utvecklingsprojekt som bedrivs i kommunernas utvecklingspartnerskap FoUrum

1(10) Strategi för att förstärka brukarmedverkan i utvecklingsprojekt som bedrivs i kommunernas utvecklingspartnerskap FoUrum 1. Introduktion Detta strategidokument är ett led i FoUrums uppdrag att utveckla evidensbaserad praktik (EBP) genom förstärkt brukarmedverkan. Genuin brukarmedverkan bidrar till att öka kunskapen om medborgarnas behov och vad som är till nytta för dem. Brukarmedverkan bidrar därmed till bättre underbyggda beslut för det utvecklingsarbete som bedrivs och därmed även för praktiken. Brukarmedverkan ökar tydligheten om vad som är viktigt för den enskilde respektive för grupper av människor med samma eller liknande behov, och bidrar därmed till att verksamheten fokuserar på rätt saker. I FoUrums styrkort 1 anges Brukarnas erfarenhet som ett bärande perspektiv. Strategidokumentet är en del i att införliva brukarnas erfarenheter i utvecklingsarbetet. 2. Bakgrund FoUrum är ett utvecklingspartnerskap bildat av Jönköpings läns socialtjänster med uppdraget att i ett kommunövergripande utvecklingsarbete implementera EBP i socialtjänstens verksamhetsområden 2. I nära samarbete med länets samtliga kommuner genomförs utvecklingsprojekt inom ett antal prioriterade områden. Utvecklingsprojekten leds av FoUledare genom nätverk med deltagare från olika nivåer inom partnerskapets medaktörer. FoUrums verksamhetside är att långsiktigt och samordnat stödja socialtjänstens utveckling av EBP i Jönköpings län 3. EBP innebär i korthet att väva samman brukarens erfarenheter och den professionelles expertis med bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap 4. Det enskilda mötet utgör grunden i EBP. Mötet ska genomsyras av respekt för den enskilde, samt beaktande av den enskildes autonomi 4. En central i del i utvecklingen av EBP är att följa upp och reflektera kring resultat 5. Utvecklingen av EBP är i linje med det nationella plattformsarbetet som leds av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och utgör stöd i utvecklingen av FoUrum 6. I enlighet med EBP stödjer SKL kommuner och landsting att utveckla den lokala demokratin 7, vilket kan anses vara en central aspekt av brukarmedverkan. Strategidokumentet är tänkt att utgöra ett konstruktivt stöd i utvecklingen av brukarmedverkan i enlighet med EBP. I den följande delen av bakgrunden definieras först brukarmedverkan och brukarens perspektiv, därefter ges en översikt över vad som är möjligt att uppnå med brukarmedverkan, följt av en definition av erfarenhet och kunskap samt ett avsnitt om brukarmakt. Avsnittet om Förutsättningar att förstärka brukarmedverkan inleds med en text om kunskap och attityder till brukarmedverkan, och följs av en mer omfattande del om verktyg och

2(10) redskap som kan utgöra stöd för operationalisering av brukarmedverkan. Avslutnings beskrivs hur brukarmedverkan kan säkerställas genom uppföljning, utvärdering och forskning. 2.1. Brukarmedverkan och brukarens perspektiv För att kunna förstärka brukarmedverkan krävs kunskap om vad brukarmedverkan är. Brukarmedverkan sker på en generell nivå som grundas på mänskliga rättigheter och mynnar ut i en individnivå (figur 1). Grundfundamentet Medborgarperspektiv handlar ytterst om mänskliga rättigheter, närmare beskrivet av Förenta nationerna (FN) 8, och har med lokal demokrati att göra 7. Det inkluderande begreppet medborgare används här i betydelsen alla som bor, lever och verkar i samhället. Brukarmedverkan sker på generell nivå, det vill säga mellan grupper av brukare och personer i beslutande position, så kallad tjänsemannanivå 9. Brukare företräds på den här nivån av representanter för till exempel brukarorganisationer eller patientföreningar, medan till exempel politiska organ och ledningsgrupper representeras av personer i beslutande position. Toppen på pyramiden utgörs av individnivån, brukarens perspektiv, vilket innebär att brukarens syn på sin situation är centralt i det enskilda mötet. Medan medborgarperspektivet kan användas som en värdegrund för FoUrum som arbetsplats och i möten med människor i omgivningen, används den generella nivån i det praktiska utvecklingsarbetet. Brukarens perspektiv, individnivå Brukarmedverkan, generell nivå och tjänstemannanivå Medborgarperspektiv, mänskliga rättigheter Figur 1. Pyramiden illustrerar relationerna mellan medborgarperspektiv, brukarmedverkan och brukarens perspektiv. 