Kritiskt tänkande och omvårdnadsdiagnostik ANNA FORSBERG Critical thinking Critical thinking An intentional higher level reasoning process that is intellectually delinieated by one s worldview, knowledge, and experience with skills, attitudes and standards as a guide for rational judgment and action. Importantly, critical thinking is an essential component of professional accountability and quality nursing care (Zimmerman & Pilcher, 2008). (Fundamentals of Nursing, sid 163) 1
Critical thinking Logic Reasoning Critical thinking is the process of purposeful, selfregulatory judgment. which results in interpretations, analysis, evaluation and inference, as well as explanation of the evidential, conceptual, methodological, criteriological or contextual considerations on which that judgment is based. Habits of the mind Confidence- assurance of one s reasoning abilites Contextual perspective- considerate of the whole situation Creativity- intellectual inventiveness, imaging alternatives Flexibility-capacity to adapt, modify or change thoughts Inquisitiveness- an eagerness to know by seeking knowledge by observation and thoughtfull quesitoning Habits of the mind Intellectual integrity- seeking the truth through sincere honest processes Intuition-insightful sense of knowing Open-mindedness- being receptive to divergent views Perserverance- pursuit of a course with determination to overcome obstacles Reflection- contemplation upon a subject 2
Critical thinking skills Analyzing- separating or breaking a whole into parts to discover their nature, function and relationships Applying standards- judging according to established rules or criteria Discriminating- recognizing differences and similarities among things or situations Information seeking- searching for evidence, facts or knowledge Logical reasoning- drawing inferences or conclusions that are supported in or justified by evidence Predicting- envisioning a plan and its consequences Transforming knowledge- changing or converting the condition, nature, form or function of concepts among contexts. Attityder som främjar kritiskt tänkande Oberoende (eng. independence) Rättvis och ärlig (eng. fair-mindedness) Insikt om sin självupptagenhet (eng. egocentricity) Intellektuell ödmjukhet(eng. intellectual humility) Intellektuellt mod att ifrågasätta rutiner och ritualer Integritet Uthållighet (eng. perseverance) Självförtroende (eng. conficence) Nyfikenhet (curiosity) (Fundamentals of nursing sid 166-167) Universal intellectual standards Standard Clarity Accuracy Precision Relevance Depth Breadth Logic Significance Fairness Sample question What is an example of this? How can I find out if that is true? Can I be more specific? How does that help me with the issue? What makes this a difficult problem? Do I need to consider another point of view? Does that follow from the evidence? Which of these facts is most important? Am I considering the thinking of others? 3
Thinking strategies (Fonteyn, 1998) Thinking strategy Making choices Forming relationships Drawing conclusions Providing explanations Searching for information Asserting a practice rule Generating hypothesis Posing questions Judging the value Definition Selecting from a number of possible alternatives to decide on and pick out Connecting information to further understanding Reaching a decision or forming an opinion Offering reasons for actions,beliefs or remarks Mentally looking for missing or concealed information Asserting a truism that has been shown to consistently hold true in practice Asserting tentative explanations that account for a set of facts Asking for answers without really expecting to receive them Forming an opinion about worth in terms of usefulness Thinking strategies (Fonteyn, 1998) Thinking strategy Setting priorities Stating a proposition Definition Ordering concepts in terms of importance