex. färre dokument, tydligare rollfördelning) av den samverkan som finns och som många menar har blivit allt bättre inte minst har diskussionsklimat, relationer, tillit etc. förbättrats de senaste åren (och ytterligare påverkats positivt under covid-19-pandemin). Många upplever behov av att prata gränser och resurser men kan det ta bort patientfokus? Strukturen är otydlig och synkar inte alltid mellan organisatoriska enheter. Dokumentstyrning många dokument nämns, men främst Hälso- och sjukvårdsavtalet (möjliggörare) och KoK-boken (mer begränsande). Samverkan främst en diskussion mellan koncernkontor, sjukhus och kommuner(-förbund) med relativt autonoma vårdcentraler? Privata aktörer VC och hemtjänst?

Diskussion (forts.) Skälet till samverkan är nästan uteslutande att möta patientens behov. Samtidigt säger många att de är för långt ifrån ('dansar på ytan') mikronivån. Självklar/tydlig koppling mellan operativ mikronivå och strategi saknas(?) större behov av att förbättra vertikal koordinering än horisontell (Pollitt 2003) och koppla ihop övergripande policynätverk med mer operativa nätverk (Isett et al. 2011). Tydligare regional struktur hur helheten hänger ihop. Liknande delregional logik mellan de olika geografiska delarna men samtidigt ta lokala styrkor och traditioner i beaktande. Mycket prat önskan att våga testa mera ständiga förbättringar i samverkan (Agranoff 2021): är "Covidfönstret" öppet? Hur se på ledarskap: integrerande uppmuntra interaktion, resursdelning, fokus på gemensamt mål och distribuerande där individer utan formellt mandat ges möjlighet att facilitera och koordinera (Crosby et al. 2017) viktigt mötas på samma nivå oavsett formell chef eller inte.

Diskussion (forts.) Sjukhuscentrerad samverkan? Framför allt på delregional nivå utgår man i pratet från sjukhusets lokalisering, resurser, kompetens. Vill inte ha fler grupper vs. kommunerna är inte tillräckligt representerade. Samverkansproffs vs. delaktighet? Nära vård = bra vård, ingen problematiserar. Sjukvård och patient vs. hälsofrämjande och invånare? Lärande från andra samverkanserfarenheter, t.ex. Nätverket för samverkansforskning: www.samverkansforskning.se

Återkoppling på studie, urval Återkoppling på studie tyder på att sammanlagda bilder verkar stämma med respondenternas uppfattning. Om vi inte definierar vad som avses med samverkan (struktur, ledarskap eller interaktion?) går vi in i samverkan med olika syn på vad det är. Vad är det vi [i samverkan] kan göra som ingen annan gör? Alltså, ringa in samverkans uppgift dess syfte. Den politiska organisationen samt matchningen politiker tjänstepersoner inom samverkan kan belysas mer än i studien. Viktigt att ej störa en välfungerande mikronivå. Viktigt med ledarskap så att vi inte lägger onödigt arbete för dem som jobbar patientnära.

Slutsats Mycket fungerar bra i samverkan, inte minst diskussionsklimat, tillit, relationer etc. Behov av tydligare/enhetligare struktur och ansvarsfördelning. Trots behov av enhetlighet lokala förutsättningar viktiga att beakta. Viktigt att politiker och chefer möter samverkansparter på samma nivå och som ansvarar för samma frågor. Tydligare utgångspunkt i mikronivån/patientperspektiv snarare än organisatoriskt perspektiv och historiska överenskommelser.

Slutsats väg framåt Intervjustudien kan identifiera vilka områden som är mest relevanta att fokusera på Områdesspecifika initiativ som försöker finna rotorsaker till problem och som tar hänsyn till nivå- och/eller kontextspecifika faktorer när lösningar tas fram och testas Involvera brukare/patient och mikronivån (de som jobbar patientnära) när möjligt!

Referenslista Agranoff, R. (2021). Continuous improvement (CI) in collaborative management. In Handbook of Collaborative Public Management. Edward Elgar Publishing. Cristofoli, D., Meneguzzo, M., & Riccucci, N. (2017). Collaborative administration: The management of successful networks. Public Management Review. Crosby, B., t Hart, P., & Torfing, J. (2017). Public value creation through collaborative innovation. Public Management Review. Isett, K. et al. (2011). Networks in public administration scholarship: Understanding where we are and where we need to go. Journal of Public Administration Research and Theory. Kenis, P., & Provan, K. (2009). Towards an exogenous theory of public network performance. Public Administration. Klijn, E.-H., Edelenbos, J., & Steijn, B. (2010). The impact of network management strategies on outcomes. Public Administration. Pollitt, C. (2003). Joined up Government: A survey. Political Studies Review. Provan, K., & Kenis, K. (2008). Modes of network governance: Structure, management and effectiveness. Journal of Public Administration Research and Theory. Provan, K., & Milward, B. (1995). A preliminary theory of interorganizational network effectiveness: A comparative study of four community mental health systems. Administrative Science Quarterly.