2.2. Vision; Vad vill vi uppnå? Det grundläggande motivet för förstärkt brukarmedverkan är att den verksamhet som bedrivs inom kommunernas utvecklingspartnerskap ska komma till reell nytta för länets medborgare. Nyttan kan beskrivas på olika sätt och inom olika områden. Socialstyrelsen 10 beskriver brukarmedverkans positiva effekter inom följande områden: serviceanpassning, vilket har med kvalitet och behovsanpassning att göra; effektivitet, vilket innebär faktiska, istället för tolkade, behov; maktutjämning, vilket betyder utjämnad maktbalans till enskilda personers fördel; 2

3(10) legitimitet, vilket innebär större förståelse för hur vården och socialtjänsten fungerar; empowerment, vilket innebär ökad makt över det egna livet, vilket kan leda till ökat självförtroende och att man blir betraktad på annat sätt; demokrati, vilket sträcker sig utöver den individuella nivån och kan leda till reellt inflytande; återhämtning, en individuell och personlig process där den enskildes kompetens utgör en väsentlig del. Samtliga dessa effekter kan anses relevanta för FOUrums uppdrag. Varje projekt bör ta ställning till vilken effekt som är relevant för det specifika projektet. 2.3. Erfarenhet och kunskap Två vanligt förekommande begrepp när brukarmedverkan är på agendan är erfarenhet och kunskap. I strategidokumentet används begreppet kunskap som överordnat, medan de två undergrupperna teoribaserad kunskap och erfarenhetsbaserad kunskap betraktas som jämbördiga vad gäller deras betydelse i det praktiska arbetet. Genom att sammanföra dessa två undergrupper stärks dels den enskilda individens ställning i mötet och dels bilden av de tre delarna EBP som lika värdefulla. Erfarenhetsbaserad kunskap handlar om personliga upplevelser till skillnad från uppfattningar som baseras på åsikter och tyckande. Ett uttryck som är vanligt förekommande är levd erfarenhet. Oftast åsyftas personlig erfarenhet av ett visst ohälsotillstånd eller en viss social utsatthet. Sådana erfarenheter innebär också upplevelser av vad som fungerar eller inte fungerar i vardagen; vilka insatser som fungerar eller inte fungerar; samt under vilka förutsättningar. Samtidigt som brukaren kontinuerligt vidgar sin levda erfarenhet, vidgar professionella sin erfarenhet genom att utöva sitt yrke. Yrkeserfarenhet uppskattas ofta på grund av att den tillför dimensioner till yrkesutövningen som nyutbildade saknar. Med sådan professionell erfarenhet som är särskilt betydelsefull i sammanhanget av brukarmedverkan menas erfarenhet av att möta personer med levd erfarenhet. Det bör påtalas att enskilda personer kan ha både yrkeserfarenhet och levd erfarenhet. Teoribaserad kunskap är nära relaterat till teoretisk kunskap och har med kunskap som erhållits ur forskning respektive beprövad praxis att göra. Kunskap är vetskap som vi kan tillägna oss genom riktad information, men också information som hittas genom sökande av kunskap. Till exempel kan en person som drabbas en viss problematik tillägna sig kunskap om sin problematik genom sådan information som erhålls vid kontakter med professionella, och genom information i media. Med den rika möjlighet till kunskapsspridning som till exempel internet erbjuder i dagens samhälle kan medborgare också söka kunskap, och därmed antas ibland omfattande teoretisk kunskap när de söker professionellt stöd. En enskild person kan således ha både erfarenhetsbaserad och teoribaserad kunskap. 3

