Institutionen för Medicin och Hälsa Avdelningen för kardiovaskulär medicin / Klinisk Fysiologi Hälsouniversitetet i Linköping 050614 rev 130307 /EF IE MK NB Arbetsprovslaboration T3 MEDICINSK BAKGRUND och MÄTMETODER Tungt fysiskt arbete ökar kroppens energiomsättning mycket mer än något annan stimulus. I aktiv skelettmuskulatur kan stegringen vara mer än femtiofaldig. Därmed ställs stora krav på cirkulationsorganen för transport av oxygen, energisubstrat och biprodukter, på respirationsorganen för adekvat gasutbyte och på de biokemiska processerna i energimetabolismen. Arbetsprov är därför en lämplig metod för att undersöka eventuella sjukliga begränsningar i dessa organsystem. Cykelarbete utfört med benen har fördelen jämfört med andra testformer, som t ex gångprov på rullande matta och armcykling, då standardiseringen är hög med små individuella variationer i verkningsgrad, vilket gör att de cirkulatoriska kraven är kända på given arbetsbelastning. Arbetsförmågan uttrycks i den belastning mätt i Watt som patienten uppnår innan arbetsprovet avbryts. Belastningen styrs från en dator och hålls oberoende av tramphastigheten inom visst intervall. Nominell tramphastighet är 60 rpm (revolution per minute). Orsaken till att provet avbryts kan dels vara betingat av patientens uthållighet men också av att symptom eller olika mätvariabler når upp till s.k. brytkriterier. Orsaken till att arbetet avbrutits skall alltid anges. Hjärtfrekvensen stiger normalt ungefär linjärt med belastningen vid frekvenser över 120 slag/min. Den maximala hjärtfrekvensen minskar generellt med stigande ålder och maximal puls förväntas vara 220 slag/min minus ålder, men det förkommer individuella variationer. Viss medicinering (t ex -blockerare) och förekomst av förmaksflimmer påverkar frekvensutvecklingen. Det systoliska blodtrycket stiger hos den normale ungefär linjärt med belastningen. Stegringen är väsentligen åldersoberoende från det åldersberoende vilovärdet. Med sedvanlig blodtrycksmätning med stetoskop blir de diastoliska Korotkoff-ljuden osäkra eller direkt felaktiga, därför mäter man enbart systoliska överarmsblodtrycket och då helst med hjälp av Doppler-teknik. Eftersom endast systoliskt blodtryck kan mätas med Doppler får man inga diastoliska värden under arbetsprov. Utebliven eller subnormal blodtrycksstegring är ett alarmerande symptom och bör föranleda ställningstagande till ett avbrytande av arbetsprovet. Under arbetsprovets gång får patienten var 3:e minut och omedelbart innan arbetsprovet avbryts, subjektivt skatta ansträngningsgrad, andfåddhet, bröstsmärta och annan smärta. Ansträngningsgrad skattas enligt RPE-skala. (Ratings of Perceived Exertion). Denna börjar på 7 (mycket, mycket lätt) och når upp till 20 vilket motsvarar högsta tänkbara ansträngning. Andfåddhet, bröstsmärta och annan smärta skattas enligt CR-10-skala. (Categori-Ratio). Skalan sträcker sig från 0 10 där 0=ingen alls och 10=mycket, mycket stark. Annan smärta kan vara t ex ben-smärta eller rygg-smärta. 1
