Kortversion av Vårdprogram för prostatacancer ONKOLOGISKT CENTRUM Södra sjukvårdsregionen 2008
Kapitel 4. Ärftlighetens betydelse Handläggning av män med ärftligt förhöjd risk för prostatacancer Högriskgruppen som kan rekommenderas regelbunden uppföljning: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten (två bröder; far + bror, farbror eller farfar; bror + morbror eller morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder Män med konstaterad mutation i BRCA2. Indikation för biopsier PSA >3 µg/l (oberoende av kvot) PSA >2 µg/l (oberoende av kvot) om <50 år eller PSA-dubbleringstid <2 år Patologiskt palpationsfynd Kontrollerna Påbörjas vid 40 50 års ålder, minst 5 år före första fallet av prostatacancer i släkten och 10 år före första fallet av metastaserad sjukdom. Bör initieras av urolog och omfatta såväl PSA som palpation första gången. Om normal palpation och PSA <1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård Om PSA >1 µg/l: årligen med PSA och palpation vid urologmottagning Avslutas när kurativt syftande behandling inte längre skulle bli aktuell. Kapitel 10. Diagnostik Indikationer för basal utredning. Kliniska symtom och undersökningsfynd som skulle kunna bero på prostatacancer ska föranleda palpation av prostatakörteln och analys av PSA. Palpatorisk misstanke på prostatacancer Progredierande skelettsmärtor Skelettmetastaser utan känd primärtumör Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc Makroskopisk hematuri (ska alltid föranleda remiss till urolog) Hematospermi (ska även utredas för infektion) Vid vattenkastningsbesvär som ökat påtagligt under de senaste två åren Före behandling av benign prostatahyperplasi Åtgärdsgränser för PSA Alltid två PSA-värden före biopsi. Vid värden nära åtgärdsgränsen bör det förlöpa minst en månad mellan proven om det inte finns klinisk malignitetsmisstanke. Män <50 år med PSA >2 µg/l remitteras till urolog Män >50 år med PSA >3 µg/l remitteras till urolog, men i följande situationer kan handläggning fortsätta i primärvård utan urologremiss: - Kvot f/tpsa >0,18 om palpationsfynd som vid benign hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer - Om kurativt syftande behandling inte är aktuell (förväntad kvarvarande livstid <10 år) vid PSA <0 20 µg/l, vid kraftigt förstorad, palpatoriskt benign prostata och f/tpsa >0,18 vid PSA ända upp till 20 µg/l. Behandling med 5-alfa-reduktashämmare (dutasterid, finasterid) halverar PSA-värdet inom ett år vid godartad prostataförstoring. För dessa patienter ska åtgärdsgränserna ovan halveras. Om PSA-värdet inte halveras eller om det stiger under pågående behandling är risken stor för samtidig prostatacancer och patienten ska remitteras till urolog. 2
Kapitel 11. Stadieindelning Indikationer för lymfkörtelutrymning inför eventuell kurativt syftande strålbehandling T1-T2, Gleasonsumma <7, PSA >20 µg/l T3, Gleasonsumma 2 6, PSA >20 µg/l T3, Gleasonsumma 7, PSA >10 µg/l Gleasonsumma 8 10: alla utom T1 med PSA <10 µg/l Vid sjukdomar som ger klart ökad operationsrisk (t ex grav fetma och lungsjukdomar) ska man starkt överväga att ge strålbehandling utan föregående lymfkörtelutrymning. Utrymningen bör omfatta vävnad i fossa obturatoria samt kring vasa iliaca interna och externa, om möjligt utföras laparoskopiskt, gärna med robotassistans. Om ingen eller enstaka mikrometastas påvisas är kurativt syftande strålbehandling aktuell, övriga patienter rekommenderas primär hormonell behandling. Indikationer för skelettscintigrafi inför kurativt syftande behandling T1-2, Gleasonsumma <6: PSA >20 µg/l, T1-2 Gleasonsumma 7: PSA >10 µg/l T3: Samtliga Gleasonsumma 8 10: Samtliga Vid symptim: Samtliga Kapitel 12. Kurativt syftande behandling Lågrisk: T1 T2a, Gleasonsumma <6 och PSA <10 µg/l Mellanrisk: T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10 20 µg/l Högrisk: T2c T3 och/eller Gleasonsumma 8 10 och/eller PSA 20 50 µg/l Lågrisktumörer: Kurativt syftande behandling är aktuell vid förväntad kvarvarande livstid över omkring 15 år och ska kunna erbjudas inom 2 månader från behandlingsbeslut. Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid klart kortare förväntad livstid. Aktiv monitorering: För patienter med 10 20 års förväntad kvarvarande livstid bör aktiv monitorering alltid framhållas som ett gott alternativ till omedelbar kurativt syftande behandling, Radikal prostatektomi är ett med strålbehandling likvärdigt behandlingsalternativ. Strålbehandling: Lågrisktumörer lämpar sig väl för LDR brachyterapi under förutsättning att patienten har god funktion i nedre urinvägar och inte för stor prostatakörtel. I de fall LDR brachyterapi inte är lämpligt av patientrelaterade skäl, är extern strålbehandling till 78 Gy/39 fraktioner utan samtidig hormonbehandling ett alternativ. Mellanrisktumörer: Kurativt syftande behandling är aktuell vid förväntad kvarvarande livstid över omkring 10 år och ska kunna erbjudas inom 6 veckor från behandlingsbeslut. Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid klart under 10 års förväntad kvarvarande livstid. Aktiv monitorering rekommenderas inte, med undantag för patienter med överlevnad kring 10 år, om man initialt är osäker på om kurativt syftande behandling är indicerad (Grad C). 3
Radikal prostatektomi medför på 8 års sikt lägre risk för metastaser och död jämfört med symtomstyrd behandling (11) (Grad A). Strålbehandling är ett med radikal prostatektomi likvärdigt behandlingsalternativ. I första hand ges extern strålbehandling, ev i kombination med neoadjuvant hormonbehandling. Högrisktumörer: Kurativt syftande behandling är aktuell vid förväntad kvarvarande livstid över omkring 10 år och ska kunna erbjudas inom 3 veckor från behandlingsbeslut. Ska diskuteras vid behandlingskonferens, helst multidisciplinär. Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid klart under 10 års förväntad kvarvarande livstid. Aktiv monitorering rekommenderas inte. Strålbehandling: För patienter med högrisktumörer rekommenderas i första hand kombinerad behandling med HDR brachyterapi och extern strålbehandling, men enbart extern strålbehandling kan övervägas. Neoadjuvant och adjuvant hormonell behandling ges i samband med strålbehandling. Radikal prostatektomi: För väl selekterade patienter är primär kirurgisk behandling ett gott behandlingsalternativ, men de ska vara medvetna om att risken är stor för att de behöver kompletterande behandling (14). Följande tillstånd talar för operation och mot strålbehandling: Betydande infravesikal obstruktion, stor prostatavolym beroende på benign prostatahyperplasi, anorektala sjukdomar som t ex ulcerös kolit och Crohns sjukdom, proximal uretrastriktur (även om åtgärdad), neuromuskulär funktionsstörning i nedre urinvägar. Även för patienter med förväntad kvarvarande livslängd klart överstigande 20 år är operation att föredra framför strålbehandling. Följande tillstånd talar för strålbehandling och mot operation: Utbredd cancer (särskilt apikalt), anestesirisk (t ex lung- och hjärtsjukdom, extrem bukfetma), medfödd koagulopati. Vid radikal prostatektomi görs lymfkörtelutrymning i fossa obturatoria samt kring vasa iliaka interna och externa (inför strålbehandling: se under Stadieindelning ovan): T1 T2, Gleasonsumma 2 6, PSA >20 μg/l T1 T2, Gleasonsumma 7, PSA >10 μg/l Alla Gleasonsumma 8 10 Alla T3 Vid stor tumörutbredning eller betydande inslag av Gleasongrad 4 5 kan lymfkörtelutrymning övervägas även om ovanstående kriterier inte uppfylls. Kapitel 13. Neoadjuvant och adjuvant behandling Neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling i samband med kirurgi ska inte ges Neoadjuvant hormonbehandling i samband med strålbehandling Vid högrisktumörer ges GnRH-analog och peroralt antiandrogen (åtminstone under de första fyra veckorna) under totalt sex månader, med start tre månader före strålbehandling, rekommenderas för patienter med intermediär- och högrisktumörer. Vid mellanrisktumörer ska för- och nackdelar värderas individuellt. Om 1 2 av följande riskfaktorer: T3, Gleasonsumma 7 10, PSA 10 20 µg/l bör hypofraktioneringsstudien diskutera med onkolog innan hormonbehandling påbörjas. 4