4(10) Ett annat sätt att betrakta erfarenhetsbaserad kunskap är att betrakta kunskapen som personlig, det vill säga enskild, eller generaliserad, det vill säga många personers samlade erfarenhet. Den enskilda kunskapen finns på individnivån, medan den generaliserade kunskapen finns på generell nivå. Representanter för intresseorganisationer kan antas vara bärare av generell kunskap. Generaliserad kunskap om erfarenheter kan också finnas tillgänglig inom forskning. 2.4. Brukarmakt Ett område av särskilt intresse vad gäller brukarmedverkan är maktstrukturer 9. Maktstrukturer är särskilt intressanta genom den kraftiga inverkan de har på förutsättningarna att låta brukare komma till tals. Oavsett ambitionsnivå kan relationen mellan den som behöver och den som erbjuder aldrig vara neutral. Därför har den som erbjuder ett särskilt ansvar att beakta och möjliggöra brukarens delaktighet. Maktstrukturer kan vara svåra att komma åt genom att de ofta är inbyggda i kulturen, det vill säga är uttryck för underliggande värderingar och attityder. Däremot kan de sätt som maktstrukturer framträder på genom människors beteende gentemot varandra blottläggas och bli föremål för förändringar. Förståelse av maktstrukturer och dess inverkan är nödvändig för att kunna utveckla reell brukarmedverkan. 3. Förutsättningar att förstärka brukarmedverkan I det här avsnittet beskrivs strategier avseende kunskap om och attityder till brukarmedverkan och ges förslag på verktyg som kan användas för reflektioner kring och värdering av, samt operationalisering av brukarmedverkan. 3.1. Kunskap om och attityder till brukarmedverkan För att säkerställa att brukarmedverkan genomsyrar verksamheten behövs en stabil organisering över tid. Här beskrivs strategier som tillsammans bidrar till att synliggöra och förtydliga brukarmedverkan i enlighet med EBP. En strategi är att utse en särskild brukarstrateg med uppdrag att inspirera och stödja förstärkt brukarmedverkan. Brukarstrategen bör vara kunnig i brukarmedverkan som ämne, omvärldsbevaka, föra dialog med teamen samt sammankalla och hålla samman en extern referensgrupp. Internrevision är en annan strategi. Det innebär att FoU-ledare granskar och värderar varandras projektbeskrivningar. Ett sådant arbetssätt kan ge fördjupad förståelse för och ökad kunskap om hur brukarmedverkan kan gestaltas och genomföras i olika slags projekt. Internrevision kan ske inom ett team och mellan team, vilket med stor sannolikhet bidrar till kunskapsutveckling inom FoUrum. För att ytterligare stärka upp internrevisionen bör kvalitetsansvarig och utvecklingsdirektör följa upp det enskilda teamets arbete med förstärkt brukarmedverkan i samband med strategimöte. 4

5(10) Extern referensgrupp bör ha i uppgift att influera förstärkt brukarmedverkan i FoUrums verksamhet och bidra till omvärldsbevakning. Gruppen bör bestå av socialchef, forskare och brukare och förslagvis träffas två gånger per år. Ett sätt att sprida kunskap om och påverka attityder till brukarmedverkan är att arrangera seminarium med fokus brukarmedverkan, riktade till medarbetare på FoUrum samt i länets kommuner. Sådana arrangemang bör anpassas till målgruppens kunskapsnivå. Därför bör medarbetares kunskap om, inställning till, samt tillgång till verktyg för att arbeta i enlighet med brukarmedverkan kartläggas. Lämpligen arrangeras introduktionsutbildningar för brukare. Enkäter och fokusgrupper kan vara lämpliga sätt att ta reda på aktuell kunskapsnivå. För att ytterligare stärka brukarmedverkan bör FoUrum inta ett globalt perspektiv och aktivt verka för att medborgarperspektiv genomsyrar verksamheten. Intentionen bör vara att upphandlingar sker med social hänsyn i enlighet med lag om offentlig upphandling 10. 