Vid behov (t ex vid lungfunktionsutredning) kan arbetsprovet kompletteras med bestämning av arteriella blodgaser, pulsoximetri samt bestämning av s.k. PEF-värde (Peak Expiratory Flow). Ofta räcker ett vanligt arbetsprov bra. Arbetsprov med mätning av syreupptag, koldioxidelimination och andningsminutventilation, s.k. VO 2 -arbetsprov, kan i tveksamma fall ge ytterligare information om patienten har en normal eller patologisk begränsning av arbetsförmågan. I vissa fall bidrar VO 2 -arbetsprovet i bedömningen om respiratorisk eller cirkulatorisk begränsning föreligger. Arbetsprovet kan i vissa fall kompletteras av s.k. myocardscinigrafi. I slutfasen av ett arbetsprov sprutas intravenös ett radioaktivt ämne som bundet till en specifik bärarmolekyl som fastnar i hjärtmuskeln. Fördelningen av detta ämne detekteras senare med en gammakamera och man kan därefter rekonstruera bilder som visar om något område i hjärtmuskeln får dålig blodförsörjning. I Sverige tillämpas huvudsakligen s.k. ramparbetsprov. Detta innebär att belastningen gradvis höjs varje minut med 10 till 20 W till patienten inte orkar mer eller provet måste avbrytas av annan orsak (se brytkriterier). Belastningsprofil d.v.s.lämplig startnivå samt belastningshöjning varje minut, väljs efter patientens kondition och sjukhistoria. Målet är att arbetsprovet ska pågå minst 5 minuter och högst 15 minuter. Optimalt är ca 8-10 minuter. Normalvärdet enligt tabell ger en god vägledning för vad man kan förvänta sig av patienten. Ålder, kön och kroppsstorlek påverkar arbetsförmågan och får tas med i diskussionen. Patienten får inte röka eller snusa 2 timmar före undersökningen. Exempel på val av belastningsprofil vid ramparbetsprov: Startbelastning höjning per minut Män, Kvinnor 50 år, förväntat god arbetsförmåga 50 W + 20 W Män förväntat låg arbetsförmåga, kvinnor 50-70 år 50/30 W + 10W Män, kvinnor 70 år 30 W + 10 W Brandmän, rökdykare enligt spec. protokoll INDIKATIONER FÖR ARBETSPROV Diagnos av kranskärlssjukdom - gradering av ischemi respektive funktionsinskränkning samt prognostisering i samband med densamma. Bedömning av patienter: med hjärtklaffsjukdom med misstänkt eller känd arytmi efter genomgången perimyocardit med kardiomyopati med hjärtsvikt med annan begränsande faktor exempelvis lungsjukdom el muskelsjukdom Bedömning av fysisk arbetsförmåga exempelvis inför operation. Screening av individer med vissa yrken (brandmän, flygare) Patienter med symtom och objektiva tecken på akut hjärtinfarkt eller hållpunkter för instabil angina pectoris utreds primärt inneliggande med kranskärlröntgen med beredskap för PCI behandling. Arbetsprov på inneliggande patienter utförs huvudsakligen vid oklar bröstsmärta då nytillkomna vilo-ekg förändringar och förhöjda nivåer i blodet av hjärtskademarkörer saknas. 2
KONTRAINDIKATIONER VID ARBETSPROV Absoluta kontraindikationer Allmänt Anamnes och/eller nytillkomna EKG-förändringar tydande på pågående myocardprocess. Angina i vila Mycket lättutlöst angina Nytillkomna EKG-förändringar senaste två dygnen Manifest hjärtsvikt Relativa kontraindikationer Påverkat allmäntillstånd, t.ex. hjärtsvikt, feber Potentiellt allvarlig arytmi eller överledningsrubbning Aortastenos Viloangina Nyligen genomgången myocardaffektion Förhöjt viloblodtryck, 230 / 120 mmhg BRYTKRITERIER vid arbetsprovet (fr fysiologiska klinikens metodbilaga dec 2012) Påverkat allmäntillstånd Bröstsmärta grad 5/10 eller mer (CR10-skalan) Blodtrycksfall: 15 mmhg vid en mätning (om tveksamt kontrollera om direkt) eller 10 mmhg vid upprepade mätningar Blodtryck systoliskt > 280 mmhg Allvarlig EKG-reaktion: ST-sänkning 3,0 mm. ST-höjning med formförändring. Allvarlig arytmi: Ventrikeltakykardi (tre eller flera på varandra följande breddökade extraslag) Hos för övrigt frisk patient kan