Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du jobbar som medicinjour på Södertälje sjukhus. Till akutmottagningen söker Åsa, som är en 32 årig ensamstående kvinna. Nu besväras hon av allt mer frekventa diarréer, buksmärta och feber. Hon röker inte, dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader, blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min. Fråga 1 Nämn vilka 2 diffrentialdiagnoser du överväger i första hand! (1p) Gastroenterit och Inflammatorisk tarmsjukdom (2r = 1p) Fråga 2 Nämn de fyra anamnestiska uppgifter som du tycker är viktigast att komplettera med! (2p) Debut, avföringsfrekvens, blod/slem/konsistens, epidemiologi (utlandsvistelse, restaurangbesök), Antibiotikabehandling, kräkningar?, Viktnedgång?, allmänpåverkan? (4r = 2p, 3r = 1p) Fråga 3 Nämn fyra blodprover/provtagningspaket som du tycker är viktigast att ta. Motivera! (2p) Blod- och elektrolytstatus, CRP och albumin (anemi?, infektion?, intorkning/elektrolytrubbning?, malnutrition? (4r =2p, 3r= 1p) 2
dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader, blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut sedan några veckor av slem- och blodtillblandade diarréer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tror att hon gått ner några kilo i vikt och börjar nu känna sig trött och tagen. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Hon går ganska ofta på restaurang men symptomen har inte kommit direkt i anslutning till besök. Status: AT: trött och tagen. Hjärt- och lungstatus inget anmärkningsvärt. Buk: lätt diffust ömmande. Ingen defence. Akuta prover visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Fråga 4 Hur vill du handlägga patienten? Motivera! (3p) Fecesodling, Clostridier, cystor/maskägg, rektoskopi, iv. vätska, Inläggning, buköversikt/ct buk. (Steroider/Asacol/ciprofloxacin ger inga poäng) (4r inklusive 3 fetstil = 3p, 3r inkl 2 fetstil = 2p, 2 fetstil alt 3r inkl 1 fetstil = 1p) Fråga 5: Eva har själv noterat stora, ovala, rödblå, lätt upphöjda utslag på benen som hon ringat in med kulspetspenna. Vad är det? (1p) Erytema nodosum ger 1p 3
ensamstående kvinna. Nu besväras hon av allt mer frekventa diarréer, buksmärta och feber. Hon röker inte, dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader,blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut sedan några veckor av slem- och blodtillblandade diarréer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tror att hon gått ner några kilo i vikt och börjar nu känna sig trött och tagen. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Hon går ganska ofta på restaurang men symptomen har inte kommit direkt i anslutning till besök. Status: AT: trött och tagen. Hjärt- och lungstatus inget anmärkningsvärt. Buk: lätt diffust ömmande. Ingen defence. Akuta prover visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en faecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det ytterligare en annan undersökning som du vill göra kort efter det att patienten kommit till avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Fråga 6 Vilken undersökning vill du göra på patienten? (1p) Rektoskopi (sigmoideoskopi också rätt) 4
Du jobbar som medicinjour på Södertälje sjukhus. Till akutmottagningen söker Åsa, som är en 32 årig ensamstående kvinna. Nu besväras hon av allt mer frekventa diarréer, buksmärta och feber. Hon röker inte, dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader,blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut sedan några veckor av slem- och blodtillblandade diarréer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tror att hon gått ner några kilo i vikt och börjar nu känna sig trött och tagen. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Hon går ganska ofta på restaurang men symptomen har inte kommit direkt i anslutning till besök. Status: AT: trött och tagen. Hjärt- och lungstatus inget anmärkningsvärt. Buk: lätt diffust ömmande. Ingen defence. Akuta prover visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en faecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det ytterligare en annan undersökning som du vill göra kort efter det att patienten kommit till avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Avdelningsläkaren hjälper dig med en rektoskopi, men då den är svårbedömbar går hon vidare med en akut flexibel sigmoideoskopi Fråga 7 Vid undersökningen kommer man upp ca 45 cm i tarmen Beskriv karaktäristiska endoskopiska fynd vid Crohns sjukdom, Ulcerös colit respektive gastroenterit! (3p) Crohn: utstansade eller längsgående sår/aphte, segmentell inflammation. Rektum kan också vara sparad. Det kan förekomma fistlar och abcesser analt men är inte det vanligaste debutsymptomet vid den kliniska bilden som beskrivits ovan. 2 fetstil r ger 1p UC: Ödematös, lättblödande slemhinna. Avsaknad av kärlteckning. Inflammationen involverar alltid rectum och går proximalt/oralt med kontinuerlig utbredning. 2 festil rätt ger 1p Gastroenterit: Oftast icke-inflammerad, blek slemhinna med bevarad kärlteckning även om erosioner, sår och rodnad slemhinna kan förekomma, tex vid Shigella. 2 festil rätt ger 1p 5
dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader,blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min Du överväger infektiös eller antibiotika associerad diarré och inflammatorisk tarmsjukdom i första hand. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut av slem och blodtillblandade diarrer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Du kompletterar provtagningen med blod och elektrolytstatus, CRP och albumin. Dessa visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en fecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det en annan undersökning som du vill göra direkt patienten kommer upp på avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Avdelningsläkare hjälper dig med en rektoskopi, men då den är svårbedömbar går hon vidare med en akut flexibel sigmoideoskopi Sigmoideoskopin visar längsgående djupa sår varvat med sk. skip lesions, segment av oaffekterad slemhinna. Ni bedömer bilden som typisk för Chrons sjukdom. Fråga 8 Vilken specifik behandling är aktuell mot sjukdomen i akutskedet? (1p) Högdos Kortison, tex Prednisolon eller Betapred 6
dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader,blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min Du överväger infektiös eller antibiotika associerad diarré och inflammatorisk tarmsjukdom i första hand. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut av slem och blodtillblandade diarrer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Du kompletterar provtagningen med blod och elektrolytstatus, CRP och albumin. Dessa visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en fecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det en annan undersökning som du vill göra direkt patienten kommer upp på avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Avdelningsläkare hjälper dig med en rektoskopi, men då den är svårbedömbar går hon vidare med en akut flexibel sigmoideoskopi. Sigmoideoskopin visar längsgående djupa sår varvat med sk. skip lesions, segment av oaffekterad slemhinna. Ni bedömer bilden som typisk för Chrons sjukdom. Du sätter i samråd med din överläkare in högdos kortison, i.v. Betapred som efter förbättring byts ut mot p.o. prednisolon (50 mg). Fråga 9 Vilka akuta biverkningar (första veckan) kan man drabbas av då man behandlas med högdos kortison? Ange minst 3 biverkningar med lämplig medicinsk åtgärd. (2p) Hyperglykemi Blodsockerkurva, insulin vb. Ulcus PPI Sömnbesvär/psykos/hypomani,- symptomatisk beh. Hypertoni- antihypertensiv behandling Aktivering av latent infektion (TBC) lungrtg innan (3 biverkningar med rimliga åtgärder = 2p, 2r ger 1p), Fråga 10 Vilka långtidsbiverknigar (veckor-månader) kan man drabbas av vid underhållsbehandling med kortison? Nämn 2 och ange lämplig profylaktisk behandling eller åtgärd. 2p Osteoporos VitD/Ca, Ulcus PPI, Mykos mycostatin, Katarakt/glaukom operation/tryckmätning, hudatrofi hudvård. 2r ger 2p, 1r ger 1p 7
dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader, blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min Du överväger infektiös eller antibiotika associerad diarré och inflammatorisk tarmsjukdom i första hand. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut av slem och blodtillblandade diarrer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Du kompletterar provtagningen med blod och elektrolytstatus, CRP och albumin. Dessa visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en fecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det en annan undersökning som du vill göra direkt patienten kommer upp på avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Avdelningsläkare hjälper dig med en rektoskopi, men då den är svårbedömbar går hon vidare med en akut flexibel sigmoideoskopi. Sigmoideoskopin visar längsgående djupa sår varvat med sk. skip lesions, segment av oaffekterad slemhinna. Ni bedömer bilden som typisk för Chrons sjukdom. Du sätter i samråd med din överläkare in högdos kortison, i.v. Betapred som efter förbättring byts ut mot p.o. prednisolon (50 mg). Du ordinerar blodsockerkurva och insulin vb, Omeprazol, Calcichew D3 och Mycostatin. Patienten överstår dock behandlingen väl och patienten kan skrivas hem med ett nedtrappningsschema för kortisonet med 5 mg/vecka. Sex veckor senare är avföringen fast, 1-2 ggr/dygn. Åsa sätter då på eget bevåg ut medicinen. Cirka en vecka senare kommer hon åter in på akutmottagningen med trötthet, blodtryck på 95/60, matleda, illamående, muskelvärk och diffus bukömhet. Hon berättar även att hon sover onormalt mycket. Fråga 11 Vad tror du Åsa drabbats av och vad vidtar du för åtgärder i akutskedet? (2p) Iatrogen kortisolsvikt ger 1p Iv-vätska (NaCl, ringer), hydrokortison iv, provtagning: el-status, p-kortisol, 2r ger 1p 8
dricker måttligt med alkohol och är inte allergisk mot några läkemedel. Vitalparametrar visar puls 95 slag/min, temp 38 grader, blodtryck 110/70 mm/hg., syrgasmättnad 99% och andningsfrekvens 16 andetag/min Du överväger infektiös eller antibiotika associerad diarré och inflammatorisk tarmsjukdom i första hand. Utökad anamnes ger i handen att patienten har haft en smygande debut av slem och blodtillblandade diarrer som förekommer även nattetid. Nu är diarrefrekvensen 6-7 ggr/dygn. Hon tar inga mediciner och har inte antibiotikabehandlats. Hon har inte varit utomlands. Du kompletterar provtagningen med blod och elektrolytstatus, CRP och albumin. Dessa visar bl.a. Na 142 mmol/l, K: 3,2mmol/L, Hb 100 g/l, CRP 58 mg/l och albumin 32 g/l. Du gör en fecesodling, ordinerar i.v. vätska och lägger in patienten. Du överväger också röntgen buköversikt eller DT buk men beslutar att patientens bukstatus inte motiverar någon sådan undersökning i nuläget. Däremot är det en annan undersökning som du vill göra direkt patienten kommer upp på avdelningen eller kanske redan på akutmottagningen. Avdelningsläkare hjälper dig med en rektoskopi, men då den är svårbedömbar går hon vidare med en akut flexibel sigmoideoskopi. Sigmoideoskopin visar längsgående djupa sår varvat med sk. skip lesions, segment av oaffekterad slemhinna. Ni bedömer bilden som typisk för Chrons sjukdom. Du sätter i samråd med din överläkare in högdos kortison, i.v. Betapred som efter förbättring byts ut mot p.o. prednisolon (50 mg). Du ordinerar blodsockerkurva och insulin vb, Omeprazol, Calcichew D3 och Mycostatin. Patienten överstår dock behandlingen väl och patienten kan skrivas hem med ett nedtrappningsschema för kortisonet med 5 mg/vecka. Sex veckor senare är avföringen fast, 1-2 ggr/dygn. Åsa sätter då på eget bevåg ut medicinen. Cirka en vecka senare kommer hon åter in på akutmottagningen med trötthet, blodtryck på 95/60, matleda, illamående, muskelvärk och diffus bukömhet. Hon berättar även att hon sover onormalt mycket. Du misstänker att Åsa drabbats av iatrogen kortisolsvikt och återinsätter kortison. Du förklarar vikten av att trappa ut kortisonbehandlingens akta. Åsa har fortsättningsvis ett glatt förlopp och håller sig recidivfri på underhållsbehandling med azathioprin. 9