Adjuvant hormonbehandling efter strålbehandling Vid T3-tumörer: bicalutamid eller GnRH-analog, åtminstone om Gleasonsumma 7 10. Adjuvant strålbehandling efter radikal prostatektomi Rekommenderas vid utbredd eller multipel cancerväxt i resektionsränderna och postoperativt PSA <0,2 µg/l. Hormonbehandling rekommenderas inte i samband med strålbehandlingen. För övriga patienter med förhöjd risk för isolerat lokalrecidiv (litet område med cancer i resektionsranden eller utbredd extrakapsulär cancerväxt men fria resektionsränder) rekommenderas att PSA följes var 3 4:e månad och att strålbehandling ges om PSA stiger >0,1 µg/l. Kapitel 15. Behandling utan kurativt syfte 15.1 Icke kurativ behandling vid prostatacancer utan kända metastaser Om kurativt syftande behandling inte är aktuell rekommenderas för patienter utan kända metasaser: Symtomfria patienter (definition av riskgrupper, se ovan under kapitel 12): Låg- och intermediärriskgrupp: Ingen behandling, exspektans Högriskgrupp: - Vid >5 års förväntad kvarvarande livstid i första hand bicalutamid, i andra hand GnRH-analog. Kirurgisk kastration om patienten så önskar. - Vid <5 års förväntad kvarvarande livstid: Exspektans och symtomstyrd behandling Vid lokala symtom: Iförsta hand bicalutamid, i andra hand GnRH-analog.. Vid betydande symtom kan man inleda med GnRH-analog, eventuellt total androgen blockad, och senare byta till bicalutamid. Kirurgisk kastration om patienten så önskar. Enbart TURP kan övervägas om symtomen bedöms bero på infravesikalt avflödeshinder och inte på direkt, extraprostatisk canceröverväxt. Vid dåligt primärt behandlingssvar samt vid senare påtaglig lokal progress ska palliativ strålbehandling (45 Gy/15 fraktioner) mot primärtumören övervägas tidigt. Vid kastrationsbehandling kontrolleras p-testosteron. 15.2 Primär behandling av metastaserad prostatacancer Vid enbart regional lymfkörtelmetastasering efter radikal prostatektomi Avvakta med behandling för patienter med omätbart PSA. Påbörja behandling vid stigande PSA om dubbleringstiden för PSA är under 1 år samt vid Gleasonsumma 8 10. För övriga rekommenderas: - Vid >5 års förväntad kvarvarande livstid: behandling påbörjas vid PSA 5 10 µg/l. - Vid <5 års förväntad överlevnad: symtomstyrd behandling. Vid enbart regional lymfkörtelmetastasering och obehandlad primärtumör: Vid >5 års förväntad kvarvarande livstid: omedelbar behandling Vid <5 års förväntad kvarvarande livstid: symtomstyrd behandling. 5
Aktuella behandlingsalternativ vid N1 M0/x, rangordnade efter rekommendationsgrad: Bikalutamid. Singeldos strålbehandling mot brösten ges före. Vid symtom kan man inleda med GnRH-analog, ev total androgen blockad, och senare byta till bicalutamid GnRH-analog Kirurgisk kastration om patienten själv önskar sådan. Vid fjärrmetastasering Kirurgisk kastration Estradurin (inte vid ischemisk hjärtsjukdom, tidigare tromboembolisk sjukdom eller vid blödningsbenägenhet, t ex Waran-behandling) GnRH-analog, kombineras med antiandrogen de första 3 4 veckorna För symtomfria patienter med begränsad skelettmetastasering och god fysisk kapacitet kan monoterapi med bikalutamid övervägas. Singeldos strålbehandling mot brösten ges före. Vid behandlingsvikt rekommenderas byte till kirurgisk kastration, Estradurin eller GnRH-analog. Osteoporos vid kastrationsbehandling Följande faktorer ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer: Hög ålder Rökning Hög alkoholkonsumtion eller annan fallbenägenhet Låg kroppsvikt, låg BMI, lång kroppslängd Fysisk inaktivitet Tidigare egen eller hereditet för kotkompression, fraktur i höft, humerus, distalt i radius Kortisonbehandling Långvarig kastrationsbehandling Utredning: För patienter med flera riskfaktorer rekommenderas bentäthetsmätning efter ett halvårs kastrationsbehandling. Ny mätning görs efter 1 2 år vid T-värde -1 till -2,5 och efter 2 3 år vid T < -1. Råd ges om rökstopp och fysisk träning. Behandling: Vitamin D + kalcium vid: - Kortisonbehandling - Bristande födointag - Genomgången osteoporosfraktur - T > -2,5 Bisfosfonat (alendronat 70 mg/vecka p.o. eller zoledronsyra var 12:e månad i.v.) vid: - Genomgången osteoporosfraktur - T > -2,5 Byte från GnRH-analog till Estradurin eller bicalutamid övervägs. 6