3.2. Verktyg och redskap I det här avsnittet beskrivs olika aspekter av hur brukarmedverkan kan utvecklas och operationaliseras inom FoUrum. Ett grundläggande arbetssätt att beskriva och reflektera kring dessa aspekter i olika slags projektbeskrivningar. Utformningen av olika slags projektbeskrivningar är grundläggande för hur brukarmedverkan synliggörs och tydliggörs men också för att följa upp och värdera nyttan med brukarmedverkan. Respektive projektuppdrag avgör till vilken nivå och vilken grad brukarmedverkan kan nå i det specifika projektet. För att brukarmedverkan ska vara möjlig är det särskilt angeläget att brukare involveras i tid, redan i idéstadiet till specifika projekt. Här följer några andra viktiga aspekter som särskilt måste beaktas. För fördjupning rekommenderas Socialstyrelsens checklista 11. Vems perspektiv? Brukarmedverkan kan beskrivas med utgångspunkt från verksamhetens behov, i motsats till att betrakta insatser från medborgarnas perspektiv. Valet av perspektiv påverkar sannolikt graden av reellt inflytande. Således bör val av perspektiv i respektive projekt beskrivas och motiveras i relation till projektets syfte. När representanter för brukare utses ska det klargöras om deltagare väljs utifrån sin personliga kunskap eller utifrån generell kunskap. Även om förutsättningarna kan vara olika beroende på det specifika projektet, ska avsikten med brukarmedverkan framgå. 5

6(10) Brukarmedverkan, om vad? Varje enskilt projekt ska beskriva och motivera vad brukarmedverkan handlar om i enskilda projekt. Det vill säga en tydlig beskrivning och definition av vad syftet är med brukarmedverkan i det specifika projektet. Brukarmedverkan, till vilket pris? Vid brukarmedverkan ska ersättning erbjudas. Den enskildes möjlighet att ta emot ersättning kan variera beroende på den enskildes förutsättningar att ta emot ersättning. Eftersom det inte finns något nationellt regelverk som styr arvodering till brukare behöver FOUrum utarbeta riktlinjer för att arvodering sker på rättvisa och jämlika grunder. Brukarinflytande, hur? Brukarmedverkan kan tillämpas på olika nivåer och till olika grader. Varje projektplan bör definiera på vilken nivå och till vilken grad brukarföreträdare såväl som enskilda brukare involveras i det specifika projektet. Till stöd finns olika väl utvecklade delaktighets- respektive inflytandetrappor. Med hjälp av två tabeller beskrivs dels de ursprungliga modellerna som Arnstein utvecklat 12. I tabell 1 kompletteras Arnsteins inflytandetrappa 12 med Harts 13 definitioner. I tabell 2 kompletteras Arnsteins delaktighetstrappa med Shiers 14 olika steg för operationalisering. Tabellerna kan anses självförklarande och beskrivs därför inte närmare i text. Värt att poängtera är dock att tabellerna är uppbyggda så att den nedersta raden utgör den lägsta nivån för brukarmedverkan/-inflytande medan den översta raden utgör den högsta och mest utvecklade nivån. Medan inflytandetrappan (tabell 1) utgör ett användbart verktyg för att beskriva grad av brukarinflytande i specifika projekt utgör delaktighetstrappan (tabell 2) ett konstruktivt verktyg för att bedöma mognaden hos enskilda professionella, enskilda verksamheter samt styrdokument. 6

7(10) Tabell 1. Vänster sida av tabellen visar de olika stegen i Arnsteins Inflytandetrappa 12, vid sidan av delaktighetstegen såsom den beskrivs av Hart 13. Harts modell baseras på relation mellan barn och vuxna. I den här tabellen har barn ersatts med brukare och vuxna med professionella. Egen översättning från engelska till svenska. Inflytandetrappan enligt Arnstein 12 Delaktighetsstegen enligt Hart 13 Medborgarkontroll Brukare initierar och delar beslutsfattandet med professionella. Brukare har idéer, arrangerar projektet och bjuder in professionella att dela beslutsfattandet med dem. Delegerad makt Brukare initierar och styr. Brukare har de initiala idéerna och beslutar hur projektet ska genomföras. Professionella är tillgängliga som resurs men inte styrande. Partnerskap Medverkan/samverkan Konsultation Professionella initierar och delar beslutsfattandet med brukare. Brukare konsulteras och