or urgency Stating a rule governed by IF-THEN proposition Recognizing a pattern Identifying characteristic pieces of data that fit together Pondering Qualifying Making a generalization Making assumptions Making predictions Mentally pausing to reflect on the meaning of a piece of information Modifying, limiting or restricting, as by given exceptions Inferring from many particulars Taking for granted or supposing Declaring in advance Kritiskt tänkande (eng. critical thinking) Fas i omvårdnadsprocessen Bedömning Kritiskt tänkande- aktiviteter Tillförlitliga observationer Skilja på viktig och oviktig data Validera data Organisera data Kategorisera data i relation till ett ramverk Uppmärksamma antaganden Notera luckor i data 4
Bedömning av omvårdnad Omvårdnad Fokus för omvårdnad är hälsa hos människor, två av de mest komplexa vetenskapliga intressena som finns. Hälsorelaterade problem är komplexa eftersom de involverar mänskliga upplevelser. Omvårdnadens mål är att identifiera människors upplevelser eller reaktioner för att kunna ge stöd. Omvårdnad Inom disciplinen omvårdnad utvecklas kunskap om hälsa, ett gott liv trots sjukdom eller funktionshinder och om fridfull och värdig död. Omvårdnad utgår från behov och problem relaterade till hälsa och ohälsa och till det dagliga livet, men också människors resurser och förmåga att hantera problem. I omvårdnad är det inte ohälsa/sjukdom/funktionshinder i sig, utan människors reaktioner och tolkning av sin sjukdom som är i fokus. 5
Omvårdnad Centralt i omvårdnad är en nära relation mellan sjuksköterska, patient, närstående och grupper. Relationen präglas av empati, förståelse, och respekt samt bygger på kontinuitet, trygghet, tillit och bevarande av integritet. Den bygger också på en etisk och pedagogisk medvetenhet. Omvårdnadsprocessens fem faser 1. Bedömning 5. Utvärdering 2. Diagnostik 4. Genomförande 3. Planering Bedömning (eng. Assessment) An identification by a nurse of the needs, preferences, and abilities of a patient. Assessment follows an interview with and observation of a patient by the nurse and considers the sign and symptoms of the condition, the patient s verbal and nonverbal communication, medical and social history, and any other information available. It is the first step of the nursing process. (Cinahl thesaurus) 6
Symptoms and Signs a sign is defined as an objective manifestation of disease that can be determined by a physician: a symptom is subjective evidence of a disease reported by the patient. ( Encyklopedia Britannica (2006) Personcentrerad vård Vi fokuserar på personen med en sjukdom, inte sjukdomen i en person. Omvårdnad utifrån patientens symtom och tecken Sjuksköterskans bedömningsprocess HUVUD- LÄRANDE OMRÅDE Symtom illabefinnande Sjuksköterskans möte med patienten Sjuksköt obs/ us Reflektion Analys Omvårdnadsåtgärder Utvärdering Smärta Andnöd Trötthet Nedsatt rörelseförmåga Medvetandeförändringar Patientens berättelse Lidande Kommunikation av symtom Dialog Delande Vad ser, hör och känner ssk Vilka frågor ställer ssk Vilka objektiva tecken finns Evidensbaserade omv.åtgärder i relation till: - patientens tillstånd - upplevelse/symtom Omvårdnadsamtal Utvärdering i relation till uppsatta mål Välbefinnande Omvårdnadsresultat Objektiva tecken Minnesstörning Vilka mätningar gör ssk Delaktighet Oro och ångest Reflektion/analys utifrån Lindring Eliminationsförändringar patientens berättelse och insamlad data Hopp Tröst Omvårdnadsdiagnos YRKE Känna igen förekomst av tecken Sjuksköterskor känner mentalt igen tecken tidigt i den diagnostiska processen Tecken är enheter av data (t.ex. en persons andningsfrekvens) som en sjuksköterska samlar under en avsiktlig eller oavsiktlig bedömning. Avsiktlig bedömning innebär en medveten datainsamling som grund för omvårdnadsaktiviteter Oavsiktlig bedömning innebär att uppmärksamma viktiga tecken utan att sjuksköterskan har planerat att göra det. 7
