LYMFOM Onkologi vidareutbildning 3/12-12 Magdalena Adde Lymfom Heterogen sjukdomsgrupp Ca 2000 personer insjuknar varje år Vanligare hos män Indelning enligt REAL/WHO klassifikationen B-cellslymfom T-cellslymfom Hodgkins lymfom Incidensen har ökat sedan 60-talet med ökningen har avstannat sista 10 åren 1
I praktiken Hodgkins Lymfom Non Hodgkin Lymfom Högmaligna-Högproliferativa Lågmaligna-Lågproliferativa B-cellslymfom ca 1600nya fall/år T-cellslymfom ca 200 nya fall/år Hodgkins Lymfom ca 160 fall/år Malignitetsgraden relaterar ej till möjligheten att bli botad Vanligaste Lymfomen Sverige 1. Diffust Storcelligt B-cellslymfom 25% 2. KLL 24% 3. Follikulärt lymfom grad 1 & 2 10% 4. Hodgkins Lymfom 6% 5. Mantelscellslymfom 5% 2
KLINIK För diagnos Förstorad lymfkörtlel Allmänsymtom Feber Viktnedgång Nattsvettningar Diffrentialdiagnos Infektion (toxoplasma, mononukleos) Cancer Sarkoidos Lymfkörtel Biopsi från misstänkt tumör Diagnostiken: Morfologisk-Histologisk Immunfenotypning Utredning-Stadieindelning Anamnes; yrke, lösningsmedelsexposition. Kroppsundersöknig Röntgen; CT Thorax och Buk Benmärgsundersöknig (Jamshidi) Blodprover inkl blodstatus, SR, LD, Diff, Elfores, HIV-Hepatit Ev Lumbalpunktion Ev PET (Hodgkin) Riskfaktorer Ökande ålder Autoimmun sjukdom ( Sjögren) Vissa virus (EBV), fr a immunsupprimerade Vissa bakterier ( H Pylori) Kemikalier (lösningsmedel) Ärftlghet 3
Stadieindelning Lymfom uppstår vanligtvis i eller i anslutning till lymfkörtlar men kan även uppstå primärt i icke lymfatisk vävnad som lever, lunga CNS och hud. Forts. Stadier Stadium I: Engagemang av en lokal Stadium II: Engagemang av 2 eller flera lokaler på samma sida av diafragma Stadium III: Engagemang av lymfkörtelstationer på båda sidor av diafragma Stadium IV: Diffust växande lymfom t ex i benmärg lever och lunga RISKFAKTORER Behandling B-Symptom: Viktnedgång Nattsvettingar Feber IPI, Internationellt Prognostiskt Index: LD Performance Status Stadium III eller IV Varierar från ingen behandling, exspektans, till intensiv cytostatikabehandling och även högdosbehandling med stamcellsstöd Bestäms av: Typ av lymfom Stadium Ålder Riskfaktorer (IPI) 4
Högmaligna Lymfom Stora tumörceller (blaster) Snabb tillväxt Ofta snabbt cellsönderfall (högt LD) Diffust Storcelligt B-cellslymfom Ca 400 fall/år Medelålder vid diagnos 68 år Ofta lymfkörtel engagemang Extranodalt ex tonsiller, ventrikel, hud och CNS Diffust storcelligt B-cellslymfom CD-20 färgning 5
Behandling; intensitet avgörs av IPI, upp till 65 år Cytostatika i första hand CHOP i kombination med Rituximab Ofta med två veckors intervall Kräver G-CSF (stimulerar benmärgen) Patienter med hög risk för CNS recidiv får dessutom CNS behandling Behandling över 65 år Behandling beror på allmäntillstånd Ofta CHOP-14 eller 21 med Rituximab Äldre patienter (>80år) mini-chop alt palliativ tabl beh Utvärdering: Utvärdering med CT efter tre kurer Unga patienter med högrisk lymfom; PET-CT efter avslutad behandling Mäter metabol aktivitet (glukos-upptag) Ska vara negativ. Om kvarvarande lymfom; terapiskifte och högdos behandling FDG-PET CT undersökning före och efter behandling 6
Förebyggande behandling Vid behandlingsstart Zyloric för att skydda njurarna vid snabbt cellsönderfall OBS Infektionsprofylax (pneumocystis carinii) Recidivbehandling Yngre, cytostatika(dhap, IKE) vid bra svar högdosbehandling (andra chans till bot) Äldre, beroende på ålder och allmäntillstånd oftast palliativ inriktning CNS-Lymfom Ofta Diffusa storcelliga B-cellslymfom Ofta svår diagnostik ( biopsi via neurokirurg, alt LP med flödescytometri) Kräver speciell behandling eftersom många cytostatika inte passerar blod-hjärn barriären. Mer svårbehandlat än andra högmaligna lymfom. Andra Högmaligna Lymfom Burkitt Lymfom Storcelligt Anaplastiskt Lymfom Perifert T-cellslymfom 7