informeras av professionella. Brukare har ett uppdrag och är informerade om förutsättningar. Professionella har de initiala idéerna men brukare bjuds in på varje steg i planering och genomförande, samt delar beslutsfattandet. Projektet utformas och genomförs av professionella men brukare konsulteras i processen och deras åsikter tas på allvar. Professionella beslutar om projektet och brukare deltar frivilligt. Brukare förstår projektet och vet vem som beslutar att de ska delta och varför. Professionella respekterar brukares perspektiv. Information Symboliska åtgärder. Brukare tillfrågas om sina uppfattningar men har inga eller få möjligheter att välja hur uppfattningarna ska uttryckas eller vilken betydelse de har. Terapeutisk Dekoration. Brukare deltar i aktiviteter men förstår inte syftet. Manipulation Manipulation. Brukare gör vad professionella säger åt dem att göra utan att förstå syftet, eller utan tillfrågas om vad de tänker. Professionella använder brukarnas idéer utan att berätta om vilket inflytande deras idéer har på beslutet. 7

8(10) Tabell 2. I kolumnen till vänster visas olika nivåer av delaktighet enligt Arnstein 12. Shier 14 har utvecklat dessa nivåer till frågor vars svar kan ge förståelse för vilka förutsättningar som finns och vilka som behöver skapas. Pilen som startar längst ner till vänster kan användas som värdemätare på organisationens mognad med avseende på brukarmedverkan, såväl hur öppen den enskilde (öppenhet), som verksamheten (möjligheter) och politiska beslut (krav) är för brukarmedverkan. Egen översättning från engelska till svenska. Delaktighetstrappa enligt Arnstein 12 Steg till att utveckla delaktighet enligt Shier 14 Medbeslutande Inflytande Dialog Konsultation Nivåer av delaktighet Öppenhet Möjligheter Förpliktelser Brukare delar makt och ansvar för beslutsfattande. Brukare involveras i beslutsfattandeprocesser. Brukares åsikter beaktas. Brukare stöds att uttrycka sina åsikter. Är du beredd att dela någon del av din professionella makt med brukare? Är du beredd att låta brukare delta i din beslutsfattandeprocess? Är du beredd att ta hänsyn till brukares åsikter? Är du beredd att stödja brukare att uttrycka sina åsikter? Information Brukare lyssnas på. Är du beredd att lyssna på brukare? start Finns det rutiner som möjliggör att brukare och professionella delar makt och ansvar för beslut? Finns det rutiner som möjliggör att brukare deltar i beslutsprocesser? Möjliggör din beslutsprocess att brukares åsikter medräknas? Har du flera olika sätt att stödja brukare att uttrycka sina åsikter? Arbetar du på ett sätt som möjliggör att du lyssnar på brukare? Finns det en policy om att brukare och professionella ska dela makt och ansvar för beslut? Finns det en policy om att professionella ska involvera brukare i beslutsprocesser? Finns det en policy om att professionella ska ge brukares åsikter tyngd i beslutsfattande? Finns det en policy om att professionella ska ge brukare möjlighet att uttrycka sina åsikter? Finns det en policy om att professionella ska lyssna på brukare? Strategidokumentet utgör en policy som innefattar samtliga steg i trappan, avseende förpliktelser. Men det saknas kunskap om enskilda medarbetares öppenhet och verksamhetens möjligheter. Målet för FoUrum bör vara medbeslutandenivån, det vill säga att medarbetare är beredda att dela sin professionella makt med brukare, att det finns rutiner som möjliggör att brukare och professionella delar makt och beslutande, samt att det finns en policy för att professionella och brukare delar makt och ansvar för beslut. På vägen dit måste varje enskilt steg uppfyllas. 8