man överväga att fortsätta om enstaka 3-slags VT Arytmi med tillkomst av symtom Försiktighet (Bättre att bryta för tidigt än för sent) Väg ihop kliniska symtom och fynd. Exempelvis kan 2mm ST-sänkning med formförändring och samtidig bröstsmärta hos patienten räcka för diagnos och provet kan då avbrytas. Medan en patient utan symtom eller allvarlig anamnes och vänsterkammarhypertrofi på vilo-ekg kan fortsätta cyklas vid motsvarande STsänkning Källor: Det kliniska arbetsprovet Brauer, Jorfeldt, Pahlm Brytkriterier enligt tidigare upplagor av metodbeskrivningar, Wallby, Lassvik. 3
ARBETSPROVETS UTFÖRANDE / DAGENS LABORATION Före arbetet Ansvar för laborationen Medicinskt ansvar har tjänstgörande läkare. Praktiskt ansvar har tjänstgörande BMA. Studenterna skall utföra arbetsprovet och patienten har sökt för sina besvär och blivit remitterad till Fysiologiska Kliniken. (alltså ingen proffspatient ). Anamnes Kontroll av anamnestiska kontraindikationer, exempelvis feber, påverkat allmäntillstånd vid infektion, ihållande bröstsmärta eller andfåddhet senaste dygnet. Fråga om medicinering, hur patienten bedömer sin kondition, riskfaktorer mm. Hur mår patienten? Anamnesen kan med fördel göras innan patienten byter om. Status En enklare hjärt- och lungstatus, begränsad till auskultation och inspektion samt palpation av carotis. EKG Patienten får lägga sig på britsen. Koppla EKG. Sedvanliga precordialavledningar. Extremitetsavledningar höger och vänster arm placeras på respektive axel. Extremitetsavledning till höger ben placeras på övre delen av bröstkorgen, ungefär i medioklavikularlinjen. Extremitetsavledning till vänster ben på vanligt sätt. EKG i vila tages (12-SL). Lagras direkt i datorn. Blodtryck Mät viloblodtryck på vanligt sätt med manschett på höger överarm. Välj manschettbredd som passar överarmens omkrets (minst 40% av omkretsen). Låt manschetten sitta kvar. Andning Mät andningsfrekvens i vila och ange per minut. Kan oftast göras genom att titta på patientens bröstkorg. Strax före arbetet (fortfarande i liggande position) flyttas extremitetsavledning från väster ben till vänster höft. Ny EKG-registrering (Median) där du kontrollerar att EKG-datorn satt ut J- punkt och E-punkt rätt. Kontinuerlig EKG-övervakning sker på data-skärmen. Medianbildat EKG kan begäras när som helst under arbetets gång. Det enda automatiskt utskrivna EKG:t är när man avbryter arbetet. På cykel Patienten får flytta sig till cykeln. Ställ in sadelhöjd. Tejpa fast Dopplerprobe över arteria radialis och mät systoliskt vilo-blodtryck sittande på cykel. Förklara skattningsskalorna för patienten. 4
Arbete Under arbete sker automatisk ökning av arbetsbelastningen utifrån vald belastningsprofil. EKG registreras kontinuerligt på dataskärmen. Vid behov av fler utskrifter tryck på Median. Var tredje minut: Mät blodtrycket Mät andningsfrekvens genom att med stetoskop lyssna på halsen och/eller med handryggen framför patientens mun. Fråga patienten om: Ansträngningsgrad (RPEskala 6-20) Andfåddhet (CR-10 skala 0-10) Bröstsmärta (CR-10 skala 0-10) Annan smärta (CR-10 skala 0-10) Ange värdena till BMA, som matar in dem i datorn. Håll koll på patienten och fråga med jämna mellanrum hur det går. Arbetet avbryts vid subjektiv maximal ansträngning eller p.g.a. symptom eller objektiva tecken som gör att undersökningsledaren finner det lämpligt att avbryta arbetsprovet (se brytkriterier). Efter