Bedömningsfasen Bedömning Syfte Aktivitet Samla, organisera, validera och dokumentera patientdata Att etablera en databas om patientens svar på hälsoproblem eller ohälsa (illness) och om förmågan att bemästra. Samla in hälsohistoria Undersöka kroppen Gå igenom journalen Gå igenom litteraturen Konsultera närstående Konsultera annan personal Uppdatera vid behov och organisera, validera samt dokumentera. Diagnostik av omvårdnad Omvårdnadsdiagnoser Omvårdnadsdiagnoser är vetenskapliga tolkningar av data från bedömningar som används för att vägleda sjuksköterskors planering, genomförande och utvärdering av omvårdnad. Diagnostiker är personer som tolkar data inom sitt expertområde för att ge nödvändig service. En viktig faktor vid tolkning av data är att det kan bli fel. För att bli en sjuksköterska som kan diagnostisera krävs utveckling av professionella och personliga förmågor och egenskaper. 8
Sjuksköterskor ställer diagnoser Människors upplevelser och reaktioner på hälsoproblem och livsprocesser har specifik mening för dem och denna mening identifieras med hjälp av sjuksköterskor (människan som en meningsskapande person). Ett grundläggande antagande är att sjuksköterskor inte botar människor genom sina diagnoser. Människor bidrar med sitt eget beteende till sitt eget tillfrisknande (människan som motivstyrt, handlande subjekt). Omvårdnadsåtgärder ger ytterligare möjligheter, utöver medicinsk behandling, att främja, bevara och återställa människors hälsa. Utveckling av diagnostisk kompetens Omvårdnadsdiagnostik kräver kompetens inom intellektuella, mellanmänskliga och tekniska domäner. - Teori och begrepp - Vårdrelation, bemötande, kommunikation och vårdandets etik - Hälsoanamnes och fysisk undersökning, omvårdnadens teknologi, metoder, och medicinsk teknik Utveckling av diagnostisk kompetens Omvårdnadsdiagnostik kräver utveckling av personliga styrkor med tolerans för osäkerhet och användning av reflekterande praxis. - Professionsetik - Yrkesmässig vägledning - Värderingsförmåga och kritiskt tänkande - Vetenskapligt förhållningssätt 9
Den kliniska situationen Sjuksköterskan lägger märke till tecken på diagnoser genom att tänka på vad de ser, hör, känner lukten av eller känner emotionellt. Information av betydelse för vårdtagaren övervägs i relation till sjuksköterskans kunskap om patientens hälsotillstånd eller livssituation. Information uppmärksammas på basen av etablerade idéer om vad som borde hända i olika situationer. Kunskaper som är lagrade i minnet (teori eller erfarenhet) avgör om en sjuksköterska känner igen en dataenhet som ett tecken med specifik mening. Definition - Omvårdnadsdiagnos En omvårdnadsdiagnos sammanfattar patientens omvårdnadsproblem. Den behandlar mänskliga fenomen och omfattar dagligt liv och funktionellt hälsostatus som de relateras till varandra. (D. Carnevali 1990) NANDA:s definition Nursing diagnosis are clinical judgements about individual, family or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing intervention to achieve outcomes for which the nurse is accountable. (Carpenito-Moyet 2004) 10
Omvårdnadsdiagnos enl. NANDA 1. Definition- meaning of the diagnostic term 2. Defining characteristics patterns of signs and symptoms or cues that make the meaning of the diagnosis clear 3. Related or risk factors causative or contributing factors that can be useful in determining whether the diagnosis is applicable to a particular patient Bedömning risk för skada i samband med läge under operation Subjektiva data Bedöm tidigare riskfaktorer Medicinska tillstånd: hjärtkärl sjukdom, njur- och eller leversjukdom, osteoporos, anemi, perifera skador i kärl, cancer, tidigare DVT, diabetes, tidigare stroke Nedsatt immunförsvar: kemoterapi, strålning, cancer, HIV-AIDS, transplanterad Subjektiva data Bedöm tidigare riskfaktorer Påverkad vävnadsperfusion: fetma, ascites, dehydrering, hypotermi, ödem,graviditet, rökning Påverkad mobilitet: RA, Polio Övrigt: barn, gammal, proteser, implantat, stomi, skör hud Bedömning risk för skada i samband med läge under Objektiva data Huden: temperatur, färg, sår Bilaterala pulsar Nervskador Ödem Kapilärfyllnad Rörelsehastighet 11