Lågmaligna Lymfom Ofta äldre Smygande insjuknande Ofta generaliserade vid diagnos Lymfkörtelförstoring Benmärgsengagemang Leukemisk blodbild (tumörceller i blodet) Mjältförstoring Lab: hög SR, lågt Hb, lymfocytos. monoklonalt Ig (patologisk elfores) Behandling Strålbehandling vid lokaliserad sjukdom Ej botbar vid generaliserad sjukdom Tidigt insatt behandling förlänger ej överlevnaden Behandlingsindikation; symtomgivande sjukdom Kronisk Lymfatisk Leukemi Ca 400 fall/år Vanligtvis äldre patienter (72 år) Ofta generaliserad sjukdom vid diagnos Ofta benmärgsengagemang Autoimmun Hemolys vanlig Hypogamma globulinemi (infektionskänslighet) Yngre patienter med KLL(<70år) Utvidgad genetisk utredning Högrisk om: del (17p) (sämst prognos) del (11q) Omuterad Ig-gen 8
Behandling, beroende av behandlingsmål; remission alt symtomkontroll St I Strålbehandling(30Gy) St II-IV (symtomgivande och/eller benmärgssvikt) Symtomkontroll:Leukeran Lång remission:fludara Cyklofosfamid x 6. Vid recidiv < 2år. Allogen BMT Ny behandling Bendamustin Mantelcellssymfom Ca 100/år. Liknar KLL men mycket dålig prognos Translokation t(11:14) Behanlas intensivt med cytostatika och rituximab Follikulära Follikelcenterlymfom Grad 1 och 2 Ca 200 fall/ år (63 år) Små celler Långsam tillväxt med förlängd cellöverlevnad pga minskad apoptos Vanlig kromosomförändring t(14:18) Medianöverlevnad ca 10 år Ca 3% risk /år att transformera till DLBCL Follikulärt Lymfom 9
Follikulärt Lymfom Har ofta lymfkörtelsvullnad flera år före diagnos Follikulärt Lymfom gr 3b att betrakta som ett högmalignt lymfom och behandlas som Diffust storcelligt B-cellslymfom FLIPI Index, 5 riskfaktorer 1. Ålder 2. Stadium III-IV 3. HB < 120 4. > 4 lymfkörtel stationer 5. S-LD> normal 0-1=Lågrisk 2-3=Mellanrisk 4-5=Högrisk Behandling gr 1 och 2 Stadium I och ev II SB 2-30 Gy Stadium III och IV: utan symtom expektans Vid symtom Leukeran (låg och mellanrisk (äldre)) R-CHOP-21+ x 6, alt R-Bendamustinx6 (Mellanrisk (yngre),högrisk) Vid transformation som ett högmalignt lymfom, ev autolog BMT Hodgkins Lymfom Ca 160 nya fall/år Etiologi okänd, viruspåverkan? EBV? Bimodal åldersfördelning, topp vid 25-30 och efter 50. Medelålder 46 Mycket god prognos hos unga. 10
Thomas Hodgkin 1798-1866 Indelning Klassisk Hodgkin, ca 95% Nodulär lymfocytdominerad typ Lymfocytfattig Reed Sternberg Cell Klinik: Söker pga förstorat lymfkörtel - utan symtom Söker pga allmänsymtom pga stor mediastinal tumör. Förhöjd SR tecken på utbredd sjukdom Benmärgsengagemang ovanligt. 11
Allmänsymtom Hodgkin CT-bild Viktnedgång Nattsvettningar Klåda Feber Behandling Bestäms av stadium och riskfaktorer (SR, bulkig sjukdom mm) Yngre patienter: Låga stadier ABVD samt strålbehandling Höga stadier ABVD alt BEACOPP RATHL studien Äldre patienter CHOP Brentuximab Antikroppsbehandling Kohler och Milstein beskrev 1975 tekniken för att framställa monoklonala antikroppar 1986 Nobelpriset 1997 FDA godkände Rituximab (anti CD20) för behandling av B-cellslymfom 1998 FDA godkände Trastuzumab (anti Her2) för bröstcancer behandling 12
Rituximab-Mabthera CD-20 Påverkar tillväxtregleringen Aktiverar killerceller Inducerar apoptos Cytotoxisk Mabthera i kliniken Lågmaligna B-cellslymfom, med eller utan cytostatika och som underhållsbehandling I kombination med cytostatika vid högmaligna B-cells lymfom Viktigt tillägg vid behandling av mantelcellslymfom och Burkitt lymfom. Moderna behandlingsmetoder Tyrosinkinas hämmare M-Tor hämmare Påverkar signalsystemen inne i cellen Sammanfattning Lymfom Mycket heterogen grupp Mycket varierande klinik, prognos och behandling Bra prognos för de flesta yngre patienter 13