9(10) 4. Mål och mätetal Målen mäts årligen under ansvar av kvalitetssamordnare med uppdrag till samordnare för förstärkt brukarmedverkan. Verksamhetsnivå Målet på verksamhetsnivå är att kunna besvara varje steg i tabell 2 med ett ja till och med medbeslutandenivån. Projektnivå Mål på projektnivå är att utvärderingen av varje enskilt projekt beskriver brukarinflytande enligt centrala kontrollpunkter. Två nyckeltal mäts årligen i relation till måluppfyllelse ska vara 100 %. 1) andel projektplaner (framtagna aktuellt kalenderår) där följande uppgifter tydligt framgår: o vad inflytandet ska handla om (innehåll) o grad av inflytande (grad enligt Arnsteins 12 inflytandetrappa, tabell 1) o hur inflytandet ska ske (nivå enligt Harts 13 delaktighetsstege, tabell 1) o vilken betydelse brukarmedverkan förväntas få (till exempel avseende serviceanpassning, effektivitet, maktutjämning, legitimitet, empowerment, demokrati eller återhämtning 11 ; samt om brukarmedverkan bottnar i individ- eller organisationsperspektiv 11 ) o hur brukarmedverkan kommer att utvärderas (nyttan, av relevans för projektet) 2) andel projektrapporter (framtagna aktuellt kalenderår) som tydligt redogör för det samlade värdet av brukarmedverkan: o hur brukarinflytandet har skett i relation till projektplanen (blev det som planerat? om nej vad blev det istället?). o vilken betydelse brukarinflytandet har haft för projektets utfall (på vilket sätt?). o hur brukarinflytandet har påverkat projektet på annat sätt (till exempel fokus, genomslagskraft). o vilken effekt brukarmedverkan har haft för klinisk/praktisk verksamhet. o Vad var bra och vad kunde gjorts annorlunda med avseende på brukarmedverkan. 5. Forskning I specifika projekt med planer på att bedriva interaktiv följeforskning bör frågeställningar och metoder som kan bidra till att synliggöra inflytande, makt och maktrelationer övervägas. Forskning kring sådana frågeställningar kan bidra till att synliggöra hur medborgares möjligheter till inflytande och delaktighet kan öka i praktiken. 9

10(10) Referenser 1. FoUrum. Styrkort. 2. FoUrum. Utvecklingspartnerskap. Hämtad 2013-12-02 från http://www.regionjonkoping.se/web/om_fourum.aspx 3. FoUrum. Verksamhetsidé. Hämtad 2013-12-02 från http://www.regionjonkoping.se/web/om_fourum.aspx 4. Oscarsson, L. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. En introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Sveriges Kommuner och Landsting. 2009. 5. Statens Offentliga Utredningar SOU 2008:18. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren. 6. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Plattform till stöd för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Hämtad 2013-12-02 från http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/evidensbaserad-praktik-inomsocialtjansten/bakgrund-till-satsningen 7. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Demokrati. Hämtad 2013-12-02 från http://www.skl.se/vi_arbetar_med/demokrati 8. FN-förbundet UNA Sverige. FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna. Hämtad 2013-12-02 från http://www.fn.se/fn-info/vad-gor-fn/manskliga-rattigheter-och-demokrati/fnsallmana-forklaring-om-de-manskliga-rattigheterna-/ Förenta Nationerna (FN). 9. Karlsson, M., Börjeson, M. Brukarmakt i teori och praktik. Natur och Kultur, Stockholm. 2011 10. Socialdepartementet. Lag (2007:1091) om offentlig upphandling. Ändrad t.o.m. SFS 2012:392. Hämtad 2014-01-10 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-20071091-om-offentlig-u_sfs-2007-1091/?bet=2007:1091#K15 11. Socialstyrelsen. Att ge ordet och lämna plats. Vägledning om brukarmedverkan och inflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. 2013-2-9. 12. Arnstein, S.R. A Ladder of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners, 1969:35(4);216-224. 13. Hart, R. The right to play and children s participation. In The Article 31 Action Pack, Shier H. (red) PLAY TRAIN: Birmingham. 1995. 14. Shier, H. Pathways to participation: Openings, Opportunities and Obligations. A New Model for Enhancing Children s Participation in Decision-making, in line with Article 12.1 of the United Nations Convention on the Right of the Child. Children & Society 2001:15;107-117. 10