Risk för perioperativ lägesskada Jmf NANDA Injury, Risk för Perioperative Positioning r.t. Risk för perioperativ lägesskada Patofysiologi Behandling Anestesi (sensorisk eller perceptuell störning) Operationstid > 2 timmar Inplantat såsom pace-maker Situation/Miljö Personlig utveckling Ökad sårbarhet sekundärt till: Kronisk sjukdom, nedsatt immunförsvar Cancer, strålning, infektion, tunn hud Försämrad genomblödning i vävnader Existerande kontrakturer eller funktionshinder, muskelsvaghet Förvirring Ödem Påverkad cirkulation sekundärt till Fetma alt. avmagring Graviditet Tobaksrökning Ökad sårbarhet sekundärt till Åldrad, Nyfödd eller barn i utvecklingsålder Hälso- och sjukvård för barn VAKTA BARNET Vad ser ssk? TRÖST Vad tänker ssk? VÄRNA VÅRDANDE RELATION SKYDDA SJUKSKÖTERSKAN TILLIT Vad känner ssk? TRYGGHET Vad gör ssk? VÅRDNADS- HAVAREN STÖDJA Hälso- och sjukvård för barn MILJÖN UTVECKLING Ålder Mognad Genus Etnicitet LIDANDE Livslidande Sjukdomslidande Vårdlidande FAMILJEN SÅRBARHET Genetiskt BARNET Enheten Kropp, Själ och Ande Socialt Psykologiskt UTSATTHET Oerfarenhet Samhällets konstruktion FÖRSKOLA HEMMET SKOLA SAMHÄLLET 12
Ont i magen Orkar inte Trött Sover inte Vill inte vara med Orlando s teori om omvårdnad: Vad ser/hör jag? Vad tänker jag? Vad känner jag? Vad gör jag? Ont i huvudet Äter inte Är inte hungrig Äter för mycket Ont i magen (jmf NANDA, Akut smärta) r.t. Patofysiologi Behandling Situation/Miljö Personlig utveckling Ulcerös colit Leversvikt Njursvikt Diabetes mellitus UVI Appendicit Obstipation Antibiotikabehandling Analgetikabehandling Bukdränage Studiestress Mobbning Föräldrars skilsmässa Skolbyte Missbruk inom familjen Våld inom familjen Sörjer att inte vara liten längre. Inträde i puberteten Blivit storebror/ storasyster. l.t. Frekventa besök hos skolsköterskan. Viktnedgång. Uppspänd buk. Kräks x flera. Petar i maten och säger att han/hon inte är hungrig. Leker inte med kompisar utan är mest på sitt rum. Är alltid med kompisar. Vill inte vara hemma. Ont i huvudet r.t. Patofysiologi Behandling Situation/Miljö Personlig utveckling Migrän Epilepsi Hjärntumör Meningit Encephalit Dehydrering Viros Cystostatikaterapi Lumbalpunktion Studiestress Mobbning Föräldrars skilsmässa Skolbyte Missbruk inom familjen Våld inom familjen Sörjer att inte vara liten längre. Inträde i puberteten Blivit storebror/ storasyster. Frekventa besök hos skolsköterskan. Sover dåligt Kräks x flera. Feber. l.t. Petar i maten och säger att han/hon inte är hungrig. Leker inte med kompisar utan är mest på sitt rum. Är alltid med kompisar. Vill inte vara hemma. Hänger inte med i skolarbetet. Trött och somnar på lektionerna. 13
Ineffektivt andningsmönster r.t. Patofysiologi Behandling Situation/Miljö Personlig utveckling Sekretstagnation slem Förändrat Skelettdeformitet andningsdjup Hyperventilation Hypoventilationssyndrom Förändrad rörlighet i Skada i muskler eller ben bröstkorgen Neuromuskulär omognad Intar Ryggmärgsskada trepunktsposition Smärta Utmattning i andnings- (händer på knän) musklerna l.t. Långsam andning Fetma Minskat in- och utandningstryck Minskad minutvolym Fått för mycket morfin Minskad vitalkapacitet Andnöd Näsvingeandning Svår andnöd Oro Kroppsställning Snabbandning Trötthet/utmattning Andas med flaskblåsningsteknik Omvårdnadsdiagnosens olika delar Diagnos och definition Aktivitetsintolerans Otillräcklig fysiologisk eller mental energi för att genomföra eller uthärda önskvärda aktiviteter i dagligt liv. Relaterade faktorer Sängläge eller immobilisering Allmänt svag Otillräcklig syresättning Stillasittande livsstil Egenskaper Berättar om trötthet eller svaghet Onormal puls och BT vid aktivitet EKG visar arytmi eller ischemi Ansträningsdyspné Omvårdnadsdiagnos med olika etiologi Diagnos Patient Etiologi Förstoppning Kalle Långvarigt bruk av laxantia. Stina Inaktiv och otillräckligt vätskeintag. Ångest Lena Hot mot den fysiologiska integriteten: väntar på cancerbesked Olga Konsekvenser av åldrande: nedsatt hörsel, nedsatt syn, sämre rörlighet 14