arbete Ta bort Dopplerprobe. Behåll blodtrycksmanschetten på. Patienten får lägga sig på britsen. Patienter med bröstsmärta eller andfåddhet som hellre vill sitta en stund på britskanten får göra detta. Skriv ut ett EKG när du bedömer att undersökningen kan avslutas. Visa för ansvarig läkare. Mät blodtrycket auskultatoriskt efter ca 4 min (och/eller när hela undersökningen avslutas). Kontrollera att puls, blodtryck, andning och EKG återgått till viloläge och att patienten mår bra. För att avsluta undersökningen krävs: Subjektivt symptomfri patient EKG åter till viloutseende Puls 100 slag/min. Ange begränsande faktor för arbetsförmågan eller varför arbetsprovsledaren avbröt arbetet innan maximal ansträngning. Sammanställning av resultat Summationsprotokoll Arbetsprovsprotokoll sammanställs med uppgifter om datum, klockslag, patientdata, medicinering, ergometer, undersökningsform, ansvarig BMA och läkare, belastningsprofil, hjärtfrekvens, blodtryck, subjektiva skattningar samt gjorda observationer. Detta kommer ut automatiskt eller kan hämtas och redigeras. Sparas. Övriga utskrifter Vilo-EKG, trender och medelvärdesbildade arbets-ekg samt löpande utskrifter sparas. Ansvarig läkare tolkar nu undersökningen med hjälp av ovanstående utskrifter, iakttagelser under arbetsprovet samt remiss och skriver in tolkningen i vårt administrativa system (PAF). Studenterna tar paus under tiden. 5
Basgruppsarbete Basgruppen gör under ca 30 min en resultatredovisning och en bedömning av arbetsprovet de deltagit vid. Studenterna får tillgång till alla utskrifter från arbetsprovet, utom läkarens tolkning. Redovisning inför den andra basgruppen och gemensam diskussion under ca 45 min. Bedömning och utformning av utlåtande Utlåtandet bör innehålla dels en resultatredovisning, dels en bedömning. Resultatredovisning ska innehålla Tolkning av vilo-ekg med jämförelse med senaste tidigare vilo-ekg. Status: Auskultation av hjärta och lungor samt palpation av carotispulsen. Tolkning av arbets-ekg inklusive tolkning av ev. arytmi under och efter arbetet, tolkning av ST-sträckan under och efter arbete. Beskrivning av arbetsprovet: Arbetsförmåga absolut och procentuellt i förhållande till referensvärdet Begränsande faktorer, dvs varför testet avbryts. Eventuellt symptom och deras likhet med de symptom som föranlett undersökningen Puls-, blodtryck- och andningsreaktionen Arbetsförmågan 0 49 % Mycket låg arbetsförmåga 50 69 % Låg arbetsförmåga 70 89 % Något låg arbetsförmåga 90 119 % Normal arbetsförmåga 120 149 % God arbetsförmåga 150 % Mycket god arbetsförmåga Systoliskt blodtryck under arbete Ålder Övre referensvärde Något markerad Markerad 20 200 205-220 220 20 30 210 215 230 230 30 50 220 225 240 240 50 225 230 245 245 Bedömning av arbetsprovet sker mot bakgrund av förväntad arbetsförmåga, den senare grundad på ålder, kön, kroppsstorlek och belastningsprofil. Vidare invägs tidigare kända sjukdomar, tidigare fysisk aktivitet, pågående medicinering samt resultatet från det aktuella och ev. tidigare arbetsprov i form av arbetsförmåga, symptom, EKG-reaktion, puls och blodtrycksreaktion. Bedömningen är sålunda mångfasetterad och dess utformning kommer att variera från fall till fall. Tänk på att försöka besvara remittentens frågeställning samt kontrollera eventuella felkällor från det utförda testet. Bedömningen skall tydligt skiljas från resultatredovisningen. 6
7
8
9
10