Ange datum 2014-02-12 Patientsäkerhetsberättelse för Navigatorn År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-12 Elisabet Worne Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN 2014
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Ett antal utbildningar för personalen på Navigatorn har genomförts, vilket medfört ökad kompetens, som i sin tur ökar säkerheten för klienterna. För att säkerställa medicinhanteringen har ett kodat nyckelskåp installerats i anslutning till medicinskåpet. En digital blodtryck- och pulsmätare har införskaffats. 3/11
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Verksamheten använder fortfarande det gamla avvikelsesystemet QualiMaxit, i väntan på det nya, Q-Maxit, som kommer att installeras i samband med installation av nya datorer. Då installationen är klar, kommer enhetschefen för Kvalitetssystemet att utbilda all personal i det nya systemet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 4/11
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Ansvarsfördelningen på Navigatorn ser ut enligt följande: MAS gör kvalitetstillsyn en gång per år. Verksamhetschefen (VC) gör tillsammans med sjuksköterskan egenkontroll av verksamheten 2 gånger per år. Psykiatriker har rond var 14:e dag. Är alltid tillgänglig för kontakt via sjuksköterskan. Sjuksköterska på 50 % är tillgänglig alla vardagar mellan 07.00-16.00. Beredskapssjuksköterska är i tjänst varje vardag mellan 16.00-07.00 samt helger. I våra lokala föreskrifter finns bland annat rutiner för läkarsamverkan och läkemedelsrutiner. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och 5/11
förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder.. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Riskbedömning görs av sjuksköterska tillsammans med behandlingspersonal på alla klienter vid inskrivning. Vid eventuella risker upprättas en omvårdnadsplan/genomförandeplan som kontinuerligt följs upp. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. På Navigatorn har följande utbildningar/föreläsningar genomförts under 2013: Webbaserad arbetsmiljöutbildning har genomförts av samtlig personal. MI (motiverande samtal) utbildning för utvald personal. Webbaserad utbildning i Basala hygienrutiner via Ambeas hemsida har genomförts av all personal. Brandsäkerhetsutbildning. Utbildning i återfallsprevention Självskyddsutbildning, konflikthantering och självskyddande vårdtekniker. Gruppchefen har under 2013 fortlöpande genomgått Talent management. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 6/11
Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska upprättar lokala hälso- och sjukvårdsrutiner under året. Dessa ska godkännas av MAS, därefter sätts de i pärmen Lokala rutiner för hälso- och sjukvård.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. För att säkra klienternas behov av vård och behandling finns en konsultläkare (leg psykiatriker) som kontaktas vid behov när det gäller frågor och konsultation gällande klienter på Navigatorn. Läkaren har tillsammans med ansvarig sjuksköterska rond varannan måndag där klienten har möjlighet att träffa läkaren för samtal. Vid behov kan även primärvård eller annan specialistvård kontaktas för bedömning och behandling. Inför utskrivning skickas i regel remiss angående klienten för övertagande i hemlandstinget. 7/11
Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Navigatorn arbetar i nära samverkan med uppdragsgivaren som före placeringen ger ett tydligt uppdrag för klienten. En genomförandeplan godkänns av uppdragsgivaren och upprättas av kontaktpersonen på Navigatorn tillsammans med klienten. Genomförandeplanen revideras och skickas till uppdragsgivaren minst var tredje månad, vid behov tätare, där klientens vardag och behandlingsprocess beskrivs. Om något skulle inträffa däremellan tas direktkontakt per telefon med aktuell uppdragsgivare. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sjuksköterskan har daglig kontakt med behandlingspersonalen och följer kontinuerligt upp behandlingsprocessen runt klienten. Kvällar och helger finns beredskapssjuksköterska att tillgå. Varannan måndag har klienten möjlighet att träffa konsultläkaren (leg psykiatriker) tillsammans med sjuksköterska och behandlingspersonal. Vid behov skickas remisser till andra vårdinstanser. Uppföljningar görs också på behandlingskonferenser som sker en gång per månad. Vid behandlingskonferensen deltar gruppchef, sjuksköterska, behandlingspersonal och oftast verksamhetschefen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömningar och analys görs i vårt dokumentationssystem Safe Doc av alla nyinskrivna klienter samt vid behov. Riskerna bedöms och analyseras av sjuksköterska tillsammans med behandlingspersonal och vid behov av läkare. Omvårdnadsplaner upprättas vid behov. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 8/11
Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Var tredje månad har klienterna sk brukarråd där synpunkter förs fram angående verksamheten. Dessa synpunkter behandlas av personalen vid nästkommande APT (arbetsplats träff) och vid behov tidigare. Klagomål från klienten kan också framföras direkt till personalen. Klienten har även möjlighet att vända sig handläggare/placerare för att framföra klagomål. Ambea har en kundombudsman dit klienten också kan vända sig till. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella 9/11
planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Det är klientens val om denne vill involvera närstående i behandlingen. I de fall klienten har förvaltare/godman sker en kontinuerlig kontakt. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal Lex Maria anmälningar under året. Psyk/ missbruk Psyk/ missbruk Psyk/ missbruk 10 fastanställda och 3 timanställda. Antal medarbetare 13. Totalt antal patienter 11. 12 medarbetare har genomfört E-utbildningen. 10 av 10 inskrivna klienter hade fullständig omvårdnadsjournal. Inga anmälningar enligt Lex Maria 13 medarbetare har genomfört E-utbildningen. 11 av 11 inskrivna klienter har fullständig omvårdnadsjournal. Inga anmälningar enligt Lex Maria Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit 10/11
Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål. 11/11