Exempel Beskrivning Orientering och ansvar Omvårdnadsfokus Omvårdnadsåtgärd Omvårdnadsdiagnos v.s. medicinsk diagnos OVD Aktivitetsintolerans r.t. minskad hjärt-minutvolym Beskriver individens svar på en sjukdomsprocess eller ett hälsoproblem. Består av en, två eller tre delar inkl. problem och etiologi Individorienterad. Sjuksköterskans ansvar Behandla och förebygga Oberoende Medicins diagnos Hjärtinfarkt Beskriver sjukdom och patologi, inte individens reaktion. Oftast inte mer än tre ord. Patologiorienterad. Läkarens ansvar Utföra medicinska ordinationer. Monitorera status Beroende (främst) Varaktighet Ändras frekvent Samma så länge sjukdomen kvarstår Klassifikation Finns, men är inte allmänt accepterat Väl utvecklade och accepterade system Analys Data (ledtråd) Patienten Normen Avviker från normalvärden Utvecklingsförsening Förändrat hälsostatus Dysfunktionellt beteende Förändringar från det vanliga beteendet Längd 158 Kvinna Vikt 109 kg 17 mån barn som inte försöker prata. Skrattar högt. Tappat 13 kg på 3 mån. Jag är inte hungrig nu för tiden Lisa, 16 år har inte lämnat rummet på två dagar. Går inte till skolan. Undviker sociala kontakter Hustrun rapporterar att maken verkar spänd, blir lätt arg, skriker åt hunden. Idealvikt för en kvinna 158 cm är 49-53 kg. Ett barn börjar normalt prata vid 10-12 mån. Patienten äter vanligtvis 3 mål/dag. Vuxna brukar ha stabil vikt. Tonåringar vill normalt vara som alla andra. Gruppen är viktig och man går i skolan. Är normalt en avslappnad och vänlig person. Älskar sina husdjur. Tvådelad diagnos Problem Relaterat till Etiologi Förstoppning relaterat till (r.t.) Långvarigt bruk av laxantia Allvarlig ångest relaterat till (r.t.) Hot mot den fysiologiska integriteten: väntar på cancerbesked 15
Tredelad diagnos Problem Relaterat till Etiologi Visar sig som (v.s.s.) Tecken och symtom Försummad egenvård r.t. Kognitiv skada (t.ex. demens) Som visar sig som (as manifested by) Bristande personlig hygien. Bristande förmåga att hålla rent omkring sig. Kan inte upprätthålla hälsofrämjannde aktiviteter Vikten av att ha ett mål! Jag måste vidare bråttom,bråttom!!! Om man inte vet vart man vill, spelar det inte heller någon roll vart man går Ur Alice i Underlandet Det yttersta målet för omvårdnad! att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död. (SOSFS 1993:17) 16
Målformulering kräver kunskap Patienten Anhörig MÅL Prognos Åtgärder Konkret målformuleringen Realistiskt Tidsangivet MÅL Mätbart Förutsättningar Målformulering Patientens situation Sjuksköterskans åtgärder Beskriv ett tillstånd Beskriv en handling 17
Målformulering Ge smärtlindrande inför förflyttning. R Vara tillräckligt smärtlindrad före förflyttning. VAS< 3 Lära patienten att komponera en diabetesmåltid. R Uppnå kunskap om och förståelse för hur en diabetesmåltid bör komponeras. Motivera patienten till fysisk aktivitet. R Få förståelse för vikten av regelbunden träning. Omvårdnadsåtgärder - sökord enligt VIPS Medverkan Information/ Undervisning Stöd Miljö Skötsel Avancerad skötsel Träning Observation/ Övervakning Speciell omvårdnad Sårvård Läkemedelshantering Samordning Samordnad vårdplanering Utskrivningsplanering Resultat och utvärdering Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden. Resultatet visar på måluppfyllelsen. Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller dåligt. 18
19